Cistectomia com neobexiga. O que é?

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Neobexiga é o reservatório urinário feito após a retirada da bexiga, chamada cistectomia radical. A sua realização exige grande conhecimento cirúrgico do cirurgião. Assim, esta cirurgia tem que ser feita com precisão, sem erros técnicos para evitar complicações, que pode ser graves, no pós-operatório. Além disso, quando menor for o tempo operatório, menos trauma cirúrgico-anestésico e portanto, menores serão as complicações.

A neobexiga é feita após a cistectomia, que por si só é considerada cirurgia de grande porte. Além disso, é absolutamente importante realizar a linfadenectomia iliaco-obturadora estendida (pélvica). Isto porque pode ocorrer metástase nos linfonodos (gânglios) na região pélvica.

O célula neoplásica (com câncer) procura sair do órgão sede para crescer em outros sítios do organismo. O que é chamado de metástase. Assim, as células neoplásicas param nos gânglios por via linfática ou se disseminam por via hematogênica (sanguínea) para outros órgãos a distância. Por isso, faz parte da cistectomia radical realizar a remoção estendida dos gânglios pélvicos. Quando mais linfonodos removidos, mais bem executada é a cirurgia e consequentemente, mais curativa. No mínimo devem ser removidos 15 linfonodos, mas quanto mais, melhor.

Estudos mostram que se ocorrer doença microscópica em até 3-4 linfonodos é possível curar a doença apenas pela cirurgia. Normalmente, estes linfonodos não são vistos como alterados em exames de ressonância ou tomografia no pré-operatório. Nestes exames de imagem, apenas linfonodos maiores que 8mm são considerados suspeitos da presença do câncer. Portanto, a cistectomia tem que ser realizada com linfadenectomia pélvica estendida obrigatoriamente. Leia mais sobre cistectomia e derivação urinária: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tag/neobexiga/

Cistectomia radical no homem e na mulherneobexiga

A cistectomia radical pode ser uma cirurgia desafiadora. Alguns tumores são volumosos e infltrativos e a ressecção pode ser marginal ao tumor. Além disso, tumores volumosos podem ocupar toda pequena pelve e tornar as manobras cirúrgicas difíceis pela falta de espaço e visual do campo operatório. Isto é mais frequente nos homens pois eles costumam ter pelves mais estreitas. A pelve feminina é larga e foi feita para passar o recém-nascido. Casos mais complexos e volumosos são candidatos a realizar quimioterapia neo-adjuvante (antes da cistectomia). Assim, esta medida visa reduzir a lesão e tornar a cirurgia mais completa para a remoção da neoplasia.

Estes esquemas de quimioterapia duram em média 100 dias. A resposta pode causar uma redução de 40% do volume tumoral nos pacientes respondedores. Entretanto, na metades destes casos, a destruição tumoral pode ser completa. Quanto maior a resposta, melhor é a sobrevida. Assim sendo, muita pesquisa ainda deve vir a tona para que estes esquemas de quimo e/ou imunoterapia sejam melhorados, com índices mais eficientes. Por isso, todo esforço deve ser empreendido na pesquisa para melhor entendimento da neoplasia. Somente assim, os resultados do tratamento devem se tornar mais eficientes, consistentes e duradouros.

No homem deve-se remover a próstata e as vesículas seminais na cistectomia radical. Na mulher, pode-se preservar útero e ovários, todavia, se estiverem suspeitos de invasão, devem ser removidos. A vantagem em se deixar estes órgãos é que há maior suporte pélvico para acomodação da neobexiga. Como a bexiga, a neobexiga fica posicionada abaixo da parede abdominal. Além disso, pode melhorar o esvaziamento da bexiga. Desta maneira, se evita o resíduo pós-miccional que pode favorecer as infecções do trato urinário recorrentes. A urina parada no reservatório favorece a infecção.

Um pouco da história da neobexiga

As primeiras neobexigas usavam uma alça intestinal sobre a uretra em forma de U. Foi descrita pelo Prof. Dr. Camey, na França em meados de 1970. Estes pacientes não conseguiam reter a urina por muito tempo e viviam incontinentes. A qualidade de vida era um desastre. Nesta fase, ainda não se entendia os princípios técnicos para confecção do reservatório.

Ao se compreender um princípio da hidráulica, proposto pelo físico Laplace no século XIX, tudo mudou. Foi o maior ovo de Colombo. Por ela se sabia: quando se aumenta o raio de uma esfera, se reduz a pressão interna dentro do reservatório.

Este conceito foi propagado pelo Prof. Dr. Urs Studder que se tornou um dos maiores conhecedores desta técnica operatória no mundo. Muito do que se sabe sobre esta cirurgia foi ensinado por este alemão, chefe da urologia na universidade em Berne, na Suíça. A ele agradeço muito do que pude aprender com esta cirurgia ao longo dos anos. Como ele mesmo mostrava em suas aulas nos congressos nos EUA e na europa, era como encher uma bexiga de ar. Ele sempre tinha uma bexiga em seu paletó para encher durante suas apresentações. No começo se faz muita força para distender a bexiga e depois tudo fica mais fácil. Assim sendo, é exatamente o que se faz na neobexiga. Incrível e fácil assim!!! A aplicação de coisas simples que se reconhece no nosso dia-a-dia quando aplicadas podem tornar as coisas muito mais fáceis.

Princípio basico da neobexiga ileal

Mais ainda, o intestino tem contrações para uma única direção para propulsionar o conteúdo intestinal. Quando você detubuliza o intestino e o torna esférico, estas contrações se anulam. Neste sentido, passa a funcionar como um verdadeiro reservatório de urina. Entretanto, suas paredes não se contraem para promover o esvaziamento vesical. Nestes pacientes, deve-se orientar para que urinem sentados para melhorar o relaxamento do esfincter externo. A saída da urina deve ser completa para se evitar infecção. A neobexiga não tem as mesmas propriedades de uma bexiga normal.

Para sua confecção são usados 50-60cm do íleo que deve ser detubilidado para construção da neobexiga em formato esférico. Desta maneira, se imita uma bexiga normal, com suas propriedades para funcionar como órgão que armazena e esvazia a urina conforme seu enchimento. Com o tempo o paciente entende quando ela está cheia, por vezes sentindo um incomodo no epigástrio. Ou seja, no andar superior do abdômen.

Este foi o maior avanço na técnica para sua realização. Realmente, o professor Studer é incrível, generoso e simples nos seus conceitos. Um exemplo de homem bom que prestou a sociedade urológica um enorme papel educador. Muito respeito e boas lembranças. Com ele entendi que temos que dividir os nossos conhecimentos. Por isso, esta conduta torna a vida mais prazeirosa e melhor pela disseminação dos conhecimentos científicos.

A cistectomia e a neobexiga robô assistida

A cirurgia pode ser realizada como o uso do robô com vantagens inequívocas sobre a cirurgia convencional. Não apenas por ocorrer menos dor no pós-operatório, mas sobretudo por inúmeras complicações potenciais decorrentes de uma cirurgia de grande porte. Além disso, se evita as complicações da abertura da parede abdominal e a manipulação das alças intestinais em ambiente aberto. Por isso, ocorre mais distensão abdominal e íleo paralítico no pós-operatório.

Os dois entraves principais para sua utilização são o preço caro para compra e manutenção do robô e a formação de cirurgiões habilitados para sua realização. Uma questão é resolvida pela compra do robô pelo hospital e a outra pelo investimento na educação do cirurgião e da equipe multidisciplinar. Todavia, quando isso for equacionado, o benefício será do paciente. Menor sofrimento pós-operatório e menos gastos para o sistema de saúde pelo menor tempo de internação. Assim, todo investimento ao final traz maior qualidade de vida ao paciente, com seu retorno abreviado a sua vida normal.

Como a cirurgia robô assistida é realizada

O acesso a cavidade abdominal é feito por 4 a 6 incisões por onde são colocados trocateres. Portanto, eles são os caminhos por onde passam os instrumentos usados para a realização da cirurgia. Estes trocateres são dirigidos para o local a ser operado dentro do corpo. Pinças especiais são movidas por mecanismos integrados pelo robô. São acionadas pelos movimentos das mãos no console onde o cirurgião opera sentado. O abdômen é insuflado com gás carbônico criando uma cavidade que distancia os órgãos da parede.

A região é vista em 3D e com amplificação de 10 vezes. Pode-se operar a 3 cm do alvo. São usados pinças de apreensão, tesoura, porta-agulha e etc. O auxiliar e instrumentador trocam os instrumentos conforme a necessidade exigida em cada momento da cirurgia. A equipe deve estar integrada em seus conhecimentos para eficiência do procedimento. Esta cirurgia pode ser realizada com eficiência com ajuda do robô, mas exige enorme obstinação para seu emprego disseminado. Centros de excelência devem ser construídos em diferentes partes do nosso país.

O cirurgião realiza a cirurgia com os mesmos princípios da cirurgia aberta, mas com maior facilidade para sua execução. A cirurgia robô assistida ainda é muito pouco usada em nosso meio. Desta maneira, ela deve ser vista como progresso da cirurgia, que já está consagrado por diversos centros médicos do mundo.

Cuidados no pós-operatório

  • Deve-se usar sonda de silicone 20Fr pois ela ter 40% maior sua luz que a sonda de Foley de látex. Além disto, é mais resistente a infecção pela sua menor adesividade às bactérias.
  • Deve-se realizar lavagem vesical com soro fisiológico em seringa de 60 ml para remover os grumos do intestino. Esta medida deve ser realizada por 3 a 4 vezes por dia conforme o que se observa pela saída do muco da neobexiga. Como se trata de uma alça intestinal, há produção dos grumos de muco que podem obstruir a sonda. Desta maneira, se evita dor pela distensão do reservatório urinário e também a fístula urinária.
  • Além disso, a hiperpressão dentro da neobexiga pode numa fase inicial, quando ainda não ocorreu completa cicatrização, causar saída de urina para a cavidade abdominal (fístula urinária).
  • Além disto, a urina na cavidade abdominal causa íleo paralítico, o que causa distensão das alças intestinais e parada da propulsão natural do conteúdo dos intestinos. Pode evoluir com abscesso abdominal.
  • Isto leva a distensão abdominal e parada da eliminação de gases. Por consequência, há ausência de eliminação das fezes.
  • Por este motivo, devem ser evitados os medicamentos opiáceos para combater a dor, que pioram o íleo paralítico. Eles causam paralisia da mobilidade intestinal. Receptores da parede intestinal entendem sua distensão e se contraem involuntariamente para propulsão do conteúdo intestinal para frente. Ou seja, em direção ao reto.
  • Deve-se usar anticoagulante subcutâneo para evitar o risco de trombose venosa profunda. Quando um trombo se desprende dos vasos causa embolia pulmonar e possível morte súbita no pós-operatório. Isto está indicado por se tratar de cirurgia de grande porte, geralmente em pacientes mais idosos, cirurgia pélvica e pelo próprio câncer, etc.

Cuidados no pós-operatório para o retorno no trânsito intestinal

  • Deve-se evitar sonda nasogástrica, ou quando usado, usá-lo o mais breve possível no pós-operatório imediato. Habitualmente, pode-se usá-la no intra-operatório.
  • Uma vez o paciente bem acordado, deve-se oferecer água e chá após 4 horas do final da cirurgia. Esta medida estimula a propulsão natural dos intestinos, além de ser importante para a hidratação do paciente.
  • Deve-se oferecer dieta líquida e uso de goma de mascar porque estimulam a hidratação e trânsito intestinal após 4 horas do final da cirurgia.
  • Alimentos de absorção alta devem ser oferecidos inicialmente para depois passar para dietas laxativas. Isto melhora o íleo e o desconforto abdominal. Leia mais no artigo Protocolo ERAS sobre rotinas pós-operatória em cirurgias de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br/protocolo-eras-por-que-conhecer/
  • Mais ainda, estimular a deambulação precoce para ajudar o retorno do trânsito intestinal. Deve-se iniciar a deambulação no dia seguinte da cirurgia. Ficar deitado na cama piora o trânsito intestinal e o que é pior causa dor pela distensão das alças intestinais.
  • Drogas pró-cinéticas devem ser usadas para favorecer o trânsito intestinal natural.
  • Deve-se realizar gasometria para se corrigir o bicarbonato, que inclusive deve ser usado em pós-operatório tardio até a acomodação da neobexiga. Nesta fase, deve ser usado por via oral por até 2-3 meses.

Cuidados no pós-operatório após a retirada da sonda vesical

  • Após a retirada da sonda, o paciente começa a ser adaptar a nova condição da micção espontânea. Assim, o paciente passa a sentir a bexiga cheia ao perceber desconforto no epigástrio. Uma vez esvaziada a bexiga, a sensação desaparece.
  • O paciente inicialmente deve urinar a cada 2 horas para evitar a perda urinária involuntária. O paciente leva algum tempo para entender como vai funcionar sua nova bexiga. Obviamente, ela não tem a mesma funcionalidade da sua bexiga de outrora.
  • Estes pacientes são mais vulneráveis a perda de urina, e ainda pode ser mais intensa a noite. Quando dormimos quem assume o controle miccional é o sistema neurológico involuntário presente na bexiga e uretra. Ou seja, controle não consciente. A cistectomia causa lesão parcial, mas definitiva do sistema neuro-muscular da bexiga. Por essa razão, estes pacientes podem ser mais incontinentes durante o sono.
  • Após a retirada da sonda no décimo dia, deve-se em um mês retirar os cateteres duplo jota dos ureteres. Caso não se consiga com um cistoscópio ou ureteroscópio, deve-se usar um endoscópio usado para o aparelho intestinal. Esta medida pode tornar o procedimento muito mais fácil. A visibilidade é muito maior e mais fácil para se atingir a chaminé da neobexiga (conduta para os médicos).

