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Câncer de bexiga do estádio T1: O desafio

Câncer de bexiga do estádio T1

O câncer de bexiga do estádio patológico T1 de alto grau tem a maior taxa de recorrência entre os pacientes portadores de câncer de bexiga não-músculo invasivo. Em uma meta-análise com 15.215 pacientes com doença pT1 de alto grau, a recorrência de 5 anos foi de 42% (IC95% de 39%-45%). Saiba sobre os sinais e sintomas do câncer de bexiga.

O estádio patológico é confirmado após o pólipo ser removido da bexiga pela ressecção endoscópica do tumor. Nele, o patologista identifica que o tumor invadiu a membrana basal do epitélio da bexiga (urotélio) e o córion. Geralmente, estes tumores são de alto grau, pois os de baixo graus não tem maquinaria celular alterada para poder invadir a membrana basal. Ou seja, não tem mutações que favoreçam a invasão loco-regional ou vascular e linfática. Portanto, para ocorrer invasão a célula neoplásica tem que ser modificada o suficiente para poder digerir tecidos e invadir estruturas vizinhas.

A maioria do pacientes com câncer de bexiga do estádio pT1 deve ser submetidos a uma nova RTU em 1-1,5 mês da primeira cirurgia para avaliar a ressecção local e investigar a presença de outras áreas suspeitas de tumor ou CIS. Assim sendo, esta conduta é aceita pelas sociedades urológicas e é chamada de Re-RTU do tumor de bexiga.

câncer de bexiga do estádio T1
Câncer de bexiga do estádio T1

Estádios do câncer de bexiga não-músculo invasivo

Os tumores vesicais não-músculo invasivos são representados por 3 grupos de tumores, os pTa, pT1 e CIS. Portanto, podem ser planos ou como um pólipo que crescem para dentro da luz da bexiga. Podem crescer no epitélio da bexiga (urotélio) ou invadir o córion. Todavia, não podem invadir o músculo próprio da bexiga ou seja, o detrussor. A partir daí são considerados câncer músculo-invasivo de bexiga. Deste maneira são classificados em:

  • pTa – Tumor não-músculo invasivo do estádio pTa. Tumor vegetante na bexiga, restrito ao urotélio e ocorre em 70% dos casos
  • pT1 – Tumor que invade o córion ou lâmina própria. Ocorre em 20% dos casos. É o tumor cresce para dentro da bexiga. Assim, ele invade a membrana basal até chegar ao córion, sem chegar ao músculo próprio da bexiga
  • Carcinoma in situ,CIS ocorre em 10% dos casos e pode estar associado a outros tumores papilíferos de bexiga

Vale a pena observar que a maioria dos pacientes apresentam recidiva nos 2 anos depois da cirurgia. Portanto, nesta fase estes pacientes devem receber tratamento adjuvante e realizar seguimento rigoroso. Se houver progressão da doença, estes pacientes devem ser tratados como portadores de câncer de bexiga músculo-invasivo. Portanto, com quimioterapia sistêmica e/ou cistectomia radical.

Uma metanálise

Uma metanálise é uma avaliação estatística de vários pacientes tratados de uma mesma doença em diferentes estudos. Portanto, suas conclusões são consideradas mais fortes e significativas. Em metanálise com 7.410 pacientes com câncer de bexiga não-músculo invasivo do estádio patológico T1, 2.897 (39,1%) experimentaram recorrência sem progressão, 2.449 (33,0%) tiveram recorrência com progressão da doença e 981 morreram pelo câncer. Além disso, nesta série, as taxas de recidiva em 2, 5 e 10 anos para tumores T1 foram 64,2%, 72,5% e 77,2%, respectivamente. Assim, a progressão da doença quer dizer que o tumor recidivou e se tornou mais agressivo, invadindo a musculatura própria da bexiga.

