Cistectomia com neobexiga. O que é?

with Nenhum comentário

Neobexiga é o reservatório urinário feito após a retirada da bexiga, chamada cistectomia radical. A sua realização exige grande conhecimento cirúrgico do cirurgião. Assim, esta cirurgia tem que ser feita com precisão, sem erros técnicos para evitar complicações, que pode ser graves, no pós-operatório. Além disso, quando menor for o tempo operatório, menos trauma cirúrgico-anestésico e portanto, menores serão as complicações.

A neobexiga é feita após a cistectomia, que por si só é considerada cirurgia de grande porte. Além disso, é absolutamente importante realizar a linfadenectomia iliaco-obturadora estendida (pélvica). Isto porque pode ocorrer metástase nos linfonodos (gânglios) na região pélvica.

O célula neoplásica (com câncer) procura sair do órgão sede para crescer em outros sítios do organismo. O que é chamado de metástase. Assim, as células neoplásicas param nos gânglios por via linfática ou se disseminam por via hematogênica (sanguínea) para outros órgãos a distância. Por isso, faz parte da cistectomia radical realizar a remoção estendida dos gânglios pélvicos. Quando mais linfonodos removidos, mais bem executada é a cirurgia e consequentemente, mais curativa. No mínimo devem ser removidos 15 linfonodos, mas quanto mais, melhor.

Estudos mostram que se ocorrer doença microscópica em até 3-4 linfonodos é possível curar a doença apenas pela cirurgia. Normalmente, estes linfonodos não são vistos como alterados em exames de ressonância ou tomografia no pré-operatório. Nestes exames de imagem, apenas linfonodos maiores que 8mm são considerados suspeitos da presença do câncer. Portanto, a cistectomia tem que ser realizada com linfadenectomia pélvica estendida obrigatoriamente. Leia mais sobre cistectomia e derivação urinária: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tag/neobexiga/

Cistectomia radical no homem e na mulherneobexiga

A cistectomia radical pode ser uma cirurgia desafiadora. Alguns tumores são volumosos e infltrativos e a ressecção pode ser marginal ao tumor. Além disso, tumores volumosos podem ocupar toda pequena pelve e tornar as manobras cirúrgicas difíceis pela falta de espaço e visual do campo operatório. Isto é mais frequente nos homens pois eles costumam ter pelves mais estreitas. A pelve feminina é larga e foi feita para passar o recém-nascido. Casos mais complexos e volumosos são candidatos a realizar quimioterapia neo-adjuvante (antes da cistectomia). Assim, esta medida visa reduzir a lesão e tornar a cirurgia mais completa para a remoção da neoplasia.

Estes esquemas de quimioterapia duram em média 100 dias. A resposta pode causar uma redução de 40% do volume tumoral nos pacientes respondedores. Entretanto, na metades destes casos, a destruição tumoral pode ser completa. Quanto maior a resposta, melhor é a sobrevida. Assim sendo, muita pesquisa ainda deve vir a tona para que estes esquemas de quimo e/ou imunoterapia sejam melhorados, com índices mais eficientes. Por isso, todo esforço deve ser empreendido na pesquisa para melhor entendimento da neoplasia. Somente assim, os resultados do tratamento devem se tornar mais eficientes, consistentes e duradouros.

No homem deve-se remover a próstata e as vesículas seminais na cistectomia radical. Na mulher, pode-se preservar útero e ovários, todavia, se estiverem suspeitos de invasão, devem ser removidos. A vantagem em se deixar estes órgãos é que há maior suporte pélvico para acomodação da neobexiga. Como a bexiga, a neobexiga fica posicionada abaixo da parede abdominal. Além disso, pode melhorar o esvaziamento da bexiga. Desta maneira, se evita o resíduo pós-miccional que pode favorecer as infecções do trato urinário recorrentes. A urina parada no reservatório favorece a infecção.

Um pouco da história da neobexiga

As primeiras neobexigas usavam uma alça intestinal sobre a uretra em forma de U. Foi descrita pelo Prof. Dr. Camey, na França em meados de 1970. Estes pacientes não conseguiam reter a urina por muito tempo e viviam incontinentes. A qualidade de vida era um desastre. Nesta fase, ainda não se entendia os princípios técnicos para confecção do reservatório.

Ao se compreender um princípio da hidráulica, proposto pelo físico Laplace no século XIX, tudo mudou. Foi o maior ovo de Colombo. Por ela se sabia: quando se aumenta o raio de uma esfera, se reduz a pressão interna dentro do reservatório.

Este conceito foi propagado pelo Prof. Dr. Urs Studder que se tornou um dos maiores conhecedores desta técnica operatória no mundo. Muito do que se sabe sobre esta cirurgia foi ensinado por este alemão, chefe da urologia na universidade em Berne, na Suíça. A ele agradeço muito do que pude aprender com esta cirurgia ao longo dos anos. Como ele mesmo mostrava em suas aulas nos congressos nos EUA e na europa, era como encher uma bexiga de ar. Ele sempre tinha uma bexiga em seu paletó para encher durante suas apresentações. No começo se faz muita força para distender a bexiga e depois tudo fica mais fácil. Assim sendo, é exatamente o que se faz na neobexiga. Incrível e fácil assim!!! A aplicação de coisas simples que se reconhece no nosso dia-a-dia quando aplicadas podem tornar as coisas muito mais fáceis.

Princípio basico da neobexiga ileal

Mais ainda, o intestino tem contrações para uma única direção para propulsionar o conteúdo intestinal. Quando você detubuliza o intestino e o torna esférico, estas contrações se anulam. Neste sentido, passa a funcionar como um verdadeiro reservatório de urina. Entretanto, suas paredes não se contraem para promover o esvaziamento vesical. Nestes pacientes, deve-se orientar para que urinem sentados para melhorar o relaxamento do esfincter externo. A saída da urina deve ser completa para se evitar infecção. A neobexiga não tem as mesmas propriedades de uma bexiga normal.

Para sua confecção são usados 50-60cm do íleo que deve ser detubilidado para construção da neobexiga em formato esférico. Desta maneira, se imita uma bexiga normal, com suas propriedades para funcionar como órgão que armazena e esvazia a urina conforme seu enchimento. Com o tempo o paciente entende quando ela está cheia, por vezes sentindo um incomodo no epigástrio. Ou seja, no andar superior do abdômen.

Este foi o maior avanço na técnica para sua realização. Realmente, o professor Studer é incrível, generoso e simples nos seus conceitos. Um exemplo de homem bom que prestou a sociedade urológica um enorme papel educador. Muito respeito e boas lembranças. Com ele entendi que temos que dividir os nossos conhecimentos. Por isso, esta conduta torna a vida mais prazeirosa e melhor pela disseminação dos conhecimentos científicos.

A cistectomia e a neobexiga robô assistida

A cirurgia pode ser realizada como o uso do robô com vantagens inequívocas sobre a cirurgia convencional. Não apenas por ocorrer menos dor no pós-operatório, mas sobretudo por inúmeras complicações potenciais decorrentes de uma cirurgia de grande porte. Além disso, se evita as complicações da abertura da parede abdominal e a manipulação das alças intestinais em ambiente aberto. Por isso, ocorre mais distensão abdominal e íleo paralítico no pós-operatório.

Os dois entraves principais para sua utilização são o preço caro para compra e manutenção do robô e a formação de cirurgiões habilitados para sua realização. Uma questão é resolvida pela compra do robô pelo hospital e a outra pelo investimento na educação do cirurgião e da equipe multidisciplinar. Todavia, quando isso for equacionado, o benefício será do paciente. Menor sofrimento pós-operatório e menos gastos para o sistema de saúde pelo menor tempo de internação. Assim, todo investimento ao final traz maior qualidade de vida ao paciente, com seu retorno abreviado a sua vida normal.

Como a cirurgia robô assistida é realizada

O acesso a cavidade abdominal é feito por 4 a 6 incisões por onde são colocados trocateres. Portanto, eles são os caminhos por onde passam os instrumentos usados para a realização da cirurgia. Estes trocateres são dirigidos para o local a ser operado dentro do corpo. Pinças especiais são movidas por mecanismos integrados pelo robô. São acionadas pelos movimentos das mãos no console onde o cirurgião opera sentado. O abdômen é insuflado com gás carbônico criando uma cavidade que distancia os órgãos da parede.

A região é vista em 3D e com amplificação de 10 vezes. Pode-se operar a 3 cm do alvo. São usados pinças de apreensão, tesoura, porta-agulha e etc. O auxiliar e instrumentador trocam os instrumentos conforme a necessidade exigida em cada momento da cirurgia. A equipe deve estar integrada em seus conhecimentos para eficiência do procedimento. Esta cirurgia pode ser realizada com eficiência com ajuda do robô, mas exige enorme obstinação para seu emprego disseminado. Centros de excelência devem ser construídos em diferentes partes do nosso país.

O cirurgião realiza a cirurgia com os mesmos princípios da cirurgia aberta, mas com maior facilidade para sua execução. A cirurgia robô assistida ainda é muito pouco usada em nosso meio. Desta maneira, ela deve ser vista como progresso da cirurgia, que já está consagrado por diversos centros médicos do mundo.

Cuidados no pós-operatório

  • Deve-se usar sonda de silicone 20Fr pois ela ter 40% maior sua luz que a sonda de Foley de látex. Além disto, é mais resistente a infecção pela sua menor adesividade às bactérias.
  • Deve-se realizar lavagem vesical com soro fisiológico em seringa de 60 ml para remover os grumos do intestino. Esta medida deve ser realizada por 3 a 4 vezes por dia conforme o que se observa pela saída do muco da neobexiga. Como se trata de uma alça intestinal, há produção dos grumos de muco que podem obstruir a sonda. Desta maneira, se evita dor pela distensão do reservatório urinário e também a fístula urinária.
  • Além disso, a hiperpressão dentro da neobexiga pode numa fase inicial, quando ainda não ocorreu completa cicatrização, causar saída de urina para a cavidade abdominal (fístula urinária).
  • Além disto, a urina na cavidade abdominal causa íleo paralítico, o que causa distensão das alças intestinais e parada da propulsão natural do conteúdo dos intestinos. Pode evoluir com abscesso abdominal.
  • Isto leva a distensão abdominal e parada da eliminação de gases. Por consequência, há ausência de eliminação das fezes.
  • Por este motivo, devem ser evitados os medicamentos opiáceos para combater a dor, que pioram o íleo paralítico. Eles causam paralisia da mobilidade intestinal. Receptores da parede intestinal entendem sua distensão e se contraem involuntariamente para propulsão do conteúdo intestinal para frente. Ou seja, em direção ao reto.
  • Deve-se usar anticoagulante subcutâneo para evitar o risco de trombose venosa profunda. Quando um trombo se desprende dos vasos causa embolia pulmonar e possível morte súbita no pós-operatório. Isto está indicado por se tratar de cirurgia de grande porte, geralmente em pacientes mais idosos, cirurgia pélvica e pelo próprio câncer, etc.

Cuidados no pós-operatório para o retorno no trânsito intestinal

  • Deve-se evitar sonda nasogástrica, ou quando usado, usá-lo o mais breve possível no pós-operatório imediato. Habitualmente, pode-se usá-la no intra-operatório.
  • Uma vez o paciente bem acordado, deve-se oferecer água e chá após 4 horas do final da cirurgia. Esta medida estimula a propulsão natural dos intestinos, além de ser importante para a hidratação do paciente.
  • Deve-se oferecer dieta líquida e uso de goma de mascar porque estimulam a hidratação e trânsito intestinal após 4 horas do final da cirurgia.
  • Alimentos de absorção alta devem ser oferecidos inicialmente para depois passar para dietas laxativas. Isto melhora o íleo e o desconforto abdominal. Leia mais no artigo Protocolo ERAS sobre rotinas pós-operatória em cirurgias de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br/protocolo-eras-por-que-conhecer/
  • Mais ainda, estimular a deambulação precoce para ajudar o retorno do trânsito intestinal. Deve-se iniciar a deambulação no dia seguinte da cirurgia. Ficar deitado na cama piora o trânsito intestinal e o que é pior causa dor pela distensão das alças intestinais.
  • Drogas pró-cinéticas devem ser usadas para favorecer o trânsito intestinal natural.
  • Deve-se realizar gasometria para se corrigir o bicarbonato, que inclusive deve ser usado em pós-operatório tardio até a acomodação da neobexiga. Nesta fase, deve ser usado por via oral por até 2-3 meses.

Cuidados no pós-operatório após a retirada da sonda vesical

  • Após a retirada da sonda, o paciente começa a ser adaptar a nova condição da micção espontânea. Assim, o paciente passa a sentir a bexiga cheia ao perceber desconforto no epigástrio. Uma vez esvaziada a bexiga, a sensação desaparece.
  • O paciente inicialmente deve urinar a cada 2 horas para evitar a perda urinária involuntária. O paciente leva algum tempo para entender como vai funcionar sua nova bexiga. Obviamente, ela não tem a mesma funcionalidade da sua bexiga de outrora.
  • Estes pacientes são mais vulneráveis a perda de urina, e ainda pode ser mais intensa a noite. Quando dormimos quem assume o controle miccional é o sistema neurológico involuntário presente na bexiga e uretra. Ou seja, controle não consciente. A cistectomia causa lesão parcial, mas definitiva do sistema neuro-muscular da bexiga. Por essa razão, estes pacientes podem ser mais incontinentes durante o sono.
  • Após a retirada da sonda no décimo dia, deve-se em um mês retirar os cateteres duplo jota dos ureteres. Caso não se consiga com um cistoscópio ou ureteroscópio, deve-se usar um endoscópio usado para o aparelho intestinal. Esta medida pode tornar o procedimento muito mais fácil. A visibilidade é muito maior e mais fácil para se atingir a chaminé da neobexiga (conduta para os médicos).