Cuidados no pós-operatório para melhorar a continência urinária (esfincter externo)

  • Não existe remédios que possam ajudar esta situação. Geralmente, estes pacientes devem ser estimulados a acordarem com uso do despertador. Apenas 50-70% dos pacientes ficam continentes no pós-operatório, mas sempre podem ocorrer perda de urina involuntariamente ou aos esforços.
  • Os pacientes mais velhos, por terem menos número, volume e força nas fibras musculares estriadas do esfincter são mais vulneráveis a incontinência urinária. Quanto mais velho for o paciente, maior é a incontinência urinária. Portanto, esta cirurgia deve ser recomendada para pessoas dispostas a vencer as barreiras impostas naturalmente no pós-operatório.
  • A força de vontade pode ser a diferença para o melhor resultado funcional da neobexiga. Por isso, digo a meus pacientes: ” nenhum cirurgião até o momento é capaz de fazer a bexiga que Deus nos deu”. Por isso, pedir para que o paciente contraia o esfincter voluntário várias vezes durante o dia pode melhorar a força contrátil do esfincter. Esta medida pode ser útil após a retirada da sonda. Ela faz com que se reconheça melhor o esfincter e pode inclusive fortalecê-lo por ser um músculo estriado.
  • A neobexiga melhora sua capacidade ao longo do primeiro ano e por esta razão, a neobexiga se torna maior e mais continente. Assim, é preciso que o paciente entenda este fenômeno e saiba que a continência melhora progressivamente.
  • Deve-se urinar sentado para liberar o esfincter urinário e esvaziar toda urina. Esta bexiga não funciona como uma normal e a urina sai pela ação da gravidade, sem contração sob comando da alça intestinal do reservatório urinário. O jato urinário é mais fraco e sem comando central para aumentá-lo

O futuro

Muita pesquisa tem sido feita para se construir uma bexiga em laboratório para ser implantada no paciente. Nos EUA há um grupo de 300 cientistas empenhados para atingir esta meta. Um centro de pesquisa para construção de órgãos a partir de células do próprio paciente. Imaginem vocês criar uma bexiga com vasos, nervos e estrutura muscular contrátil que responda ao nosso comando. Parece coisa impossível, não imaginável e inatingível. A ciência é baseada em pesquisa e em grandes idéias, por vezes geniais. Não há espaço para falsos cientistas. A cooperação dos conhecimentos é a base para o sucesso da equipe.

Realmente, deve-se investir em ciência para que possamos progredir. Há enorme necessidade de empenho e seriedade para tornarmos este país respeitado. A única saída possível para progresso e igualdade entre os cidadãos: educação de qualidade ao nosso povo. Portanto, só desta maneira o futuro poderá ser promissor.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário, navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

http://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/#7

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tecnica-da-ureteroileostomia-bilateral-cirurgia-de-bricker/

Nefrectomia parcial assistida por robô

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A nefrectomia parcial assistida por robô e laparoscópica convencional são consideradas padrão ouro para tratamento do câncer de rim menor que 4 cm. O objetivo da nefrectomia parcial é remover o câncer para curar, enquanto maximiza a preservação da função renal.

Além disso, a nefrectomia parcial pode ser considerada no tratamento cirúrgico para tumores selecionados com tamanho menor que 7 cm, o estádio T1b. Ainda mais, a indicação é imperativa em pacientes com tumor renal em rim solitário, tumores bilaterais ou com comprometimento da função renal. Os pacientes com insuficiência renal crônica se perderem mais função renal tornam-se dialéiticos.

A vantagem da nefrectomia parcial robótica e laparoscopia para o paciente é a diminuição da dor no pós-operatória e do tempo de internação. Por outro lado, para o cirurgião é a melhor facilidade para sua realização. Alguns casos podem ser extremamente complexos para sua execução por laparoscopia.

A nefrectomia parcial assistida por robô é mais fácil para sua execução que a laparoscópica e a cirurgia aberta. De maneira geral, é muito mais fácil realizar a nefrectomia radical do que a parcial. Portanto, esta cirurgia é mais desafiadora por que se opera para remover o câncer e preservar a função renal. O objetivo é não perder néfrons, ou seja, as unidades fundamentais que produzem a urina.

Fatores relacionados a complexidade do procedimento

A complexidade técnica da nefrectomia laparoscópica é determinada por vários fatores isolados e/ou associados em cada caso individualmente. Vários fatores podem estar relacionados ao paciente e/ou ao próprio tumor em relação ao rim.

Fatores relacionados ao paciente:

  • índice de massa corporal,
  • cirurgia abdominal prévia e

Fatores tumorais anatômicos: 

  • nefrectomia parcialtamanho e localização do tumor, os tumores centras e profundos são os mais complexos  (avaliação medida pela nefrometria). Quanto maior, maior tempo de isquemia e de abertura do sistema coletor),
  • invasão perinéfrica,
  • linfadenopatia hilar e regional,
  • envolvimento venoso e colaterias.

Desta maneira, a cirurgia aberta exige maior destreza técnica pela profundidade do órgão a ser operado, conhecimento anatômico da parede incisada e visualização do campo operatório. Assim sendo, atualmente, apenas casos muito volumosos de câncer renal são operados por via aberta. A cirurgia laparoscópica assumiu com vantagem a sua realização, inclusive pelo menor sangramento intra-operatório. Saiba sobre a indicações da nefrectomia parcial em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/nefrectomia-parcial-quando-indica-la/

Vantagens da nefrectomia laparoscópica para a aberta

  • A laparoscopia oferece melhor visibilidade do campo operatório, pelo uso da lente de aumento. Ela projeta a imagem da cavidade para tela do vídeo. O aumento é de dez vezes.
  • várias fontes de energia usadas para realizar corte nos tecidos e cauterização dos vasos estão em franca expansão. Por isso, o progresso não deve parar e novas tecnologias vão estar sendo empregadas. A técnica laparoscópica é uma via operatória sem volta. Apenas vai avançar e portanto, uma revolução no modo de se operar.
  • menor sangramento intra-operatório causado pela melhor visibilidade do campo operatório.
  • a hemostasia dos vasos sanguíneos é mais eficiente. Uma das razões é que se opera muito próximo do alvo. A distância varia de 3-8 cm em média.
  • menor sangramento causado pelo sistema de pressão intra cavitária pelo expansão da cavidade abdominal por gás carbônico (pneumoperitônio). A sua pressão de injeção na cavidade limita o sangramento de baixa pressão das veias, menor de 40 mmHg.

Mais vantagens

  • As punções abdominais por onde passam os trocateres formam um ângulo de trabalho em forma de cone por onde se vê tudo o que se manipula. Desta maneira, as mãos operam fora do corpo por pinças que estão próximas do alvo.
  • pacientes obesos são mais susceptíveis a complicações pela maior profundidade e menor visibilidade intra-operatória. Além disso, são mais vulneráveis a infecção da incisão cirúrgica, que podem causar deiscência (abertura dos pontos de fechamento da ferida operatória). As infecções bacterianas estão ficando cada vez mais resistentes aos antibióticos. Por esta razão, a permanência hospitalar geralmente é mais prolongada. Por isso, o sofrimento e dor habitualmente são muito mais relevantes do que nos pacientes operados por laparoscopia.
  • O tratamento de tumores renais maior que 4 cm pode ser desafiador em cirurgias minimamente invasivas (estádio T1b). Estes casos podem ser operados conforme condições locais do tumor renal, geralmente os exofídicos (que crescem para fora do rim). No entanto, a excisão de massa com instrumento e a renorragia em um tempo restrito, exige perícia do cirurgião e tem limitado a a disseminação da laparoscopia.
  • Contudo, avanços tecnológicos nos trocateres, bi ou triarticulados, vão reimpulsionar em futuro próximo a laparoscopia.

 

Vantagens da nefrectomia parcial assistida por robô para a laparoscópica

  • os princípios da robótica são os mesmos da laparoscopia para sua realização como: pneumoperitônio (expansão pelo CO2), maior visibilidade do campo operatório,
  • Na plataforma robótica, utilizando visão ampliada tridimensional (3D) e movimentos delicados dos instrumentos com 7 graus de liberdade, a dissecção do pedículo renal e a ressecção do tumor são melhor realizadas com auxílio robótico. As mãos robóticas realizar movimentos de 540 graus, permitindo facilidade de dissecção em campo cirúrgico pequeno, estreito e profundo.
  • Usando essa assistência robótica, a lesão dos vasos do pedículo renal (artéria e veia, com suas variações anatômicas individuais) diminuiu,
  • Assim, tumores inacessíveis podem ser ressecados com maior facilidade operatória.
  • Estudo de meta-análise (de muitos estudos de comparação dos métodos) mostra que a nefrectomia parcial assistida por robô
    está associada a resultados mais favoráveis do que a laparoscópica para a taxa de conversão para cirurgia aberta para resolução de alguma eventualidade durante o procedimento ou para conversão da nefrectomia parcial para radical (remoção completa do rim),
  • a sutura da ferida operatória se tornou muito mais fácil e mais rápida do que a laparoscópica, com melhor eficiência dos planos operados. A facilidade dos movimentos para realizar a sutura é muito mais eficiente.

Mais vantagens

  • Além disso, o tempo de isquemia é significativamente menor, há menor alteração de taxa de filtração glomerular, portanto com melhor preservação da função renal. O tempo menor possível de obstrução do pedículo durante a ressecção do tumor favorece a preservação renal. Assim, tempo de isquemia maior que 20-25 minutos pode causar lesão renal permanente. O robô tornou este objetivo mais factível por ser mais fácil realizar a cirurgia.
  • Mais ainda, o tempo de internação é menor. Portanto, como a recuperação clínica é melhor, o paciente volta a suas funções diárias mais precocemente.
  • A curva de aprendizado de especialistas para nefrectomia robótica é de aproximadamente 25 casos, enquanto a curva para nefrectomia laparoscópica é estimada em mais de 200 casos. Contudo, quanto maior a expertise com a técnica robótica menor é o tempo de isquemia renal e operatório, sendo que depois de 150 casos, o cirurgião chega ao seu platô de excelência.
  • os robôs de última geração, o da Vinci Xi, é mais delicados e leves para troca das pinças durante a cirurgia e ainda mais automatizados.
  • Algumas funções foram automatizadas, como foco da lente quando colocado no campo operatório, console com sensor de movimento da testa que permite que o sistema desligue automaticamente o movimento nos braços do robô se a cabeça do cirurgião não estiver no lugar, e etc.

Concluindo

As técnicas laparoscópicas são mais vantajosas para realização da cirurgia do que a aberta. Isto é incontestável pelos inúmeros artigos científicos produzidos. A cirurgia laparoscópica assistida por robô trouxe maior facilidade para execução dos procedimentos. Contudo, como qualquer procedimento médico cirúrgico exige treinamento sob orientação e horas de treino solitário em simuladores robóticos. Portanto, há necessidade de melhorar a habilidade técnica para o sucesso do procedimento.

No entanto, o desafio técnico e ergonômico da sutura laparoscópica limitou a disseminação da laparoscopia. Além disso, os custos envolvidos por pinças, tesouras, aspiradores, equipamentos de imagem, coagulação e etc envolvidos. A sutura dos tecidos na laparoscopia é mais difícil e exige maior treinamento técnico pra se atingir sua boa realização. Além disso, a posição da equipe de cirurgia é mais difícil e exige melhor preparo físico para sua execução. Por isso, o tempo operatório tende a ser mais prolongado.

Mais ainda

Robôs cirúrgicos foram desenvolvidos para facilitar a cirurgia minimamente invasiva e auxiliar os cirurgiões na realização de procedimentos cirúrgicos. O cirurgião opera a distância do paciente, sentado e com maior facilidade técnica para realizar as suturas e os procedimentos técnicos. Nossa mão realizada movimento de 270 graus, enquanto o robô de 540 graus. Isto confere enorme facilidade.

O robô permitiu que cirurgiões menos técnicos possam realizar a cirurgia com maior facilidade. A nefrectomia parcial robô assistida pode ser executado com sucesso após uma curva de aprendizado de 25 casos. Saiba mais sobre a cirurgia robótica em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/a-cirurgia-robotica-veio-para-ficar/

Todavia, a equipe de cirurgia deve estar plenamente integrada e trabalhando juntos para a eficiência do procedimento. Portanto, o benefício é o melhor resultado no pós-operatório do paciente.

Finalizando

Por fim, o único impedimento para disseminação do robô em nosso meio é seu alto custo, estimado em mais de 2,5 milhões de dólares. Além do que deve ser trocado suas peças cirúrgicas, a cada 20 procedimentos. Tudo isto, em um país sem tecnologia encarece o método e impede seu uso disseminado. Contudo, novas tecnologias estudadas em outros países devem expandir seu uso em nosso meio.

O país deve se desenvolver para não ficar refém do progresso. Sem investimento em ciência, o país corre a passos largos para o inconcebível. O país deve sucumbir com tanta pobreza e atraso mental. Muito trabalho honesto deve ser feito para impulsionar o progresso no nosso país.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

http://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

https://www.youtube.com/watch?v=VTszmy97arg

Câncer de próstata de alto risco. Como tratar?

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O paciente com câncer de próstata de alto risco é mais propenso para evoluir com metástase. Estes pacientes representam uma grande variedade de doença, cujo comportamento clínico pode ser imprevisto e até surpreendente. Há casos que pensamos ter uma evolução ruim e não evoluem mal e vice-versa. Contudo, de maneira geral causam mais morte pela progressão da doença. Portanto, seu tratamento deve ser bem planejado no pré-operatório para aumentar a sobrevida do paciente. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 50-75% em 5 anos.

