cálculo de ácido úrico
cálculo de ácido úrico

O cálculo de ácido úrico se forma em pacientes com urina mais ácida que o normal. O pH urinário é flutuante ao longo do dia, cai após cada refeição e em pessoas normais está em média ao redor de 6. Por outro lado, nos portadores de cálculo de ácido úrico está em torno de 5,4. Entenda como você pode deixar de ter cólica renal causado por este cálculo.

A noite há diminuição natural do pH, pela maior concentração urinária e carga ácida excretada. Neste pH mais ácido, a urina fica supersaturada por cristais de ácido úrico insolúveis. Netas condições, favorece a precipitação do ácido úrico, assim como a formação de cálculo de cálcio.

O paciente típico para ser portador de ácido úrico tem as seguintes característica:

Doenças induzidas pelo ácido úrico

Há três tipos diferentes de doença renal induzida por ácido úrico:

A última está relacionada com doença causadora de cólica nefrética (cólica renal) por cálculo de cálcio.

As duas primeiras doenças são raras. São causadas pela deposição do ácido úrico não dissociado nos túbulos renais e/ou de cristais de urato monossódico no interstício dos túbulos renais.

São causadas quando há grande produção de ácido úrico, de maneira aguda ou crônica. Geralmente são causadas por produção exagerada, como na quimioterapia para tumores hematológicos. Ela causa enorme destruição tumoral, produzindo enormes quantidades de ácido úrico que são excretadas pelos rins.

Os cálculos de ácido úrico eliminados espontaneamente na urina ou quando vistos nos procedimentos endoscópicos apresentam uma coloração alaranjada. Estes pacientes produzem grandes quantidades de pequenos cálculos no sistema excretor urinário, que causam crises repetitivas de obstrução ureteral.

De onde vem o ácido úrico?

A produção endógena do ácido úrico depende da síntese e catabolismo celular. Assim, há uma constante produção de 300 a 400 mg/dia. A produção exógena é de 500 mg/dia, porém mais alta no consumo das proteína.

O ácido úrico é a molécula final do metabolismo das purinas. Ou seja, elas são oriundas as bases nitrogenadas do ácido nucléico do DNA, a adenina e guanina. Dois terços do ácido úrico produzido no organismo é excretado pela urina e o restante pelas fezes.

O fator mais importantes para precipitação do ácido úrico é o pH urinário ácido.

O ácido úrico é completamente filtrado pelos glomérulos, reabsorvido e secretado pelos túbulos proximais. Aproximadamente 10% do que é filtrado é excretado pela urina.

Nestas circunstâncias, a reação química se dirige para a direita. Por isso, converte o sal de urato, relativamente solúvel, para ácido úrico insolúvel. Desta maneira, há formação do cálculo no sistema excretor urinário. O urato de sódio é 20 vezes mais solúvel na urina que o ácido úrico.

Tratamento medicamentoso, por que funciona?

A queda do pH urinário abaixo de 5,5 causa aumento do ácido úrico insolúvel. Por isso, favorece a formação do cálculo de ácido úrico. Por outro lado, a alcalinização da urina causa maior concentração urato, que é solúvel na urina. Desta forma, diminuindo o cálculo de ácido úrico até sua completa dissolução.

O pH urinário diminui com a obesidade e por isso, favorece a formação do cálculo de ácido úrico.

As três principais alterações metabólicas relacionadas a formação do cálculo de ácido úrico são:

O baixo volume e o pH ácido da urina conduz a conversão do sal de urato, relativamente solúvel, em ácido úrico, insolúvel.

Há diminuição da amônia excretada na urina nos obesos e nos formadores de cálculo de ácido úrico. Esta substância tampona a quantidade de ácido na urina. Isto favorece a formação do cálculo de ácido úrico. A amônia é o principal tampão da acidez urinária, apesar de existir outros, representa até 80% em pessoas normais. Entretanto, a quantidade de amônia diminui com o aumento do IMC.

Pacientes com risco de litíase de ácido úrico

A incidência do cálculo urinário é maior nos homens e aumenta com a idade. Ocorre em torno de 5 a 10% nos portadores de cálculo renal. Em contraste, pode atingir até 40% dos casos em países com clima quente e árido. Por que as pessoas produzirem pouca urina nas 24 horas e o pH urinário se mantém ácido. Por isso, favorece a precipitação do ácido úrico.