Cuidados no pós-operatório para melhorar a continência urinária (esfincter externo)

  • Não existe remédios que possam ajudar esta situação. Geralmente, estes pacientes devem ser estimulados a acordarem com uso do despertador. Apenas 50-70% dos pacientes ficam continentes no pós-operatório, mas sempre podem ocorrer perda de urina involuntariamente ou aos esforços.
  • Os pacientes mais velhos, por terem menos número, volume e força nas fibras musculares estriadas do esfincter são mais vulneráveis a incontinência urinária. Quanto mais velho for o paciente, maior é a incontinência urinária. Portanto, esta cirurgia deve ser recomendada para pessoas dispostas a vencer as barreiras impostas naturalmente no pós-operatório.
  • A força de vontade pode ser a diferença para o melhor resultado funcional da neobexiga. Por isso, digo a meus pacientes: ” nenhum cirurgião até o momento é capaz de fazer a bexiga que Deus nos deu”. Por isso, pedir para que o paciente contraia o esfincter voluntário várias vezes durante o dia pode melhorar a força contrátil do esfincter. Esta medida pode ser útil após a retirada da sonda. Ela faz com que se reconheça melhor o esfincter e pode inclusive fortalecê-lo por ser um músculo estriado.
  • A neobexiga melhora sua capacidade ao longo do primeiro ano e por esta razão, a neobexiga se torna maior e mais continente. Assim, é preciso que o paciente entenda este fenômeno e saiba que a continência melhora progressivamente.
  • Deve-se urinar sentado para liberar o esfincter urinário e esvaziar toda urina. Esta bexiga não funciona como uma normal e a urina sai pela ação da gravidade, sem contração sob comando da alça intestinal do reservatório urinário. O jato urinário é mais fraco e sem comando central para aumentá-lo

O futuro

Muita pesquisa tem sido feita para se construir uma bexiga em laboratório para ser implantada no paciente. Nos EUA há um grupo de 300 cientistas empenhados para atingir esta meta. Um centro de pesquisa para construção de órgãos a partir de células do próprio paciente. Imaginem vocês criar uma bexiga com vasos, nervos e estrutura muscular contrátil que responda ao nosso comando. Parece coisa impossível, não imaginável e inatingível. A ciência é baseada em pesquisa e em grandes idéias, por vezes geniais. Não há espaço para falsos cientistas. A cooperação dos conhecimentos é a base para o sucesso da equipe.

Realmente, deve-se investir em ciência para que possamos progredir. Há enorme necessidade de empenho e seriedade para tornarmos este país respeitado. A única saída possível para progresso e igualdade entre os cidadãos: educação de qualidade ao nosso povo. Portanto, só desta maneira o futuro poderá ser promissor.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário, navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

http://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/#7

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tecnica-da-ureteroileostomia-bilateral-cirurgia-de-bricker/

Retenção urinária – Entenda o tratamento

with Nenhum comentário

A técnica de sondagem vesical em pacientes com retenção urinária pode ser visto na internet em vários vídeos. Por esta razão não vou me deter neste aspectos. Assim, vou descrever aspectos pouco relatados da sondagem vesical, seja de demora ou de alívio e do cateterismo limpo.

A retenção urinária é a mais comum das emergências médicas urológicas, mas rara nas mulheres.

Princípio básico: sondar apenas por absoluta necessidade e removê-la o mais rápido possível!

retenção urinária
retenção urinária

Alguns casos são repugnantes. Pacientes perambulando sondados em hospitais a procura de tratamento. Um cenário real da falência do sistema de saúde nacional. 

Quantos não são os brasileiros que vivem ou viveram esta tragédia!

Pacientes com doenças benignas, simples de serem tratados no estado atual do conhecimento e da tecnologia. Eles evoluem ao extremo da descompensação miccional, quando apresentam retenção urinária. Simplesmente não conseguem urinar e sofrem dor insuportável, onde somente a sondagem vesical pode aliviá-los.

Idosos, portadores de hipertrofia prostática benigna podem viver sondados por meses a procura de solução.

Definições de retenção urinária

Retenção aguda é definida como bexiga dolorosa, palpável ou percutível, quando o paciente é incapaz de urinar.

Retenção crônica é definida como uma bexiga não dolorosa, que permanece palpável ou percutível após o paciente ter urinado. Tais pacientes podem ser incontinentes, chamada de incontinência urinária paradoxal. Saiba mais em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4275616/mod_resource/content/4/t%C3%A9cnica%20CVD%20justificada.pdf

Cuidados após a descompressão da sondagem vesical

Deve-se esvaziar a bexiga lentamente para se evitar hematúria (sangramento) e hipotensão transitória. Os pacientes com retenção urinária aguda chegam no pronto atendimento com hipertensão arterial causado pela dor. Após a sondagem, estes pacientes  chegam a dormir durante a sondagem vesical. Todavia, deve-se esvaziar a bexiga lentamente, pelo risco de hematúria.

Os com retenção crônica podem apresentar insuficiência renal e após a sondagem apresentam poliúria. Portanto, drenam alto volume urinário por dias. Nestes pacientes deve-se monitorar a função renal e distúrbio hidro-eletrolítico. Nesta fase, se descuidados podem descompensar rapidamente e inclusive morrer.

Qualquer homem pode sofrer obstrução uretral pela próstata, pois esta passa por dentro dela. A próstata começa o crescimento de glândulas periuretrais ao redor da uretra, a partir dos 25 anos. A bexiga se adapta as condições obstrutivas por anos e qualquer evento para causar a retenção urinária.

O envelhecimento danifica o músculo da bexiga, o detrussor, causando seu espessamento e diminuição da sua capacidade. Os pacientes relatam que o jato vem diminuindo e as micções noturnas aumentado por anos. Por isso, é uma doença silenciosa e de caráter crônico. Alguns estão tão acostumados com sua micção, que dizem que urinam bem. Uma anamnese mais meticulosa revela que a doença já estava instalada há meses ou anos.

Um caso clínico

Uma vez recebi um paciente de 82 anos em cadeira de rodas com suas netas para consulta. Minha última consulta do dia. Quando perguntei há quanto tempo o paciente está sondada, me responderam 1,2 anos, doutor. Não acreditei e perguntei o motivo. Não souberam me responder, mas falaram que troca sonda a cada mês. Ao examiná-lo, a sua próstata era volumosa, em torno de 80 gramas. Havia nódulo endurecido ao toque. Fiquei perplexo e resolvi dar um basta na situação limitadora da sua liberdade. É inadmissível uma pessoa viver pressa a uma sonda por mais de 1 ano.

O paciente era colaborativo e suas netas envolvidas pelo seu sofrimento. Virei para elas e disse: “posso remover esta sonda e ele sai sem sonda”. Contudo, para dar certo, preciso que vocês me ajudem a resolver o problema. Vocês podem colaborar? Prontamente disseram sim, mas não entendiam o que faria. Removi a sonda e passei a ensinar como fariam cateterismo intermitente. Usariam uma sonda de alívio e a passariam 3 a 4 vezes por dia, conforme o paciente referisse bexiga cheia. Expliquei que precisariam realizá-la de forma limpa, com higiene normal do pênis. Passariam com uma previa anestesia local, xilocaína geleia. Demostrei e entenderam. E assim, tudo deu certo. Pedi urina I, cultura e antibiograma pois sabia era portador de infecção do trato urinário. Sua urina era turva e odor forte. No dia seguinte, após colher urina, iniciaria  bacteriostático.

Sua evolução

O paciente já se sentia melhor dias após, com urina clara. Contudo, ainda precisa do auto-cateterismo. Desde a retirada da sonda iniciei remédios para abrir a próstata e diminuí-la. O alfa-bloqueador aumenta em 50% a chance de sucesso após retirar a sonda. O inibidor da 5 alfa-redutase diminui o volume da próstata, porém com efeito tardio. Em dez dias, o paciente já conseguia urinar, mas com certa dificuldade. Os exames de imagem confirmaram próstata volumosa e rins preservados. Seu PSA era de 12 ng/mL. O paciente era portador de hipertrofia benigna da próstata e a biopsia confirmou adenocarcinoma. Porém, sem ter propagado aos ossos e gânglios pélvicos.

O paciente recebeu 3 doses trimestrais subcutânea de inibidores da testosterona. O PSA para menos que 1ng/mL. Houve redução do volume prostático. Passados mais de 5 anos, o paciente usa apenas alfa-bloqueador. Voltou para sua casa, ao convívio de sua esposa em Minas Gerais depois de 2 meses. Recebo seu exames de controles trazidos por suas netas 2 a 3 vezes por ano. Atualmente, o paciente urina espontaneamente com jato urinário bom, sem desconforto e acorda uma vez a noite.

Outro caso clínico

Os médicos ao longo da sua jornada vivenciam casos clínicos marcantes. Eles sevem de reflexão e ensinamentos. Outro paciente que pude acompanhar aconteceu na minha residência. Ele vivia em uma cidade pequena no sertão da Bahia. A sua história pregressa relatava que certa noite teve retenção urinária. Foi levado ao posto de saúde e lá passaram uma sonda de alívio. Assim, resolveu sua dor.

Não me lembro como, se o ensinaram ou se o mesmo aprendeu a técnica. A verdade é que passou 5 anos realizando auto-cateterismo. Como estava cansado desta tarefa veio para São Paulo resolver o problema. Ao exame, a próstata era enorme e confirmada pelo ultrassom. A próstata pesou após a cirurgia, nada mais, nada menos que 760g! Foi a maior próstata que vi na minha vida. Mas o que aconteceu para tal crescimento? Os anos de sondagem propiciaram que a próstata adenomatosa crescesse sem parar. Imaginem só quanto sofrimento vivido por este cidadão. O mais interessante foi saber que usava a mesma sonda uretral. ela era por semanas deixada imersa em álcool.

Complicações da retenção urinária

O crescimento da próstata sempre ocorreu entre homens e muitos entraram em retenção. Assim, muitos morreram deste mal por séculos. A dor pode causar choque neurogênico pois a dor extrema pode abrir a microcirculação periférica. A infecçãose propaga aos rins e pode evoluir para septicemia ou seja, infecção que invade o sistema vascular. Além disso, ruptura da bexiga com saída da urina para a cavidade abdominal, e etc.

A retenção urinária não é coisa nova e hoje ocorre mais porque longevidade. Há relatos que os chineses há mais de 2 mil anos usavam bambus finos para realizar cateterismo uretral.  Desta maneira, esvaziavam a bexiga. Dá para imaginar o que isto doía. Porém, era a solução para aliviar a dor da retenção urinária aguda. Atualmente, de certa forma, os pacientes mais pobre do terceiro mundo ainda vivem na idade da pedra.

Um paciente que viveu esta situação clínica pode ter sua saúde piorada de uma maneira irreparável.

Complicações da sondagem

  • Pode ocorrer várias infecção do trato urinário, inclusive nos rins, causando lesão dos néfrons, unidade que produz a urina.
  • Pode evoluir com insuficiência renal e necessidade de diálise para manutenção da sua vida.
  • Conforme a bactéria que cause infecção do trato urinário pode formar cálculo na bexiga.
  • Os antibióticos não esterilizam a urina, pois a sonda é um corpo estranho e abriga na sua superfície bactérias, biofilme.
  • O ambiente infectado causa dano crônico a uretra causando estreitamento, que muitas vezes são irreparáveis.
  • As trocas mensais da sonda neste ambiente infectado deixa a uretra inflamada. É vulnerável a danos, podendo ocorrer pela fragilidade ou má técnica de cateterismo, trauma uretral, um falso trajeto.
  • A uretra cronicamente infectada pode causar estenose uretral, fistulas, abscesso e septicemia, invasão sanguínea das bactérias.
  • A longa permanência gerar câncer na bexiga. A infecção crônica muda o epitélio da bexiga, transformando-o em epitélio como a pele. Desta maneira, causa do carcinoma espinho-celular, muito agressivo. Em média ocorre em 7 anos de sondagem. Por isso, é visto em paraplégicos, portadores de bexiga neurogênica.

Portanto, uma sondagem de demora deve ter um limite para sua permanência. O paciente não pode viver sondado para sempre.

Sondagem em ambiente hospitalar

Estima-se que 15-25% dos pacientes internados usem sondagem vesical durante sua internação. A sondagem vesical é procedimento que é realizada com indicação bem definida. Deve-se remover a sonda o mais rápido possível para evitar contaminação e consequente, infecção do trato urinário. Assim, desconectar a sonda do coletor só por absoluta necessidde. A contaminação causada por cuidadores ocorre em 60% dos casos. Idosos, imunodeprimidos, diabéticos e mulheres são as maiores vítimas. A sonda de silicone é mais resistente a infecção, mas estão contaminadas em 5 dias do cateterismo. Portanto, o dobro da sonda de látex.

A anestesia raquidiana ou peridural, sem cateterização vesical em cirurgia deve-se redobrar a atenção no pós-operatório imediato.  Toda equipe médica e de enfermagem devem ficar atentas. Normalmente a pessoa sente vontade de urinar pelo enchimento vesical ao atingir sua plenitude. Após uma cirurgia, com o  paciente anestesiado ocorre bloqueio nervoso e por consequência muscular. Com isto, não há consciência da bexiga. Desta maneira, o paciente não expressa desejo de urinar. Tal situação, pode causar dano irreparável ao sistema motor e sensitivo da bexiga. Por isso, causa dano neurológico, a bexiga neurogênica por hiperdistensão vesical.

Um caso clínico

Uma vez acompanhei uma parturiente no pós-operatório ficou com bexigoma por mais de 24 hs. Por consequência, desenvolveu bexiga neurogênica. Vejam o tamanho do desastre! A retenção urinária após cesareana ocorre em 23 a 28%. O cateterismo de alívio intermitente pode ser a solução. Se o dano neurológico for extenso, será permanente na vida. Uma bexiga cheia pode causar dano vascular isquêmico na parede da bexiga. Isto afeta o músculo detrussor e as terminações nervosas, causando dano irreparável.

Uma pessoa que tenha retenção urinária aguda não precisa necessariamente ser tratado com sonda vesical de demora. O médico precisa saber das suas condições miccionais prévias, avaliando a história da obstrução infra-vesical. Os urologistas usam um escore para mensurar a situação obstrutiva do paciente. São os sinais e sintomas do hábito miccional do trato urinário inferior (LUTS). Baseado nisso, tomam a melhor conduta.

Retenção urinária aguda

A obstrução aguda de urina se passar do limite suportável, mesmo em jovem, é causa de retenção urinária. Nos jovens, a maior causa é o uso abusivo de bebidas alcoólicas. Assim, ela causa sonolência e por serem diuréticas enchem a bexiga rapidamente. Deve-se passar sonda de alivio e observar as micções seguintes para a conduta final.

No paciente idoso que vinha urinando regularmente, sem grande desconforto o mesmo pode ser feito. Entretanto, se seus sintomas são mais graves, deve receber sonda de demora e ser encaminhado ao urologista. No paciente do primeiro caso se trata com medicamentos: antibiótico se para infecção do trato urinário, remédios que melhorem o jato e/ou diminuíam a próstata. No segundo, a solução pode ser a desobstrução por cirurgia. Alguns pacientes podem ser tratados com cateterismo limpo intermitente por alguns dias, evitando-se a sonda de demora.