O tratamento local deve ser baseado na extensão da doença local e na presença de doença em suas margens. Além disso, deve se avaliar o comprometendo dos linfonodos regionais e a presença de metástases ósseas no seu diagnóstico. A extensão da doença é chamada de estadiamento local, regional e a distância. Portanto, a análise da doença no pré-operatório deve ser bem elaborada para planejar seu tratamento adequadamente.

O tratamento pode curar estes pacientes. Contudo, o seguimento destes pacientes deve ser rigoroso. As vezes, o diagnóstico precoce da progressão pode impedir sua evolução com tratamento adequado. Portanto, o paciente deve estar ciente da importância do seu seguimento. A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento.

Como avaliar a doença localizada na próstatacâncer de próstata de alto risco

O exame mais importante para localizar a doença e sua extensão dentro da próstata é a ressonância nuclear magnética. Além disso, pode avaliar abaulamento e/ou invasão da cápsula prostática. Contudo, ainda não é perfeita e novas tecnologias ainda vão ser incorporadas para sua melhor definição. Portanto, ainda não chegou a ferramenta ideal para detecção do câncer na próstata. A escala PI-RADS pode mostrar a presença de doença significativa. O PI-RADS 4 e 5 são os que contém câncer mais agressivo, ou seja, câncer de próstata de alto risco.

Como avaliar a doença linfonodal no paciente com câncer de próstata de alto risco

O comprometimento linfonodal e invasão linfática na linfadenectomia pélvica aumentaram continuamente com grau de Gleason desfavorável, estágio patológico avançado, margem cirúrgica, idade e valores do PSA pré-operatórios (p <0,001). Pacientes com até 2 linfonodos comprometidos podem estar livre de recidiva bioquímica em 5 anos.

O antígeno específico de membrana prostática (PSMA) é 100 a 1000 vezes mais expresso no câncer de próstata. Além disso, é o melhor entre outros traçadores até hoje testados. O PET-CT com PSMA é exame inovador que garantiu lugar no diagnóstico do câncer de próstata de alto risco e para detecção da recidiva bioquímica. Ainda é mais expresso nos tumores mais agressivos, com escore de Gleason igual ou maior que 7. Pode localizar a doença em até 93% dos casos. Portanto, é ferramenta útil para o diagnóstico. Contudo, é pouco usado em nosso meio pelo alto custo e exigir estrutura avançada do departamento de Medicina Nuclear. Saiba mais sobre o PET-CT com PSMA no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Outra vantagem do PET-CT com PSMA

Outra vantagem do PET-CT com PSMA é sua utilização para o estadiamento de linfonodos regionais. Ele pode detectar metástases ósseas em que a ressonância nuclear magnética não pode identificar a lesão osteoblástica. Estas lesões iniciais com neoplasia de próstata estão relacionadas com incremento de cálcio na lesão. As metástases em linfonodos podem ser identificados em 30% dos casos, mesmo se menores que 8mm na pelve. Mais ainda, pode localizar linfonodos comprometidos no abdómen e tórax. Todavia, lesões microscópicas não são detectadas.

O PET-CT com PSMA pode mostrar linfonodos que seguem outras vias de disseminação linfática, como os periretais, inguinais e outros.  Estas lesões são melhor identificadas nos tumores de risco intermediário e alto. Isto era absolutamente impossível até pouco tempo atrás. Desta maneira, é possível melhorar o planejamento para cirurgia ou radioterapia.

Muita pesquisa clínica vem sendo feita para uso durante a linfadenectomia pélvica. Inclusive, o uso do PSMA marcado com elementos radioativos para serem detectados com probes durante a cirurgia.

Importância da biopsia da próstata

O câncer de próstata é uma doença multifocal na sua origem. Portanto, a doença pode ser detectada em outra parte da próstata que não sinalize sua presença aos exames de imagem. A biopsia de próstata sextante é realizada com pelo menos 12 fragmentos removidos em 6 regiões da próstata. Assim, são realizados dois fragmento na base, terço médio e ápice, tanto a direita como a esquerda da linha média. Esta biopsia é chamada de randomizada. Saiba mais sobre biopsia de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/biopsia-de-prostata-quando-indicar/

A ressonância nuclear magnética (RNM) multiparamétrica pode mostrar a doença índex fora do local das biópsias sistêmicas. A doença índex é o local na próstata com maior probabilidade para a biopsia ser positiva. A biopsia de próstata com câncer significativo é definida pelo escore de Gleason alto, ou seja igual ou maior que 7. Estes escores são os de maior agressividade.

Geralmente, o câncer de próstata significativo está relacionado com:

  • idade maior do paciente,
  • maior índice de massa corpórea,
  • PSA mais elevado,
  • próstata menores e
  • PI-RADS 4 e 5.

O câncer de próstata significativo é achado em:

  • 10,4% no PI-RADS 3,
  • 39,1% no PI-RADS 4 e
  • 61,8% no PI-RADS 5.

Contudo, outros estudos mostram taxa de detecção acima de 89% para PI-RADS 5. O risco relativo do PI-RADS 4 em relação ao 3 é 4,62, ou seja, 4,62 vezes maior que o PI-RADS 3. Da mesma maneira, o risco relativo para o PI-RADS 5 é de 6,75 em relação ao 3. Todavia, a biopsia de próstata nas lesões índex pode ser benigna em até 20% no PIRADS 5. Caso queira saber mais sobre a escala PI-RADS elaborada pela ressonância leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

A RNM multiparamétrica e margem cirúrgica

Outra vantagem da RNM multiparamétrica é que ela pode ajudar a avaliar a extensão da doença para fora da cápsula prostática, o que se chama extensão extra-capsular do câncer de próstata. Quando ela é evidenciada pode-se planejar melhor a ressecabilidade da doença podendo aumentar ou diminuir a margem da ressecção.

Estudo com 353 pacientes demostrou que a RNM multiparamétrica realizou o estadiamento correto, o estadiamento maior (doença mais avançada) e o subestadiamento em 261 (73,9%), 43 (12,2%) e 49 (13,9%) pacientes, respectivamente.

Após a análise dos relatórios de RNM, o plano cirúrgico inicial não foi alterado em 260 pacientes (74%) e foi alterado em 93 pacientes (26%). A prostatectomia radical assistida por robô foi alterada para um procedimento poupador de feixe neurovascular mais preservável em 53 pacientes (57%) e mudou para um procedimento mais agressivo de ressecção do feixe neurovascular em 40 pacientes (43%). A preservação do feixe neurovascular melhora a qualidade da ereção pós-operatória e a continência urinária.

Para os pacientes com mudança para cirurgia mais conservadora, a adequação foi de 91%. A sensibilidade da RNM na predição da extensão extracapsular mostrou uma tendência de aumento dos grupos de baixo para alto risco (33%, 46%, 80%, respectivamente, p <0,001).

Tratamento pela prostatectomia radical

prostatectomia radical com linfadenectomia estendida está indicada para homens com expectativa de vida maior que 10 anos. Contudo, a radioterapia com altas doses associada a supressão de testosterona pode ser indicada. Esta abordagem terapêutica é chamada de multimodal. No pós-operatório pode ser necessário tratamento para diminuir a testosterona, já que ela pode estimular o crescimento do câncer de próstata. Contudo, a radioterapia externa com altas doses, de 76-78 Gy, em combinação com a supressão da testosterona por 2-3 anos está também indicada.

Recente meta-análise com 37.928 pacientes mostrou que a margem cirúrgica positiva está associada com maior risco de recidiva bioquímica. A margem positiva significa que alguma doença ficou na pelve do paciente. Entretanto, apenas 30% destes pacientes apresentam progressão da doença local. Contudo, uma lesão extensa deve ser tratada precocemente para seu controle.

Margem positiva na prostatectomia radical e importância da linfadenectomia pélvica

A análise univariada neste estudo avaliou o risco relativo agrupado em 1,56 (IC 95%: 1,46-1,66; p <0,001). Portanto, a margem positiva aumenta em mais de 56% a chance de recidiva bioquímica da doença. Contudo, quando ajustado por outros fatores de risco para recidiva na análise multivariada, o risco relativo caiu para 1,35 (IC 95%: 1,27-1,43; p <0,001). Portanto, a margem cirúrgica positiva aumenta aumenta o risco em 35% a chance de recidiva bioquímica.

A linfadenectomia pélvica estendida incluindo as artérias ilíacas comuns deve ser oferecida a pacientes de risco intermediário e alto. Assim, ela pode melhorar o estadiamento linfonodal com benefício na sobrevida livre de progressão da doença. Assim, ela pode remover a possível fonte futura para progressão da doença. A taxa de linfonodos positivos aumenta com o número de linfonodos ressecados e deve ser superior a pelo menos 20. A sobrevida câncer específica em 20 anos com 2 ou menos de linfonodos positivos é 84% versus 62% com mais de 2 linfonodos positivos.

Tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante após a prostatectomia radical pode ser necessário em 20 a 54% dos pacientes no câncer de próstata de alto risco. Pode ser indicada radioterapia isolada ou associada à privação androgênica. Isto é realizado notadamente nos casos com margens cirúrgicas positivas. Paciente com margem positiva extensa e com PSA maior que 0,2 ng/ml ou em progressão devem ser submetidos a radioterapia para controle da doença. Os melhores resultados da radioterapia ocorrem nos pacientes tratados com PSA menor que 0,5 ng/mL.

Concluindo

O tratamento é baseado no estadiamento de câncer de próstata de alto risco. O toque pode mostrar a extensão do nódulo endurecido e diminuição da mobilidade da próstata. O planejamento depende da agressividade da doença, valor do PSA e número, proporção e extensão dos fragmentos comprometidos.

A visualização da extensão da doença, a invasão do câncer fora da próstata e comprometimento linfonodal deve ser avaliada pela ressonância nuclear magnética. Em casos de risco intermediário e alto há espaço para estudo local e sistêmico da doença pelo PET-CT com PSMA. Ele pode ajudar na cirugia para avaliar os linfonodos comprometidos e desta maneira definir a correta remoção dos linfonodal.

A remoção da próstata com margens livres e com linfadenectomia pélvica estendida é o melhor cenário para expectativa de cura. A prostatectomia radical bem feita faz a diferença no resultado tardio. As vezes, removendo a doença microscópica em linfonodos pode-se curar estes pacientes. Doentes com até 2 linfonodos comprometidos podem ser curados. Obviamente, a preservação da qualidade das funções miccionais e erétil são pertinentes para manutenção da qualidade de vida pós-operatória.

Quando a opção for pela radioterapia, da mesma forma é fundamental a realização de procedimento com equipe profissional competente. Isto exige especialista em física médica e médico para o seu melhor planejamento. Evidentemente, a qualidade do aparelho é fundamental para que se evite as complicações comuns que ocorrem em aparelhos com baixa qualidade.

Seguimento do paciente com câncer de próstata de alto risco

O toque retal deve ser realizado no seguimento após a cirurgia se houver anatomopatólogico desfavorável. Ou seja, estádio patológico maior que T3, PSA maior que 20 ng/mL, comprometimento de mais de 2 linfonodos pélvicos e escore de Gleason maior ou igual a 8. Quanto mais fatores desfavoráveis mais agressivo é o câncer de próstata e menor é a sobrevida do paciente.

O seguimento após o tratamento deve ser rigoroso e planejado conforme o anatomopatológico. O controle inicial da doença é feito pela dosagem do PSA trimestral no primeiro ano após o tratamento. Depois, deve ser feito a cada 6 meses até o terceiro ano e depois anualmente. Na verdade, se não ocorrer a recidiva bioquímica da doença até o terceiro ano, o prognóstico sempre é mais favorável.

A detecção de recidiva bioquímica local precoce após a cirurgia é importante para o tratamento de resgate com radioterapia. Por consequência, pode ser crucial para o controle da doença. Todavia, os exames de imagens devem ser indicados em casos de dor óssea ou outros sinais e sintomas de progressão.

Por fim, o paciente é o principal interessado e sua opção pela escolha do tratamento sempre deve ser respeitada. Fazendo o melhor, sempre podemos colher o melhor resultado!

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 2018 Jul 3;16(1):124. Zhang LWu BZha ZZhao HJiang YYuan JPositive surgical margin is associated with biochemical recurrence risk following radical prostatectomy: a meta-analysis from high-quality retrospective cohort studies.

Filson CPNatarajan SMargolis DJ et alProstate cancer detection with magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: The role of systematic and targeted biopsies. Ca 2016 Mar 15;122(6):884-92. 

Patel N, Halpern JA, Kasabwala K et al. Multiple Regions of Interest on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging are Not Associated with Increased Detection of Clinically Significant Prostate Cancer on Fusion Biopsy. J Urol. 2018, 20: 559-63.

Park BH, Jeon HG, Byong, Jeong CB, et al. Influence of Magnetic Resonance Imaging in the Decision to Preserve or Resect Neurovascular Bundles at Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol 2014, 192, 82-88.

Câncer de próstata de alto risco. Confirmando por exames.

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Câncer de próstata de alto risco deve ser definido com precisão para planejar adequadamente seu tratamento. Sua definição só pode ser feita com exames de imagem. Contudo, ainda há muito para avançar em conhecimento para seu reconhecimento exato. Muita pesquisa há de vir para melhorar o exato diagnóstico e as estratégias de tratamento. Da biologia molecular até estratégias com novas moléculas e terapias combinadas.

Apesar destes exames mais sofisticados, o achado clínico pré-operatório pode ser diferente do diagnosticado após o exame anatomopatológico da peça operatória. A doença microscópica pode ser imperceptível aos exames, tanto na próstata como nas suas margens, nos linfonodos e até mesmo nas metástases ósseas.

