Câncer de mama e risco para o de próstata?

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Câncer de mama aumenta o risco para o de próstata?

Esta é uma questão que por anos tem sido investigada por diferentes pesquisas epidemiológicas sobre o câncer de próstata. Ambos os tumores malignos são afetados diretamente por seus hormônios sexuais, ou seja, o estrógeno ou testosterona. Assim sendo, há muitos anos estes hormônios podem ser usados em algum momento dos seus tratamentos.

De maneira geral, a sua diminuição sanguínea causa morte celular e consequente melhora clínica dos pacientes. Infelizmente, na maior parte das vezes, a melhora é transitória por algum tempo e variável para cada paciente. Neste momento, o câncer se torna resistente a sua supressão (diminuição sanguínea dos hormônios sexuais) e há progressão da doença.

O diagnóstico do câncer de mama na mulher pode causar maior risco para parentes do primeiro grau desenvolverem câncer de próstata. Entretanto, estudos clínicos vem sendo realizados com resultados conflitantes. Ou seja, alguns positivos e outros negativos.

Fatores de risco de câncer de próstata

Os conhecidos fatores de risco para desenvolver câncer de próstata são: história familiar do câncer de próstata, envelhecimento, a raça, ingestão de dieta gordurosa, obesidade, alta de cálcio e além de infecção por HPV/EBV.

Quando há um parente, o risco dobra e com dois ou mais, o risco aumenta de 6 a 11 vezes. Os obesos aumentam a detecção do câncer de próstata de alto risco (1,28). Contudo, diminui o risco do câncer de baixo risco (0,79). Mais ainda, o risco nos negros é considerado o dobro dos homens brancos (caucasianos).

Leia sobre fatores de risco do câncer de próstata em: https://uroweb.org/wp-content/uploads/09-Prostate-Cancer_2017_web.pdf. Saiba mais sobre a detecção precoce do câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-novembro-azul-de-2018/

O paciente com história de câncer de mama em parente do primeiro grau aumenta risco de câncer de próstata para

câncer de mama e risco para câncer de próstata1,79. Além disso, o risco de câncer de próstata de alto risco é maior se a idade da paciente com câncer de mama for menor de 50 anos.

Por outro lado, se o paciente tiver filha com câncer de mama, o seu risco aumenta de maneira para 15,26.

Leia este artigo recente em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5955101/pdf/oncotarget-09-23661.pdf

Entenda mais sobre câncer de próstata de alto risco em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

Qual é o paciente de risco para progressão da doença?

Atualmente, há interesse em realizar diagnostico da doença em portadores de câncer de próstata de risco intermediário e alto risco.

O diagnóstico do câncer de próstata com doença mínima deve ser evitado, pois o paciente fica preocupado por ter um câncer sem tratamento. Mais ainda, para o médico que deve seguí-lo com exames trimestrais. Além disso, em qualquer anormalidade deve-se inclusive repetir a biopsia para averiguar se há progressão local da doença. Este seguimento é oneroso aos cofres públicos e mesmo ao sistema provado de saúde. Além disso, os gastos podem trazem complicações, como infecção local e sistêmica como pode ocorrer após a biopsia de próstata.

Entender o melhor momento para o diagnóstico do câncer de próstata requer conhecimento da doença. Nem sempre realizar o diagnóstico é o melhor para a saúde do paciente.

Paciente com câncer de próstata de baixo risco

Os pacientes de baixo risco são tratados com observação vigilante, ou seja, sem necessidade de realizar um tratamento efetivo. O motivo para esta conduta é que poucas vezes estes pacientes apresentam progressão da doença para colocar em risco suas vidas.

Estes pacientes acompanhados por 10 anos vão apresentar 30-40% de progressão local da doença e aí então devem ser tratados. Desta maneira se evita as possíveis complicações que podem acontecer pelo tratamento realizado, seja pela prostatectomia radical ou radioterapia. Estas complicações podem afetar a qualidade de vida destes pacientes, seja pela disfunção erétil ou incontinência urinária que podem ocorrer. Portanto, reconhecer os riscos para a doença é fundamental para diagnosticar pacientes mais vulneráveis para que a doença apareça. Além disso, se são mais críticos para que a doença possa ameaçar suas vidas.

Câncer de próstata hereditário

Estudos em família mostraram que alguns cânceres de próstata podem ser herdadas como um modelo autossômico dominante. O câncer de próstata familial aparece devido a gene raro com alta penetrância e representa 9% de todo os casos. Recente estudos de associação genômica identificaram pelo menos 100 locus de susceptibilidade associados ao câncer de próstata.

Pacientes com parentes que tiveram câncer de próstata tem risco 3,10 maior que nos controles. Todavia, se tiverem parentes com menos de 60 anos o risco aumenta par 5,15. Assim sendo, tanto pais como irmãos acometidos aumentam o risco de câncer de próstata. Estes dados são conhecidos por outros estudos epidemiológicos. De maneira geral, se diz: “quando há um parente com câncer de próstata, o risco dobra e se tiver com dois ou mais, o risco aumenta de 6 a 11 vezes”.

História familiar de câncer de mama aumenta o risco de câncer de próstata

Paciente com história de câncer de mama em parente do primeiro grau aumenta risco 1,79. Além disso, o risco de câncer de próstata de alto risco aumenta se a idade da paciente for menor que 50 anos. Por outro lado, se o paciente tiver filha com câncer de mama, o risco aumenta de maneira significativa para 15,26.

Saiba mais em recente estudo sobre a influência do câncer de mama e detecção do câncer de próstata em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5955101/pdf/oncotarget-09-23661.pdf

Porque este risco ocorre?

Possivelmente, mutações germinais em genes como HOXB13 e BRCA1 e 2 estão associados a risco aumentado de câncer de próstata. Por isso, a análise genômica direcionada desses genes poderia oferecer opções para identificar famílias de alto risco.

No câncer de próstata e câncer de ovário, a mutação BRCA2 é responsável pela maior parte da doença observada nas famílias com câncer de mama. O BRCA2 é um gene supressor de tumor. Portanto, ele ajuda na reparação dos danos da fita dupla do DNA. Desta forma, desempenha um papel na estabilidade da genética celular. Mutações hereditárias específicas no aumento de BRCA2 aumenta o risco de câncer de mama e de ovário. Tem sido também associada a riscos acrescidos de vários tipos de câncer, como o câncer de próstata.

Seis por cento dos homens com câncer de próstata resistente à castração podem ter mutações germinativas do BRCA2. Estas descobertas sugerem que genes alterados podem aumentar o risco de câncer por mecanismos comuns, como o reparo do DNA. Por isso, estes genes levam a um câncer agressivo. Assim sendo, os genes de suscetibilidade herdados podem causar 5 a 10% de todos os casos de câncer de próstata.