Vários fatores de risco podem inibir a micção do paciente:

  1. O repouso no leito afeta a micção negativamente. Urinar na posição supina e lateral diminuem o fluxo urinário.
  2. Falta de privacidade.
  3. Dor, ansiedade e estresse aumentam a estimulação simpática, relaxando a bexiga e contraindo o esfíncter.
  4. Drogas. Muitos medicamentos interferem com a função da bexiga. Os opióides reduzem o tonus do detrusor, diminuindo a sensação da bexiga (desejo) e por isso, inibe o reflexo de micção.
  5. Os anticolinérgicos como a atropina inibem a contração e causam hipotonia da bexiga. Simpaticomiméticos, tais como a epinefrina, relaxam a bexiga e inibem a micção por contração do esfíncter interno. Estas duas classes de medicamentos são as drogas mais frequentes para causar retenção urinária. Várias outras classes de medicamentos podem precipitar esta ocorrência, como antidepressivos, antiarrítmicos, antiparkinson, antipsicóticos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, relaxantes musculares e outros.
  6. A anestesia afeta a micção de várias maneiras. Anestésicos gerais causam atonia da bexiga por interferir com a regulação autonômica do tônus do detrusor.
  7. Sedativos-hipnóticos e anestésicos voláteis suprimem a contração do detrussor e o reflexo da micção,
  8. Assim como o bloqueio de anestésicos espinhais e epidurais.
  9. Fluidos intravenosos. A infusão excessiva pode causar rápida produção urinária e subsequente, distensão excessiva da bexiga.

Distensão da bexiga

Quando a bexiga excede sua capacidade máxima normal de 400-600 ml, a micção torna-se cada vez mais difícil. Por isso, quanto maior o volume da bexiga, maior é a redução da contractilidade da bexiga. Para alguns causa retenção urinária transitória. Pode necessitar de um ou alguns cateterismos intermitentes antes da bexiga recuperar sua capacidade. Contudo, se a bexiga se distende por longo tempo, o músculo pode ser permanentemente danificado e perder sua capacidade funcional.

Fisiopatologia

A sobre-distensão da bexiga produz alongamento do detrussor, resultando em contratilidade reduzida. Alongamento muscular por mais de 3 horas prejudica a função da bexiga rapidamente.

Vários estudos têm apontado que a isquemia e os radicais livres desempenham papel importante na patofisiologia da distensão da bexiga. Por isso, são fatores que contribuem para a disfunção da bexiga.

Contra-indicações absolutas da sondagem vesical

Nunca passar sonda vesical em um paciente com politrauma que apresente uretrorragia ou seja, saída de sangue pelo meato uretral. Geralmente eles apresentam equimoses e hematomas no pênis ou períneo. Neles não sabemos o que está ocorrendo com a uretra. Por isso, precisa-se realizar o diagnóstico uretral antes do cateterismo.

Portanto, se for passada sonda, pode-se transformar trauma uretral parcial em total. Assim,  pode piorar causar falso trajeto pela sondagem. Além disso, contaminar o leito cruento da uretra rompida. Deve-se investigar a lesão uretral com uretrocistografia retrógrada antes da sondagem. Ela faz o diagnóstico da lesão. Com isso, o urologista toma a conduta apropriada para a possível sondagem vesical. Em alguns casos, a cistostomia, ou seja sondagem vesical por via abdominal, deve ser a conduta inicial. Desta maneira, evitando-se a manipulação uretral e piora do seu dano.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4275616/mod_resource/content/4/t%C3%A9cnica%20CVD%20justificada.pdf

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-cirurgia-endoscopica-da-prostata-rtu-de-prostata-2/

Cistite na menopausa – Por que ocorre com maior frequência?

with Nenhum comentário

A cistite na menopausa é um problema que merece reflexão para entender e planejar seu tratamento. Além disso, pior é quando é recorrente. Cistite nas mulheres são frequentes no período de atividade sexual e sua frequência aumenta na menopausa. Saiba mais sobre cistite na mulher adulta em:https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistite-aguda-na-mulher/ 

A mulher com cistite por Escherichia coli recidiva mais em 6 meses do que as causadas por outras bactérias. Pode chegar a 44% de recidiva em 1 ano.

A Infecção do trato urinário é a infecção mais comum nos Estados Unidos, o que resultou em cerca de 100.000 hospitalizações por ano. Por isso, o número de visitas ao consultório para infecção do trato urinário é duas vezes mais comum entre as mulheres de todas as idades, do que em homens.

Como ocorre a cistite na menopausa?

As cistites ocorrem por ascensão uretral de bactérias da flora peri-uretral. Na maioria das vezes, são causadas por bactérias provenientes do intestino. Porém, a perda dos lactobacilos de Döderlein causa mudança na colonização do introito vaginal. Desta maneira, há aumento da população da E. coli e consequentemente, cistite.

A proteção vaginal

No período fértil da mulher, mais de 95% da população bacteriana vaginal é de bacilos gram-negativos. São os chamados lactobacilos ou bacilos de Döderlein que produzem o ácido lático. Para isso, o ciclo menstrual cria as condições para estas bactérias se manterem na vagina de maneira cíclica. Portanto, sob influência do estrógeno e progesterona. Desta maneira, elas usam o glicogênio produzido pelas glândulas da vulva para criar ambiente levemente ácido da vagina.

Por que o pH é levemente ácido?

O pH está em torno de 4 e é causado pela sua transformação em ácido lático. O peróxido de hidrogênio, (H2O2) quando transformado em água e oxigênio mata bactérias anaeróbicos e vírus. Assim, estes microrganismos não sobrevivem na presença de oxigênio. Para estas bactérias, o oxigênio é bactericida.

Mecanismos que explicam a reinfecção. Entre eles:

  • Bactérias intracelulares foram identificadas em células esfoliadas na urina de mulheres com cistite.
  • A mulher com cistite recorrente pode permitir colonização vaginal por bactérias gram negativas. Desta maneira,  tornando-a mais vulnerável a fixação por bactérias na mucosa vaginal. Elas se fixam por fímbrias das cápsulas existentes na parede bacteriana.
  • As células epiteliais da bexiga de mulheres que não secretam antígenos do grupos sanguíneos ABO tem maior adesão para as Escherichia coli uropatogênicas do que as mulheres secretoras.

Cistite na menopausa, recorrência e reinfecção

Na prática clínica, uma cistite recorrente é definida como recaída, se a cepa infectante é a mesma. A recaída ocorre dentro de duas semanas do término do antibiótico. Pelo contrário, uma cistite que ocorre mais de duas semanas após o tratamento é considerada reinfecção. Isto, mesmo se o patógeno infectante for o mesmo da inicial. A cultura de urina deve ficar estéril entre as duas cistites tratadas. Nesta circunstância, a recorrência é também classificada como reinfecção.

Ciclo menstrual e envelhecimento

O início de cada ciclo menstrual ocorre no primeiro dia da menstruação. No meio do ciclo, 14 dias antes da próxima menstruação ocorre a ovulação. Neste período ocorre o amolecimento do tampão localizado no istmo do colo uterino, pois isso facilita a ascensão do espermatozoide para dentro da cavidade uterina. Contudo, o tampão protege o útero da contaminação bacteriana vaginal.

Assim, a produção de estrógeno durante o período fértil varia conforme as

Nível de estrógeno conforma as fases do ciclo menstrual:

  • as concentrações de estradiol no soro na fase folicular precoce – 40 a 60 pg/ml;
  • na ovulação – 200 a 600 pg/ml;
  • na fase lútea antecipada – 100 pg/ml;
  • fase média-lútea – 200 pg/ml e
  • no início da menstruação – de 30 a 50 pg/ml.

O estrogênio é responsável por manter uma cúpula vaginal bem epitelizada durante os anos reprodutivos. O estrogênio atua sobre os seus receptores na vagina, vulva, uretra e trígono vesical. Ele mantém o teor de colágeno do epitélio e por isso, afeta sua espessura e elasticidade, mantém ácidos mucopolissacárideos e hialurônico. Desta maneira, mantém as superfícies epiteliais umedecidas por maior aporte sanguíneo genital.

A menopausa

Menopausa é o período fisiológico que se inicia após a última menstruação. São encerrados os ciclos menstruais que ocorrem a ovulação.

Menopausa – O início da menopausa como regra é considerado após um ano do último fluxo menstrual. Porém, pode ocorrer nova menstruação durante este intervalo.

Climatério – O climatério é um período onde vai ocorrendo a perda da produção dos hormônios femininos. A queda é de forma lenta e gradativa, até a parada quase definitiva. A queda é de 95% da produção, tanto de estrogênio como progesterona. Por isso, os níveis sanguíneos de estradiol são baixos e inferiores a 20pg/ml.

No climatério geralmente ocorrem ciclos menstruais irregulares. Em mulheres na pré-menopausa, estados hipoestrogenismo incluem o período pós-parto, durante a lactação e durante a administração de drogas anti-estrogênicas.

Menopausa: sinais e sintomas

As mulheres podem relatar ondas de calor (fogachos), acompanhadas de transpiração, tontura e palpitação, sudorese noturna que prejudica o sono, depressão e irritabilidade. A menopausa causa alterações nos órgãos sexuais, como secura da mucosa vaginal, distúrbios menstruais, diminuição da libido. Além disso, involução dos órgãos genitais internos femininos (útero e ovários).

Atrofia vaginal

Os sintomas da atrofia vaginal ocorrem em 40% das mulheres na menopausa. As manifestações incluem secura vaginal, ardor, prurido, corrimento, fissuras na mucosa vulvar e vaginal. Mais ainda, sangramento e dispauremia, ou seja,  dor a penetração vaginal, tanto no introito como dentro da vagina.

A atrofia vaginal causa atrofia do epitélio, com perda das camadas intermediárias e superficiais, além do aumento do tecido conectivo subepitelial. O hipoestrogenismo causa estreitamento e encurtamento da vagina, perda das rugosidades da mucosa, perda de elasticidade e diminuição das secreções, maior que 50%. A secura vaginal causa dor na relação sexual, podendo inclusive parar a atividade sexual.

Flora bacteriana vaginal na menopausa

O pH vaginal pode chegar a níveis de 5,5-6,8 ou maior em mulheres na pós-menopausa.

A flora microbiana dominada por lactobacilos é substituído por uma flora mista de bastonetes gram negativos e cocos gram positivos. Um grande número de leucócitos polimorfonucleares podem estar presentes, especialmente se existir inflamação ou infecção.

Outros alterações ocorrem na uretra e na bexiga, causando dificuldade de esvaziamento, perda involuntária de urina, ocasionando a chamada síndrome uretral. Ela é caracterizada por episódios recorrentes da frequência e ardência e sensação de micção iminente.

Mudanças clínicas causada pela menopausa

Há diminuição do tamanho das mamas por atrofia das glândulas e perda da firmeza – diminuição da elasticidade da pele, principalmente da face e pescoço, diminuição do desejo sexual, diminuição da atenção e memória, aumento do risco cardiovascular.

Além disso, enfraquecimento causado por perda de fibras da musculatura esquelética, aumento dos lipídios no sangue, aumento da porosidade dos ossos, osteosporose, tornando-os mais frágeis e vulneráveis as fraturas.
A mudança hormonal acarreta uma mudança sistêmica, causada pela queda do estrogênio. A genitália externa se modifica, sendo que a mucosa vaginal muda seu epitélio tornando-se mais ressecada. Além disso, á mudança na bacteriana vaginal.

A colonização vaginal bacteriana é cíclica e acompanha o ciclo menstrual, desde o seu início até o fim.

Colonização microbiana vaginal

A flora microbiana vaginal é a segunda maior do organismo, superando a da boca. Da mesma forma, sua diminuição ocorre a cada início menstrual. Incrivelmente, nesta fase ocorre uma queda exponencial da população bacteriana durante a menstruação. A cada ovulação pode ocorrer a fecundação e portanto, o início gestacional.

A flora vaginal é composta por bactérias comensais ou seja, que vivem neste meio ambiente sem causar mal ao hospedeiro. Porém, se ocorrer desequilíbrio vaginal, pode ocorrer proliferação bactérias anaeróbios. É a chamada de vaginose, que produz corrimento fétido e que lembra peixe podre. Isto ocorre pela produção de trimetilamida.

Os lactobacilos vaginais mantém o pH vaginal levemente ácido (3,8-4,2).

Imunoglobulinas vaginais

Outro fator de defesa não menos importante para a homeostase vaginal é a presença de anticorpos naturais na vagina (anticorpo ou imunoglobulinas. São eles, glicoproteínas sintetizadas e excretadas por células plasmáticas derivadas dos linfócitos B, os plasmócitos, presentes no plasma, tecidos e secreções que atacam proteínas estranhas ao corpo, chamadas de antígenos.

Desta maneira, elas realizam a defesa do organismo pela imunidade humoral.

Não há diferença nos níveis de imunoglobulina das secreções cérvico-vaginal de mulheres com um ciclo menstrual normal, em comparação com as pós-menopausa ou grávidas. Entretanto, elas caem após a histerectomia. O nível de imunoglobulina sofre variações hormônio-dependentes.

O muco cervical

No muco cervical há níveis mais elevados de IgG do que IgA, contrastando com outras secreções externas típicos, tais como saliva, lágrimas, leite e fluidos intestinais. Mais ainda, há diminuição significativa da razão de IgG/IgA durante a ovulação, como consequência do aumento da secreção de IgA.

O diagnóstico de infecção do trato urinário sintomática é feito quando o paciente tem clínica e evidência laboratorial de cistite.

Definições da infecção do trato urinário

1. Bacteriúria assintomática: Bactérias ou leveduras isoladas que aparecem em cultura de urina, sem sinais ou sintomas atribuíveis ao trato gênito-urinário em mulheres sãs. Contudo, deve ser realizada em 2 amostras do jato médio consecutivos, com crescimento de pelo menos 105 unidades de colônias/ml. Além disso, sem que nenhuma tenha mais de 2 espécies de microorganismos.  Mais ainda, não deve ser colhida por sonda vesical de demora no prazo de 7 dias após a primeira cultura de urina.

A bacteriúria assintomática é comum, aumenta com a idade e deve ser diferenciada de infecção do trato urinário sintomática. A incidência de bacteriúria assintomática aumenta de 3,5% na população geral para 16% a 18% em mulheres com mais de 70 anos.

Infecção do trato urinário sintomática

2. Infecção do trato urinário sintomática: Pode incluir cistite, pielonefrite, urosepsis, choque séptico ou todos combinados. É definida por pelo menos dois dos seguintes critérios: febre maior que 38°C, frequência aumentada, urgência, dor ao urinar, dor leve suprapúbico ou no ângulo costovertebral.

A urocultura positiva, com 105 unidades de colônias/ml, sem a ocorrência de 2 espécies de microrganismos, e piúria (≥10 glóbulos brancos/mm2 de urina). A febre não ocorre com cistite, e sim, nas infeções nas pielonefrite.
3. infecção do trato urinário não-complicada: Infecção do trato urinário sintomática ocorrendo em trato geniturinário normal, sem instrumentação prévia.