Definição do câncer de próstata de alto risco

Os pacientes com câncer de próstata de alto risco são: “Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”. Com os exames de imagem se avalia a extensão da doença local, regional e a distância da próstata (metástases).  Câncer de próstata de alto risco por exames

Estes pacientes são mais susceptíveis a apresentarem ao diagnóstico doença avançada localmente e a distância. A doença localmente avançada é detectada quando há extensão da neoplasia para fora da próstata, nas vesículas seminais ou com gânglios (linfonodos) comprometidos na região pélvica. Portanto, deve-se afastar a possibilidade de doença disseminada para se realizar o tratamento local. Por isso, muitas vezes são empregados tratamentos conjuntos para controle da doença. Além disso, muitos protocolos estão sendo estudados para melhorar a eficiência do seu tratamento.

Vamos ver os exames de imagem para caracterizar a extensão do câncer de próstata de alto risco. É o estadiamento da doença.

Ressonância nuclear magnética no câncer de próstata de alto risco

A ressonância nuclear magnética (RNM) se correlaciona diretamente com o volume de câncer dentro da próstata e o escore de Gleason. Para ambos, quanto maior e mais alto, maior é a possibilidade de localização da área suspeita da neoplasia. Uma vez suspeito, procede-se a biopsia prostática. Só se trata, com após a confirmação do câncer de próstata. A positividade nos escores de Gleason maior que 7 com volume de neoplasia menor que 0,5mL; 0,5-2mL e maior que 2mL é de 80%, 93% e 100%, respectivamente. A RNM multiparamétrica detecta 18-38% de tumores significativos, 5% de tumores indolentes e evita 27% das indicações de biopsia de próstata.

Geralmente quando os achados da ressonância são suspeitos para a presença do câncer, a doença é significativa. Portanto, considerada câncer de próstata de alto risco. Os achado significativos são:

  • A imagem ponderada em T2 é fase do exame mais importante para caracterizar o local do câncer dentro da próstata. A imagem de campo em aparelho mais potente (3 Tesla) ponderada em T2 melhora a sensibilidade para detecção da extensão extra-prostática e invasão da neoplasia na vesícula seminal. Entretanto, o exame é muito dependente da experiência do radiologista.
  • a administração de meio de contraste paramagnético intravenoso mostra a difusão do gadolínio dentro da próstata. É o tempo do exame chamado de perfusão.
  • A análise da difusão das moléculas de água dentro da próstata. O estudo deste tempo do exame mostra a restrição da sua chegada no local do câncer dentro da próstata.

Sua importância está relacionada com:

  • Paciente com RNM multiparamétrica negativa não são encaminhados para biopsia e são apenas acompanhados. Contudo, se houver mudança futura devem ser reavaliados.
  • Útil no diagnóstico e no estadiamento do câncer de próstata. Desta maneira pode-se localizar o local da doença dentro da próstata e avaliar sua extensão loco-regional. Além disso, é útil para avaliar linfonodos suspeitos pélvicos e abdominais. Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. A ressonância magnética ponderada por difusão pode detectar metástases em linfonodos de tamanho normal, mas se ela for negativa não pode descartar a presença de metástase linfonodal.
  • Localização do nódulo suspeito dentro da próstata para dirigir a biopsia guiada pelo ultrassom transretal. Além disso, mostra a extensão local da doença e seus limites. Mais ainda, se está ocorrendo extensão da doença para fora da próstata. Nestas circunstância diz-se que a doença é localmente avançada (EC T3a).  Se mostrar invasão das vesículas seminais, o estádio clínico é T3b.
  • Com o correto conhecimento da extensão da doença, o tratamento é melhor planejado. Nestes casos, portanto ajuda a realização da prostatectomia radical como a radioterapia. Se ocorrer extensão da doença, com ruptura capsular e invasão da banda neurovascular, pode-se ampliar as margens da ressecção. Assim como, pode-se remover a banda neurovascular uni ou bilateralmente para que as margens na peça fiquem negativas. Portanto, pode-se melhorar o controle local da doença.

Mais ainda sobre sua importância da RNM multiparamétrica:

  • Pode-se monitorar os tratamentos realizados quanto a seu efeito na próstata. Por consequência, pode ser aplicado para avaliar as terapias focais, local e sistêmica.
  • Importante para pesquisa do local da metástase após o tratamento inicial. Por isso, pode-se avaliar o leito operado pós-prostatectomia, radioterapia ou a doença sistêmica.
  • Importante para dirigir novas biópsias em pacientes que mantém a suspeita do câncer de próstata. A ultrassonografia transretal não identifica o local suspeito em 30-50% dos casos. Desta maneira, evita-se realizar biópsias ao acaso de novo, chamada de biopsia em sextantes. Em torno de 30% dos tumores de próstata podem ser localizados na zona transicional e/ou anterior da próstata. Portanto, nestes casos pode-se dirigir a biopsia ao local indicado com maior precisão.

A biopsia da próstata feita pelo ultrassom transretal pode ser guiada ao local da suspeita do câncer visto pela RNM. Todavia, sempre se estuda outras áreas da próstata para saber se há presença do câncer microscópico concomitante. Se quiser saber mais, leia: Caso queira saber mais sobre a ressonância nuclear magnética leia em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

PET-CT com PSMA no câncer de próstata de alto risco

O antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) é super expressado no câncer de próstata.

A expressão do PSMA se correlaciona com a agressividade do câncer, portanto com escore de Gleason e resistência a supressão androgênica. A diminuição dos níveis de testosterona afeta o crescimento da neoplasia. Assim, remédios e cirurgia podem causar castração química para tratar a doença avançada. Entretanto, estes pacientes hormônio resistentes expressam mais PSMA.

O PET-CT com PSMA pode discriminar o câncer de próstata de alto grau clinicamente significativo da hipertrofia benigna da próstata. Além disso, os pacientes com escore de Gleason igual ou maior que 7 são bem visualizados. Outra vantagem do PET-CT com PSMA é a possibilidade de investigar com um único exame a presença de metástase, seja local como a distância, em estrutura óssea ou de partes moles. Isso evita a realização de outros exames para o estadiamento da doença, ou seja, para investigar a extensão da doença no organismo. Atualmente é aceito o tratamento da doença local em pacientes com poucas metástase (oligometastáticos). Se quiser saber mais, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Resultados do PET-CT para diagnóstico do comprometimento linfonodal

Estudo com 130 pacientes de risco intermediário e alto submetidos à imagem de 68Ga PSMA PET-CT antes da prostatectomia radical mostrou sensibilidade (acerto do diagnóstico) de 65,9% para avaliar o comprometimento dos linfonodos pélvicos. Ainda mais, a especificidade, acerto de não ter doença nos linfonodos, é de 98,9%. Estes índices são bem melhores que a ressonância e tomografia.

A importância do reconhecimento de linfonodos comprometidos é estratégica para realização da prostatectomia radical com linfadenectomia estendida nestes pacientes. Sua realização pode inclusive melhorar a sobrevida dos pacientes quando são corretamente operados. Portanto, o reconhecimento é fundamental para o planejamento da cirurgia.

Cintilografia ossea para detectar o comprometimento osseo (metástase ossea)

A detecção da metástase óssea pela cintilografia óssea é influenciada pelo nível de PSA, estádio clínico e escore de Gleason do tumor. Esses três fatores são preditores independentes da sua positividade. Todavia, ela deve ser realizada em pacientes sintomáticos independente destes fatores.

A cintilografia óssea com tecnésio 99 é o método mais utilizado para avaliar as metástases ósseas no câncer de próstata. Uma metanálise mostrou sensibilidade e especificidade de 59% e 75% na lesão identificada pela cintilografia. As lesões inflamatórias crônicas inespecíficas são geralmente detectadas como osteoartrite e fraturas ósseas. Por isso, quando detectada deve-se proceder tomografia ou ressonância para melhor definição da lesão.

A média da taxa de positividade da cintilografia óssea foi de 2,3% em pacientes com níveis de PSA menor que 10 ng/mL, 5,3% em pacientes com níveis de PSA entre 10,1 e 19,9 ng/mL e 16,2% em pacientes com níveis de PSA de 20,0-49,9 ng/mL. Nos pacientes com câncer órgão confinado foi de 6,4% e nos pacientes com câncer localmente avançado de 49,5%. As taxas de detecção foram de 5,6% e 29,9% para pacientes com escore de Gleason de 7 e de 8-10, respectivamente.

A cintilografia óssea com fluoreto é mais sensível e com mesma especificidade que a realizada com tecnésio 99. Contudo, é menos disponível em muitos centros de medicina nuclear.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

Rowe SPGorin MAAllaf ME, et al. PET imaging of prostate-specific membrane antigen in prostate cancer: current state of the art and future challenges.  2016 Sep;19(3):223-30. 

Classificação PI-RADS no câncer de próstata

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A classificação PI-RADS no câncerde próstata é utilizada para classificar pacientes em grupos de risco. Ela é baseada nas imagens feitas pela ressonância nuclear magnética (RNM). Atualmente, é o melhor exame para visualizar a anatomia da próstata. Pode localizar a lesão suspeita. Além disso, pode mostrar a extensão extra capsular do câncer, comprometimento linfonodal e metástase óssea. Assim, pode mostrar detalhes que se alterados, aumentam a chance para detectar o câncer de próstata. Portanto, a RNM pode diagnosticar e avaliar a extensão da doença (estádio clínico).

A classificação de PI-RADS organizam estes achados. A avaliação das imagens é dividida em 5 grupos, sendo que os 4 e 5 são suspeitas de câncer. Portanto, estes pacientes devem ser submetidos a biopsia de próstata.

A RNM é o procedimento de escolha para avaliar a morfologia em alta resolução de sequências ponderada em T2. As técnicas multiparamétricas com técnicas de imagem por difusão da água, restrição ao contraste e espectoscopia melhoram sua definição.

RNM realizada antes do ultrassom transretal melhora a positividade da biopsia de próstata por dirigir a biopsia a área suspeita. Por isso, este método deve ser indicado para pacientes que já realizaram biopsia prévia com resultado negativo. Um paciente, mesmo sem nódulo endurecido ao toque retal, mas com aumento progressivo do PSA têm suspeita de câncer. A RNM pode identificar o local que normalmente não é biopsiado. Isto pode ocorrer nos tumores localizados na zona transicional ou anterior da próstata.

classificação PI-RADS no câncer de próstata

Biopsia da próstata guida pela ressonância nuclear magnética

Hoje em dia são realizadas pelo menos 12 fragmentos para estudo microscópico do câncer na próstata. Chama-se biopsia randomizada quando se remove fragmentos dos seis quadrantes posteriores da próstata. Assim, se remove dois fragmentos na base da próstata, no terço médio e no ápice da próstata, tanto a direita como a esquerda.

A próstata tem forma de cone invertido e o ápice voltado para a uretra, que passa pela zona transicional. A base da próstata está voltada para a bexiga, região chamada de colo vesical. A próstata tem peso em torno de 20 gramas aos 20 anos. Todavia, a zona transicional pode crescer mais de 200 gramas na hipertrofia benigna da próstata. A extensão do fragmento da biopsia considerada boa tem ao redor de 2cm. Portanto, na próstata volumosa a agulha pode percorrer um longo percurso para atingir o alvo suspeito de câncer.

Imagens em T2 na ressonância nuclear magnética

Os aparelhos de 3 teslas são os mais utilizados e mais eficientes com definição maior para pequenas lesões. Contudo, hoje existe ressonância de até 9 teslas. Os achados da imagem ponderada em T2 mostram com clareza os lobos prostáticos, principalmente o posterior e a zona transicional. A zona transicional pode aumentar progressivamente após os 25 anos de idade. Neste local ocorre a hipertrofia prostática benigna, mas é a origem de 20-25% das neoplasias da próstata.

As imagens vistas pela RNM são inespecíficas para as lesões inflamatórias, infecciosas, traumáticas e a neoplasia intra-epitelial da próstata. Pode ocorrer tanto na zona periférica como na transicional. Esta última de maneira geral é heterogênea pelo crescimento dos nódulos de hiperplasia benigna. Contudo, a zona periférica fica esbranquiçada em T2, com formato de asa de borboleta. De modo geral, as lesões hipodensas, vistas na imagem como mais escuras, são suspeitas de câncer. Além disso, “quanto mais agressivo o câncer, mais hipodenso e volumoso são os tumores”. Geralmente, estas lesões apresentam escores de Gleason igual ou maior que 7. Entenda o que é câncer de prostata de alto risco, veja: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

A zona periférica é o local de 75-80% das neoplasias da próstata. Por esta razão o toque retal é suspeito quando se palpa nódulo endurecido. Toda agressão a zona periférica pode alterar o aspecto da imagem em T2 e não necessariamente é câncer. Desta maneira, as lesões são inespecíficas. Uma biopsia prévia de próstata pode deixar uma mancha na zona periférica hipodensa por mais de 6 meses. Por isso, quando apresentam aspecto normal, praticamente desaparece a suspeita de câncer. Estes pacientes não devem ser biopsiados. Todavia, “as áreas hipodensas devem ser biopsiadas por serem consideradas câncer até prova do contrário”.

A graduação visual dos tecidos pela RNM

As sequências ponderadas em T1 e T2 são comparadas com a intensidades do sinal do córtex renal, medula, urina, pâncreas, tecido adiposo e músculo psoas como referências na determinação das intensidades de sinal das lesões.

Para as imagens ponderadas em T1, a lesão cística é considerada hipointensa quando seu sinal é comparável ao da urina na bexiga, isointensa quando semelhante à do córtex e hiperintensa quando maior que a do tecido adiposo. Para as imagens com supressão de gordura ponderada por T1, a lesão cística é considerada hiperintensa quando seu sinal é semelhante ou superior ao do pâncreas. Nestes imagens não se vê o tecido gorduroso por restrição no comando do aparelho.