Portanto, estudos estão sendo feito para entender os mecanismos de biologia molecular envolvidos nos diversos tipos de câncer de próstata. Assim, em futuro próximo será possível realizar tratamento personalizado para cada portador da doença.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

Câncer de próstata – Novembro Azul de 2018

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O câncer de próstata é a neoplasia mais diagnosticada nos homens. Neste ano são estimados 68.220 novos casos no Brasil. Ou seja, corresponde a 31,7% dos casos de câncer. A sua cura pode atingir 90-95% desde que a sua detecção seja feita numa fase inicial da doença. A campanha para lembrança dos homens da importância para sua detecção precoce é chamada Novembro Azul. 

Incidência mundial do câncer de próstata

A incidência do câncer de próstata varia muito em diferentes países do mundo. Os países europeus e principalmente do norte da Europa e da América do norte apresentam a maior incidência mundial. Por outro lado, os países asiáticos apresentam a menor incidência, principalmente Japão, China, Índia, Indonésia, Tailândia, etc. Nos EUA ocorrem 118 casos/100.000 habitantes, na Suécia e Canadá ao redor de 97 casos, por 100.000 habitantes. Por outro lado, na China 9,5 casos/100.000 habitantes e na Índia, 4,4 casos/100.000 habitantes. Possivelmente, o fator protetor deve estar relacionado a genética e ao tipo de alimentação do oriental.

Nos EUA em 2018, o câncer de próstata é estimado como o câncer mais incidente

Novembro azul

com 164.690 casos. É precedido pelo câncer de mama, com 268.670 casos, seguido pelo de pulmão e brônquios com 234.030 casos. A primeira causa de morte é o câncer de pulmão e brônquios com 154.050 casos e o de próstata é o sexto com 29.430 casos. Saiba mais em: https://www.cancer.org/

No Brasil ocupa uma posição intermediária na incidência mundial do câncer de próstata, ao redor 60 casos/100.000 habitantes. Os estados com maior incidência são Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraná, Santa Catarina e Rio grande do Sul com mais de 77 casos/100.000 habitantes. O câncer de próstata é o mais incidente com 68.200 casos e representa 31,7% dos casos, seguido pelo câncer de pulmão e brônquios com 18.740 casos (8,7%). Saiba mais em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/

Causa epidemiológicas para a mudança da incidência do câncer de próstata

Um fato intrigante aos epidemiologistas é o que ocorre com a incidência da doença entre os imigrantes. Assim sendo, quando os asiáticos migram para os EUA, a sua incidência aumenta. Mais ainda,  fica igual a do homem branco americano. Mas, como e porque há aumento da incidência do câncer de próstata nestes migrantes?

A resposta deve ser causada por motivadores ambientais, ligados ao clima e a alimentação. A dieta dos norte-americanos é rica em produtos processados, gordurosos e com alto teor calórico. Eles são ingredientes conhecidos para o estímulo a gênese e a proliferação do câncer de próstata. Além disso, são o responsáveis para sua maior agressividade. Os tumores de próstata nos obesos são mais agressivos. Além disso, sabe-se que alimentos processados contém mais defensivos agrícolas e mais conservantes, que devem participar da sua gênese.

O início precoce do câncer de próstata

A detecção do câncer com tamanho maior de 1mm³ em cortes semi-seriados da próstata em autópsia em homens negros, mortos por qualquer causa, com idades de 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70-79 anos foi de 8%, 11%, 43%, 46%, 72% e 77%, respectivamente. A incidência em brancos segue estes valores próximos aos relatados nos negros. Este estudo foi publicado por Powell et al. na revista Journal of Urology de 2010. Portanto, muitos homens ao morreram têm câncer de próstata incidental que não apresenta risco para suas vidas.

O crescimento benigno da próstata (HPB) inicia por volta de 25 anos de idade. Este crescimento glandular é em parte causado por moléculas de causam proliferação celular, que afetam o componente estromal e glandular da próstata.

Mais além, quando ocorre o câncer surgem mutações nas células glandulares e vão ocorrendo alterações da instabilidade cromossômica, alterações genéticas em bases cromossômicas com ganho e perdas, instabilidade microsatélite e alterações genéticas em genes do DNA para proteínas de reparo. Estima-se que 1 cm³ de câncer de próstata contenha 10 a nona células.

Fatores de risco de câncer de próstata

Os conhecidos fatores de risco são: história familiar do câncer de próstata. Quando há um parente, o risco dobra e com dois ou mais, o risco aumenta de 6 a 11 vezes. Além disso, o câncer de próstata aumenta com o envelhecimento, a raça, sendo que nos negros o risco dobra, ingestão de dieta gordurosa e carne vermelha, alta de cálcio e além de infecção por HPV/EBV. Além disso, paciente com história de câncer de mama em parente do primeiro grau aumenta risco 1,79 e com risco de câncer de próstata agressivo se idade menor que 50 anos. Se o paciente tiver filha com câncer de mama, o risco aumenta para 15,26.

Diagnóstico e planejamento do câncer de próstata

O diagnóstico e planejamento do câncer de próstata é baseada em três pilares: PSA, biopsia de próstata e estadiamento clínico. O estadiamento investiga a extensão da doença local e a distância no organismo, baseado no toque retal e exames de imagem como ultrassom, tomografia e ressonância nuclear magnética, etc. Assim sendo, o entendimento destes fatores pré-operatórios são fundamentais para escolher a melhor estratégia para o planejamento cirúrgico.

O que é o PSA?

O PSA (antígeno prostático específico) é produzida pelas células epiteliais da próstata, órgão específico, mas não-câncer específico. É uma glicoproteína com 33 kDa, calicreina, descoberta por Wang em 1979. O gene KLK-3 localizado no cromossomo 19q13.4 codifica o PSA. Sua função é a liquefação do sêmen. O PSA no sêmen é dosado em mg e no sangue em ng (nanograma, ou seja, 1 ng = 1 x 10-9 g (milionéssimo do g).

O PSA pode passar ao sangue pela membrana celular e sua saída é maior quando ocorre o câncer de próstata. O PSA pode ser dosado no sangue, na urina e no sêmen. Contudo, o mais usado e estudado na literatura é no sangue. A meia vida do PSA é 2,3 dias. Entenda mais sobre o PSA em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/wp-admin/post.php?post=4201&action=edit

Quem deve ser investigado para câncer de próstata?

Segundo a American Cancer Society (ACS):

  • Homens com 50 ou mais anos tem risco médio de câncer de próstata e com esperança de vida de pelo menos mais 10 anos.
  • Homens com idade 45 anos com alto risco de desenvolver câncer de próstata: afro-americanos e homens que têm um parente de 1º grau (pai, irmão ou filho) diagnosticados com câncer de próstata em idade precoce, ou seja, menos de 65 anos de idade.
  • Homens com 40 anos em risco muito elevado: aqueles com mais de um parente de 1º grau que tiveram câncer de próstata em idade precoce.