Infecção do trato urinário complicada

4. Infecção do trato urinário complicada: Infecção do trato urinário sintomática em pacientes com qualquer anormalidade funcional ou estrutural, com história de instrumentação do trato urinário ou doenças sistêmicas, tais como insuficiência renal, transplante, diabetes mellitus ou imunodeficiência.
5. Infecção do trato urinário recorrente: Dois ou mais infecção do trato urinário sintomática dentro de 6 meses ou 3 ou mais infecções dentro de um ano. Fatores de risco para recorrência sintomática das Infecção do trato urinário incluem diabetes mellitus, menopausa, incapacidade funcional, relação sexual recente, história prévia de cirurgia uroginecológica, retenção urinária e incontinência urinária.

Um novo episódio de disúria é o achado clínico mais exigente para Infecção do trato urinário sintomática, seguido de urgência e urge-incontinência.
Urosepsis: Septicemia ou seja, infecção bacteriana que se dissemina pelo organismo, a partir de uma infecção originária do trato urinário.

Medidas de defesa do organismo para cistite

Bacteriúria assintomática em mulheres mais velhas não devem ser tratadas. Desta forma, 25% a 50% das mulheres que apresentam cistite, os seus sintomas melhoram espontânea em 1 semana, sem uso de antibióticos. Por isso, a polaciúria, ou seja, urinar em pequenos volumes e com frequência, é a defesa natural do organismo para expulsar as bactérias da bexiga.

A disúria ou desconforto durante o jato, apesar de não ser queixa comum, é um indicador de cistite na menopausa em mulheres mais velhas. Todavia, se houver disúria, urgência e urge-incontinência há indicação de avaliação mais aprofundada do do trato urinário. Saiba mais sobre incontinência urinária na mulher em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/incontinencia-urinaria-na-mulher/

Importante saber nas idosas

Além disso, dosas com queixas de tontura e confusão mental podem ser estar com Infecção do trato urinário até prova do contrário.

Uso de antibióticos

Antibióticos são selecionados através da identificação da microrganismo, baseado nas taxas de resistência bacteriana e os perfis de efeitos colaterais. Desta maneira, a supressão contínua com bacteriostáticos, de 6 a 12 meses pode ajudar na recidiva da doença.
Além disso, recentes estudos com mulheres na pós-menopausa mostram que a relação sexual aumenta a incidência de cistite. Por isso, como acontece com mulheres jovens, é adequado aconselhar micção pós-coito, bem como estimular a hidratação generosa.

A profilaxia antibiótica pós-coito pode ser usada, uma vez que se mostrou eficaz para prevenir cistites em mulheres mais jovens. A preferencia é para os bacteriostáticos, ou seja, drogas bactericidas que não interferem na flora sistêmica ao invés dos antibióticos.

Terapia de reposição hormonal

A terapia com estrogênio vaginal reduzir os episódios de cistite na menopausa e deve ser considerada em pacientes com Infecção de repetição. É o tratamento de escolha da atrofia vulvar e vaginal em mulheres na menopausa. O estrogênio vaginal melhora a secura vaginal rapidamente, geralmente dentro de algumas semanas. Por isso, as mulheres tratadas de atrofia vulvovaginal devem usar dose baixa de estrogênio vaginal, em vez de estrogênio sistêmico. Contudo, mulheres em tratamento para os sintomas da menopausa, como ondas de calor exigem estrogênio sistêmica.

A pacientes com fogachos devem ser medicadas para monitorar possíveis complicações sistêmicas, incluindo o câncer mamário e endométrio. Para a maioria das mulheres peri e pós-menopausa com sintomas, a terapia hormonal na menopausa é uma boa opção quando usado em doses baixas.

Benefício clínico e início da reposição hormonal

O benefício é favorável para mulheres dentro de 10 anos após início da menopausa ou menos de 60 anos. O início da reposição não é recomendada para mulheres com mais de 60 anos ou com mais de 10 anos pós-menopausa, por risco mais elevado de complicações cardiovasculares.
A terapêutica com estrogênios adequado leva à restauração do pH ácido normal e da microflora vaginal. Além disso, a terapia de estrogênio está associada com benefícios do trato urinário. Estes incluem redução da cistite na menopausa e sintomas da bexiga hiperativa.

Incontinência urinária

A incontinência de urgência e de esforço, no entanto, não melhoram com a terapia com estrogênio isolada.
A atividade sexual pode ajudar a manter os tecidos vaginais saudáveis. O coito vaginal pode ajudar os tecidos vaginais, mantendo-os macios, elásticos e podendo minimizar sua atrofia. Saiba mais em : https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3

Atualmente é possível melhorar a incontinência urinária leve e a vagina ressecada com uso de laser de baixa potência. Desta maneira, ocorre redução da cistite na menopausa.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3

Incontinência urinária na mulher

with Nenhum comentário

Incontinência urinária na mulher (urinary incontinence) é a perda involuntária de urina, causada por esforços físicos leves até intensos. Ela é causada pelo aumento súbito da pressão intra-abdominal sobre a bexiga. Raros casos de incontinência urinária na mulher causam perda de urina continua e independente dos esforços físicos.

O amadurecimento funcional do trato urinário está completo por volta dos 2 anos, quando a criança tem seu controle miccional.

A incontinência urinaria de esforço afeta as mulheres em todas as idades. Assim, ela pode iniciar após a primeira gestação e aumenta sua incidência com o envelhecimento. Assim, pode atingir cifras superiores a 50% nas idosas.

A continência urinária normal exige um perfeito aparato anatômico e funcional do tincontinência urinária na mulherrato urinário. A bexiga ao receber a urina dos rins se relaxa durante seu enchimento e o esfíncter urinário fica fechado. Isso ocorre por ação contráctil involuntária da musculatura lisa do colo vesical e da uretra.

A micção ocorre pela contração do detrussor, ou seja, do músculo da bexiga e relaxamento da uretra. Isso permite que o fluxo urinário saia livre. Contudo, o fluxo urinário pode ser interrompido ou aumentado pela nosso comando voluntário.

Tipos de incontinência urinária na mulher

Existem dois principais mecanismos envolvidos na incontinência urinária aos esforços em mulheres:

  • a hipermobilidade uretral,
  • a deficiência intrínseca do esfíncter.
  • porem, há casos em que estes dois componentes coexistem.

As mudanças que vão sendo ocorrendo com o envelhecimento são as mais importantes para o início da incontinência urinária. Em particular, nas mulheres podem ficar grávida e tem ciclo hormonal peculiar. Porém, os hormônios femininos praticamente cessam na menopausa.

incontinência urinária aos esforços é uma entidade clínica distinta da incontinência urinária de urgência. Na última, a perda de urina está associada com urgência e frequência aumentada. Ela está relacionada com distúrbios da função muscular da bexiga, ou seja do músculo detrussor. Todavia, há pacientes com os dois tipos clínicos de perda urinária, o de esforço e de urgência. É a incontinência urinária mista.

Avaliação clínica

A perda urinária deve ser avaliada na sua intensidade, quantidade e uso de absorventes. Eles causam aborrecimento e constrangimento social que pioram a qualidade de vida. Além disso, os antecedentes obstétricos e ginecológicos clínicos e cirúrgicos devem ser avaliados.

A incontinência urinária pura não acarreta dor durante a perda. Assim, ocorre aos esforços como ao levantar-se de uma cadeira até espirrar, sorrir, durante atividade sexual ou tossir. Nestas circunstâncias, ocorre aumento da pressão intra abdominal e se o esfíncter não estiver competente se perde urina. Quando há urgência miccional, ou seja, vontade imperiosa de urinar pode ocorrer outros problemas concomitantes que desencadearam a incontinência urinária. Pode ser por cistite aguda, inflamação da bexiga, pela eliminação de cálculo renal ou distúrbios neurológicos funcionais do detrussor.

A perda urinária crônica pode-se causar inflamação na pele e mucosa perineal (dermatite urêmica). Desta maneira,ocorre o forte odor urêmico. Além disso, infecções por germes oportunistas podem piorar o quadro clínico.

Fatores de risco relacionados a incontinência urinária de esforço

O envelhecimento causa enfraquecimento das estruturas de sustentação do períneo. Ele causa diminuição da força contráctil da musculatura esquelética, diminuição da quantidade de fibras da musculatura lisa uretral. Estas são substituídas por colágeno e gordura, podendo ser a principal causa da incontinência urinária na mulher. Desta forma, o envelhecimento muda aos poucos a anatomia e fisiologia do assoalho pélvico.

Contudo, doenças sistêmicas como diabetes mellitus podem contribuir na gênese da incontinência urinária, da mesma maneira que as doenças neurológicas como Parkinson, acidente vascular cerebral e senilidade demencial.

Raça, as brancas apresentam a maior incidência e as indígenas, a menor. O estilo de vida das índias, com melhor condicionamento físico em decorrência das atividades diárias exigidas na comunidade.

As mulheres tabagistas podem desenvolver tosse pela doença pulmonar obstrutiva crônica e apresentar episódios de incontinência urinária. Estas mulheres pela expansão pulmonar induzida pela doença pulmonar crônica (enfisema) tem maior aumento da pressão abdominal.

Os antecedentes familiares podem mostrar predisposição, pois várias mulheres apresentaram o problema.

Gravidez

A gravidez, em número, idade da primeira gestação, tipo de parto, assistência médica, posição fetal, tipo de bacia, duração e complicações do parto são variáveis que podem explicar a incontinência urinária. Todavia, mulheres nulíparas e portanto, que nunca engravidaram, podem apresentar incontinência urinária.

As grávidas que apresentam incontinência urinária no terceiro trimestre são mais susceptíveis a evoluírem com incontinência até um ano pós-parto. Além disso, são futuras candidatas a tereem incontinência no envelhecimento. A incontinência urinária na gravidez em nulíparas ocorre em torno de 30% e nas multíparas em 40%. Por isso, exercícios físicos fortalecem a musculatura pélvica na gravidez e pode minimizar sua ocorrência.

As mulheres sedentárias apresentam maiores índices de incontinência urinária. A obesidade (obesity) aumenta a pressão abdominal e sua musculatura é mais fraca. Assim, a pressão abdominal sobrepuja a pressão de resistência uretral ao exercício físico. Contudo, as vezes, não precisa ser intenso.

Pacientes com esvaziamento vesical incompleto, causado por problemas obstrutivos da uretra ou distúrbios neurológicos da bexiga podem apresentar incontinência urinária.

Os tumores pélvicos, constipação intestinal, doenças neurológicas centrais e periféricas podem ser a causa ou fator desencadeador da incontinência urinária.

A radioterapia pélvica pode causar incontinência urinária por lesão dos nervos da bexiga, órgãos pélvicos, assim como do esfíncter uretral. A radioterapia muda a vagina, tornando-a ressecada. Pode dificultar o coito, seja pela dor como para a penetração.

Tratamento clínico

A mudança alimentar e o condicionamento físico podem curar a incontinência urinária na mulher. A avaliação nutricional e acompanhamento médico são fundamentais para o sucesso do tratamento clínico.

O diagnóstico é baseado na anamnese e no exame físico. A anamnese facilmente esclarece estas diferenças do tipo de perda urinária que causa a incontinência.

O exame de urina tipo I, cultura com antibiograma são solicitados para descartar infecção do trato urinário (urinary tract infection). A cistite pode ser o fator causador e muitas vezes basta o seu tratamento para a resolução do quadro. A idade da paciente é muito importante. A avaliação da história clínica na infância, adolescência, idade adulta e pós-menopausa tem causas etiológicas e fisiopatológicas diferentes. As causas são variadas, passando por anomalias congênitas do trato urinário, problemas anatômicos, doenças neurológicas, distúrbios hormonais, entre outras.

O exame físico pode ser a chave do diagnóstico. Com a bexiga parcialmente cheia pode-se observar que está ocorrendo queda e abaulamento da uretra na vagina ao esforço miccional. A flacidez das estruturas de sustentação da uretra como aponeurose, músculos e ligamentos ocorrem com a idade. Além disso, pode ocorrer prolapso dos órgão genitais internos.

O exame urodinâmico

O exame urodinâmico se impõe.  Pode mostrar claramente a condição do esfíncter uretral, tanto voluntária como involuntário. Além disso, a capacidade e condição contráctil da musculatura da bexiga. Por isso, é fundamental na decisão do tratamento e avaliação após o mesmo.

Tratamento clínico da incontinência urinária na mulher

O tratamento clínico pode ser a mediada inicial. Redução hídrica e do peso, esvaziamento vesical antes das atividades físicas podem minimizar o problema. No início do quadro clínico, a fisioterapia pode resolver de forma plena a incontinência urinária de pacientes com fraqueza perineal. Ela melhora a força da musculatura do assoalho pélvico. Os exercícios específicos podem fortalecer os músculos envolvidos na sustentação perineal. O uso de pessário vaginal e a eletroestimulação da musculatura pélvica podem ser usados na reabilitação muscular. A orientação do profissional pode resolver problema atual e postergar tratamentos invasivos.

A correção das alterações hormonais, principalmente na menopausa pode influenciar na melhora clínica. Contudo, sua comprovação clínica é questionada em estudos de metanálise, ou seja, quando são avaliados vários estudos. A anamnese e o exame físico podem evidenciar a vagina ressecada. Estas mulheres geralmente se queixam de dor durante a relação sexual. A perda da umidade vaginal dificulta a penetração e causa dor. As vezes, a reposição hormonal local pode acabar ou minimizar o problema.

Tratamento cirúrgico da incontinência urinária na mulher

Algumas vezes, a incontinência urinária na mulher exige correção cirúrgica como na hipermobilidade da uretra. As cirurgias minimamente invasivas resolve o caso na maioria dos casos com um dia de internação. Estas cirurgias são chamadas de sling uretral. Uma faixa de material sintético ou aponeurose do paciente é passado por via transobturatória ou retropúbica, para sustentação uretral. São realizados 3 pequenos cortes para sua execução. Desta maneira, a cirurgia alonga a uretra e mantém seu posicionamento retropúbico. Os resultados a longo prazo são considerados bons. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/urologia-feminina/incontinencia-urinaria/

Prevenção

Uma vida saudável é fundamental!

A sua saúde será o que você faz no presente. O exercício físico evita muitas doenças comuns, inclusive a incontinência urinária na mulher.

Evite as vaginites e as cistites recorrentes ao longo da sua vida. As vezes, a orientação médica pode resolver este problema. A higienização correta ao término da micção e evacuação pode corrigir a predisposição as infecções recorrentes. O papel higiênico deve ser usado da frente para traz. Isso impede a colonização de bactérias intestinais no introito vaginal, proveniente do reto.