Nas imagens ponderadas em T2, a área avaliada é considerada hipointensa quando seu sinal é semelhante ou inferior ao do músculo psoas, isointensa quando semelhante ao córtex renal e hiperintensa quando semelhante à da urina.

O contraste usado na RNM é o contraste paramagnético chamado gadolíneo. A ideia é avaliar a sua distrubuição e perfusão nos tecidos. Pode mostrar sua perfusão nas lesões suspeitas.

A classificação de PI-RADS

O PI-RADS é um relatório de imagens de próstata e sistema de dados avaliados pela RNM. Foi elaborada para normatizar a descrição das suas imagens. A classificação de PI-RADS é baseada pelas imagens morfológicas ponderadas em T2 de alta resolução. A classificação usa uma escala que varia de 1 a 5, tanto em zona periférica como transicional. As lesões PI-RADS 1 e 2 são consideradas benignas, a 3 é suspeita e as 4 e 5 são suspeitas de câncer. Assim, a lesão dominante é chamada de índex. Contudo, a nova versão, chamada de 2, do Pi-RADS omite a informação da restrição ao gadolíneo e da espectroscopia.

Mais especificamente: 1- benigno ; 2- provavelmente benigno; 3- intermediário; 4- provavelmente maligno; 5- altamente suspeito de malignidade. A probabilidade de câncer significativo na biopsia é dependente da classificação PI-RADS.

  • PI-RADS 1 – Muito baixo: é altamente improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 2 – Baixo: é improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 3 – Intermediário: a presença de câncer clinicamente significativo é equivocada
  • PI-RADS 4 – Alto: é provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 5 – Muito alto: é altamente provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente

Definição das imagens pela escala PI-RADS

Como são definidas as lesões pela escala de PI-RADS vista pelas imagens em T2:

  • PI-RADS 1 – A zona periférica é totalmente hiperintensa
  • PI-RADS 2 – Lesão focal discreta e hipointensa, apresentando forma de cunha ou faixa e mal definida
  • PI-RADS 3 – As alterações não se enquadram nas categorias 1 e 2 nem nas 4 e 5
  • PI-RADS 4 – Lesão focal bem hipointensa, arredondada, bem definida e sem extensão extracapsular
  • PI-RADS 5 – Massa mais hipointensa, redonda, volumosa, pode ocorrer envolvimento capsular ou com invasão da vesícula seminal

Para poder visualizar os achados de alta qualidade e definição do PI-RADS nas imagens pela ressonância nuclear magnética visite o site: https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/pdf/PI-Rads%20structured%20reporting%20of%20the%20prostate.pdf.

A ressonância nuclear magnética multiparamétrica

A RNM é realizada com imagens adquiridas em T1 e T2. A RNM multiparamétrica é uma combinação de achados nas sequências ponderadas em T2 associada com pelo menos uma técnica de imagem funcional (difusão, restrição e espectroscopia). De maneira geral, tem boa sensibilidade para a detecção e localização de cânceres escore de Gleason igual ou maior que 7. Assim, estes tumores são considerados mais agressivos, portanto com maior risco para invasão local e progressão da doença. Atualmente, na versão PI-RADS 2, a imagem funcional mais usada é a difusão da água na lesão índex.

Os achados da MRI multiparamétrica são avaliados em escala de categoria de 5 pontos com base na probabilidade da combinação de achados nas sequências ponderadas em T2. Além disso, a ressonância nuclear magnética dinâmica ponderada por difusão e após a injeção do gadolíneo se correlacionam com a presença de câncer de próstata clinicamente significativo.

RNM multiparamétrica avaliada pela difusão da água

A imagem ponderada por difusão permite a visualização e análise do movimento das moléculas de água no espaço intracelular. A difusão molecular no tecido é geralmente restrita por estruturas e membranas celulares. Edemas intracelulares ou densidades celulares mais altas levam a redução do movimento molecular livre. Consequentemente, o carcinoma da próstata é caracterizado por sua redução por sua maior população celular. Assim, os carcinomas do escore de Gleason igual ou maior que 7 são mais identificados.

RNM multiparamétrica avaliada pela restrição ao gadolíneo

A DCE-RNM avalia a vascularização da próstata e a neoangiogênese do câncer de próstata. A DCE-RNM geralmente mede a intensidade de sinal T1 no tecido da próstata após a administração do contraste gadolínio. Os cânceres de baixo grau da próstata são caracterizados por volume sanguíneo maior e menor permeabilidade do que os cânceres de próstata de alto grau. Portanto, quanto menos vascularização, maior a agressividade da neoplasia.

RNM multiparamétrica avaliada pela espectroscopia

A espectroscopia de ressonância magnética de prótons permite a medição das distribuições da concentração dos metabólitos citrato, creatina e colina na próstata. Por isso, esta informação metabólica pode avaliar a agressividade do tumor. De maneira geral, a próstata normal tem mais citrato que que colina. Contudo, esta relação é invertida no câncer. Assim, sobre a lesão suspeita é possível investigar esta relação de conteúdo citrato-colina. Hoje é pouco usada na prática médica.

Resultados do achado de câncer baseado na classificação PI-RADS

O sistema de pontuação PI-RADS detecta o câncer de próstata e a doença é clinicamente mais significativa à medida que aumenta a pontuação. A biópsia dirigida para lesão índex na próstata, as taxas gerais de detecção de câncer na escala PI-RADS 2, 3, 4 e 5 para todos os tumores variam de 0-22%, 10-16%, 30-77% e 78-89%, respectivamente. A taxa de detecção de câncer dos escores PI-RADS 2, 3, 4 e 5 para escore de Gleason maior que 7 foi de 5,6%, 0%, 21,3% e 75%, respectivamente. Portanto, as lesões PI-RADS 4 e 5 devem ser biopsiadas.

Recente meta-análise da acurácia diagnóstica da RNM multiparamétrica usando a classificaçnao PI-RADS mostrou sensibilidade de 0,78 (IC 95% 0,70-0,84) e especificidade 0,79 (IC 95% 0,68-0,86). Os valores preditivos negativos variaram de 0,58 a 0,96 (não tem câncer) e valores preditivos positivos de 0,50 a 0,83 (tem câncer). Embora a sensibilidade é de 0,78 (95% IC 0,70-0,84), isto implica que 22% de pacientes são falso-negativos para a presença do câncer. Contudo, ela tem mostrado com precisão os tumores mais agressivos e que devem ser tratados precocemente.

Concluindo

A classificação PI-RADS é importante para indicação do diagnóstico do câncer de próstata. Portanto, facilita a indicação da biopsia da próstata melhorando sua positividade e podendo contra-indicá-la na ausência da sua suspeita.

A  ressonância nuclear magnética multiparamétrica reduz o diagnóstico do câncer de baixo risco e melhora a sensibilidade da detecção do câncer de próstata de moderado a alto risco. Assim, pode reduzir a quantidade de biópsias realizadas para o diagnóstico. Além disso, pode ser um recurso interessante no seguimento do paciente com câncer de próstata de baixo risco em protocolos de vigilância ativa.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/pdf/PI-Rads%20structured%20reporting%20of%20the%20prostate.pdf. Röthke M, Blondin D, Schlemmer P, Franiel T. PI-RADS Classification: Structured Reporting for MRI of the Prostate. Clinical Mens’s Healty 2013, 30-8.

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

http://www.auanet.org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop

 

Câncer de próstata de alto risco. O que é?

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Câncer de próstata de alto risco é o câncer mais agressivo entre os cânceres de próstata. A classificação de risco do câncer de próstata foi definida por D`Amico em 1998. Entretanto, foi sub estratificada mais recentemente.

Há uma variação das formas de tratamento de pacientes com câncer de próstata de alto risco. Muitos, particularmente os homens mais velhos, são sub-tratados. As vezes, apenas com tratamento sistêmico, como a hormonioterapia contínua. Os pacientes com mais de 75 anos têm pelo menos 25% de neoplasia de alto risco. Entretanto, os pacientes devem ser individualizados. Mesmo para os mais velhos, o tratamento multimodal, incluindo a prostatectomia radical com linfadenectomia estendida pode prolongar a sobrevida e até curá-los. Estudos mostram que o sub-tratamento apresenta pior sobrevida destes pacientes.

O tratamento mais aceito para obter os melhores resultados é o trimodal: cirurgia, radioterapia e hormonioterapia. Por isso, seu exato diagnóstico é fundamental para o planejamento do tratamento.

Definição do câncer de próstata de alto risco

“Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”.

Além disso, “Qualquer PSA, ou qualquer grau de ISUP e cT3-4 ou cN+”. Estes últimos são chamados portadores de câncer de próstata localmente avançados ou de muito alto risco. Aproximadamente 20-30% dos homens com câncer de próstata localizado são de alto risco.

A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 25-50% em 5 anos.

Estádio do câncer de próstata de alto risco

O estádio T2c é o câncer que ocupa ambos os lobos da próstata ao toque retal. Assim, a próstata está endurecida bilateralmente, ou com perda da mobilidade de um ou dos dois lados (estádio T3a). Isto ocorre por que a doença já ultrapassou os limites da cápsula prostática, ou seja com invasão da gordura periprostática.

Os pacientes com invasão das vesículas seminais são classificados com estádio T3b e os com invasão macroscópica do colo da bexiga, como T4a. O melhor exame de imagem para definir estes estádios clínicos é a ressonância nuclear magnética. Caso queira saber como confirmar por exames: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco-exames/

A incidência de invasão de vesículas seminais aumenta com o estádio clínico, incidência de cerca de 3% para câncer de T1c, 14% a 21% para tumores clinicamente palpáveis de cT2 e 67% para câncer de cT3 clinicamente fora da próstata.

Os paciente cN+ são os casos em que os exames de imagem identificam linfonodos ilíaco-obturador (em linfonodos regionais). Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. Pacientes com câncer de próstata localmente avançado e oligometastático, com menos de 2 metástases são considerados de alto risco.

Os ainda mais avançados, com invasão do reto, do esfíncter urinário, musculatura periprostática e estrutura pélvicas são do estádio T4b. Estes pacientes não devem ser tratados por cirurgia. Saiba sobre cuidados em prostatectomia radical em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/prostatectomia-radical-cuidados-no-pre-e-pos-operatorio/

Escore de Gleason alto ou ISUP 4 e 5

O escore de Gleason é uma classificação proposta pela sociedade de patologia internacional. É praticada por todos patologistas envolvidos no diagnóstico do câncer de próstata. Passou por uma atualização, mas hoje está padronizada. É adotada pela organização mundial da saúde desde 2016. Este novo sistema foi validado em um estudo multi-institucional com mais de 20.000 espécimes de prostatectomia radical, mais de 16.000 amostras de biópsias de agulha e mais de 5.000 biópsias seguidas prévia a radioterapia.

Gleason 3

Padrão celular Gleason 3

Gleason 4

Padrão celular Gleason 4

Gleason 5

Padrão celular Gleason 5

Imagens microscópicas do câncer da próstata. Coloração HE. Objetiva aumento de 20x
Com o aumento do padrão celular de Gleason, vai ocorrendo uma perda progressiva da presença de glândulas no tecido neoplásico da próstata. O padrão primário Gleason 5 já não dá para dizer que se trata de uma glândula.

O patologista examina a próstata e vê as áreas mais predominante e uma segunda desta mesma maneira. Assim sendo, os pacientes de alto risco podem ter escore de Gleason: 4+3, 3+5, 4+4, 4+5, 5+4, 5+3, 5+5. O primeiro número mostra que tipo histológico é o mais predominante. Desta maneira, os três últimos são os mais agressivos.

ISUP 4 e 5

A classificação da Sociedade Internacional de Patologia considera do escores de Gleason 4+4=8, 3+5=8 e 5+3=8 como ISUP 4. Os escore de Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) são do ISUP 5. A recidiva bioquímica no ISUP 4 é de 25% e do ISUP 5 de 50% em 5 anos.

O escore de Gleason é classificação anatomopatológica mais aceita para classificar os tumores de próstata. Quanto mais alto pior é a evolução clínica destes pacientes. Portanto, os Gleason 8, 9 e 10 são considerados pacientes de alto risco para progressão da doença. Por isso, têm maior chance de evoluirem com metástase. Assim sendo, estes pacientes devem ser tratados de maneira agressiva para que possam evoluir o melhor possível.

Câncer de próstata de alto risco, com PSA igual ou maior que 20 ng/mL

O uso do PSA vem diminuindo os casos de alto risco no diagnostico inicial. Assim sendo, cada vez mais se realiza o diagnóstico em fase cada vez mais precoce. Para se ter uma idéia era visto em 40% em 1989 e hoje em torno de 15% nos países desenvolvidos. Quanto mais tempo passa com a doença estabelecida, mais mutações vão ocorrendo. Desta maneira, vai piorando o escore de Gleason da doença. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Concluindo

O reconhecimento preciso do risco do câncer de próstata é fundamental para que se possa planejar adequadamente o tratamento. Sem este entendimento não se pode decidir a melhor maneira para se indicar com o máximo de eficiência o tratamento. As doenças são diferentes e este paciente deve ser tratado com um planejamento adequado. Isto pode fazer a diferença para prolongar a vida com o que se deve realmente realizar para seu sucesso.

No nosso meio, onde o acesso a saúde ainda é precário, o câncer de próstata de alto risco ocorre em torno de 20% dos casos diagnosticados. Contudo, existem casos que o escore de Gleason alto e com pouco volume de neoplasia já ocorre desde o seu início.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 

PET-CT com PSMA no câncer de próstata

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PET-CT com PSMA é um exame de imagem para diagnóstico específico do câncer no câncer de próstata. Pode detectá-lo tanto no local como a distância da próstata. Portanto, pode detectar metástase no diagnóstico ou após seu tratamento. Ele pode visualizar todo o corpo humano, por que é como uma tomografia computadorizada funcional. Também tem sido usado com a ressonância nuclear magnética multiparamétrica. Esta última modalidade de imagem é melhor do que a tomografia para avaliação anatômica e funcional da próstata.

