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Biopsia de próstata e re-biopsia – Quando indicar?

Biopsia de próstata e re-biopsia - Quando indicar?

A biopsia de próstata deve ser indicada na suspeita de câncer. Contudo existem considerações que devem ser feitas para sua precisa indicação.

Estima-se que são realizadas 30 milhões de exames de PSA nos EUA por ano, com 1,5 milhões de PSA anormais. São realizadas 1 milhão de biópsias e em 250.000 homens diagnosticados com câncer de próstata. Portanto, são feitas 750.000 milhões de biópsias de próstata negativas. Apesar disto, ocorrem 30.000 mortes pela doença por ano. Assim sendo, é preciso melhorar o diagnóstico do câncer de próstata para impedir biópsias desnecessárias e suas complicações.

A biopsia e re-biopsia de próstata é um tema dentro da urologia moderna que tem mudado nos últimos anos. A procura de novos marcadores específicos da próstata é sempre alvo de pesquisa experimental e clínica.

Diagnóstico do câncer de próstata

O PSA é uma calicreína (hK3) de 33 kDa sintetizada pelas células e ductos prostáticos. Foi aprovado como marcador de câncer de próstata em 1986. A sua função é a liquefação do sêmen após a ejaculação. Seu aumento no sangue ocorre pela ruptura dos ácinos causado por qualquer causa, desde o trauma, inflamatórios, infecciosos, HPB e câncer de próstata.

O diagnóstico do câncer de próstata é suspeito quando ao exame digital a próstata está endurecida. Assim, tanto o nódulo na próstata como tumor maior e mais extensão na próstata são suspeito de câncer. Além disso, pode causar fixação da próstata uni ou bilateral. Nesta situação diz-se que a doença é localmente avançada.

Biopsia de próstata e re-biopsia - Quando indicar?
Biopsia de próstata e re-biopsia – Quando indicar?

O PSA aumenta com a idade, com o volume da próstata. Quando estiver elevados para eles ou com aumento maior que 0,75ng/mL por ano, pode suspeitar de câncer. Entretanto, nestes pacientes pode não haver anormalidades ao toque retal. A doença ocorre na região posterior da próstata em 80% dos casos. Entretanto, pode ocorre câncer na zona transicional, onde há o HPB.

Nos países desenvolvidos, onde a medicina é mais organizada, este é o estádio clínico que mais se diagnostica o câncer. Em torno de 80%, é chamado de estádio T1c da classificação TNM.

A vantagem de diagnosticar a doença nesta fase é que a cura chega ao redor dos 90%. O estádio TNM é usado para se avaliar a extensão da doença, localmente e a distância. (quando se diagnostica doença, principalmente em óssos e linfonodos (gânglios) pélvicos e abdominais.

Há pacientes que são submetidos a biopsias de próstata por muitas vezes. Esta situação causa desconforto e preocupação, tanto para médicos como para os pacientes.

Um caso clínico inesquecível

Já tive um paciente que  realizou 5 biopsias de próstata por suspeita de câncer de próstata. Tempo antigo e sem a tecnologia de hoje. Nestes casos a ressonância nuclear multiparamétrica e o PET-CT com PSMA podem identificar a lesão dentro da próstata. Nesta situação, a biopsia dirigida pode localizar o câncer para dirigir a biopsia e portanto, fazer o diagnóstico. Quando houve piora miccional foi submetido a ressecção endoscópica da próstata. Assim, foi diagnosticado câncer de próstata junto com HPB. Portanto, um câncer de próstata na zona transicional. E por que não se fez seu diagnóstico? Por que tinha próstata volumosa e a agulha não pegou o local do câncer. Então fez a prostatectomia radical, com controle da sua doença. Saiba mais sobre PET-CT e RNM multiparamétrica no diagnóstico do câncer de próstata.

Risco da biopsia de próstata

Atualmente a biopsia de próstata é realizada sob anestesia local ou com uma sedação. Mesmo em mãos experientes existe o risco de complicações do procedimento. A mais temida delas, sem dúvida nenhuma, são decorrentes da infecção. Ocorre em menos de 1% dos casos, tanto local como a distância. Pode-se inclusive causar a morte por septicemia. Neste caso ocorre invasão das bactérias na corrente sanguínea, causando infecção a distância, como no fígado, pulmões, cérebro, etc.

Como se fazia o diagnóstico antigamente

O diagnóstico definitivo, a biopsia de próstata, é realizada nos centros de imagem. Pelo menos 20 anos se passaram. Antes da era do ultrassom, quem fazia o diagnóstico era o urologista. Ele usava uma agulha grosseira, Vim Silverman, guiado pelo dedo indicador. Assim, a biopsia era realizada literalmente as cegas. As biopsias, assim colhidas, eram encaminhadas ao patologista.