Nunca use sabonetes antissépticos, pois você estará mudando sua flora vaginal com esta higiene desnecessária. A flora vaginal é única e coloniza a vagina e mantém um pH levemente ácido. Além disso, as imunoglobulinas protegem a invasão de outras bactérias que não pertencem ao ambiente vaginal. A própria população da colonização bacteriana vaginal é flutuante durante o ciclo menstrual.

Nunca use duchas higiênicas após urinar ou evacuar. Sempre urine após coito, pois a relação sexual predispõe a ascensão bacteriana na bexiga e por isso a cistite.

Procure ter a assistência pré-natal e parto assistido por obstetra.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/

http://www.auanet.org/guidelines/incontinence-stress-urinary-incontinence-(2017)

Prevenção do câncer de bexiga

with 2 Comentários

Prevenção do câncer de bexiga pode ser possível, desde que se remova seus fatores de risco. O homem tem maior exposição ao fatores de risco do que as mulheres. O tabagismo é o fator de risco mais importante é o tabagismo.

Câncer de bexiga (bladder cancer) é três a quatro vezes mais frequente em homens do que mulheres. As razões para isso são multifatoriais, incluindo predisposição genética e maior exposição aos fatores de risco. Apesar disso, é o 7o câncer mais frequente no homem e o 17nas mulheres no mundo. Ocorre duas vezes mais em brancos do que em afro-americanos e hispânicos. Por outro lado, os asiáticos, japoneses, chineses e indianos têm a menor taxa da doença.

Em Los Angeles, um estudo estratificou os pacientes por nível socioeconômico. Os classificados como mais ricos apresentaram maior incidência de câncer de bexiga, possivelmente por maior contato com substâncias cancerígenas.

Fatores de risco

O câncer de bexiga pode ocorrer por motivos ligados a transmissão hereditária ou fatores de risco adquiridos. Para o primeiro, a história familiar de parentes com câncer de bexiga aumenta o risco relativo 2 a 6 vezes, especialmente para jovprevenção do câncer de bexigaens.

Estes casos são responsáveis por menos de 2% dos casos diagnosticados. De maneira que, o risco é explicado pelos genes de susceptibidade associados ao câncer de bexiga herdados por herança familiar:

  • N-acetiltransferases (genes NAT1 e NAT2),  glutationa s-transferases (genes GST),
  • genes de reparo de mutações (genes MSH and MLH).
  • Além destes, fatores genéticos herdados, como a acetilação lenta genética N-acetiltransferase 2 (NAT2) e
  • alterações na glutationa S-transferase (GSTM1) foram estabelecidos como fatores de risco para câncer de bexiga. A acetilação lenta não pode intrinsecamente induzir ao câncer de bexiga. Porém, pode conferir risco adicional para a exposição a agentes cancerígenos, tais como produtos de tabaco.

Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

Câncer de bexiga associado a doenças hereditárias

Outras doenças causadas por erros ligados ao DNA herdados podem causar alterações fisiológicas e/ou ser a gênese do câncer. Isto ocorre no câncer de cólon hereditário sem polipose, HNPCC, também chamada de síndrome de Lynch. Assim, os pacientes com a síndrome de Lynch estão predispostos a câncer colorretal, ginecológico e também do trato urinário. Por isso, estes pacientes devem ser incluídos nos programas de rastreamento. Por isso, devem realizar endoscopia do trato urinário. Além desta, outras síndromes relacionadas ao câncer de bexiga: Li-Fraumeni, Costello, Cowden,
 Lynch and Muir-Torre
, Peutz-Jeghers e 
neurofibromatose.

A incidência do câncer de bexiga aumenta com a idade, sendo raro ocorrer antes dos 40 anos de idade. As pessoas de alto risco de câncer de bexiga são aqueles com hematúria, ou seja, sangue na urina.

Câncer de bexiga é o mais recorrente dos tumores

O câncer de bexiga recorre de 50 a 80% após o tratamento do tumor primário. Isto ocorre após cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou imunoterapia. Por isso, tem a mais alta taxa de recidiva entre todos os tipos de câncer. Incluindo, o câncer de pele que é o mais frequente das neoplasias. A explicação está relacionada pelo estimulo dos carcinógenos na urina. Por isso, todo o epitélio do trato urinário está sob risco de recidiva da doença. Além disso, há estreita ligação entre o estádio da doença e grau de diferenciação do tumor. Portando, quanto mais invasivo for o tumor na parede da bexiga mais é sua indiferenciação celular do câncer.

Na urina estão moléculas que causam as alterações celulares no urotélio. Portanto, o problema de quem tem câncer de bexiga não está apenas onde se vê o tumor por exames. Assim sendo, todo epitélio do trato urinário está sob risco. Ele está presente desde o pequeno cálice até a uretra prostática no homem e terço médio na uretra feminina. Portanto, todo urotélio está vulnerável ao aparecimento de uma nova neoplasia urotelial. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

O câncer de bexiga pode ser evitado? Prevenção do câncer de bexiga

Não há nenhuma maneira de prevenir o câncer de bexiga. Entretanto, há ações ambientais, comportamentais, ocupacionais e nutricionais que podem diminuir o risco da doença.

Os pacientes de alto risco devem realizar exames periódicos para diagnóstico precoce. Desta maneira, pode-se evitar mortes destes pacientes.

Tabagismo

Não fume!

O tabagismo é o mais importante fator de risco adquirido para induzir o câncer de bexiga. Mais de 60 carcinógenos estão presentes na fumaça. As arilaminas, incluindo os 4-amino-bifenol, acroleina, radicais livre de oxigênio são conhecidos indutores do câncer de bexiga. O risco aumenta conforme a intensidade do uso e sua duração.

O tabagismo está associado com 21% das causas de morte por câncer, com perda de esperança de vida de 13 anos.

O tabagismo aumenta a incidência de vários cânceres. Entre eles: pulmão, de 10 a 20 vezes, câncer da cavidade oral, cavidade nasal, seios paranasais, nasofaringe, laringe, esôfago, pâncreas, estômago, fígado, rins, intestino grosso, câncer de próstata em negros e bexiga. Os fumantes são duas a três vezes mais propensos de ter câncer de bexiga do que os não-fumantes.

O tabagismo é o principal fator de risco do câncer de bexiga. Induz tumores indiferenciados, invasivos e multifocais na bexiga. Os fumantes têm o dobro de mortalidade câncer específica do que os não-fumantes.

Mais estudos

Um estudo com portadores da doença observou que 70% dos homens e 56% das mulheres eram fumantes ou ex-fumantes. Assim, fumantes com mais de 10 cigarros por dia tem risco de 4 a 5 vezes maior do que não-fumantes. Porem, entre os ex-fumantes, o risco foi de 1,3-2,7 para os homens e de 1,8-3,8 para as mulheres.

Outro estudo mostrou que após parar de fumar, o risco diminui 30% em 4 anos. Entretanto, mais de 60% depois de 25 anos. Contudo, nunca volta as condições dos não-fumantes. O tabagismo causa metade dos casos de câncer de bexiga em homens e mulheres. A parada do tabagismo é o mais preventivo dos fatores de risco de câncer de bexiga. Três de seis estudos mostraram que pacientes submetidos a RTU do tumor de bexiga que pararam de fumar tiveram menos recidivas do que os que continuaram. Caso queira saber mais: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-bexiga-o-que-voce-precisa-saber/

Como se forma o câncer de bexiga?

O mecanismo exato da carcinogenese do CaB permanece parcialmente desconhecido.

O tabaco interfere nas etapas da carcinogenese, liberando os carcinógenos nos tecidos, causando irritação e inflamação, e por isso, desprotegendo as defesas naturais.

Os produtos químicos da fumaça são absorvidos pelo sangue e eliminados pelos rins. A bexiga é mais predisposta para câncer porque os carcinógenos ficam estagnados no urotélio. Induzem transformação das células normais para neoplásicas. Portanto, este contato gera as mudanças celulares e podem promover o carcinoma.

A incidência do câncer urotelial é muito maior na bexiga do que de pelve renal e ureter. A razão é está relacionado ao maior tempo de contato com as células da bexiga. Assim, estas alterações chegam ao núcleo da célula, causando mutações do DNA em diferentes dos cromossomos.

O resíduo urinário na bexiga é fator importante para causar dano ao urotélio. Por isso, digo: “portador de câncer de bexiga tem que urinar o melhor possível”.

Pacientes obstruídos devem ser tratados com medicamentos ou pela cirurgia. Portanto, tratar os sintomas do trato urinário inferior é fundamental para melhoria dos resultados.

Prevenção do câncer de bexiga – O que fazer para se proteger?

  • Limitar a exposição a certos produtos químicos no local de trabalho. A segunda etiologia adquirida mais comum para câncer de bexiga são os cancerígenos ocupacionais. Se você trabalha com aminas aromáticas, não deixe de seguir as práticas de segurança do trabalho. Indústrias que usam produtos químicos como: borracha, couro, materiais de impressão, têxteis e produtos de pintura, cabeleireiros, maquinistas, metalúrgicos, pintores, motoristas de caminhão ou com limpeza a seco. Por isso, trabalhadores expostos têm risco elevado de 16-23. Cerca de 5% dos câncer de bexiga ocorre por exposição ocupacional. Além disso, o risco persiste por até 30 anos após a exposição.
  • As aminas aromáticas são encontrados em tinturas de cabelo, por isso, cabeleireiros expostos a esses produtos devem usar com segurança. Entretanto, a maioria dos estudos negam que o uso pessoal de tinturas aumenta o risco de câncer de bexiga.
  • As pessoas infectadas com determinados parasitas, mais comuns em países tropicais têm risco aumentado de câncer de bexiga. No Egito e do Oriente Médio, a infecção pelo Schistosoma haematobium é endêmico. Pode afetar entre 80-90 milhões de pessoas no mundo. Causam outro carcinoma, o de células escamosas de bexiga que atinge 18-28% de todos cânceres de bexiga nesta população. No Egito afeta até dois terços dos portadores de câncer de bexiga com carcinoma espinocelular.

Mais:

  • Tratamento com ciclofosfamida ou arsênio que são utilizados no tratamento do câncer e de outras doenças. Aumentam o risco da doença. A água potável contaminada com arsênico aumenta o risco do câncer de bexiga. Além disso, a mortalidade dobrou em Bangladesh e em comunidades no Chile. A ciclofosfamida usada no tratamento de linfoma e leucemia aumenta a incidência do câncer de bexiga. Porém, a Mesna, que é um protetor do urotélio, reduz esta incidência quando é usada a ciclofosfamida.
  • Infecção crônica da bexiga, como as causadas por infecções bacterianas e cálculos renais e na bexiga aumentam o risco. Entretanto, nenhuma ligação direta foi estabelecida. Estas infecções crônicas causam metaplasia, ou seja modificam o epitélio urotelial para escamoso, como o da pele. Por isso, causam neoplasia formada por carcinoma espinocelular.
  • Tomar um fangchi. Fangchi é uma erva que contém o ácido aristolóquico usado como ervas fitoterápicas chinesa. Esta associada a maior incidência do carcinoma de pelve e ureter. O fangchi causa uma doença renal intersticial fibrótica progressiva que pode induzir a insuficiência renal. Estes pacientes que foram submetidos a transplante renal evoluiram com câncer urotelial do trato urinário superior. Além disso, consumidores e trabalhadores em contado com fangchi tem um risco de 2,4 vezes de desenvolver câncer de bexiga.

Além disso:

  • Transplantado renal. O risco estimado de câncer de bexiga é de 2,5% após transplante renal. Ele ocorre mais frequentemente em pacientes transplantados renais com predomínio de tumores agressivos e com alta taxa de mortalidade. Assim, pacientes com anomalias anatômicas do trato urinário e exposição a ciclofosfamida devem ser avaliados antes do transplante. Além isso, devem ser seguidos após o transplante com citologia oncótica urinária e cistoscopia. Quando se faz diagnostico precoce, os resultados do tratamento são melhores.
  • Tratamento com radioterapia aumenta o risco para desenvolver um segundo câncer como: câncer de bexiga, reto, pulmão, e sarcoma. Após a radiação do câncer de próstata ocorre segunda neoplasia em 6% dos casos comparado com a prostatectomia radical. Nos homens com câncer de bexiga, o risco foi de 15% comparado com tratados pela prostatectomia radical. Além disso,  o risco aumentou a cada ano que passou. Abern e et al mostraram que pacientes com câncer de próstata tratados com radioterapia têm risco de câncer de bexiga aumentado em 1,7 vezes. Caso queira saber mais: https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

Prevenção do câncer de bexiga

Medidas que podem minimizar o risco do câncer de bexiga

Investigadores determinaram que os seguintes suplementos podem diminuir o risco de câncer de bexiga em desenvolvimento:

Coma muitas frutas e legumes. Dieta rica em frutas e vegetais pode ajudar a proteger contra o câncer de bexiga. Estudo prospectivo na Europa, com mais de 500.000 pessoas mostraram uma redução de 3% no risco. Além disso, as fibras reduzem em até 58% o risco do câncer colorretal. Nos fumantes, a ingestão abundante de frutas pode reduzir em até 50% o risco.

As frutas e verduras contêm antioxidantes que ajudam a reparar nossas células danificadas. Frutas e vegetais verdes podem ajudar a prevenir o câncer. As frutas escuras, como amoras e uvas, também as verduras como o brócolis e couve-flor que tem atividade anticancerígenas.

O brócolis e o couve-flor têm alto teor de bioflavonóides e outros antioxidantes. Essas substâncias protegem as células contra as mutações e os danos provocados por moléculas instáveis.

Mais:

Dieta com baixo teor de gordura e ingestão calórica. Metanálise de 38 artigos demostrou que uma dieta baixa em gordura pode diminuir em 20% o risco de câncer de bexiga e também outras neoplasias. Ingestão calórica alta está associada a aumento da incidência de câncer de bexiga em homens com menos de 65 anos. A ingestão calórica parece afetar a tumorigenese através do fator de crescimento semelhante à insulina, o IGF. Outro estudo caso-controle achou que pacientes com IGF-1 elevado tem estão três vezes mais propensos para desenvolver câncer de bexiga.

Tomar vitaminas. Embora os dados de literatura são conflitantes. Pesquisadores da Universidade de West Virginia dizem que as vitaminas diminuem a recorrência do câncer de bexiga em pacientes que recebem terapia de BCG. Assim, pacientes que consumiram vitaminas em doses diárias tiveram 40% menos recorrências de carcinoma do que os que não tomaram. A vitamina C diminui o risco em até 60%. Contudo, não existe apenas uma via que leve a transformação celular. Portanto, não é só a ação de vitaminas que podem reduzir a indução e a recidiva dos tumores.