As taxas de recorrência, progressão e mortalidade relacionadas ao câncer de bexiga do estádio pT1 em 10 anos foram de 74,3%, 33,3% e 12,3%, respectivamente. A razão de risco (HR) para recorrência foi de 1,22 (IC 95% 1,15–1,30) para doença em T1 em comparação com tumores Ta de alto grau. Portanto, o risco nestes pacientes é 22% maior que os tumores de alto grau que não invadem a membrana basal, ou seja, tumores que estão restritos ao urotélio (pTa).

Os fatores de risco neste estudo com pacientes do estádio pT1 foram:

  • A recorrência da doença: estádio pT1 foi a única variável associada.
  • Para progressão e mortalidade: mulheres, raça negra, grau indiferenciado e estádio Tis e T1 foram associadas a maior risco.
  • E mortalidade: a idade avançada, maior que 70 anos, foi associada a um maior risco.

Vale a pena observar que a maioria dos pacientes apresentam recidiva nos 2 anos depois da cirurgia. Por isso, nesta fase estes pacientes devem receber tratamento adjuvante e realizar seguimento rigoroso. Assim, se houver progressão da doença estes pacientes devem ser tratados como portadores de câncer de bexiga músculo-invasivo. Portanto, com quimioterapia sistêmica e/ou cistectomia radical.

Progressão da doença no estádio patológico T1

A Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) para pacientes com câncer de bexiga T1 de alto grau tratados com terapia intravesical com BCG. Assim, realizados os ciclos de indução e manutenção se prevêem taxas de progressão de 1 e 5 anos de 11,4% e 19,8%, respectivamente. Portanto, esta taxa é marcadamente superior à taxa de progressão de 5 anos de 0,8 a 6% para tumores do estádio patológico Ta de baixo grau.

Em uma série de 4.258 pacientes com doença de T1 de alto grau, as taxas de progressão de 2, 5 e 10 anos foram de 17%, 29,5% e 42,2%, respectivamente. O risco relativo (RR) para progressão foi de 2,30 (IC95% 2,07-2,55 ) em comparação aos pacientes com tumores pTa de alto grau. Ou seja, mais que o dobro e portanto, estes pacientes são de muito alto risco para morrerem da doença.

Fatores de risco para progressão em pacientes com câncer de bexiga do estádio T1

VariáveisRisco relativo
Subestádio pT1b ou pT1cHR 3,34, IC 95% 2,04–5,49
Invasão vascularHR 2,88, IC95% 1,61–5,14
Presença de carcinoma in situ – CISHR 2,07, IC 95% 1,48–2,90
Sem receber terapia com BCGHR 1,78; IC95% 1,42-2,23
Tamanho do tumor maior que 3 cmHR 1,66; IC95% 1,40-1,98
Número de tumoresHR 1,40; IC95% 1,06-1,84
Sexo feminino HR 1,40; IC95% 1,13–1,73
Idade avançadaHR 1,32; IC95% 1,11–1,58

Contudo, a terapia de manutenção com BCG foi protetora contra a progressão da doença (HR 0,73, IC 95% 0,59-0,90) ou seja, reduziu o risco de progressão em 27% dos pacientes.

Mortalidade em pacientes com câncer de bexiga do estádio pT1

A mortalidade câncer específica de pacientes com câncer de bexiga pT1 de alto risco é mais de três vezes maior do que os pacientes com tumores pTa em 5 anos e 10 anos (14,8 e 17,8%, comparado a 5,1% e 6,2%, respectivamente) (HR 3,06, 95% IC 2,54-3,69). Portanto, estes pacientes devem ser acompanhados com muito critério e proximidade dos seus médicos. Qualquer mudança clínica deve ser rigorosamente investigada. Portanto, o seguimento adequado pode fazer a diferença entre a melhora da sobrevida ou a evolução para morte por progressão da doença.

Fatores de risco para a mortalidade

A presença de certas características clínicas e patológicas pioram as chances para mortalidade. Assim, algumas destas variáveis são clínicas, endoscópicas, vistas em exames de imagem e outras anatomopatológicas.