Além disso, a ACS recomenda atenção conforme o nível do PSA para o seguimento dos homens.

  • Homens com PSA menor que 2,5 ng/mL devem repetir o PSA a cada 2 anos.
  • Homens com PSA é maior ou igual a 2,5 ng/mL, anualmente.

Causas clínicas que aumentam o PSA:

  • Idade aumenta com a idade
  • Ejaculação: abster por 2 dias antes de dosar
  • Trauma prostático: bicicleta com selim estreito
  • Infecção do trato urinário
  • Prostatite
  • Próstata com HPB volumosa
  • Câncer de próstata
  • Uso de testosterona
  • Procedimentos urológicos: cistoscopia, biópsia de próstata, toque retal

Drogas que baixam o PSA, mesmo no portador de câncer de próstata:

  • inibidores da 5-alfa redutase: finasterida (Proscar ou Propecia) ou dutasteride (Avodart).
  • Misturas de ervas: Algumas misturas que são vendidos como suplementos alimentares podem mascarar um alto PSA. O Saw Palmetto não parece afetar o PSA.
  • Obesidade: Tendem a ter níveis de PSA inferiores.
  • Aspirina: Este efeito pode ser maior em não-fumantes.
  • Estatinas: Uso prolongado de drogas redutoras de colesterol, como atorvastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) e sinvastatina (Zocor).
  • Diuréticos: hidroclorotiazida.

Detecção do câncer de próstata conforme o valor do PSA

A probabilidade da detecção do câncer de próstata conforme o nível de PSA de 0-4; 4,1-10 e maior que 10 ng/mL é de 15%, 25% e maior que 50%, respectivamente. Portanto, quanto maior o valor do PSA, maior a chance da presença de câncer. Além disso, há piora da agressividade do câncer, ou seja, dos escores de Gleason maior que 7. Entretanto, em torno de 70% dos pacientes diagnosticados com câncer de próstata tem comportamento mais favorável e se tratados em fase precoce, sendo que a sobrevida em 10 anos é maior que 95%.

Risco estimado em 10 anos para detecção do CaP baseado no PSA

O risco estimado em 10 anos para detecção do câncer de próstata baseado no PSA atual do paciente examinado varia conforme o valor do PSA. A chance aumenta com o aumento do PSA. Se de 0-1 ng/mL é de 3,37; de 1,1-1,5 é 14,94 e se maior que 3,1-10 ng/mL é de 38,96. Este estudo pioneiro foi publicado por Gelfond J et al. no Journal of Urology de 2015.

Biopsia de próstata e seus problemas

A biopsia de próstata apresenta alguns problemas que são difíceis para seu entendimento. A biopsia pode detectar uma doença mínima que pode não merecer seu tratamento. A biopsia pode detectar uma doença mínima, por que o fragmento pegou tangencialmente a lesão alvo e o que é pior e mais grave, a biopsia pode não detectar uma doença importante, pois a biopsia não atingiu a lesão primária. Além disso, a biopsia de próstata pode causar infecção do trato urinário e prostatite aguda.

Como com testes de imagem pode-se resolver este problema

A ressonância nuclear magnética multi-paramétrica pode detectar a doença alvo dentro da próstata e suas relações com a cápsula prostática e se há invasão periprostática. Os casos mais importantes são os que o câncer ocorre na zona anterior da próstata, pois não é possível senti-la ao toque retal. Quando a biopsia de próstata é feita pelo ultrassom transretal pode ocorre ainda câncer de próstata em 30-70% e depois da ressonância multi-paramétrica da próstata em 3% dos casos. A grande dificuldade para seu uso é o alto custo e os poucos lugares onde é disponível este exame de imagem no nosso meio. Saiba mais sobre imagem lendo: https://www.drfranciscofonseca.com.br/wp-admin/post.php?post=5283&action=edit

O grande desafio para o diagnóstico precoce do câncer de próstata

Várias metodologias estão sendo pesquisadas para junto do PSA melhorar a detecção do câncer de próstata precoce. A metodologia empregada é avançada e ainda não disponível no arsenal laboratorial, uma vez que são métodos onerosos e que usam exames de biologia molecular. Contudo, o avanço tem sido enorme e em breve poderão ser usados no dia-a-dia. Os exames são medidos com exames do ácido nucléico (DNA), proteínas e metabólitos relacionadas ao aparecimento do câncer de próstata, seja no sangue ou na urina.

Desta maneira, se pode diagnosticar o câncer de próstata em sua fase inicial dentro da glândula, inclusive mostrando a agressividade do câncer em formação.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/

https://www.cancer.org/

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

http://www.auanet.org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop

O que você precisa saber sobre PSA e câncer de próstata

Câncer de próstata de alto risco. O que é?

Nefrectomia parcial – Quando e porque indicá-la?

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A nefrectomia parcial prioriza a remoção do tumor, preservando o restante do rim normal. Por isso, a função renal deve ser preservada e inclusive melhora a sobrevida dos pacientes, evitando complicações em outros órgãos.

Deve-se evitar isquemia renal prolongada durante a ressecção do tumor. Portanto, a retirada do câncer renal e restauração da lesão deve ser feita em menos que 30 minutos. Porque quanto maior for o tempo de isquemia, maior dano renal. Por isso, deve-se evitar que néfrons sejam perdidos, ou seja não se pode deteriora a unidade funcional do rim para formação da urina.

A nefrectomia parcial é tecnicamente desafiadora. De maneira geral, a nefrectomia parcial é mais complicada para sua realização do que a nefrectomia radical, ou seja, quando se remove o rim inteiro. Os vasos renais, artéria e veia principal do rim são ligadas, ou seja, obstruídos com fios cirúrgicos por nós. Depois deste tempo cirúrgico, a dissecção do rim dos tecidos e órgãos adjacentes geralmente é fácil.

Toda cirurgia oncológica que tem por objetivo preservar função sempre é mais difícil para sua realização. Desta maneira, a nefrectomia parcial de lesões centrais, portanto, localizadas no terço médio do rim, são mais complexas do que os tumores dos polos renais.

A margem cirúrgica de ressecção do tumor da cápsula deve ser de poucos milímetros. Visto que, raramente há invasão da neoplasia nos tecidos normais do rim ao anatomopatológico. Então, desta maneira, mais néfrons são preservados.

1. Um pouco de fisiologia renalnefrectomia parcial

Os rins são localizados na região retroperitoneal, ou seja, atrás do abdômen e externamente na região lombar. Os rins são órgãos extremamente vascularizados. Para se ter uma idéia, a cada batida do coração, 20% do sangue impulsionado entram nos rins.

Apesar de cada rim ter cerca de um milhão de néfrons, a sua função renal vai diminuindo lentamente com a idade. Os metabólitos do sangue são excretados pelos rins. Portanto, na insuficiência renal estão aumentados.