Além disso:

Chá Verde (Camillia sinensis). O chá verde ou green tea é rico em flavanóides. São substâncias antioxidantes que ajudam a neutralizar os radicais livres, responsáveis pelo envelhecimento precoce. Além disso, o chá verde ajuda a diminuir o colesterol, diminuindo o HDL e ativa o sistema imunológico. O chá verde previne o câncer  de bexiga por ser rico em bioflavonóides, catequinas. Estas substâncias bloqueiam alterações celulares que promovem a carcinogênese. Além disso, é rico em ácido fólico, vitaminas, K, B1 e B2. De acordo com pesquisadores japoneses, o chá verde reduz a incidência de câncer de bexiga.

O chá verde interfere com a carcinogenese, reduzindo nitrosação e os danos em cromossomo. A diminuição da excreção urinária de N-nitrosoprolina em consumidores do chá verde é uma evidência da diminuição da nitrosação. Estudos in vivo demonstraram que os polifenois do chá verde são capazes de inibir a atividade enzimática da ornitina descarboxilase. Esta enzima limitada a síntese da poliamina que desempenha importante papel na regulação do DNA, RNA e síntese de proteínas. A atividade desta enzima é significativamente sobre-regulada em tumores da bexiga e também é induzida por fator de crescimento epidérmico. Portanto, tome um extrato contendo quinhentos miligramas duas vezes por dia.

Lactobacillus casei. Pesquisadores japoneses descobriram que estas bactérias diminuem o risco de recidiva do câncer de bexiga. É mais efetivo em portadores de lesão única recorrentes ou com múltiplas em sua fase inicial. Porém, não reduziu a recidiva em pacientes com lesões múltiplas e recorrentes. Produto de qualidade garante entre 1 a 4 bilhões de bacilos vivos por cápsula. Deve ser tomada 1 vez por dia. Estes resultados mostram que o tratamento pode ser um coadjuvante para melhorar o tratamento com BCG.

Importância da água no tratamento

Beba água. Beber pelo menos seis a oito copos de água por dia pode prevenir câncer de bexiga. A água libera as toxinas do organismo. Evite água clorada, por que ela aumenta o risco de câncer de bexiga. Beba água filtrada ou mineral em seu lugar. A ingestão de líquido tem que ser suficiente para que o paciente urine claro e com maior frequência maior. Isto faz com que os carcinógenos tenham menor contato com o urotélio, além de diluir sua concentração local. Há evidências de que beber muito líquido , principalmente água, pode diminuir o risco de câncer de bexiga em até 50%.

Rastreamento populacional

Rastreamento populacional. Messing et al. avaliaram 1.575 homens com idade maior que 50 anos, com fitas reativas para detecção de sangue na urina durante 14 dias consecutivos. O exame foi repetido depois de 9 meses. Homens com testes positivos, 16%, foram submetidos a cistoscopia (n=283), e 21 deles foram diagnosticados com câncer de bexiga. A extensão local da doença no diagnóstico e sobrevivência foram comparados com 509 pacientes recém diagnosticados. Os homens rastreados pela fita tinham menos diagnóstico de câncer de bexiga músculo-invasivo, tumores mais agressivos e invasivos do que os homens não-rastreados (4,8% vs 23,5%). Eles tiveram menos mortes do que os homens não-rastreados. Não houve nenhuma morte causada pelo CaB entre os rastreados, em comparação com 20,4% dos homens não-rastreados. Entretanto, outro estudo europeu com 2356 pessoas acompanhadas não foi observado a mesma redução expressiva. Estima-se que os fumantes tem 1,6 vezes mais microhematúria que os não-fumantes.

Mais

Outros estudos usando testes com moléculas expressas no câncer de bexiga, como NMP22, FGFR3, teste de microsatélites e análise de metilação não identificam a sua presença.

O rastreamento pacientes de alto risco, como portadores de nefropatia dos Balcãs foi positivo em 22 de 43 pacientes (51%). Além disso, realizou-se bianualmente cistoscopia e biópsia. Outro estudo em população de risco como fumantes de mais de 40 maços por ano tiveram benefício com esta conduta. (Steiner 2008; Lotan 2010)

O rastreamento em pacientes em contato com substâncias cancerígenas, como material radioativo, arsênio, aminas aromáticas, borracha, diesel, asfalto, fumantes pode ser benéfico.

Importante é realizar o seu diagnóstico o mais rápido possível, pois isto vai aumentar suas chances de cura.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-bexiga-o-que-voce-precisa-saber/

Câncer de bexiga músculo invasivo – Sinais e sintomas

with Nenhum comentário

O câncer de bexiga músculo invasivo geralmente apresenta hematúria na sua apresentação inicial. Contudo, a metástase a distância pode ser o primeiro sinal de alerta da doença.

O câncer de bexiga músculo invasivo invade a musculatura própria da bexiga. Assim sendo, pode invadir órgãos vizinhos (pT2-T4), ou com metástases linfáticas e/ou a distância, viscerais, no pulmão, fígado, cérebro, etc.

Sinais e sintomas do câncer de bexiga músculo invasivo

Os pacientes portadores de câncer de bexiga músculo invasivo podem apresentar sinais e sintomas mais expressivos. Geralmente,  os francamente invasivos da parede vesical apresentam sintomas irritativos intensos. Ou seja, o paciente urina a toda hora, ardência miccional, sangue na urina e urgência que os não-músculos invasivos.

Os tumores músculo invasivos geralmente são acompanhados de carcinoma “in situ peritumoral e as vezes, multifocal.

O CIS é o câncer do urotélio da bexiga, ou seja do seu epitélio. É constituído por células indiferenciadas, agressivo e restrito ao urotélio. Diz-se ser a lesão pré-maligna do carcinoma invasivo.

Os pacientes geralmente apresentam hematúria, ou seja, sangue na urina, de maneira intermitente, indolor, vultuoso. Pode ocorrer retenção urinária por coágulos. Nesta situação não são passíveis de serem eliminados espontaneamente.

A retenção urinária causa dor intensa e precisa ser resolvida de imediato, haja visto que a dor nestas circcâncer de bexigaunstâncias pode ser insuportável. Por vezes, estes pacientes têm que ser anestesiados para removerem estes coágulos para controle da hematúria.

Estes pacientes podem apresentam anemia, as vezes muito importante, necessitando reposição sanguínea para estabilidade hemodinâmica.

Tumores invasivos são infectados

Os tumores invasivos têm crescimento rápido por que são mais indiferenciados e por vezes, associados a áreas de necrose.

Mais frequentemente estes pacientes apresentam infecção do trato urinário. Quando infectados, muitas vezes, não são passíveis de esterilização. Os antibióticos não chega por via sanguínea a intimidade necrótica do tumor. Por isso, as bactérias proliferam e ocorre perpetuação da infecção do trato urinário.

Saiba mais em : https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

Insuficiência renal

Outra apresentação comum destes tumores são provocadas pela invasão do tumor na região trigonal ou por comprimir os ureteres. Por isso, causa obstrução ao fluxo urinário dos rins, causando a dilatação do rim, chamada de hidronefrose. Se bilateral causam insuficiência renal.

Quando está obstrução ocorre de forma aguda pode ocorrer cólica renal (cólica nefrética) ou dor lombar. Se ocorrer mais lentamente, estes pacientes podem não ter dor e inclusive serem assintomáticos. Desta maneira, podem apresentar insuficiência renal, quando há invasão tumoral bilateral dos ureteres. Contudo, ela causa sintomas relacionados a uremia como náuseas, pele cor de palha, vômitos, perda de peso e do apetite, etc.

De maneira geral, quanto mais invasivo for o tumor na parede da bexiga, maiores serão os sintomas loco-regionais. Estes pacientes podem apresentar um semblante de doentes grave, consumidos e debilitados pelo crescimento tumoral acelerado.

Alguns casos são diagnosticados pela investigação da metástase distante do sítio primário. Podem acometer as partes moles ou ossos. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-bexiga-o-que-voce-precisa-saber/

A doença avançada causa emagrecimento e dor pelas metástases, viscerais, ósseas ou em partes moles espalhadas pelo corpo.

O câncer de bexiga invasivo exige tratamento, seja local ou sistêmico com rapidez, pois se trata de neoplasia agressiva.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer.html

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-bexiga-o-que-voce-precisa-saber/

Câncer de bexiga não-músculo invasivo – Sinais e sintomas

with Nenhum comentário

Câncer de bexiga não-músculo invasivo é o carcinoma que não invade a musculatura própria da bexiga (pTa, pT1 e CIS).

Sinais e sintomas. O principal: a hematúria

O principal sinal é a hematúria ou sangramento na urina. A hematúria é o sinal mais comum em câncer de bexiga. Pode ocorrer em 50% a 80% dos casos.

Geralmente a hematúria é total, ou  seja, urina francamente avermelhada. Porém pode apresentar coágulos sanguíneos, ou seja, hematúria franca, de aparecimento intermitente e indolor. A urina pode ficar com uma coloração rósea ou amarelo mais escuro (hematúria microscópica). Porém, a macroscópica é câncer de bexiga em 13-34,5% e a microscópica em 0,5-10,5%.

Estádios do câncer de bexiga não-músculo invasivo

Os tumores vesicais não-músculo invasivos são representados por 3 grupos de tumores, os pTa, pT1 e CIS. Portando, quando invadem

  • pTa – Tumores não músculo invasivos do estádio pTa. Tumor vegetante na bexiga, restrito ao urotélio e ocorre em 70% dos casos
  • pT1 – Tumor que invade o córion ou lâmina própria. Ocorre em 20% dos casos. É o tumor cresce para dentro da bexiga e invade apenas superficialmente, sem chegar ao músculo próprio da bexiga
  • Carcinoma in situ (CIS, ocorre em 10% dos casos e pode estar associado a outros tumores de bexiga,

câncer de bexiga

CIS – carcinoma in situ

O CIS é tumor plano, restrito ao urotélio e extremamente descamativo, ou seja, desprendem suas células na urina.

Não são visíveis aos meios de imagem mais sofisticados, como a tomografia ou ressonância. Mesmo quando avaliados pela cistoscopia podem não ser visualizados, mas podem ser suspeitos se ocorrer áreas avermelhadas e elevadas. Se parecem como um veludo na endoscopia.

Contudo, deve-se sempre ser lembradas em pacientes que se queixam de sintomas irritativos refratários aos tratamentos com medicamentos. Mais ainda, se não apresentem obstrução infravesical, ou seja: HPB ou estenose da uretra.

Estes casos podem se manifestar com sintomas como: urgência, disúria, frequência e nictúria, ou seja, acordar várias vezes para urinar.

O que ocorre se for atrasado o diagnóstico do CIS?

Todavia, pode ser ser mal-diagnosticado como cistite bacteriana recorrente. Este último é mais comum em mulheres e pode, em parte, levar ao pior prognóstico. Porque o atraso do diagnóstico provoca aumento do tumor. Portanto, todo paciente com urgência, sem obstrução urinária deve ser considerado portador de CIS até prova do contrário.

A metade destes pacientes evoluem para carcinoma invasivo de bexiga em 5 anos. Aproximadamente 80% dos pacientes com CIS tem sintomas irritativos. A presença deste sintoma duplica o risco do CIS, 5% versus 10% em pacientes com hematúria.

No entanto, além da hematúria, outros sintomas são vistos comumente em outras doenças urológicas. Pode ocorrer no: HPB, infecção do trato urinário e litíase ou seja, calculose do trato urinário. Portanto, são diagnósticos diferenciais do câncer de bexiga.

Outros sintomas

Outros sintomas podem estar associados se ocorre infecção do trato urinário. Podem ser consequentes à obstrução urinária causada pelo crescimento prostático nos homens. O crescimento da próstata obstrui a uretra ao passar por dentro da próstata. Portanto, podem ocorrer sintomas: jato miccional enfraquecido, dificuldade para iniciar o jato, micção interrompida, esvaziamento vesical incompleto e nictúria. 

Além disso, o desaparecimento da hematúria, com normalização do aspecto da urina, não afasta a possibilidade do câncer.

Diagnóstico do câncer de bexiga

Toda hematúria deve ser investigada com exames de imagem, ultrassom e/ou tomografia das vias urinárias. A hematúria pode ter origem em qualquer órgão do trato urinário, desde o rim até a bexiga. O mais importante é a endoscopia feita com o cistoscópio.

Anatomia patológica

O câncer de bexiga não-músculo invasivo é uma doença que reforça a sua origem multifocal no urotélio. O urotélio é o epitélio que recobre todo trato excretor urinário. Assim sendo, o caminho por onde passa a urina, desde os rins, dos cálices renais até a uretra. Nos homens, o urotélio vai a até a uretra prostática e nas mulheres até o terço médio da uretra.

A recorrência da doença após a ressecção endoscópica transuretral do tumor depende da anatomopatológica do tumor. Quando mais indiferenciado, maior será a recidiva, ou seja, reaparecimento de novo tumor em qualquer parte do urotélio.

Recidiva conforme a anatomia patológica do câncer de bexiga

Veja como ocorre as chances de recidiva, conforme a histopatológico do tumor (avaliado pelo patologista):

Papiloma urotelial – recorrência taxa de 9% a 31%, mas sem risco de progressão para os tumores de alto grau.

Carcinoma urotelial papilífero de baixo potencial de malignidade – a taxa de recorrência de 17% a 62% e taxa de progressão para o grau mais alto de menor que 8%.

Carcinoma urotelial papilífero de baixo grau – recorrência taxa de 48% a 71% e taxa de progressão e morte é menor que 5%.

Carcinoma urotelial papilífero de alto grau – a taxa de recorrência de 34% a74% e taxa de progressão de 15% a 40%.

Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/prevencao-do-cancer-de-bexiga/

Portanto, sinais e sintomas de irritabilidade acompanhada de sangue na urina, você deve procurar seu urologista. Porque, quanto mais rápido for feito seu diagnostico, melhor é a chance de cura.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

Cistite aguda na mulher – Tudo sobre o assunto

with Nenhum comentário

Cistite aguda na mulher (acute cystitis) é causada por bactérias. Raramente por outros microrganismos. Por isso, é a doença mais frequente do trato urinário nas mulheres, principalmente na fase adulta da vida.

A maior vilã da cistite aguda, a Escherichia coli

A cistite aguda na mulher é causada por bactérias que conseguem subir a uretra e atingir a bexiga, fixando-se no epitélio da bexiga. Para que isso ocorra há necessidade que esta bactéria seja especializada. Elas tem na estrutura da sua membrana, fimbrias que tem a capacidade de se fixarem ao urotélio. Este epitélio é adaptado para manter o contato com a urina, impedindo sua absorção por impermeabilidade.

A bactéria que causa 80% das cistites aguda é a E. coli. Por que são especializadas para agredir o urotélio. Ela tem a forma de um bacilo e pertence à família das Enterobacteriaceae. São bactérias aeróbias e anaeróbias facultativas.

