A incontinência urinária masculina e disfunção erétil após uma cirurgia de próstata são os eventos que mais preocupam os pacientes. A prostatectomia radical tem por objetivo curar o portador do câncer de próstata, manter a continência urinária e função erétil.
Os objetivos da prostatectomia radical são: remoção do câncer, com margens negativas, com perda mínima de sangue, sem graves complicações e recuperação da potência e continência.
Nenhum cirurgião atinge estes resultados uniformemente em cada cirurgia.
Independentemente do sexo ou idade, a incontinência urinária masculina tem um impacto significativo sobre a qualidade de vida. Por isso, muitas pessoas afetadas sofrem de depressão e isolamento social.
Os pacientes quando imaginam ficar usando fralda, sentem angústia. Desta maneira, escolhem ser tratados por outras terapêuticas, que não a cirurgia. Entretanto, também não são isentas de complicações e por vezes, irreparáveis.
Causas da incontinência urinária pós-prostatectomia radical
A causa para incontinência urinária masculina está ligada a várias razões. Assim, a idade, extensão da doença, anatomia da pelve e biótipo do paciente são fatores importantes. A preservação da banda neurovascular é fundamental. Esta banda leva a vascularização e inervação para o corpo cavernoso do pênis. A técnica operatória utilizada, seja aberta, laparoscópica ou robótica, deve preservar a banda neuro-vascular. Entretanto, o mais importante fator para o sucesso é a experiência do cirurgião com a técnica utilizada.
Os resultados por qualquer técnica usada em grandes séries e por cirurgiões experientes é a mesma. Assim, alcançando cifras superiores a 85% para os pacientes ficarem continentes após 2 anos.
Recuperação da continência urinária após a prostatectomia
A recuperação da continência após a prostatectomia vai ocorrendo aos poucos. Os pacientes com menos de 60 anos se recuperam mais rapidamente. Se a cirurgia transcorrer sem anormalidades, ficam continentes após a retirada da sonda no décimo dia do. Os pacientes com mais de 70 anos recuperam mais lentamente, ficando continentes em 2 meses.
O esfíncter externo é constituído por músculo estriado, ou seja, como os músculos do corpo. Portanto, precisam se fortalecer para deixar os pacientes continentes. Por esta razão, os mais velhos tem músculos menos eficientes que os jovens. Por isso, demoram mais para se tornarem continentes. Neste período usam forro para se protegerem das perdas de urina até sua completa retirada.
Portanto, estas diferenças são plenamente explicadas pela idade do paciente.
O esfíncter autonomo e voluntário
Na prostatectomia radical, o paciente perde o esfíncter involuntário localizado dentro da uretra prostática. Por sua ação a pessoa não pensa para se manter continente. O paciente se mantém continente apenas pela eficiência do esfíncter voluntário. Este está localizado na uretra membranosa, abaixo da próstata. Isto requer um período de adaptação para se manter continente.
A uretra está inflamada pela permanência da sonda e no local da anastomose entre a bexiga e a uretra. Contudo, pode ocorrer infecção do trato urinário inferior. Isto pode piorar mais a continência inicial após a retirada da sonda. A anastomose vai com o tempo ocorrendo e com consequente, diminuição da inflamação. Desta maneira, a epitelização ocorre lentamente.
Um problema a estenose uretral
O paciente deve cuidar da sonda no pós-operatório. Deve evitar tração da sonda, por que pode causar dano a anastomose vésico-uretral. Isto prejudica a cicatrização entre a uretra e a bexiga. O paciente que evolui com estenose da anastomose, ou seja, estreitamento no local deve ser corrigido. Por isso, estes pacientes ficam com jato miccional afilado e são mais vulneráveis a incontinência urinária masculina.
A técnica operatória apurada preserva inteiramente o esfíncter externo. Portanto, o paciente recupera completamente sua continência urinária.
Cirurgia para perda urinária leve
A incontinência urinária masculina de esforço ocorre quando realiza esforço físico. Geralmente perde pouca urina, em torno de 1 a 3 forros por dia. Este tipo de incontinência após a prostatectomia radical pode ser tratada por compressão da uretra bulbar. Esta cirugia aumenta a resistência uretral e é chamada de sling bulbouretral. Isto é feito com a utilização de um segmento de tela de polipropileno para comprimir a uretra contra o púbis. Ele é colocado através de uma incisão no períneo. Os resultados mostram taxas de sucesso, em torno de 80% em 2 anos de seguimento.
Cirurgia para perda urinária severa
A incontinência urinária masculina mais intensa ocorre quando o paciente perde urina com pequenos esforços. Ela molha suas vestes por ser mais intensa, com perda de urina, seja de dia, quando de pé ou deitado.
O tratamento padrão ouro para este tipo de incontinência é a implantação do esfíncter urinário artificial. Este dispositivo é feito de silicone e tem três componentes implantados no corpo para corrigir a perda urinária.
- O manquito (cuff) causa uma compressão circular na uretra bulbar e, portanto, impede a passagem de urina.
- Um balão regulador é colocado na região inguinal e
- uma pequena bomba que é colocada no escroto para ser controlado pelo paciente.
O sistema na verdade é um vaso comunicante preenchido com soro fisiológico. O líquido no balão abdominal se transfere para o manguito uretral, fechando a uretra e impedindo a saída de urina. Quando o paciente sente vontade de urinar, ele pressiona a bomba escrotal (pump) que liberta o manquito. Isto faz com que o fluido volte para o balão abdominal e assim, se abre a uretra. DEsta maneira, o paciente urina por um período de 1 minuto e manquito fecha a uretra, impedindo a saída da urina.
É possível realizar esta cirurgia por 3 cortes para posicionar estes componentes. Porém, a que prefiro para a maioria dos casos, é feita por uma incisão na rafe escrotal de 2 cm. Por isso, causa menos dor e alta mais precoce.
Resolvendo a incontinência urinária masculina
Resolver este problema é fundamental para que o paciente se sinta bem e recupere o prazer de viver.
Os casos mais difíceis são os que recebem radioterapia após a prostatectomia radical e que desenvolvem incontinência urinária. Nestes casos, ocorrem mais complicações pois o esfíncter voluntário está previamente irradiado.
O sucesso da cirurgia depende da avaliação correta da intensidade da perda e as condições da bexiga. O implante do esfíncter pode resolver a incontinência com os melhores resultados funcionais e satisfação do paciente. Saiba mais em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28467435
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