O antígeno de membrana específico da próstata, o PSMA é uma proteína transmembrana da célula prostática. A sua função fisiológica na célula ainda está sob investigação, como transporte, migração celular, nutrição entre outras. Contudo, uma fez conectada a um antígeno há internalização para dentro da célula. A sua expressão é baixa no epitélio prostático glandular normal e na hiperplasia prostática benigna. Sua importância clínica é muito relevante por que é expresso em até 95% dos casos de câncer de próstata.

Como é feito o exame?

O exame é feito pela injeção de um radiotraçador no sangue que tem afinidade com o PSMA. Existem vários traçadores, mas o mais usado é o Gálio 68. O PET é capaz de capturar a irradiação do 68Gálio 68. Portanto, PET-CT detecta o câncer de próstata no organismo, chamada de metástase. Todavia, pode ser visto em baixa frequência nos tumores benignos e algumas neoplasias como câncer de pulmão, cólon, esôfago, rins e etc.

O PET-CT é a fusão de duas tecnologias de imagem:PET-CT com PSMA

  • a tomografia computadorizada, que vê o corpo em três dimensões (imagem tridimensional) e
  • o PET-CT é uma tomografia por emissão de pósitrons que marca o local onde há câncer de próstata no corpo. Um marcador radioativo emite luminosidade que facilita sua identificação onde há doença. O radiotraçador está ligado ao PSMA. O complexo ligante PSMA é rapidamente internalizado e liberado no citoplasma das células do câncer de próstata. Desta forma, o PSMA é alvo de estudo tanto para diagnóstico como para tratamento.

O quanto se progrediu com o PET-CT com PSMA

Até pouco tempo atrás não era possível identificar o local da recidiva bioquímica em pacientes com PSA menor que 10 ng/ml, seja pela tomografia ou ressonância magnética. De maneira geral, apenas lesões maiores que 1 cm poderiam começar a ser detectadas por estes métodos. Saiba mais sobre PSA: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

O PET-CT vem ocupando definitivamente este cenário para identificar o local da recidiva bioquímica. Pacientes com PSA menor que 0,5 ng/ml tem o local da recidiva detectada pelo PET-CT com PSMA de 25% até 50% dos casos. Portanto, seu uso é importante para pesquisa do local da recidiva.

Recidiva bioquímica após a prostatectomia radical

recidiva bioquímica é o aumento do PSA apenas. Por isso, nesta fase não é possível identificar a doença clinica. A recidiva da doença após a prostatectomia radical ou radioterapia acontece no seguimento destes pacientes. A recidiva bioquímica é estimada em 30% dos pacientes operados em 10 anos de seguimento. De maneira geral, os tumores maiores localmente, os com escore de Gleason elevados ou com PSA maior que 10 ng/mL são mais vulneráveis para recidiva bioquímica.

A recidiva bioquímica pós prostatectomia radical é definida quando o PSA fica maior que 0,2 ng/mL, a qualquer momento do seguimento. O ideal é que o paciente mantenha seu PSA menor que 0,003 ng/mL, chamado de PSA indetectável. Desta maneira, este paciente é considerado curado do câncer até o presente tempo de seguimento.

A recidiva bioquímica é preocupante quando o PSA sobe logo após a cirurgia. Esta situação é pior quando o tempo de duplicação do PSA for menor que 3 meses. Estes paciente têm maior risco para progressão clínica da doença. Estes pacientes apresentam mais rapidamente doença metastática. Assim sendo, a doença é detectável por métodos de imagem em gânglios ou nos ossos do esqueleto.

A média do tempo entre a recidiva bioquímica e o aparecimento da metástase clínica é de 8 anos. A doença clínica ocorre quando é detectada por exame de imagem. Entretanto, os pacientes com recidiva bioquímica precoce apresentam doença metastática mais precoce.

Recidiva bioquímica após radioterapia da próstata

A recidiva bioquímica após a radioterapia é definida quando o PSA ficar maior que 2 ng/mL do seu nadir. O nadir do PSA é seu valor mais baixo após o paciente ter sido submetido a radioterapia. Geralmente este decaimento é lento e ocorre em torno de 18 meses. Assim sendo, se o PSA subir mais que 2 ng/mL acima do nadir, neste momento se define a recidiva bioquímica. Estima-se que ocorra em torno de 40% dos pacientes tratados. O escore de Gleason, PSA inicial elevados e tumor localmente avançado são relacionados para o risco da recidiva da doença.

O PET-CT com PSMA melhorou a detecção do local do câncer no organismo

O PSMA é uma proteína transmembrana com 750 aminoácidos. Ele é superexpressado em mais de 95% dos cânceres de próstata em suas paredes celulares. Estima-se que está superexpressado de cem a mil vezes nas células cancerosas. Por isso, essas células tumorais podem ser identificadas pela tomografia por emissão de 68Ga-PSMA durante a tomografia computadorizada. Assim sendo, esta nova modalidade de imagem molecular é superior a detecção da doença pela tomografia e ressonância nuclear magnética.

A relação de PSMA da parede para o citoplasma da célula neoplásica aumenta com o escore de Gleason. Assim como, nas células que se tornam andrógenos resistentes. Portanto, sua expressão se correlaciona com a agressividade do tumor, com PSA elevado, doença metastática e na neoplasia resistente a queda da testosterona após tratamento com anti-andrógenos. Além disso, sua expressão é aumentada nos pacientes com doença hormônio refratária.

O uso do PET-CT com PSMA na recidiva bioquímica do câncer de próstata

O PSMA PET-CT pode identificar lesões subcentrimétricas em gânglios ou em outras estruturas do organismo. Além disso, sua detecção pode ser possível quando o PSA está inferior a 1 ng/mL. Por isso, pode ajudar a definir condutas para o controle e tratamento da doença metastástica. Geralmente a doença se recidiva em gânglios ou ossos do esqueleto axial.

O PET-CT com PSMA pode identificar oligometástases locoregionias e a distância. É interessante que com esta tecnologia pode-se identificar outros vias linfáticas por onde o câncer trafega na rede linfática regional. Pode-se detectar a doença em linfonodos para-retal, no leito das vesículas seminais, nos inguinais e retroperitoneais. Desta forma, pode-se planejar tratamentos com a linfadenectomia de resgaste ou cirurgia radio guiada exclusiva do linfonodo acometido. Todavia, estas condutas devem ser bem selecionadas para que se possa ter sucesso com estas propostas terapêuticas. Além disso, estas condutas podem curar o paciente ou postergar a evolução clínica da doença. Os estudos clínicos neste cenário estão em curso.

Um estudo para detectar o local da recidiva bioquímica mostrou positividade do PSA 0,2-0,5; 0,51-1,0; 1,1-2,1 e maior que 2,1 ng/mL em 58%, 73%, 76% e 95%, respectivamente. Mais ainda, uma meta-análise (estudo de muitos estudos sobre o tema) recente mostrou a taxa de detecção com PET-CT 68Ga-PSMA de 58% em pacientes com PSA entre 0,2-1,0 ng/mL, 76% para PSA entre 1 e 2 ng/mL e 95% para PSA maior que 2,0 ng/mL.

Uso do PET-CT com PSMA com finalidade terapêutica

Recente avanço está ocorrendo para usá-lo no tratamento de pacientes com metástases. Pode-se acoplar um elemento radioativo ao anticorpo para o PSMA. Quando ele é absorvido pelas células do câncer podem causar dano irreparável as suas células, causando sua morte por apoptose. Portanto, está se abrido um novo cenário para tratamento de pacientes com doença disseminada. Saiba mais sobre: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata-avancado/

Concluindo sobre o uso do PET-CT com PSMA

O 68Ga-PSMA PET/CT é o padrão-ouro para o reestadiamento paciente com recidiva bioquímica do câncer de próstata. Infelizmente, somente usado em centros clínicos onde esta modalidade de imagem está disponível. É possível usá-lo no estadiamento do câncer de próstata primário de risco intermediário a alto. O potencial para orientar a terapia e facilitar a biópsia prostática mais precisa ainda está sendo investigado. Além disso, muita pesquisa está sendo feita para tratar pacientes com câncer de próstata disseminado. Portanto, a medicina nuclear pode em breve mostrar avanço de tratamento para estes pacientes. Nestes casos, ainda é possível avaliar a resposta terapêutica no seguimento dos pacientes.

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Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Nat P. LenzoDanielle MeyrickJ. Harvey Turner. Review of Gallium-68 PSMA PET/CT Imaging in the Management of Prostate Cancer. D. 2018 Mar; 8(1): 16. doi: 10.3390/diagnostics8010016

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Cistos renais – a classificação radiológica de Bosniak

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Cistos renais, como são formados?

Eles são formados pela obstrução de algum segmento do néfron, que é a unidade renal fundamental para produção da urina. Normalmente, acontece em um dos segmentos dos túbulos renais, mas podem ocorrer nos glomérulos. Estima-se que cada rim tenha um milhão de néfrons. Contudo, eles vão se deteriorando com o envelhecimento. O sangue é filtrado por eles para eliminar as substâncias tóxica do organismo.

Os cistos renais podem ser causados por alterações genéticas e podem ser vistos ao nascimento. Entretanto, a maioria é adquirido com a idade e sem fator hereditário. Na infância é possível encontrar várias síndromes que são acompanhadas por cistos renais. Por outro lado, pacientes com insuficiência renal crônica que realizam diálise podem desenvolver cistos com o tempo e inclusive câncer. Na infância pode ocorrer rins multicísticos que podem causar insuficiência renal quando a doença acomete ambos os rins.

Os cistos renais geralmente ocorrem após os 50 anos de idade. É comum o seu achado em número de 1 a 3-5 em cada rim após esta idade. Os cistos considerados simples geralmente não precisam ser tratados nem acompanhados.

Cistos renais – Sintomas

O paciente portador de cisto renal geralmente é assintomático. Raramente pode crescer para causar dor vaga e ser palpado tumor no cistos renaisabdômen.

Diagnóstico

O achado incidental destas lesões no rim é comum pelo aumento do uso dos exames de imagem como ultrassonografia e tomografia computadorizada. Entretanto, podem ser avaliados pela ressonância nuclear magnética. A maioria das lesões são cistos renais benignos simples. Todavia, os cistos e neoplasias renais complexas devem ser explorados para afastar a presença de neoplasia. Por isso, os cistos complexos são suspeitos de câncer e precisam ser tratados cirurgicamente.

Classificação dos cistos simples e complexos

A classificação de Bosniak é feita baseada nos achados da tomografia computadorizada com contraste, introduzida em 1986. O sistema de classificação de cisto renal Bosniak foi criado para diagnosticar e tratar essas lesões. Ele é baseado nas características morfológicas e do realce do contraste visto nas suas paredes e septos internos nos cistos. O seu realce é indicativo que há massa dentro do cisto e portanto, é câncer até prova do contrário. Em princípio, a classificação se baseia no aspecto da parede e dos septos que vão progressivamente se espessando, assim como se tornando cada vez mais impregnados pelo contraste feito na tomografia.

Os cistos infectados podem ter este aspecto, por isso as queixas e a clínica dos pacientes devem ser levados em conta para a conduta final. Quando for configurado esta suspeita, os cistos infectados tem que ser drenados ou removidos cirurgicamente para seu tratamento definitivo.

Desta maneira, os cistos renais são colocadas em uma das cinco categorias diferentes:

Classificação de Bosniak

Categoria I

Um cisto renal benigno simples ou múltiplos cistos renais, cada um com parede delgada sem septos, calcificações ou componentes sólidos ou vegetação. As suas paredes não impregnadas pelo contraste. O cisto tem a densidade da água e não aumenta. Pelo exame é possível avaliar se o cisto é constituído de agua. Nestes cistos, a unidade Hounsfield varia de 0 a 20UH. Isto é obtido colocando o cursor do tomógrafo sobre o cisto para definir sua densidade. Nunca evoluem para câncer.

Categoria II

Lesões císticas onde pode haver alguns septos finos, além da parede ou septos que podem conter calcificações finas ou um segmento com calcificação pouco espessada. Esta categoria também inclui lesões com alta atenuação uniforme, com diâmetro menor que 3cm, bem definidas e não-impregnadas pelo contraste. É semelhante aos cistos da categoria I, sendo que a única diferença é a presença das calcificações não grosseiras. São benignos.

Categoria IIF

Os cistos geralmente são bem definidos. São mais complexos que os cistos da categoria II, mas menos complexos do que os cistos da categoria III. Podem ter múltiplos septos finos ou espessamento fino mínimo dos septos ou das suas paredes, que podem conter calcificações mais espessas e nodulares. Estes cistos podem conter câncer e portanto, deve ser seguidos por tomografia semestral para observar seu comportamento evolutivo. O F da categoria II é do inglês de follow up.

Estes cistos requerem um especialista experimentado em imagem para sua melhor definição. Não há aumento de contraste mensurável nos seus septos. No entanto, essas lesões podem ter um aumento nos septos finos ou paredes. Isto corre devido a aumento subjetivo e não mensurável quando as imagens sem contraste e contrastadas são comparadas. A impregnação pelo contraste pode estar ausente ou ser duvidoso. Esta categoria também inclui lesões totalmente intrarrenais, de alta atenuação, com diâmetro maior que 3cm. Portanto, estes cistos requerem acompanhamento por mais de 5 anos para verificar se eles não são malignos. Pode representar neoplasia em 15%.