O seu habitat natural é o lúmen intestinal. Possuem lipopolissacárideo nas suas paredes, como todas as bactérias gram-negativas. A E. coli tem no seu genoma quase 5 milhões de pares de bases e vários milhares de genes codificando mais de 4.000 proteínas. Por outro lado, o genoma humano tem 3 bilhões de cistite aguda na mulherpares de bases, que produz cerca de 27.000 proteínas.

Neste gênero de bactérias, existem várias espécies, com variações de cada subespécie. Assim, as causadoras de infecções do trato urinário são adaptadas para sobreviverem neste meio.

As mutações nos genes das bactérias vão causando mudanças no DNA com efeito adaptativo ao microambiente. Desta maneira, podem se tornar resistentes as sua mudanças. Assim, elas possam a ter vantagem para sua sobrevivência.

A flora vaginal é rica em lactobacilos

A flora da vagina possui uma concentração de bactérias maior do que qualquer outra no corpo, com exceção do intestino grosso, o  cólon.

Estas bactérias consistem principalmente de lactobacilos, os chamados de bacilos de Döderlein. Durante a menstruação a população bacteriana diminui. O sangue é o meio predileto para proliferação bacteriana.

Contudo, o nosso organismo tem suas particularidades de defesa a invasão bacteriana. A quantidade e o tipo de bactérias presentes na vagina possuem importantes implicações para a saúde da mulher. Estas bactérias produzem ácido láctico. Em combinação com os fluidos secretados pela mucosa da vagina, rico em anticorpos (IgA) protegem a vagina das bactérias intestinais. Estas bactérias deixam a vagina com um pH levemente ácido.

A falta destas bactérias na flora vaginal deixa a vagina vulnerável as infecções recorrentes. Elas podem afetar a bexiga pela sua proximidade, predispondo a cistite na mulher. Portanto, normalizar a flora vaginal faz parte do tratamento profilático das cistites agudas recorrentes na mulher.

Anatomia da uretra e sua relação no períneo

A uretra está em íntimo contato com a vagina localizada anterior a parede vaginal. Seu extensão é de aproximadamente 4 cm até o colo da bexiga. A bexiga da mulher tem capacidade maior que a dos homens, em torno de 500ml.

A vagina é separada pelo períneo do ânus, local por onde trafega e excreta o bolo fecal. Imaginem vocês quanto são especializados os tecidos desta região para se tornarem resistentes e evitar as infecções recorrentes. As fezes, com enorme conteúdo de bactérias patogênicas são eliminadas, sem que ocorra contaminação da vagina e da própria uretra. O conteúdo fecal tem na sua maioria bactérias mortas, entretanto o número delas vivas são praticamente incontáveis.

Na verdade, há contaminação bacteriana perineal. Porém, o organismo tem mecanismos para evitar infecção ascendente pela uretra, causadora da cistite. Vale ressaltar que dentro da bexiga não existem bactérias, sendo que a urina é estéril, um ambiente asséptico. A proteção da bexiga se deve a inúmeros fatores da defesa do nosso organismo. Quando ocorre, há predisposição para a infecção bacteriana invada os tecidos constituintes da vagina e da uretra.

O envelhecimento genital

O envelhecimento modifica o ambiente. As mudanças no microambiente ocorre a nível celular que constituem os tecidos da região perineal. As mulheres foram preparadas para dar a luz. Portanto, são as perpetuadoras da espécie. A gravidez pode deixar marcas na anatomia perineal. As mulheres são mais predispostas a perda da tonicidade dos tecidos de sustentação. Por isso, causam a incontinência urinária, mais frequente no envelhecimento.

Outro fator envolvido nas mudanças ambientais está relacionado as constantes mudanças hormonais observadas durante o ciclo menstrual. Na verdade, a infância, a adolescência, a vida adulta e a menopausa são períodos distintos. Em cada um destes momentos podem ocorrer cistites agudas com características particulares.  Cada período tem suas peculiaridades hormonais, produzidas pelos hormônios femininos, estrógeno e progesterona. Saiba mais sobre cistite na menopausa em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/por-que-ha-mais-cistite-na-menopausa/

Período gestacional

O período gestacional, com assistência pré-natal precária é causadora de inúmeros males a saúde genital.  As modificações loco-regionais podem predispor ao início das infecções do trato gênito-urinário recorrentes. As mulheres multíparas com mais frequência na velhice apresentam incontinência urinária.

A vagina alterada, ressecada pela queda dos hormônios favorece a proliferação bacteriana no perineal. Portanto, causa infecção bacteriana na bexiga. A correção destas alterações podem restabelecer a normalidade perineal e impedir as infecções.

Cistite aguda na mulher sexualmente ativa

As cistites esporádicas nas mulheres adultas é evento considerado normal. Contudo, as cistites recorrentes alertam de que algo esta errado. A sua causa deve ser identificada para seu tratamento adequado.

As mulheres na fase sexualmente ativa podem apresentar cistites de repetição pela ascensão bacteriana a bexiga. As mulheres em lua de mel frequentemente sofrem de cistite aguda (honeymoon cystitis). A penetração peniana durante o coito pode favorecer a ascensão bacteriana do meato uretral a bexiga.

Algumas medidas profiláticas podem diminuir estas infecções ascendentes. A micção pós coito pode expulsar as bactérias da bexiga, diminuindo sua população. A defesa da bexiga contra a infecção é a polaciúria, ou seja, micções frequentes com baixo volume de urina. Ela expulsa as bactérias que se proliferam e agredem o urotélio da bexiga. Com menos bactérias há maior chance de se vencer a infecção.

As cistites sempre existiram na espécie humana. As mulheres as venciam por este mecanismo sem antibióticos. Contudo, no insucesso surgiam as complicações. As bactérias infectavam os rins, causando pielonefrite. Assim, quando não controladas, as mulheres morriam por septicemia, ou seja a infecção invadia outros órgãos via sanguínea.

Outras vezes, as infecções renais poderiam abrandar, mas as bactérias ficariam dentro dos rins. Desta forma, destruiam os néfrons progressivamente. No futuro desenvolviam insuficiência renal, doença que causava sua morte. Esta era uma das causas de morte precoce de muitas mulheres.

Menopausa

A menopausa é outro pico das cistites. As suas defesas vão ficando mais frágeis. Assim, a queda hormonal é a responsável para este aparecimento. A flora vaginal, perdendo sua umidade natural, torna-se ressecada. Desta maneira, fica mais vulnerável as mudanças da flora vaginal e pode favorecer a cistite aguda na mulher. Portanto, normalizar a vagina, principalmente nas mulheres sexualmente ativas, deve ser recomendado.

Reposição hormonal feminina local e restabelecimento dos lactobacilos podem ser a chave para o sucesso terapêutico.

Os antibióticos ajudam a debelar as cistites. Estudos mostram que o tratamento deve ser feito com antibióticos por três dias em cistites não complicadas.

Os antibióticos diminuem o número de bactérias e depois o organismo normaliza a inflamação do urotélio. Por isso, não se deve usar antibióticos de amplo espectro, pois as bactérias ficam resistentes.

Os médicos são os responsáveis pelo uso adequado dos antibióticos a cada situação infecciosa do seu paciente.

As cistites devem ser tratadas para que o trato urinário seja preservado, evitando suas complicações.

Um mal tratamento pode predispor a complicações de uma das doenças mais frequentes infecções nas mulheres durante a sua vida. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3

https://www.mdsaude.com/2008/09/infeco-urinria.html

Cirurgia de Bricker – técnica da ureteroileostomia bilateral

with Nenhum comentário

A técnica da cirurgia de Bricker deve ser feita com critérios padronizados. Desta maneira, as complicações são menores. A complicação pode colocar os pacientes em risco de vida. Saiba mais sobre cistectomia radical: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistectomia-o-que-voce-precisa-saber/

 

Cuidados pré-operatórios

Avaliação clínico-laboratorial e correção hematológica e bioquímica. Recomenda-se realizar preparo mecânico se for feita com a cistectomia. Boa hidratação na véspera da cirurgia. Deve-se marcar a melhor posição para a ostomia no abdômen. O preparo da pele é feito na sala de cirurgia.

 

Posição na mesa cirúrgica

Se for realizada apenas a cirurgia de Bricker, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal. Se for realizada cistectomia radical, o homen é colocado em DDH com hiperflexão sacro-lombar (posição de canivete). Todavia, a mulher é posicionada em posição de litotomia, de preferência com bota. Além disso, é importante o uso de meia elástica para prevenção de trombose venosa profunda. Se possível massageador. A cirurgia para mulher, a posição de litotomia é importante para o segundo auxiliar posicionar a ressecção da cupla vaginal.

 

Indicações da cirurgia de Bricker:cirurgia de Bricker

1) Cistectomia radical em portadores de câncer de bexiga

  • pacientes com performance clínico mais rebaixado,
  • com doença mais avançada localmente (estádio pT3b-pT4)

2) Paciente com outras neoplasias que invadem a bexiga, como de órgaos ginecológicos. Nestes casos há indicação de esvaziamento pélvico anterior

3) Pacientes que estão com bexiga desfuncionalizada:

  • bexiga neurogênica, em pacientes com bexiga de pequena capacidade
  • pacientes que foram submetidos à radioterapia pélvica e que progressivamente foram perdendo a capacidade funcional da bexiga. Muitos casos tinham esta complicação antes da radioterapia não-conformacional. A radioterapia em pacientes portadores de câncer de colo uterino estádio IIIb e IV.

4) Pacientes que apresentam hematúria incoercível como cistite actínica e tumor vesical necrótico e volumoso, geralmente músculo-invasivo.

5) Tumor de bexiga avançados com hematúria franca e que não são candidatos a cistectomia pela extensão locoregional da doença. Estes pacientes devem ser derivados e são submetidos a terapia neoadjuvante (radio e/ou quimioterapia). Saiba mais para minimizar as complicações pós-operatória em cirurgia de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br/protocolo-eras-por-que-conhecer/

 

Incisão cirúrgica

Depende da finalidade da cirurgia, se apenas for indicada a derivação de Bricker, a incisão pode ser menor. Nos casos de cistectomia radical ou exenteração pélvica, a incisão deve ser a infra-umbilical. Assim, as incisões que avançam acima do umbigo são mais vulneráveis à evisceração.

 

Demarcação da pele

Com uma caneta dermográfica deve-se avaliar o melhor local para o posicionamento na pela da boca da estomia. Assim, o paciente é avaliado em pé, deitado, sentado e curvando-se. Sempre é evitado as dobras para que a ostomia seja a fixação da placa não se adapte bem. Não pode ocorrer infiltração da urina na placa. Desta maneira, não haverá extravasamento da urina para as vestes dos pacientes. O odor próprio da urina na roupa do paciente, traz como conseqüência sua exclusão e isolamento social. Este quadro é proibitivo e portanto, o paciente deve ser reoperado para novo posicionamento da placa.

Não se deve esquecer que uma ostomia funcional traz esperança e vida normal ao seu portador. Geralmente o paciente não apresenta cheiro de urina. Além disso, o estoma fica escondido pela suas roupas. Os pacientes com o Bricker podem ter vida social melhor do que os que foram submetidos a neobexiga ileal. Nestes ocorrem até 30% de enurese noturna. O esfíncter externo se relaxa durante o sono.

 

Onde se deve isolar a alça ileal para confecção do Bricker

Um seguimento de alça ileal é isolado a 20 cm do ceco. Se for menor pode-se impedir a absorção da vitamina B e portanto, ter anemia. Geralmente uma extensão de 20 cm é adequada.

Todavia, nos obesos deve-se ressecar um segmento maior, de 25 a 30 cm. Nestes pacientes pode-se realizar a ostomia com a técnica de Turnbull. Nesta técnica a boca próxima é fechada. Ela serve para subir a ostomia com maior facilidade, sem sofrimento ao mesentério. A boca proximal fechada fica perdida do subcutâneo ou fixada com pontos na aponeurose. Desta maneira, a alça sobe em jota. A boca da ileostomia é aberta em segmento apropriado. Pode-se colocar um bastão para acomodar a ostomia nos dias inicias do pós-operatório. Uma vez cicatrizada a ostomia, ele é removido o bastão. Esta técnica é de grande valia, pois se pode colocar a placa com perfeição. Desta maneira, evita-se uma boca de ostomia retraída. Sua fixação estará prejudicada e causa descolamento da placa com perda de urina. Por isso, este quadro clínico é absolutamente nefasto para a vida do paciente.

 

Quanto se tem que ligar os vasos do mesentério?

Este conceito é fundamental e sempre deve ser o menor possível para que possamos realizar a cirurgia. Quanto mais irrigado estiver o segmento escolhido para a confecção do Bricker menores serão os problemas isquêmicos. Portanto, esta conduta é fundamental para se evitar a fístula urinária.

 

A posição do Bricker

Geralmente é posicionada na fossa ilíaca direita. Portanto todo segmento ileal ficará a direita do paciente. A boca proximal do Bricker deve ser fixada no retroperitônio para que se evite sua mobilidade. Por isso, este cuidado é importante para impedir que alça do Bricker seja  estimada no pós-operatório favorecendo a fístula ureteral. A boca distal deve ser evertida. Ela deve ser posicionada 1 cm acima da pele para o ajuste da placa sem dificuldade. Desta maneira, se evita a temida dermatite urêmica, causadora de dor e infecção cutânea, as vezes de difícil resolução.

A cirurgia é feita a direita e portanto, os problemas pós-operatórios são aí localizados. Por esta razão, deve ser posicionado o dreno na fossa ilíaca direita. O da minha preferência é o sistema fechado de Blacke ou Jackson-Pratt. O dreno colocado na fossa ilíaca esquerda passa sobre as alças e por isso pode causar íleo paralítico prolongado.

 

Confecção da anastomose íleo-ileal

O uso do Stapler linear de 60 mm facilita a anastomose e com consequente diminuição do tempo operatório. Tenho como norma realizar uma segunda sutura com fio monofilamentado 4-0 sobre a sutura. Desta maneira, evita-se a fistula intestinal nestes pacientes por vezes desnutridos. A anastomose íleo-ileal fica acima do segmento ileal isolado para confecção do Bricker. Todavia, no pacientes irradiados dou preferência a realização manual em dois planos.

 

Preparo da alça ileal isolada

Devemos realizar lavagem mecânica exaustiva com soro fisiológico, até que todo conteúdo intestinal for eliminado. Assim, usamos uma seringa de 60 ml acoplada na boca proximal e com saída para cuba rim contralateral.

 

Isolamento dos ureteres

O ureter esquerdo deve ser o mínimo possível desvitalizado. Portanto, todo suplemento arterial deve ser preservado. Um ureter pouco vascularizado é igual a fístula uretero-ileal em pós-operatório. Desta maneira, uma vez isolado, ele deve ser passado para a direita por debaixo do mesocólon esquerdo.