VariáveisRisco relativo
Subestádio tumoral T1b ou T1cHR 2,02; IC 95% 1,32–3,07
Invasão angiolinfáticaHR 2,08; IC 95% 1,44–2,99
Carcinoma in situ – CISHR 1,28; IC 95% 1,04–1,56
Sem tratamento com BCGHR 1,84; IC 95% 1,13– 3,02
Doença não papilarHR 2,33; IC 95% 1,16 -4,67
Tamanho do tumor maior que 3 cmHR 1,56; IC 95% 1,17–2,06
Idade avançadaHR 1,92; IC 95% 1,50–2,46
Tumores recorrentesHR 1,52; IC 95% 1,04-2,22

Variantes histológicas nos pacientes com câncer de bexiga do estádio T1

Até 25% dos carcinomas uroteliais contêm algum componente de variante histológica, que é definida como um câncer de bexiga com qualquer ou componentes não-uroteliais. Esses tumores geralmente são mais agressivos que os carcinomas uroteliais puros. Por isso, eles apresentam altas taxas de invasão muscular e loco-regional no momento da cistectomia radical. Além disso, geralmente apresentam comprometimento linfonodal.

Infelizmente, as variantes histológicas são subnotificadas pelos patologistas e portanto, é melhor identificada pelos patologistas especializados com doenças do trato gênito-urinário. Assim, a histologia variante é identificada em 6,4% nos pacientes submetidos a ressecção endoscópica do tumor de bexiga e nos submetidos a cistectomia radical em 14,1%.

Entre todos os pacientes com doença pT1-pT4, a sobrevida câncer específica de 3 e 5 anos para pacientes cujos tumores tinham histologia urotelial pura foi de 78,1% e 56,9%, respectivamente. Todavia, nos pacientes cujos tumores tinham histologia variante histológica foi de 36,5% e 32,1%. Assim, a histologia variante pós-RTU do tumor de bexiga foi independentemente associada com pior sobrevida livre de recidiva (HR 4,01, IC 95% 1,67–8,21, p =0,001).

Variantes uroteliais podem receber cistectomia precocemente

A história clínica de algumas variantes uroteliais tem mostrado evolução rápida e letal. Assim, pacientes com subtipos de variante urotelial agressivos, como as variantes micropapilares, plasmocitóides, neuroendócrino de células pequenas e sarcomatóides devem ser submetidos a cistectomia radical precocemente. Contudo, em alguns casos pode-se indicar a quimioterapia neo-adjuvante (antes de se realizar a cistectomia). Todavia, pacientes com variantes uroteliais como tumores com diferenciação escamosa ou glandular, do tipo linfoepitelioma e nested tumors podem ser tratados com BCG intravesical se o câncer for completamente ressecado. Portanto, é imperativo nestes casos se indicar a Re-RTU do tumor de bexiga realizada de 4-6 semanas depois da primeira RTU.

Concluindo, estes pacientes devem ser tratados com o máximo de atenção para que se possa obter o melhor resultado possível. Assim sendo, eles devem ser operados e devem receber tratamento adjuvante. Por isso, o seguimento do paciente deve ser próximo pelo menos nos três primeiros anos. Assim, qualquer progressão local deve ser indicativo de cistectomia radical. Contudo, alguns destes pacientes devem ser submetidos a cistectomia precoce, principalmente os pacientes com variantes histológicas.

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Referência

http://Chamie K, Litwin MS, Bassett JC, Daskivich TJ, Lai J, Hanley JM, Konety BR, Saigal CS; Urologic Diseases in America Project. Recurrence of high-risk bladder cancer: a population-based analysis. Cancer. 2013 Sep 1;119(17):3219-27.

Jordan B, Meeks JJ. T1 bladder cancer: current considerations for diagnosis and management. Nat Rev Urol. 2019 Jan;16(1):23-34.

https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/#6

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