2. Um pouco de história

A nefrectomia parcial surgiu para tratar pacientes portadores de tumor renal em rim único. Sua realização ocorreu graças aos avanços na cirurgia de transplante renal. O urologista responsável pela sua padronização foi o chefe da Cleveland Clinic, o professor Andrew Novick. Afinal, os princípios técnicos, como o resfriamento renal após o clampeamento dos seus vasos permitiram realizá-la com maior conservação da função renal.

Com o sucesso alcançado, estes pacientes foram comparados com os pacientes que na época eram submetidos a nefrectomia radical. Para surpresa geral, a sobrevida destes pacientes era semelhante aos da nefrectomia radical, de 95% em 10 anos. Com isso, a grande vantagem alcançada, a manutenção do função renal que impede as complicações dos pacientes que vivem com rim único.

A partir daí começou-se a se indicar a nefrectomia parcial para pacientes com os dois rins funcionantes. Mais uma vez, os resultados permaneceram os mesmos. Portanto, desta maneira começou a nova era do tratamento do câncer renal. A técnica é chamada de cirurgia poupadora de néfrons. Em decorrência destes achados, o aprendizado deste mestre da urologia se disseminou ao mundo. Muitas saudades das suas conferências memoráveis!

3. Indicação da nefrectomia parcial

Deve ser priorizada em:

a. paciente portador de tumor do estádio clínico T1a da classificação TNM. São tumores menores que 4cm avaliados por imagem, ou seja, ultrassonografia, tomografia ou ressonância,

b. paciente portador de rim único,

c. paciente com tumor bilateral,

d. portador de carcinoma de células renais familial. Paciente com menos de 46 anos deve ser encaminhado para aconselhamento genético,

e. paciente com insuficiência renal crônica devem ser avaliados pelo eGFR e/ou proteinúria e

f. paciente com cistos complexos da classificação de Bosniak 3 e 4. Estes cistos são impregnados pelo contraste e têm neoplasia em 60% e 90% dos casos, respectivamente. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

4. Diagnóstico

Os tumores renais menores que 4cm são assintomáticos, ou seja tumor incidental. São diagnosticados por acaso por algum exame de imagem para avaliar queixa abdominal. Raramente apresentam hematúria ou seja, sangue na urina. Saiba mais sobre câncer renal: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-rim/

5. Princípio técnico-científico para indicar a nefrectomia parcial

Os tumores com até 4cm são candidatos a nefrectomia parcial, regra aceita entre os uro-oncologistas. Entretanto, tumores com até 7cm podem ser submetidos a cirurgia com segurança. Estes têm tumores exofíticos, ou seja crescem para fora do rim, sem rompimento da cápsula e invasão da gordura perirenal.

Tumores maiores que 4cm têm até 20% de terem lesões neoplásicas microscópicas. São impossíveis de serem detectados pelos métodos de imagem disponíveis. Por isso, após a nefrectomia parcial, estas lesões evoluem com novos tumores no seguimento. Entretanto, nos tumores menores que 4cm, esta probabilidade de lesões concomitantes ao diagnóstico não chega a atingir 5%. Logo, a sua segurança oncológica para sua indicação.

Contudo, a nefrectomia parcial em tumores menores de 4cm passa por novas perspectivas de conduta. Pacientes com tumores menores podem ser observados com exames de imagem repetidos por anos. Estes tumores têm crescimento lento, ou seja 0,31-0,36 cm por ano e raramente apresentam metástase, o que dizer neoplasia detectada a distância do órgão sede. Contudo, tumores com 3-4 cm tem chance de apresentarem metástase em torno de 2%. Por isso, estes princípios são levados em conta para a indicação da nefrectomia parcial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

Cirurgia robótica – Veio para ficar?

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Cirurgia robótica veio para ficar, mas ainda em nosso país é pouco utilizada pelos seus gastos. É restrita a classe social mais alta. Todas as outras técnicas de cirurgia obtém os mesmos resultados funcionais e de cura para doença em tratamento. Em algumas situações clínicas, sem dúvida, realmente a cirurgia robótica é mais vantajosa.

Expansão da cirurgia robótica no mundo

Em setembro/2017 havia uma base de cirurgia robótica instalada de 4.271 robôs da Vinci em todo o mundo. Destes, 2.770 nos Estados Unidos, 719 na Europa, 561 na Ásia e 221 no resto do mundo. Entretanto, no Brasil, em julho/2017 havia 31 robôs.

Assim sendo, observe as diferenças entre as nações em desenvolvimento e as desenvolvidas. Vejam só a dimensão do atraso que estamos! No Brasil, o robô da Vinci para uso cirúrgico da companhia americana Intuitive, existe em apenas centros médicos mais desenvolvidos. Portanto, a maioria da população não tem acesso, exceto em centros de ensino médico. Há enorme restrições  do uso do robio pelos gastos para se aplicar na rotina médica.

A cirurgia robótica tem papel no tratamento de muitas doenças em vários órgãos. É mais utilizada no aparelho digestivo, genital masculino e feminino e urinário. Mas pode ser usado em cirurgia cardíaca e otorrinolaringologia. Entretanto é mais usada em cirurgia do câncer de próstata. A principal razão é localização profunda do órgão na pelve, cirurgia robóticade complexa vascularização e inervação. Ao seu lado e com íntimo contato com a próstata passam as bandas neurovasculares. Elas são responsáveis pela ereção. Por isso, sua lesão implica em disfunção eréctil pós-operatória.

A cirurgia robótica é um avanço da laparoscópica. Houve melhoria nos sistemas integrados usado durante a cirurgia. O sistema passa visualização em 3D, e por isso melhorou a definição das estruturas anatômicas. Desta forma há melhor precisão na dissecção entre os planos cirúrgicos.

O robô realiza movimentos de 540 graus. Por outro lado, a nossa mão permite movimentos de 270 graus. A robótica, portanto,  tornou a cirurgia mais fácil.

O aprimoramento dos métodos de imagem favoreceu a identificação das lesões neoplásicas nos órgãos.

Planejamento da cirurgia robótica

A extensão do tumor é importante para planejar a cirurgia. A robótica pode melhorar a precisão da margem para que não fique câncer.

O princípio básico da cirurgia oncológica é a remoção do câncer com margens livres de neoplasia. Sem atingir esta meta, a doença não é removida totalmente e por isso o paciente pode evoluir com recidiva da doença. Portanto, o médico deve entender a extensão da doença para realizar com êxito a ressecção do tumor. Caso contrário, nada adiantará ter uma ferramenta precisa se o procedimento for executado de forma imperfeita. Quem comanda o robô é a mente humana e para tal, o piloto da máquina é a peça principal.