 

Anastomose ureteroileal

Deve ser feita com pontos separados de fio absorvível monofilamentado 4-0 ou 5-0. A boca do ureter pode ser espatulada para que ocorra aumento da sua luz. Desta maneira, evita-se a estenose da anastomose. Não é necessário realizar mecanismo anti-refluxo. A derivação é de baixa pressão e não causa refluxo ao trato urinário superior. Contudo pode ocorrer raros casos de pielonefrite. Alias, só se trata os casos sintomáticos, com febre e urina fétida.

Um catéter ureteral em jota único pode ser colocado no ureter. Além de posicionar anastomose poderá ter importante no pós-operatório, caso ocorra fístula urinária. Pode-se realizar uma pielografia. Esta imagem pode ser útil no planejamento da reoperação.

A anastomose uretero-ileal pode ser feita separadamente na alça ileal. Quando há dilatação ureteral é possível anastomosar os ureteres entre si com sutura continua. Depois disto, é realizada a anastomose da boca ileal com os ureteres. Mesmo neste tipo de derivação, vale a pena se deixar os cateteres ureterais em cada pelve renal.

 

Fundamental para boa evolução da derivação incontinente:

É absolutamente fundamental deixar uma sonda de Foley para vencer a aponeurose e musculatura da parede vesical. Assim se deve usar uma Foley 18 ou 20 Fr que é fixada com ponto de Nylon 2-0 na ostomia. Esta sonda impede a hiperpressão líquida dentro da alça ileal. Quando colocada, evita-se a fistula urinária. Isto ocorre por conta da dor no pós-operatória que causa contração da musculatura abdominal sobre a alça do Bricker.

 

Posicionamento da alça ileal na pele

A sutura da alça ileal com a pele é feita com pontos separados de vicryl- 3-0. Esta fixação deixa a boca ileal evertida a mais ou menos 1 cm da pele. Assim como, deve-se realizar pontos para fixar o seguimento ileal na aponeurose. Desta maneira, evita-se seu afundamento pelo natural íleo no pós-operatório.

 

Fechamento do meso e da cavidade

O fechamento dos mesos da anastomose íleo-ileal é feito após a subida do Bricker para a pele.

O fechamento da aponeurose pode ser feito com fio duplo de nylon 0, por ser rápido e resistente. A pele pode ser fechada com sutura intradérmica ou pontos separados conforme o caso. Assim, nos obesos separado e nos magros contínua.

 

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/bladder-cancer-non-metastatic-muscle-invasive-(2017)#x4425

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

Câncer de bexiga – O que você precisa saber?

with Nenhum comentário

O câncer de bexiga (bladder cancer) se apresenta como uma lesão expansiva na luz da bexiga. A maioria são carcinomas. Se origina do epitélio estratificado da bexiga, o urotélio. O carcinoma de células uroteliais representa mais de 90% dos casos. Saiba o que é câncer de bexiga: sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-bexiga-sinais-e-sintoma-e-prevencao/

O que é a bexiga e como é formada a urina?

A bexiga é um órgão que faz parte do trato urinário, o sistema que produz e armazena urina. A urina é produzida pelos rins pela retirada do excesso de água do organismo e elimina dos catabólitos do sangue. Desta maneira, estas são substâncias maléficas dos produtos finais do metabolismo celular.

Aproximadamente 180 litros de sangue passam pelos rins por dia e a urina é o produto final desta filtragem. A urina produzida nos rins segue por um sistema tubular condutor, chamado de ureteres, para a bexiga. Assim, ele armazena urina até a pessoa sentir vontade de urinar. A urina é eliminada pela uretra. No homem, ela passa no meio da próstata.

A bexiga é basicamente um órgão muscular. A medida que a urina chega dos rins pelos ureteres nacâncer de bexiga bexiga, esta vai se distendendo. Contudo, quando a bexiga está cheia, o sistema nervoso avisa e a pessoa precisa urinar.

O urotélio fica em contato com a urina e impede sua absorção. O urotélio se renova durante toda a vida.

O que é câncer?

O câncer é a divisão não controlada de células. A causa para o desenvolvimento do câncer é mutação cromossômica. Por isso, é uma alteração na estrutura do DNA celular.

O DNA está no núcleo da célula. Desta maneira, a mutação causa um desequilíbrio entre a homeostase de renovação dos tecidos normais.

As células normas estão se dividindo e morrendo constantemente, num processo extremamente organizado. O DNA, ácido desoxirubonucléioco contém as informações do código genético, se localiza dentro do núcleo da célula. Portanto, o câncer é uma doença genética, causada por mutações, ou seja, alterações nas bases nitrogenadas que compõem o DNA.

A célula cancerosa tem um ganho de função sobre a célula normal, dividindo-se mais rapidamente que a normal.

Quais são os sintomas do câncer de bexiga?

O principal sintoma é o sangramento urinário, que é chamado de hematúria. A hematúria apresenta coágulos sangüíneos, é de aparecimento intermitente e indolor. Portanto, o desaparecimento da hematúria, com consequente normalização da urina, não afasta a possibilidade do câncer. Por isso, ela deve ser investigada com ultrassom das vias urinárias e tomografia computadorizada.

A irritabilidade vesical, chamada polaciúria e urgência miccional é comum. O paciente urina muitas vezes em pequenos volumes e as vezes, com urgência. Portanto, o tumor ou outras áreas da bexiga estão inflamadas e áreas com novos tumores, o carcinoma “in situ”.

Outros sintomas podem ocorrer pela presença de infecção do trato urinário. Pode ser consequente à obstrução urinária causada pelo crescimento prostático. Por isso, o seu crescimento obstrui a uretra prostática. Portanto, podem ocorrer sintomas de:

  • Jato miccional enfraquecido;
  • Dificuldade para iniciar o jato, hesitância, principalmente quando a bexiga está cheia;
  • Micção interrompida, urina em dois tempos, primeiro urina um pouco e após poucos minutos, o restante;
  • Esvaziamento vesical incompleto, paciente tem a sensação que não urinou tudo o que tinha de urina na bexiga;
  • Levanta-se muitas vezes a noite para urinar, a nictúria e etc.

Como é feito o diagnóstico de câncer de bexiga?

O exame físico pouco informa sobre o câncer de bexiga. Pode ser importante nos casos em que o tumor é invasivo e de grande volume. Isto ocorre em menos de 10% dos casos. Portanto, o exame físico é normal na maioria dos portadores de câncer de bexiga.

O toque retal mostra se há anormalidade na próstata e se o tumor da bexiga está fixo na pelve.

O diagnóstico inicial do câncer de bexiga é feito pela ultrassonografia do trato urinário. assim, neste exame se observa a lesão vegetante dentro da bexiga.

A confirmação da lesão tumoral é feita pela cistoscopia. A cistoscopia é um exame endoscópico, onde se introduz um aparelho com lente para a visualização do interior da bexiga. É um exame que se faz habitualmente com anestesia no centro cirúrgico. Nela se o tumor é papilífero, comum nos tumores superficiais ou tumor não-músculo invasivo. Todavia, pode ser sólido, comum aos tumores músculo invasivos. Assim, é colhida a biópsia do tumor. Por fim, o exame de anatomopatológico define a neoplasia.

A tomografia define melhor as características do tumor, se é invasivo ou não. Assim, ele mostra a extensão e a invasão do câncer na parede da bexiga. Além disso, se há invasão de gânglios abdominais, pélvicos e metástase a distância.

Como são classificados os pacientes portadores de câncer de bexiga?

Mais de 80% dos casos são classificadas como câncer de bexiga não-músculo invasivo. Estas neoplasias não invadem a musculatura própria da bexiga. No restante, esta neoplasia invade a musculatura da bexiga. São chamados de câncer de bexiga músculo invasivo. Saiba mais sobre câncer de bexiga músculo invasivo em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-bexiga-musculo-invasivo/

Dez a vinte por cento das neoplasias não-músculo invasiva podem evoluir para músculo invasiva no seguimento. De 50% a 70% das neoplasias não músculo-invasivas recidivam, ou seja, surge nova neoplasia após se remover a lesão inicial. Além disso, até três quartos dos pacientes que recidivam, vão apresentar novas recidivas.

A recidiva que ocorre de 3 a 6 meses após a cirurgia, geralmente é de alto risco para progressão. Assim é considerada progressão, a neoplasia que recidiva com invasão da musculatura vesical ou quando ocorre metástase. 

Os tumores que infiltram órgãos vizinhos ou à distância são considerados mais agressivos. Portanto, podem causar a morte do paciente rapidamente.

Na maioria das vezes, os tumores de bexiga são malignos. Os tumores não-músculo invasivos têm um comportamento menos agressivos e por isso, geralmente não causam a morte do paciente, se devidamente tratados.

Os pacientes com câncer não músculo-invasivos precisam ficar em vigilância. Deve-se realizar nova ressecção se o tumor voltar. Todavia, alguns casos dever remover a bexiga para que seja controlada a doença.

Qual é o risco de se ter câncer de bexiga?

Câncer de bexiga é incomum em pessoas com menos de 40 anos. Os homens são afetados três vezes mais que as mulheres e geralmente ocorre após os 60 anos.

Quais são os pacientes de risco:
  • Os fumantes tem um risco maior de desenvolverem câncer de bexiga, ocorrendo quatro vezes mais em fumantes do que os não-fumantes. Este risco aumenta conforme o número de cigarros consumidos, duração do tabagismo e o grau de inalação. Após o abandono do hábito, o risco torna-se o da população geral depois de 20 anos. Dois terços dos casos estão ligados ao fumo.
  • A exposição a substâncias químicas como anilinas, aminas aromáticas estão associados a maior risco da doença.
  • Pessoas que usam em fenacetina (analgésico) por mais de 10 anos tem maior risco de desenvolver a doença.
  • Pacientes com infecção crônica como paraplégicos que usam sonda. Em mais de 80% é o carcinoma espinocelular. A incidência varia de 2-10%.

Se você quiser saber sobre prevenção do câncer de bexiga

Quem são os pacientes com câncer de bexiga não-músculo invasivo de risco para recidiva e progressão da doença?

Os tumores não-músculo invasivo são divididos em dois grupos prognósticos:

  • de baixo risco para recidiva e progressão da doença,
  • de alto risco para recidiva e progressão da doença.
Os pacientes com câncer de bexiga de baixo risco para recidiva da doença são:
  1. o que tem lesão única vesical,
  2. com carcinoma de células urotleiais bem diferenciados,
  3. os que não tenham carcinoma “in situ” (CIS) no urotélio acompanhando o tumor,
  4. lesão primária menor que 3 cm.
Os de alto risco são:
  1. os carcinomas indiferenciados (grau III de Ash),
  2. maiores que 3 cm,
  3. associados à CIS focal ou multifocal,
  4. do estádio patológico T1,
  5. aneuplóides,
  6. com invasão vascular e/ou linfática,
  7. multifocais,
  8. tumores que recidivam em menos que 1 anos e
  9. persistência da citologia oncótica urinária positiva sem lesão no trato superior.

Contudo, podem ocorrer associações destas características no mesmo caso.

Como são tratados os pacientes portadores de câncer de bexiga não-músculo invasivo?

Basicamente são tratados pela ressecção endoscópica do tumor.

Nesta cirurgia utiliza-se o endoscópico na bexiga via uretral para remover o tumor em pequenos pedaços. Usa-se um tipo especial de alça para ressecar o tumor com eletricidade como fonte de energia. Desta maneira, a grande vantagem deste tipo de cirurgia é que praticamente não causa complicações. O paciente normalmente recebe alta em dois dias após a cirurgia. Saiba mais sobre Re-RTU de câncer de bexiga em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/re-rtu-do-tumor-de-bexiga/

Os pacientes de baixo risco são submetidos apenas a cirurgia endoscópica. Por isso, eles devem realizar cistoscopia cada 3 meses. Além disso, ultrassonografia para monitorizar a recidiva. Nestes casos, a recidiva ocorre em menos de 10% em 5-10 anos de seguimento.

Quais são as indicações da imunoterapia intravesical?

Os pacientes de alto risco são preferencialmente submetidos a imunoterapia com BCG liofilizado após a ressecção do tumor de bexiga. Entretanto, existem dez cepas do BCG no mundo e no Brasil se utiliza a cepa Moreau-Rio de Janeiro.

CALMETTE e GUÉRIN isolaram o bacilo Mycobacterium bovis (BCG). Ele causa a tuberculose animal no Instituto Pausteur, em 1921. Em 1976, Morales et al. introduziram a imunoterapia com BCG liofilizado para o tratamento do câncer de bexiga não-músculo invasivo. O BCG é utilizado em caráter profilático para reduzir a recorrência da doença ou do CIS.

A imunoterapia com BCG liofilizado 40 mg, que é aplicado diluído em 20 ml de soro fisiológico. O ciclo inicial é o de indução, e aplicado a cada semana por 6 semanas. O segundo ciclo, de manutenção é aplicado o BCG quinzenal por seis aplicações. A cada ciclo é realizado cistoscopia de controle. Após esta fase o paciente é seguido trimestralmente com cistoscopia intercalada com ultrassonografia.

Como são tratados os pacientes portadores de câncer de bexiga invasivo?

O paciente portador de câncer músculo invasivo é tratado com a cistectomia radical com linfadenectomia. Portanto, é a remoção da bexiga em conjunto com os gânglios regionais. No homem, a próstata é removida em monobloco com a bexiga e na mulher, a bexiga é retirada em conjunto com o útero e anexos.

A reconstrução do trato urinário é feita pela ureteroileostomia cutânea, desde sua criação por Bricker, em 1950. É a reconstrução ainda mais realizada no mundo. Esta reconstrução do trato urinário é uma derivação que utiliza um seguimento do intestino delgado, onde são implantados os ureteres. Uma porção  recebe o implante ureteral e o segmento intestinal distal é levado para a parede abdominal. Desta maneira, o paciente elimina a urina através de um orifício na pele do abdômen inferior. Ele deve usar uma bolsa coletora para o armazenamento da urina.

A cistectomia radical com reconstrução do trato urinário é chamada de neobexiga ortotópica. Todavia, é realizada com sucesso em vários centros médicos especializados. Além disso, os avanços da técnica cirúrgica, fios de sutura, catéteres, antibioticoterapia, preparo intestinal, suporte clínico das unidades de terapia intensiva impulsionaram esta modalidade de reconstrução. Por fim, a experiência do cirurgião determina qual segmento intestinal é utilizado, íleo, cólon direito, sigmóide, estômago e suas combinações.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer.html

https://www.drfranciscofonseca.com.br/pode-se-prevenir-o-cancer-de-bexiga/