A frequência de cálculo de ácido úrico entre os pacientes portadores de gota é de 25 a 40%. O risco de ambos, cálculo de ácido úrico e cálculo de cálcio está aumentado em pacientes com gota. Nos diabéticos ocorre em até 35%. Portanto, os principais pacientes de risco são:

  1. Pacientes portadores de gota,
  2. Pacientes obesos,
  3. Portadores de síndrome metabólica,
  4. Portadores de diarreia crônica,
  5. Síndromes proliferativas, principalmente na vigência de quimioterapia 

Os homens e os dálmatas, entre os mamíferos, não possuem a enzima uricase que transforma ácido úrico em alontoína. Por isso, são formados os cálculos de ácido úrico.

Obesidade, um grande risco para cálculo de ácido úrico

A obesidade favorece o cálculo de ácido úrico, podendo chegar a 40% quando o IMC (Índice de Massa Corpórea) estiver maior que 30. Portanto, quanto mais obeso menor é o pH urinário.

São pacientes de risco: portadores da doença gotosa, pessoas que consomem álcool e frutose, pacientes com síndrome metabólica. Ela é definida pela obesidade, resistência à insulina, diabetes mellitus, hipertensão arterial, baixa do HDL-colesterol e aumento do triglicérides.

Além disso, pacientes com diarréias crônicas, consumidores de medicamentos que causam hiperuricosúria (probenecide, salicilatos), diuréticos tiazídicos, quimioterápicos, como ciclosporina, consumidores de proteína, portadores de neoplasias linfomieloproliferativas e mieloma múltiplo.

Assim como, doenças familiares por deficiência da enzima xantino-oxidase e da hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase ou hiperatividade da fosforibosilpirofosfato sintetase, que mantém o pH urinário constantemente menor que 5,5.

Outras causas são as situações que diminuem a urina por desidratação, como os estados diarréicos crônicos, com a sudorese excessiva, como as pessoas que realizam exercícios físicos prolongados e com baixa ingestão de líquido. Hiperuricosúria nem sempre está presente em pacientes com cálculo de ácido úrico.

O diabetes e síndrome metabólica estão associados com aumento da incidência de cálculo de ácido úrico. Possivelmente relacionado à redução da amoniogênese e diminuição do pH urinário.

A obesidade causa alteração nos túbulos proximais, chamada lipotoxicidade renal, predispondo a formação de cálculo de ácido úrico.

Exame de imagem no cálculo de ácido úrico

Os cálculos de ácido úrico não são visíveis na radiografia simples do abdômen. São radiotransparentes, assim como, os cálculos de xantina e de 2,8 dihidroadenina.

A tomografia computadorizada sem contraste mostra o cálculo no sistema excretor urinário, sua localização e número de cálculos.

A densidade dos cálculos de ácido úrico apresentam atenuação de 415-550 UH, Unidade Hounsfield. Portanto, é considerada baixa. A confirmação do diagnóstico é feita pela análise química do cálculo. Desta maneira, cristais de ácido úrico na urina revelam a origem do cálculo na investigação inicial da crise de cólica renal. Atualmente, um tipo de Tomografia Computadorizada, chamada Dual Source consegue diferenciar cálculo de ácido úrico de oxalato de cálcio, com sensibilidade de 88% e especificidade de 98%.

Tratamento clínico do cálculo de ácido úrico

A ingestão aumentada de líquido ajuda a previnir todos os portadores de cálculos urinários. Estes pacientes devem monitorar sua diurese, urinando muitas vezes por dia e com urina clara. Assim, a pessoa está bem hidratada. Todavia, no verão é preciso beber ainda mais água. Esta conduta reduz 20% a recorrência de novos cálculos.

Deve-se monitorar o pH da urina de 24 horas no diagnóstico e durante o tratamento com fitas pelo menos 3 vezes por dia.  O pH urinário nunca deve ser maior que 6,8. O tratamento com citrato de potássio mantém o pH entre 6 e 6,5. Ele forma complexos solúveis com cristais urinários. Além disso, o citrato de potássio forma complexos com cálcio, diminui a saturação e a cristalização dos sais de cálcio, corrige a hipocitratúria em cálculo de cálcio, reduz crescimento de cristais ou de cálculos já formados. Mais ainda, restaura o citrato urinário a valores normais, reduz a excreção de cálcio urinário, reduz a saturação de oxalato de cálcio, aumenta a atividade inibitória contra oxalato cálcio e restaura o balanço positivo de cálcio.