A cirurgias aberta segue os mesmos princípios da cirurgia laparoscópica e robótica. O robô é a mais moderna tecnologia cirúrgica. Os conhecimentos de vários cientistas de diferentes áreas foram usados para a construção do robô. Quantos cérebros privilegiados foram usados para que se pudesse construir esta máquina. Entretanto, com certeza outros avanços serão incorporados.

Pensar com seriedade exige obstinação para atingir a perfeição. Estes avanços são sempre bem vindos no mundo e a Medicina nunca parou seus avanços em tecnologia. No passado cada avanço era celebrado, e ao contrário, hoje as pessoas responsáveis por estes avanços são pouco conhecidas. O mundo está andando rápido demais. Basta ver o que é a Internet.

Uso do robô além do pensamento

Com o robô, pode-se realizar cirurgia intercontinental. Paciente de um lado e cirurgião do outro. Parece incrível, mas já é realidade. Diga-se de passagem, este projeto começou na NASA para operar seus soldados à distância. Estas pessoas incríveis estão nas universidades. O investimento científico sempre esteve amparado pelo governo e de companhias particulares. O investimento financeiro traz progresso e gera capital!

Deve-se aplicar recursos aos cérebros virtuosos em nosso país. Caso contrário, sem eles seremos eternos compradores de tecnologia, pagando o ônus da ignorância. Realmente, este país precisa mudar! Para isso, depende de pessoas de boa intenção para que possamos melhorar, e por consequência ser uma sociedade plena e mais vantajosa para todos.

Outra vantagem inequívoca do robô é a proximidade do campo operatório onde se realiza a cirurgia. A visibilidade permite maior precisão para o corte com tesoura ou a confecção de anastomose.

Vantagem importante

Em pacientes obesos, onde o campo operatório é profundo, o robô tem clara vantagem sobre a cirurgia aberta.robô e a laparoscopia permitem a distensão da cavidade abdominal com gás carbónico, com separação os órgãos. A mesa cirúrgica é colocada em proclive e essa forma deixando mais espaço para que as pinças sejam usadas livremente.

Em cirurgia aberta não existe sistema sob pressão e por isso, quando um vaso é seccionado, com consequente maior sangramento. Para diminuir o sangramento em cirurgia aberta exige-se do cirurgião maior perícia e portanto, maior destreza e habilidade técnica. A cirurgia laparoscópica ou robótica são chamadas de minimamente invasivas.

Um prostatectomia radical aberta bem executada há perda de 500-600ml de sangue e na robótica 150-200ml. Caso queira saber sobre os cuidados pré-operatórios da prostatectomia radical: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/a

Cirurgias mais complexas são sempre desafiadoras. Apenas cirurgiões com maior conhecimento conseguem realizá-la com perfeição e com pouca perda sanguínea. A cirurgia robótica proporcionou que cirurgiões menos capazes tecnicamente realizem cirurgias mais complexas. Portanto, a técnica apurada é do cirurgião e não do robô.

A habilidade nos é dada pelo criador. Logo, existem cirurgiões que nasceram para exercer o ofício. Todavia, mesmo para os mais privilegiados, exige-se dedicação para atingir a perfeição.

Educação continuada

Ninguém nasce sabendo, recebe-se apenas o dom, que deve ser sempre aprimorado. Nunca estamos plenamente preparados. Cada paciente e cada cirurgia tem sua própria história. Conhecer o que vamos tratar e quais as saídas possíveis exige tática cirúrgica apurada. Para isso, rapidez de raciocínio para solucionar os desafios impostos de forma súbita durante a cirurgia. Neste momento, temos um cirurgião bem formado. Saiba mais em: https://med.nyu.edu/robotic-surgery/physicians/what-robotic-surgery

Outro avanço na cirurgia robótica foi proporcionada pela tecnologia usada para se realizar a coagulação dos vasos. O sistema de energia bipolar pode ser usado com maior eficácia para realizar esta função importante durante a cirurgia. A energia bem aplicada causa menor agressão aos tecidos. Então, com menos lesão hâ melhor recuperação pós-operatória.

A cirurgia robótica veio para ficar e deve-se qualificar novos cirurgiões. Aprender com os mais experientes deve ser a regra para o sucesso almejado do procedimento. Por tudo isso, a cirurgia não é apenas técnica.

O paciente é a figura central e isso deve-se aplicar os avanços tecnológicos para minimizar efeitos colaterais.

O paciente que deve ser tratado com zelo para se atingir o restabelecimento pleno da sua saúde. Deve-se respeitar os princípios éticos da Medicina por toda equipe durante sua internação. Cada um é fundamental para este sucesso.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referências

https://www.intuitivesurgical.com/

https://med.nyu.edu/robotic-surgery/physicians/what-robotic-surgery

Câncer de pelve renal e ureter

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Carcinoma urotelial do trato urinário superior é neoplasia rara. Os tumores uroteliais do trato urinário superior (upper urinary tract) primários são definidos como neoplasias localizadas do pequeno cálice na pelve renal até o ureter. Entretanto, após seu tratamento, o carcinoma urotelial pode recorrer em todo urotélio, com tendência a multifocalidade, principalmente os da pelve renal. Este carcinoma é causado pela exposição aos carcinógenos excretados ou ativados por enzimas hidrolizadoras na urina. Correspondem a 5-10% dos tumores uroteliais, sendo os pielocaliciais mais comuns que os ureterais e podem estar associados a várias síndromes familiares.

Em 90% dos casos são carcinomas urotelias, 8% espinocelulares (associados a infecção crônica e cálculo e geralmente invasivos) e a raros adenocarcinomas. Por isso, o prognóstico está relacionado ao estádio e grau do tumor, mas outros fatores patológicos corroboram no planejamento do tratamento, prognóstico e seguimento. Ao diagnóstico, 60% são invasivos e a incidência de metástase linfonodal varia de 30-40% dos casos. Portanto, o uso mais frequente dos métodos de imagem e da endoscopia têm provocado o seu diagnóstico em estádios menos avançados.

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carcinoma urotelial
  1. Epidemiologia

O pico de incidência dos carcinomas uroteliais do trato urinário superior está entre 70-80 anos, sendo raro antes dos 40, três vezes mais frequentes nos homens e sem predileção ao lado.

De 80-90% dos carcinomas uroteliais do TUS são esporádicos e de 10-20% podem estar ligados ao carcinoma colorretal hereditário não-polipose (HNPCC).

Em 13-17% dos casos, o câncer de bexiga é concomitante a neoplasia no tumores do trato superior e em menos de 3% são sincrônicos e bilaterais.

Os portadores de neoplasia primária do tumores do trato urinário superior evoluem com câncer de bexiga de 22-47% e no trato urinário contralateral 2-6%.

Nos EUA, ocorre 1 caso novo em 100.000 habitantes/ano. No entanto, estas taxas variam pela exposição a carcinógenos na população mundial.