Categoria III

As massas císticas indeterminadas que apresentam paredes ou septos irregulares espessados ou lisos. O conteúdo do cisto não é homogêneo. Os septos podem ser irregulares e espessados (nodulares) ou lisos, nos quais o realce do contraste é mensurável. Aproximadamente 40 a 65 por cento são malignos, como o carcinoma de células renais cístico e cístico multiloculado. As lesões restantes são benignas e incluem cistos hemorrágicos, cistos infectados crônicos e nefroma cístico multiloculado. A partir desta categoria o realce mensurável é maior que 15UH. Provavelmente, o cisto é maligno. Podem ser seguidos, mas se ocorrer mudança morfológica, está indicada a remoção cirúrgica.

Categoria IV

Elas têm todas as características dos cistos da categoria III, além de conterem componentes de tecidos moles adjacentes e independentes da parede ou septo. Os septos e as paredes são espessadas e irregulares. A lesão é mista, portanto cística-sólida, com paredes espessadas e com realce após injeção do contraste. O cisto tem alta probabilidade de ser maligno. As lesões são câncer em 85 a 100%.

Caso queira ver imagens dos cistos renais digite: Classificação de cistos renais no google imagem.

Evolução dos cistos Bosniak IIF

Os cistos renais estáveis do complexo Bosniak IIF, sem reclassificação para Bosniak da categoria III e IV, mostram uma taxa de malignidade inferior a 1% durante o seguimento radiológico (vigilância ativa). Contudo, os cistos renais complexos de Bosniak IIF que apresentam progressão para a categoria Bosniak III e IV durante acompanhamento radiológico ocorre em 12%. Nestes casos, 85% apresentam malignidade, comparável às taxas de malignidade dos cistos complexos de Bosniak IV.

Importância do ultrassom Doppler

O ultrassom poder ser importante em alguns casos para definir se a lesão é cística ou sólida após a tomografia ou ressonância magnética. Além disto, o ultrassom Doppler pode mostrar a vascularização dos septos e por esta razão pode demostrar a presença de câncer nas suas paredes ou septos.

Os carcinomas papilíferos e os de células claras podem sofrer degeneração cística, mas de modo geral os papilíferos são neoplasias hipovascularizadas e os de células claras são hipervasculares.

Tratamento

Quando indicado seu tratamento pode ser feito por ablação com radiofrequência ou crioterapia guiada pela tomografia. Também podem ser tratados pela nefrectomia parcial, remoção do cisto por cirurgia laparoscópica. Caso queira saber mais sobre nefrectomia parcial: https://www.drfranciscofonseca.com.br/nefrectomia-parcial-quando-indica-la/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

Bosniak Classification for Complex Renal Cysts Reevaluated: A Systematic Review Ivo G. Schoots, Keren Zaccai, Myriam G. Hunink, Paul C.M.S. Verhagen. J Urol, 2017;198,1:12–21.

https://www.auanet.org/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-new-(2017)

 

Protocolo ERAS – Por que você deve conhecer?

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O protocolo ERAS é um conjunto de medidas que vem sendo adotados no peri-operatório de cirurgia para minimizar complicações. Desta maneira, reduz o tempo de internação. No Brasil, o protocolo ERAS é chamado de projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total pós-operatória). Todavia, ele é ainda desconhecido entre os médicos.

O protocolo foi introduzido em 1990 e vários hospitais o adotam para melhorar a qualidade de atendimento dos seus pacientes. A sociedade ERAS realiza programas de implementação estruturados que estão em uso em mais de 20 países. Equipes locais de hospitais são treinadas para implementar o processo ERAS. Por consequência, a implementação do protocolo ERAS requer a colaboração de uma equipe multidisciplinar de cirurgiões, anestesistas, enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas.

Este protocolo investe na diminuição da dor pós-operatória e jejum reduzido. Além disso, estimula a alimentação com carboidratos no pré e pós-operatório imediato, sem uso de sonda nasogástrica no pós-operatório, deambulação precoce, diminuição do íleo e abolição do uso de opiáceos. Assim sendo, o seu objetivo final é a redução de complicações no pós-operatório.

Como são os pacientes com câncer de bexiga?

Os pacientes submetidos a cistectomia têm vários fatores de risco para desnutrição como idade avançada, redução do apetite, náuseas, dor, quimioterapia, comorbidades. Assim, estima-se que 23% a 87% dos pacientes são desnutridos. Por consequência, ocorrem mais complicações e mortalidade após o cistectomia. No nosso país, o problema é o atraso para o diagnóstico e por isso a doença está geralmente mais avançada. Além disso, a cirurgia se torna mais complexa.

Os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos experimentam dor no pós-operatório em mais de 80%. De modo que, aproximadamente 75% relatam a gravidade como moderada, severa ou extrema.

Para quem indicar cistectomia radical?

A cistectomia radical é o tratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo e não-invasivo de alto grau. O procedimento está associado a alto risco de complicações operatórias precoces e tardias. Mas ainda, tem altas taxas de readmissão hospitalar.

O íleo pós-operatório é um fator preditivo independente para a permanência prolongada. Além disso, é o principal fator para morbidade. Mas também, a mobilização precoce favorece a recuperação mais rápida. A cirurgia minimamente invasiva causa menos íleo e dor. A alimentação precoce melhora o íleo e o restabelecimento clínico do paciente. Mais ainda, a anestesia peridural abrevia o íleo.

O protocolo ERAS mudou condutas dos cirurgiões. Ele protege os pacientes submetidos a cirurgia de grande porte. Muitos dogmas de conduta foram mudados, melhorando os resultados clínicos pós-operatórios. Verdades incontestáveis foram quebradas com base científica comprovada. Seguem algumas condutas modificadas por este protocolo e difundidas em vários centros médicos do mundo.

Implementação de condutas no protocolo ERASprotocolo ERAS

No pré-operatório
  • Aconselhamento e educação do paciente
  • Parar fumo e álcool pelo menos 4 semanas antes da cirurgia
  • Não realizar preparo intestinal de rotina
  • Profilaxia antimicrobiana e preparação da pele
  • Jejum reduzido. Permitir líquidos até 2 horas e sólidos até 6 h antes da indução da anestesia
  • Aporte de carboidratos (líquidos adocicados) e suplementos nutricionais
  • Não usar medicação ansiolítica ou sedativa
Intra-operatório
  • Aquecimento corporal
  • Da preferência a cirurgia laparoscópica
  • Manutenção de O2 inspirado alto (80%)
  • Analgesia epidural e com drogas de metabolismo rápido, que permitam acordar rapidamente (PCA)
  • Incisão transversal em algumas situações
  • Não usar sonda nasogástrica. Contudo, se usar, mantenha apenas no intra-operatório
  • Balanço hídrico rigoroso. Boa hidratação para manter diurese, sondagem vesical de rotina
  • Nenhum ou evitar o uso de drenos
Pós-operatório
  • Fluidos orais precoce
  • Comida oral precoce
  • Mobilização precoce
  • Analgesia oral
  • Profilaxia para trombose de rotina. Clexane® 40 mg sc.
  • Evitar opiáceos
  • Laxantes pós-operatórios
  • Uso de goma de mascar e picolé no pós-operatório para estimular trânsito intestinal
  • Profilaxia com anti-eméticos de rotina
  • Tratamento na UTI com insulina em diabetes severo

Ítens do protocolo ERAS

Os pacientes devem receber informação escrita oral e escrita descrevendo o que vai acontecer durante a hospitalização. Assim sendo, eles devem saber o que esperar e qual o seu papel na recuperação.

O programa ERAS não realiza preparo intestinal anterógrado ou retrógrado. Pode-se usar laxante na tarde anterior à operação. Pacientes submetidos a cistectomia radical e a ressecção intestinal acima da reflexão peritonial não devem fazer preparo intestinal. Ela pode ser considerada na ressecção retal. Desta forma, a preparação intestinal não melhora o peristaltismo.

As diretrizes do ERAS para a cistectomia radical recomendam que a preparação intestinal pode ser omitida com segurança. Todavia, não se deve comer vegetais nas 24 horas que antecedem a cirurgia, pela baixa digestão das fibras.

Uma revisão da Cochrane com ansiolíticos antes da cirurgia concluiu que eles prejudicam a locomoção, o comer e beber no pós-operatório dos pacientes. Portanto, sedativos de ação prolongada devem ser evitados.

Jejum pré-operatório

Uma dieta com alto teor calórico, à base de proteína é oferecida pelo menos 3 vezes no dia anterior à cirurgia. Entretanto, na manhã da operação, todos pacientes recebem líquidos e bebidas hipercalóricas até 2 horas antes da cirurgia.

A duração do jejum pré-operatório deve ser de 2 h para líquidos e 6 h para sólidos. Os pacientes devem receber carboidratos no pré-operatório. Ele melhora a sensibilidade à insulina no peri-operatório, além de ajudar a manter a massa corporal magra e a força muscular. Os pacientes com refluxo gastro-esofágico, obesidade, diabetes podem ter atraso no esvaziamento gástrico. Assim, mais evidências são necessárias para recomendações de jejum para esses pacientes.

Os estudos apontaram que a redução do jejum pré-operatório aumenta o conforto do paciente. Além disso, reduz a sede, a ansiedade e favorece a recuperação mais rápida.

Redução da resistência insulínica

Um dos principais objetivos do protocolo ERAS é a redução da resistência insulínica peri-operatória. A resistência à insulina após a cirurgia é proporcional à magnitude da cirurgia e à perda de sangue. Por isso, estudos de cistectomia usam carga de carboidratos líquida 2 horas antes da cirurgia para reduzir a resistência à insulina no pós-operatório.

Em estudo de cistectomia robótica, 31 pacientes receberam carga de carboidratos às 18h no dia anterior e às 5 da manhã do dia da cirurgia. Desta maneira, os pacientes do grupo ERAS mostraram diferenças significativas na mobilização, tempo de dieta regular e menor uso de analgesia opióide no pós-operatório.

Os pacientes não devem receber medicamentos que causem sedação de longo prazo, a partir da meia-noite da cirurgia. Todavia, os de curta duração administrados facilitam a inserção de cateteres peridurais.

Os pacientes devem ser mantidos em regime de normovolemia durante a cirurgia de grande porte. Os desfechos são melhores do que aqueles com regime excessivo ou restritivos de líquidos intravenosos. Desta maneira, a hidratação mostrou reduzir a incidência de íleo através da manutenção da perfusão esplâncnica.

Uso de opióides

Os opióides de ação prolongada devem ser evitados na anestesia. Os pacientes devem receber analgesia epidural no pré-operatório, contendo anestésico local em combinação com dose baixa de opióide.

A demanda geral pós-operatória de drogas analgésicas é significativamente menor no grupo ERAS. Os pacientes do grupo ERAS recebem menos analgésicos do primeiro e segundo dia do pós-operatório. Além disso, o período de uso de drogas analgésicas foi menor para os medicamentos da classe 1 da OMS (p<0,001) e para os da classe 3 da OMS (p<0,001) no grupo ERAS.

A náusea e vômito aumentam a dor pós-operatória, deiscência e hematoma. Mais ainda, elas são mais estressante que a dor.

Os fatores de risco incluem ser mulher, não fumante, história de enjôo e uso pós-operatório de opióides. A náusea e vômito é um efeito colateral bem conhecido de alguns medicamentos como opióides ou neostigmina. Assim, eles devem ser evitados, se possível. Por esta razão, os indivíduos com pelo menos 2 destes devem usar profilaxia com fosfato sódico de dexametasona no início ou antagonistas do receptor de serotonina no final do procedimento cirúrgico.

Profilaxia com anti-eméticos

O anti-eméticos podem ser indicados no pré, intra e pós-operatório. A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório é fundamental na cirurgia urológica laparoscópica. Desta maneira, na nefrectomia laparoscópica, os anti-eméticos podem ser iniciados no pré-operatório com adesivo de escopolamina, dexametasona e ondansetrona e escopolamina e ondansetrona no pós-operatório.

O íleo pós-operatório é importante complicação após cistectomia e desvio urinário. A goma de mascar pode ajudar a reverter o íleo pós-operatório. Da mesma maneira, a recuperação intestinal é estimulada pela alimentação precoce. A cirurgia robótica retorna mais rápido a função intestinal comparada com a cistectomia aberta.

A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório deve ser induzida se dois fatores de risco estiverem presentes. Não houve diferença significativa entre ERAS e tratamento conservador em relação ao momento ou evento de vômito, náusea e íleo paralítico. A ingestão de líquidos por via oral foi significativamente maior no 3º dia (p=0,017) e no 7º dia pós-operatório (p=0,032) no grupo ERAS, enquanto no 10o dia a ingestão nos dois grupos foi semelhante.

Mobilização precoce do paciente no pós-operatório

O repouso prolongado causa alterações respiratórias, músculo-esqueléticas e neuropsicológicas. As condições primárias que devem ser cumpridas antes da mobilização são as seguintes: o aumento da motivação do paciente, o alívio da dor pós-operatória e a prevenção da intolerância ortostática. Além disso, no estudo randomizado de Gatt et al na cirurgia do cólon, a implementação do plano de mobilidade estruturado com uma intervenção ativa do fisioterapeuta resultou em maior tempo fora do leito e no aumento da força de preensão.

No estudo de Pang et al, a implementação da mobilização precoce dos pacientes após cistectomia, juntamente com outros elementos peri-operatórios do protocolo ERAS, reduz o tempo de internação e a frequência de readmissão. Neste estudo, no primeiro dia de pós-operatório, os pacientes permaneceram fora da cama por 6 horas e caminharam por 10 a 20 metros, enquanto no segundo dia pós-operatório caminharam 100 metros.

Por isso, deve-se encorajar a mobilização precoce pós-operatória para evitar o desconforto do paciente (dor e íleo), mantendo sua independência o máximo possível. Baseado nesta conduta, os pacientes devem estar fora da cama 2 h no dia da cirurgia e 6 h por dia até a alta hospitalar.