A era do ultrassom transretal chegou

A tecnologia do ultrassom transretal da próstata causou grande euforia no diagnóstico do câncer de próstata. Contudo, com o passar dos anos foi se conhecendo as imperfeições do método. Houve progresso na tecnologia dos equipamentos do ultrassom e da própria agulha de biopsia. Estas se tornaram delicadas e menos traumáticas aos tecidos perfurados. Asim, como o disparador automático da agulha de biopsia. Desta forma pode-se dirigir a biopsia para áreas suspeitas visualizadas pelo ultrassom.

Hoje o grande avanço é representado pela ressonância nuclear magnética e PET-CT. Realmente um passo gigante do diagnóstico do câncer de próstata por imagem.

Vai chegar o tempo que os médicos saberão por antecedência qual paciente vai apresentar a doença. Inclusive a sua gravidade de maneira muito antecipada, por anos do seu aparecimento clínico. Possivelmente não estamos muito distante desta realidade. Tudo depende do avanço que a ciência está dando no conhecimento da biologia molecular.

Do passado para os dias atuais

No século XV foi desvendo a anatomia humana. Depois foram os avanços da fisiologia, dos conhecimentos da bioquímica, do microscópio óptico. O reconhecimento do tecido normal e da doença, da histologia para a patologia. Mais recente, a intimidade das células vista ao microscópio eletrônico. Nos dias atuais a impregnação das células com substâncias químicas realçando a intimidade funcional das estruturas intracelulares. Atualmente se desvenda as reações moleculares nunca antes imaginada. Entretanto, este caminho é árduo, mas não intransponível a luz da clareza e perseverança dos conhecimentos biológicos.

O diagnóstico do câncer de próstata está mudando do morfológico para o molecular. Do ultrassom transretal da próstata para a ressonância nuclear magnética. Ela mostra a próstata de maneira funcional. São estudados os movimentos das moléculas de água nos tecidos normais e do câncer de próstata. Atualmente, este método utiliza as imagens dos efeitos causados pela perfusão na glândula com contraste magnético, o gadolínio. Assim, se evidencia mais claramente o que está ocorrendo com os tecidos na glândula prostática. Estas alterações podem ser classificadas na sua forma e função. Desta maneira, quanto mais forem alteradas, maiores são as chances para confirmar o câncer de próstata.

Indicação da biopsia no câncer de próstata

As indicações médicas para a repetição da biopsia são: aumento crescente e/ou persistentemente elevados de PSA; toque retal suspeito, com risco de 5-30% de câncer; proliferação acinar atípica (ASAP) detectado em biopsia prévia com 40% o risco de câncer; áreas esparsas de neoplasia prostática intra-epitelial (PIN) com risco de 20-30% de câncer.

A presença de infecção do trato urinário deve ser afastada, principalmente a prostática. A agressão bacteriana causa lesão celular e derramamento do PSA para os vasos sanguíneos. Por consequência, aumento do PSA.

A ressonância nuclear magnética

A ressonância nuclear magnética funcional, a multiparamêtrica  (mRNM) alcançou destaque no diagnóstico do câncer de próstata. Principalmente nos casos iniciais, onde ela avalia a extensão local da doença. Desta maneira, serve para o planejamento do tratamento a ser indicado, a prostatectomia radical ou radioterapia. Contudo, deve ser feito antes da biopsia da próstata, por que a biopsia provoca mudança na próstata. A outra indicação é para a re-biopsia pelo risco persistente de que o paciente apresente câncer. O ultrassom transretal faz bem o diagnóstico do câncer de próstata na zona periférica. Contudo, deixa a desejar se a doença estiver localizada na zona transicional e anterior.

A detecção da doença está diretamente relacionada a extensão e agressividade do câncer na próstata. Os tumores mais agressivo, com escore de Gleason maio que 7, a positividade da doença passa dos 80%. Os tumores com escore de Gleason menor e igual a 6 varia de 21 a 75%.

Avançamos muito. Contudo, o conhecimento da doença ainda causa muita perplexidade tanto aos médicos como aos pacientes alvo do seu tratamento.

Por isso, o importante é realizar o diagnóstico precoce para que você possa ter sucesso no tratamento. 

Contudo, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário acesse a nossa área de conteúdo para pacientes para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

http://www.auanet.org/guidelines/prostate-cancer-clinically-localized-(2017)

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