Epidemiologia

A epidemiologia dos tumores do trato urinário superior é similar a do câncer de bexiga e os fatores de risco incluem: tabagismo (smoking) (2,5-7 vezes maior que nos não-fumantes), exposição a produtos químicos (tintas, petróleo, plásticos, borracha e couro), irritação crônica (cálculo e infecção), abuso de analgésicos contendo fenacetina, nefropatia endêmica nos países Bálcãs, nefropatia da erva chinesa, exposição a ciclofosfamida e ao arsênico. Por isso, o risco diminui em ex-fumantes, mas com risco de 2 vezes em relação a não-fumantes.

A nefropatia secundária ao abuso fenacetina causa insuficiência renal por necrose papilar, capiloesclerose (aumento da membrana basal é patognomônico) e tumores do trato urinário superior. A necrose papilar e o consumo de fenacetinas parecem ser fatores independentes e aumentam o risco se associadas. Cada uma apresenta risco relativo de 6,9 e 3,6; respectivamente, mas juntas aumentam o risco 20 vezes. Nas regiões onde ainda se usa fenacetina, a incidência de tumores do tumores do trato urinário superior pode representar até 24%, com risco relativo que varia de 2,4-12 vezes e a relação masculino-feminino e a média de idade na apresentação é cinco anos menor. Tumores associados a fenacetina quase desapareceram após ser banida em alguns países em 1970.

Doenças raras relacionada ao carcinoma do TUS

A maior incidência mundial do carcinoma urotelial do tumores do trato urinário superior ocorre nos países Bálcãs, principalmente nas áreas rurais, com 40% de todas as neoplasias renais e vem diminuindo nos últimos anos. O risco de tumores do tumores do trato urinário superior é 100-200 vezes maior, mas curiosamente, o risco do câncer de bexiga não se altera. Como na nefropatia por uso de analgésicos, também na nefropatia dos Bálcãs pode ocorrer bilateralidade e múltiplos tumores. São mais comumente diagnosticados entre as 3a. e 5a. décadas de vida e a incidência de tumores bilaterais é cerca de 10%. A etiologia é desconhecida, mas pode estar associada à silicatos na água e/ou toxinas fúngicas de alimentos consumidos, como ocratoxina A.

Recentes estudos revelaram que o ácido aristolóquico contido na Aristolochia fangchi e A. clematis é o principal carcinógeno. O derivado do ácido aristolóquico, a dA-aristolactam causa uma mutação no gene p53 no códon 139 e ocorre principalmente em pacientes com nefropatia das ervas chinesas ou endémica dos Bálcãs. A nefropatia da erva chinesa está associada a neoplasias do tumores do trato urinário superior em 90% dos casos.

Doença de Blackfoot

Blackfoot disease é uma doença vascular periférica, devido à exposição crônica ao arsênico. É endêmica em Taiwan e com alta incidência de insuficiência renal e tumor do tumores do trato urinário superior. A causa pode estar relacionada à ingestão de água de poço. Pacientes expostos apresentam sobrevida em 5 anos de 58,7% e os não-expostos de 72,4%.

Várias síndromes familiares estão associadas aos tumores do tumores do trato urinário superior, como o carcinoma não-polipóide colorretal hereditário (síndrome de Lynch II e síndrome de Muir-Torre). A síndrome de Lynch II é caracterizada pelo desenvolvimento precoce de tumores colônicos (sem polipose) e extracolônicas, incluindo os carcinomas uroteliais do trato superior. Estes tumores ocorrem em pacientes mais jovens, com média de 55 anos, mais de 22 vezes que na população geral e as mulheres são mais afetadas. O aconselhamento genético é importante para conhecer o risco de doença símile entre seus familiares.

Classificação histológica

A classificação dos tumores do trato urinário superior são similares aos câncer de bexiga. O aspecto endoscópico é semelhante aos carcinomas uroteliais papilíferos não-músculo invasivos, carcinoma in situ e os invasivos. As variantes descritas nos câncer de bexiga são identificadas aos tumores do trato urinário superior e sempre o carcinoma alto grau apresenta pior prognóstico do que o urotelial puro. As variantes estão presentes em aproximadamente 25% dos casos e são elas: micropapilar, plasmocitóide, carcinoma de células pequenas (neuroendócrino) ou variantes linfoepiteliais. O carcinoma urotelial do trato urinário superior com histologia pura não-urotelial é uma exceção. O de células escamosas do trato urinário superior representa menos de 10%, entretanto, é raro no ureter e pode estar associado a doenças inflamatórias e infecciosas crônicas decorrentes de urolitíase.

Grau tumoral

A classificação da OMS considera dados histológicos para distinguir tumores não-invasivos: carcinoma urotelial papilar de baixo potencial maligno, carcinomas de baixo grau e alto grau. Raros tumores de baixo potencial maligno são vistos no tumores do trato urinário superior.

Estadiamento dos tumores do TUS pelo sistema TNM (2009), da União Internacional Contra o Câncer (UICC).

O tumor primário é classificado em TX: Tumor primário não pode ser avaliado; T0: Sem evidência do tumor primário; Ta: Carcinoma urotelial papilífero não invasivo; Tis: Carcinoma in situ: “tumor plano”; T1: Carcinoma papilífero invade o tecido conjuntivo subepitelial; T2: Tumor invade a camada muscular; T3: (Tumor da pelve renal) Tumor invade além da muscular até a gordura peripelvis ou parênquima renal (Ureter) Tumor invade a gordura peri ureteral; T4: Tumor invade órgãos adjacentes, ou invade rim com comprometimento da gordura perinefrética

Os linfonodos regionais em NX: Linfonodos não podem ser avaliados; N0: Ausência de metástase em linfonodo regional; N1: Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimensão; N2: Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm até 5 cm em sua maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm em sua maior dimensão; N3: Metástase, em linfonodo com mais de 5 cm em sua maior dimensão. A metástase distante em MX: Metástase distante não pode ser avaliada; M0: Ausência de metástase distante; M1: Metástase distante

2.3       Diagnóstico

O sinal mais frequente da presença de carcinoma uroteliais do trato urinário superior é a hematúria, seja macro ou microscópica e ocorre em 60-80% dos pacientes. A dor no flanco ocorre em 20-40% e massa lombar palpável em 10-20%. A dor pode ser leve e crônica, sendo secundária a obstrução gradual das vias excretoras, causando hidronefrose (Hydronephrosis); ou pode ser intensa e aguda, mimetizando cólica renal, geralmente causada por obstrução por coágulos. Até 15% dos pacientes são assintomáticos e diagnosticados por exames de imagens indicados por razões diversas. Contudo, mais raramente, podem ocorrer sinais e sintomas de doença neoplásica avançada.