Liberação precoce do jejum pós-operatório

A quantidade de alimentos consumidos em relação à quantidade de alimentos oferecidos no 3º dia de pós-operatório foi significativamente maior no grupo ERAS (p=0,02). Não encontramos diferença significativa entre os dois grupos de acordo com o tempo para o primeiro flato (p=0,47) ou movimento do primeiro intestino (p=0,37) após a operação.

A manutenção de normotermia com manta térmica deve ser usada rotineiramente. Sua manutenção durante a cirurgia previne alto consumo de oxigênio, infecção da ferida, sangramento e dor. Ao contrário, estudo chinês com 3.132 pacientes submetidos a anestesia geral mostrou aumento das internações na UTI e tempo de internação hospitalar em pacientes hipotérmicos.

As diretrizes da sociedade ERAS para cuidados peri-operatórios após cistectomia sugerem que a dieta normal deve ser restabelecida o mais rápido possível. Shabsig et al definiram íleo como “Necessidade de colocar sonda nasogástrica ou de interromper a ingestão oral devido à distensão abdominal, náusea ou vômitos e incapacidade de tolerar alimentos sólidos no quinto dia de pós-operatório”.

Os mecanismos propostos para o íleo pós-operatório após cistectomia são sobrecarga de líquidos, alterações eletrolíticas, manipulação intestinal e uso de opióides. Além disso, a presença de urina no campo operatório durante a cistectomia pode retardar a motilidade intestinal.

Prevenção do íleo no pós-operatório

A prevenção do íleo envolve uma soma de benefícios dos elementos ERAS. Estes são analgesia peri-operatória peridural, otimização da fluidoterapia intra-operatória, abordagem minimamente invasiva à cirurgia, remoção precoce da sonda nasogástrica com ingestão oral e mobilização precoce. Além disso, outras medidas promovem o peristaltismo intestinal e a prevenção do íleo são uso de goma de mascar e de alvimopan. Assim sendo, na cistectomia robótica, os pacientes que mascaram chiclete tiveram menor tempo para primeiro flatus em comparação com os padrões.

A sonda nasogástrica colocada no peri-operatório deve ser removida logo após o termino da operação. A sonda nasogástrica não deve ser usada no pós-operatório de cirurgia abdominal. A ingestão irrestrita de líquidos é permitida 6 horas após a cirurgia, incluindo iogurte e bebidas com alto teor de proteína. O movimento intestinal é estimulado no 1º pós-operatório com uso de pó de magnésio, 200 mg, 3 vezes ao dia até o ruído voltar. Por tudo isso, se possível, os pacientes devem ser mobilizados o mais cedo possível no dia da cirurgia.

A sonda nasogástrica deve ser inserida se desenvolver íleo. Por fim, a remoção precoce da sonda nasogástrica reduz a morbidade, o tempo de recuperação intestinal e de internação hospitalar. Assim sendo, a descompressão nasogástrica deve ser evitada devido à ocorrência de febre, atelectasia e pneumonia.

Uso de dreno abdominal

A drenagem não deve ser usada após cirurgias não complicadas. Ela não diminui o risco ou a gravidade da fístula entérica. Os drenos não são indicados após a ressecção acima da reflexão peritoneal. O uso por 24 horas após a ressecções anteriores baixas é aconselhável. Por isso, quando indicado, os drenos devem ser removidos 1 a 2 dias após a operação. O comitê chegou a apenas 61% de consenso de que um dreno pélvico pode ser evitado em pacientes selecionados. A orientação atual (82%) é de que um dreno de silicone seja colocado. Contudo, deve ser removido no primeiro dia de pós-operatório, se não houver evidência de fístula urinária.

O protocolo ERAS diminuiu o tempo de internação em 30% ou em dois dias e as complicações em 50%. Além disso, as readmissões e os custos também foram reduzidos.

Resultados de estudos de metaanálise

Os estudos foram revisados de acordo com os critérios do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Treze estudos com 1493 pacientes preencheram os critérios de inclusão, ERAS com 801 pacientes e tratamento padrão com 692.

Os resultados mostram menor taxa de complicação global, com RR: 0,85, IC 95%: 0,74-0,97, p=0,017, menor tempo de internação, com diferença média padronizada: RR: 0,87, IC 95%: -1,31 a -0,42, p=0,001 e retorno mais rápido da função intestinal, com diferença média: RR: 1,02, IC 95%: -1,69 a -0,34, p=0,003 no grupo ERAS. Todavia, não houve diferença para as taxas gerais de readmissão com RR: 0,74, 95% CI: 0,39-1,41, p=0,36. Contudo, a análise estratificada mostrou uma menor taxa de readmissão de 30o dia no grupo ERAS com RR: 0,39, IC 95%: 0,19-0,83, p=0,015. Portanto, concluem que o protocolo ERAS reduziu o tempo de internação, o íleo e a taxa de complicações após a cistectomia.

Atividade anti-inflamatória

Um estudo randomizado com 597 pacientes investigou o protocolo ERAS na resposta ao estresse cirúrgico e, portanto, no grau de ativação inflamatória. O índice nutricional foi medido pelo índice de metabolismo (hemoglobina, albumina, pré-albumina, triglicerídeos, transferrina e balanço de nitrogênio) e o índice de estresse (cortisol, TNF-α, IL-1β, IL-6 e IFN-γ).

A cascata de IL-1β induz polimorfonucleares a migrar para o sistema microvascular e estimula os macrófagos para produzir IL-6 e TNF-α. Os autores encontraram uma redução significativa nos níveis de cortisol, IFN-γ e TNF-α no grupo ERAS após a cirurgia em comparação com o grupo controle. Contudo, a IL-1β permanece pouco alterada e os níveis de IL-6 maior em ambos os grupos. Essa cascata imune pode ser atenuada pelo protocolo ERAS em comparação com os cuidados convencionais pós-operatórios. Caso queira saber mais sobre cistectomia, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistectomia-o-que-voce-precisa-saber/

Finalizando,

O protocolo ERAS deve ser empregado nos hospitais que realizam cirurgia de grande porte. Contudo, é necessário uma mudança estrutural de conhecimentos e renovação de novos conceitos. A introdução do protocolo ERAS é um processo gradual. Por isso, seu sucesso requer pelo menos 30 pacientes tratados em 6 meses.

Na fase inicial deve ser instituído educação continuada com todas especialidades e avaliação contínua do resultados. Desta maneira, eles combinados com estudos apresentados nas reuniões multidisciplinares regulares influenciam atitudes positivas e aceleram a adoção das mudanças. Por isso, melhora a adesão ao protocolo ERAS.

Ainda mais, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

Tyson MDChang SS. Enhanced Recovery Pathways Versus Standard Care After Cystectomy: A Meta-analysis of the Effect on Perioperative Outcomes. Eur Urol. 2016 Dec;70(6):995-1003.

Karl ABuchner A, Becker A et al. A new concept for early recovery after surgery for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: results of a prospective randomized study. J Urol. 2014 Feb;191(2):335-40.

Vukovic NDinic L. Enhanced Recovery After Surgery Protocols in Major Urologic Surgery. Front Med (Lausanne). 2018 Apr 9;5:93.

Collins JW, Patel H, Adding C. Enhanced Recovery After Robot-assisted Radical Cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group Consensus View. Eur Urol. 70 (2016) 649–660. Ljungqvist O, Scott MFearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-8.

Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014;38(6):1531-41.

Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 2016; 17(2):131-57.

Pędziwiatr MKisialeuski MWierdak MStanek MNatkaniec MMatłok MMajor PMałczak PBudzyński A. Early implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) protocol – Compliance improves outcomes: A prospective cohort study. Int J Surg. 2015 Sep;21:75-81.

https://www.auanet.org/guidelines/muscle-invasive-bladder-cancer-new-(2017)

Deficiência de testosterona e suas doenças associadas

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A deficiência de testosterona é prejudicial a fisiologia masculina. Ela exerce um importante papel metabólico em muitos tecidos e órgãos. Desta maneira, atua na manutenção da saúde do homem. A testosterona apresenta múltiplas funções fisiológicas para regulação do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos.

A testosterona regula:

  1. o crescimento muscular,
  2. o metabolismo ósseo,
  3. o metabolismo cerebral,
  4. a eritropoese (formação dos glóbulos vermelhos),
  5. as funções hepáticas,
  6. o endotélio (epitélio dos vasos),
  7. os pelos e cabelos,
  8. a função e inibição da adipogênese (formação de gordura corporal)

A deficiência de testosterona causa:

  1. Obesidade (aumento de gordura corporal e visceral),
  2. Aumento da circunferência da cintura,
  3. Diminuição da densidade óssea (osteopenia, osteoporose) e fratura óssea aos pequenos impactos
  4. Diminuição da massa muscular e força, inclusive do miocárdio
  5. Ginecomastia (aumento das mamas)
  6. Anemia
  7. Resistência a insulina (síndrome metabólica),
  8. Diabetes melitus tipo 2,
  9. Hipertensão arterial sistêmica
  10. Inflamação,
  11. Aterosclerose e doença cardiovascular,

Além disso:

Alterações no sistema nervoso centraldeficiência de testosterona

  • Diminuição da energia e do vigor físico, vitalidade e bem estar, fadiga, letargia, mudança na qualidade do sono (insônia), humor deprimido, depressão e irritabilidade, redução da motivação, concentração, memorização e esquecimento, ondas de calor (fogachos por queda aguda da testosterona), diminuição da habilidade cognitiva (raciocínio).

Mais ainda:

Disfunção eréctil e infertilidade

  • Diminuição ou perda da libido (desejo sexual), diminuição das ereções espontâneas matinais e noturnas, disfunção eréctil e da atividade sexual, dificuldade de atingir o orgasmo ou diminuição, diminuição das características secundárias (testículos e pênis menores), queda de pelos corporais, oligospermia e azoospermia.

Todas estas doenças associadas levam a diminuição da qualidade de vida. Porém, pode ocorrer uma variabilidade individual. Assim, não aparecem todos os sinais e sintomas da deficiência de testosterona. Geralmente são vistos alguns deles, mas que são exclusivos do hipogonadismo. Estes sintomas podem ser observadas em várias doenças comuns do envelhecimento masculino.

A síndrome metabólica (obesidade, hipertensão arterial, hiperdislipedemia e diabetes) é uma doença que vem aumentando de importância no mundo atual. Ela é decorrente da mudança do estilo de vida, sedentarismo, alimentação inadequada e diminuição da atividade física.

A disfunção eréctil é mais prevalente em homens com diabetes mellitus, resistência a insulina, índice de massa corpórea elevado ou obesidade excessiva (IMC >40 Kg/m2). Por outro lado, pessoas com níveis ótimos de testosterona tem maior proteção para o diabetes tipo 2. A deficiência de testosterona nos obesos aumenta os níveis de insulina em jejum comparados aos não-obesos.

O tratamento de portadores de câncer de próstata metastático causa redução da testosterona e reduz a sensibilidade à insulina. Neste estádio da doença os pacientes apresentam metástase para ossos e/ou linfonodos. Por isso, quanto mais lesões mais grave é o caso. Portanto, pode ocorrer aparecimento ou piora do diabetes. Aliás, várias doenças clínicas podem aparecer pelo hipogonadismo nestes pacientes. Os níveis de testosterona podem cair ao nível de castração, ou seja menor que 20ng/mL. Desta maneira, o necessário tratamento causar piora na sua qualidade de vida.

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Os pessoas mais jovens podem apresentar hipogonadismo hipogonadotrófico. Algumas doenças afetam diretamente a hipófise. Portanto, há queda da produção da testosterona é causada pela baixa produção do hormonio luteinizante. A hipófise é a principal glândula endócrina que comanda as outras do organismo. Assim, a testosterona é produzida pela ação do hormônio luteinizante de origem hipofisária no testículo. A célula produtora de testosterona no testículo é a células de Leydig.

A deficiência de testosterona está associada a efeitos adversos dos níveis de triglicérides, insulina e LDL colesterol (colesterol ruim). Assim, aumenta o risco cardiometabólico. Por isso, tem mais doença coronariana como infarto agudo e angina pectoris. Além disso, o acidente vascular cerebral por obstrução da carótidas.

As artérias são mais espessadas e facilita a obstrução por trombos. Estes pacientes geralmente são hipertensos e tem artérias enrijecidos. Portanto, a deficiência de testosterona causa dano ao endotélio dos vasos sanguíneos. Por isso, a terapia de reposição de testosterona melhora estas lesões. Da mesma maneira, aumenta a síntese de óxido nítrico endotelial na musculatura dos vasos, deixando-os mais dilatados. Portanto, a reposição da testosterona diminui a pressão arterial.

Testosterona baixa aumenta a mortalidade

O homem com testosterona baixa tem maior mortalidade do que aquele com nível normal. Isto, independentemente da idade, gordura corporal e estilo de vida. Além disso, quanto mais baixo seu nível de testosterona, maior é a mortalidade.

A testosterona é necessária para ao desenvolvimento da genitália, manutenção e qualidade da ereção ao longo da vida. Pessoas com deficit de ereção, disfunção eréctil, podem apresentar diminuição da testosterona. Sua reposição isolada ou associada a outras medidas terapêuticas podem normalizar a ereção. Em até 20% das pessoas mais com mais de 60 anos podem ter hipogonadismo. A sua reposição normalmente melhora a qualidade da ereção desses pacientes.

reposição hormonal masculina também diminui as citoquinas. Por isso, melhora a inflamação crônica existentes nos órgãos. A síndrome metabólica apresenta baixos níveis de testosterona.

Concluindo, sabendo a causa do hipogonadismo, a sua reposição melhora a qualidade e aumenta a esperança de vida.

 

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/testosterone-deficiency-(2018)

https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/baixa-testosterona/

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