O pH urinário de 6,75 transforma mais de 90 por cento do ácido úrico para urato, um sal mais solúvel. Por isso, minimizando o risco de precipitação do ácido úrico. Este regime pode dissolver cálculos preexistentes e prevenir a formação de novos cálculos. Este tratamento é tratado com medicamento, eliminação química e com medidas dietéticas. O pH urinário deve estar entre 6,3 e 6,8 para produzir o máximo de solubilidade do cristais de ácido úrico. Porém, acima disto forma-se uma película sobre o calculo de ácido úrico de fosfato de cálcio. Nesta condição, passa a ser radiopaco a radiografia e tomografia.

A melhor das frutas: o limão

As frutas cítricas aumentam o pH urinário. A melhor das frutas é o limão, pois produz 5 vezes mais citrato na urina do que a laranja. Por isso, os formadores de cálculo de ácido úrico devem tomar 2 a 3 limonadas por dia.

O alopurinol não deve ser prescrito no início, exceto quando há um excesso de ácido úrico na urina, maior que 850mg/d.

O citrato de potássio causa queda do cálcio urinário e aumenta a quantidade de citrato na urina. Ele é um dos mais importante inibidores para formação de cálculos urinários, antiagregante de cristais e alcalinizante da urina. Porém, deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência renal. Saiba mais sobre a prevenção dos cálculos renais.

Restrição dietética

Aproximadamente 30% do ácido úrico urinário é derivado ingestão dietética de purina. Portanto, deve-se restringir o consumo de grãos, álcool e em especial de proteína para 150 a 200 mg/dia, independente de ser carne bovina, ave ou peixe.

A proteína do peixe produz maior quantidade de ácido úrico na urina de 24 h, 10% acima da bovina e do frango. Uma dieta restritiva de purinas por alguns dias reduz os níveis de ácido úrico no sangue de 4,95 para 2,95 mg/dL. Mais ainda, os crustáceos são ricos em purinas e sempre devem ser evitados.

Deve-se restringir o consumo de sal (cloreto de sódio) para 2 a 3 gramas por dia.

A ingestão de álcool aumenta a uricemia por incrementar a degradação da adenosina trifosfato em adenosina monofosfato, que é convertida para ácido úrico. A cerveja apresenta maior risco que as bebidas destiladas, enquanto a ingesta moderada de vinho não aumenta o risco. A cerveja é rica em purinas, em especial guanosina, favorecendo a hiperuricemia e a gota.

Tratamento cirúrgico

Cálculos na pelve renal podem ser submetidos a tratamento com ondas de choque para fragmentá-los.

Os cálculos obstrutivos no ureter podem ser tratados pela ureterolitotripsia endoscópica. Ou seja, pela fragmentação com visão direta dentro do ureter, usando fontes de energia para fragmentá-los.

Cálculos mais volumosos podem ser tratados com cirurgia e tratamento medicamentoso, pois a resolução é mais rápida.

Quando o paciente é tratado por quimiólise, o resultado pode demorar meses e o paciente tem que fazer o tratamento corretamente para se obter sucesso. É fundamental manter as mudanças dietéticas, exercícios para resolução do diabetes, da síndrome metabólica e emagrecimento após a sua resolução. Portanto, deve-se manter por 6 meses o tratamento para diminuir a recidiva. Leia sobre como se tratam os cálculos nos EUA e Europa.

A orientação médica ajuda a planejar o tratamento dos pacientes com cálculo de ácido úrico. Além disso, evita os episódios subsequentes de recidiva de cálculos para os pacientes de alto risco para sua formação. É fundamental a mudança de estilo de vida e da alimentação para consolidar uma vida sem a formação de cálculo.

Contudo, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário acesse a nossa área de conteúdo para pacientes para entender e ganhar conhecimentos. são mais de 140 artigos urológicos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/stone-disease-medical-(2014)

https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/