2.3.1    Exames de imagem

A urografia excretora pode detectar alterações no sistema pielocalicial, mostrando distorções, obstrução e falhas de enchimento causada pelo carcinoma urotelial. Entretanto, a tomografia computadorizada (computed tomography) (TC) é o exame padrão ouro para o diagnóstico. A sensibilidade da TC pode chegar a 96%, com especificidade de 99% para lesões papilíferas entre 5-10mm. Entretanto, lesões menores que 5mm ou CIS geralmente não são visualizadas. A TC e/ou ressonância avaliam os linfonodos, mas os resultados são modestos se menores que 1 cm. Além disso, avaliam metástases viscerais, esqueléticas e a funcionalidade do rim contralateral.

Em pacientes com diagnóstico incerto, a ureteroscopia e pielografia melhoram sua avaliação. A obstrução é sinal de doença avançada e confere prognóstico mais reservado para evolução da doença. A doença pode em raros casos, principalmente em herança familial, ter apresentação bilateral e merecer conduta conservadora.

2.3.2    Ureteroscopia com biópsia

Os avanços técnicos introduziram os ureteroscópios de pequeno calibre e flexíveis, facilitando o acesso aos cálices em pacientes com suspeita e sem diagnóstico pelos exames de imagem. A acurácia do diagnóstico aumentou de 75% com uso da urografia excretora para 85-90% com a ureteroscopia. Há boa correlação histológica (78% a 92%) entre a biópsia e espécime pós-nefroureterectomia. A aparência da lesão na ureteroscopia se correlaciona com grau e estádio do tumor em apenas 70% dos casos. Entre os tumores de baixo grau na biópsia, 85% a 100% são não-invasivos; entre os tumores de alto, 60% a 90% são invasivos. A ureteroscopia flexível é fundamental para preservação renal.

2.3.3    Citologia oncótica urinária

Citologia oncótica urinária deve ser realizada antes da pielografia, pois o contraste pode deteriorar o espécime. Portanto, é útil no diagnóstico, principalmente se associada a exames de imagem. Em geral, a sensibilidade da citologia depende do grau do tumor e varia de 20% para tumores de baixo grau até 75% nos de alto. Quando a citologia é incorporada a exames de imagem e ureteroscopia com biopsia, o valor preditivo positivo de doença não-órgão confinado chega a 73% quando três variáveis são alteradas (hidronefrose, tumor de alto grau e citologia positiva). A citologia oncótica é essencial no acompanhamento de pacientes submetidos a ressecção com preservação renal pelas altas taxas de recorrência. Após nefroureterectomia, a citologia ajuda no diagnóstico de recidivas vesicais, podendo chegar a 50% e de tumores contralaterais, que ocorre de 2-4%.

2.3.4    Fatores prognósticos

Pacientes mais idosos apresentam doença mais avançada, com pior SCE e relacionada ao grau mais indiferenciado do carcinoma urotelial. O sexo não tem influencia na SCE, mas o IMC >30 é preditor independente de pior SCE. Portanto, o estadiamento é o fator prognóstico de sobrevida mais importante e piora à medida que aumenta. A diminuição mais significativa ocorre em pacientes pT3, onde há invasão da gordura perirenal ou periureteral.

A análise multivariada, ajustando para local do tumor e idade, a hidronefrose e tumor de alto grau foram associados com carcinoma urotelial músculo invasivo (HR 12,0 e 4,5, respectivamente), mas não com a citologia oncótica (HR 2,3; p=0,17). Contudo, as três variáveis foram associadas independentemente com doença não-órgão confinada (HR 5,1; HR 3,9; e HR 3,1; respectivamente). Devido à associação frequente entre os tumores do trato urinário superior e de bexiga, a cistoscopia é mandatória para excluir a presença de tumores sincrônicos (que aparecem ao mesmo tempo).

Outros fatores de pior prognóstico descritos são: necrose tumoral, invasão linfovascular e carcinoma in situ. Yto et al. avaliaram pacientes com hidronefrose, que foi associada com tumor ureteral, maior estádio pT e invasão linfovascular (todos, p<0,05). Na análise multivariada pré-operatória, a hidronefrose foi fator preditivo para estádio patológico mais avançado (HR 4,98), invasão linfovascular positiva (HR 6,37) e grau 3 (HR 2,98). Necrose tumoral maior que 10% pode ser fator preditor independente para SCE.

A invasão linfovascular está relacionada à micrometástase, sendo preditor de pior SCE por estar relacionada com aspecto séssil do tumor, invasão linfonodal, alto grau tumoral e CIS, caracterizando pacientes suspeitos para doença disseminada oculta ao diagnóstico. Estudo multi-institucional em pacientes submetidos à nefroureterectomia mostrou que a localização do tumor na pelve ou ureter não foi preditor de recorrência vesical, metastática ou de SCE.

Carcinoma in situ

O carcinoma in situ na bexiga é fator de risco independente para desenvolvimento de tumor no TUS. A SLD e SCE em 5 anos é de 53% e 59% nos pacientes com CIS prévio vesical e de 71% e 75% naqueles sem história de CIS vesical, fato confirmado como preditor independente para recidiva da doença e SCE depois da nefroureterectomia (todos, p<0,05).

A taxa de SCE em 5 anos dos pacientes com tumores pT1N0, pT2N0, pT3N0, pT4N0 e pN(1-3) foi respectivamente, 93,5; 86,2; 64,5; 54,7 e 35%. Pacientes pT1-2N1-3 e pT3-4N1-3 foi respectivamente 68,9 e 28,7% (p=0,006). Na análise multivariada, estádios pT e pN e grau tumoral (todos, p<0,001) foram preditores independentes da sobrevida. Rosigno et al. avaliaram 148 tumores classificados como pT3a e 136 pT3b. Pacientes pT3b tinham tumores de alto grau, séssil (p=0,02) e maior risco de recorrência em 5a.: 55% versus 42%, (p=0,012) e SCE de 48% versus 40%, (p=0,04). A invasão linfonodal, arquitetura tumoral e invasão linfovascular estão associadas com SCE.

Fatores preditores para carcinomas do TUS

Em estudo de meta-análise de 18 instituições com 8275 pacientes, todos com mais de 100 pacientes, a média de tempo para o aparecimento dos carcinomas uroteliais do trato urinário superior foi de 22,2 meses e ocorreu em 29%. Os preditores específicos significativos para recidiva vesical foram: sexo masculino (HR 1,37), CaB prévio (HR 1,96) e doença renal crônica pré-operatória (HR 1,87). Os fatores preditores específicos do tumor foram: citologia urinária pré-operatória positiva (HR 1,56), localização ureteral (HR 1,27), multifocalidade (HR 1,61), pT invasivo (HR 1,38) e necrose (HR 2,17).

Os preditores específicos do tratamento foram: abordagem laparoscópica (HR 1,62), remoção extravesical do manguito vesical (HR 1,22) e margens cirúrgicas positivas (HR 1,90).

Fatore de risco para recorrência

Há 4 fatores de risco para recorrência no trato urinário superior após cistectomia:

  • carcinoma in situ (RR 2,3),
  • CaB recorrente (RR 2,6),
  • cistectomia em tumores não-músculo invasivo (RR 3,8) e
  • envolvimento em ureter distal no espécime da cistectomia (RR 2,7).
  1. Tratamento do carcinoma urotelial

O tratamento do carcinoma urotelial do trato urinário superior com preservação renal é indicado para tumores de baixo grau mesmo com rim contralateral funcionante (tumor único e <1cm, sem evidencia de lesão infiltrativa na TC), com indicação imperativa, mesmo para tus. de alto grau (rim único, tus. bilaterais e IRC). Por isso, deve ser feito com ureteroscopia flexível, cirurgia percutânea renal ou ureterectomia distal, com resultados oncológicos similares. A última podendo ser indicada para tus. de alto risco.

Pacientes com tumor de alto grau independente da localização, multifocalidade, tumor não-invasivo >1cm e com aspecto invasivo na TC está indicada a nefrouretercetomia e linfadenectomia. Contudo, deve-se remover o manguito vesical por ressecção endoscópica. Os linfonodos (gânglios) são mais acometidos conforme o estádio. Pode ser feita com laparoscopia ou robótica, mas a aberta é preferível para os cT3 e linfonodos suspeitos na TC.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referências bibliográficas

1) Rouprêt M et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract cell carcinomas: 2016 update. 2) Ye YL el al. Urol Int. 2011;87(4):484-8. Review. 3) Raman JD et al. Urol Oncol. 2011 Nov-Dec;29(6):716-23. 4) Brien JC el al. J Urol. 2010 Jul;184(1):69-73. 5) Roscigno M el al. BJU Int. 2012 Sep;110(5):674-81. 6) Ito Y el al. J Urol. 2011 May;185(5):1621-6. 7) Youssef RF el al. Urology. 2011 Apr;77(4):861-6. 8) Favaretto RL el at. Eur Urol. 2010 Oct;58(4):574-80. 10) Seisen T el al. Eur Urol. 2015, 67: 1122-8. 11) Seisen T et al. Eur Urol. 2016, 70: 1052-68.

Prostatectomia radical aberta

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A prostatectomia radical aberta (radical prostatectomy) foi descrita pelo prof. Patrick Walsh, em 1982, que identificou a banda

neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária (urinary continence). Desta maneira, pode-se realizar a cirurgia sem que houvesse incontinência urinária e disfunção erétil no pós-operatório. Saiba sobre sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-sinais-e-sintomas/

Por outro lado, a descoberta do PSA em 1986 facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável.

Estes dois marcos aumentaram o diagnóstico do estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata. Por definição, este estádio é feito quando há aumento do PSA, sem qualquer anormalidade ao toque retal. Hoje em dia, este estádio representa mais de 60% dos casos diagnosticados, tanto em países desenvolvido como aqui no Brasil. Assim sendo, nestas condições há a possibilidade de realizar a cirurgia com cura do paciente em mais de 90% dos casos. Por isso, estes marcos marcantes realmente mudaram a história do tratamento da doença no mundo.

As questões preocupam o paciente no pré-operatório da prostatectomia radical, a continência urinária e preservação da potência sexual. Entretanto, podem ocorrer outras complicações locais e sistêmicas.

prostatectomia radical

As complicações operatórias são divididas nas relacionadas às condições anatômicas e clínicas do paciente. Entretanto, podem ocorrer as relacionadas ao ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e da equipe. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

Complicações relacionadas ao paciente:

  • tipo de pelve: andróide (forma de coração), antropóide (alongada), platipelóide (achatada) e ginecóide (das mulheres)
  • anomalias vásculos-nervosas e da banda neurovascular
  • variações de tamanho da glândula, proeminência do lobo mediano intravesical e do ápice prostático e extensão da uretra membranosa
  • nível sérico da hemoglobina pré-operatória
  • pacientes com menor performance status são mais deliberadamente submetidos a transfusão intra-operatória
  • hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da hipertrofia prostática benigna associada
  • perda de urina aos esforços nos primeiros dias causada pelo processo inflamatório. São decorrentes da permanência da sonda e da cicatrização da anastomose vesico-uretral
  • perda parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária, localizada no colo vesical e na uretra prostática proximal
  • idade do paciente é o fator importante para recuperação da continência urinária, tanto no período precoce como tardio
  • pacientes com alto índice de massa corpórea são mais vulneráveis as perdas urinárias
  • pacientes com história pregressa de incontinência urinária ou que foram submetidos a radioterapia podem apresentar prévio dano esfincteriano
  • a intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado ao esfíncter voluntário
  • comorbidades clínicas existentes (diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns relacionadas ao envelhecimento e uso de medicamentos para seu controle)
  • qualidade da ereção do paciente no pré-operatório
  • estádio clínico da doença mais avançados são mais susceptíveis a complicações
  • pacientes com recidiva bioquímica e clínica podem receber tratamento pós-operatório. Assim sendo, radioterapia e/ou hormonioterapia podem piorar a ereção. Por isso pode acontecer de forma transitória ou definitiva

Complicações relacionadas ao cirurgião e anestesista:

  • o maior número de cirurgias realizadas torna a técnica operatória mais apurada
  • preservação da banda neurovascular bilateral é fator protetor da continência urinária e da ereção
  • treinamento na formação do especialista em centro capacitado e experiente
  • margens cirúrgicas positivas podem ser causadas durante a dissecção periprostática. Os achados anatomopatológicos são dependentes da análise apurada do espécime pelo patologista responsável

Complicações relacionadas à estrutura hospitalar:

  • falta de instrumental cirúrgico disponível de boa qualidade, longos e delicados
  • aparelhos e dispositivos de segurança para anestesia de boa qualidade
  • unidade de apoio pós-operatório: UTI, laboratório e banco de sangue

Complicações mais frequentes após a prostatectomia radical:

  • incontinência urinária e disfunção erétil (erectile dysfunction) pode ser leve, moderada e severa. Estas complicações geralmente melhoram com o tempo, principalmente nos casos mais leves. A média de tempo para recuperação da ereção no pós-operatório é estimada em 9 meses.
  • Estenose da anastomose vésico-uretral
  • Hematúria transitória em pós-operatório imediato
  • Fístula urinária pode causar estenose uretral, ou seja, fibrose na anastomose da bexiga com a uretra. Por consequência, incontinência urinária
  • disfunções sexuais por alterações da libido causada pela ansiedade de ser portador de câncer. Além disso, disfunções do orgasmo pela dor, climatúria, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana e diminuição no tamanho do pênis
  • Infecção da loja e da ferida operatória
  • Infecção do trato urinário (urinary tract infection) adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes
  • drenagem linfática é mais acentuada na linfadenectomia estendida e portanto, com maior risco de desenvolver linfocele. Recomenda-se colocar dreno fechado, como o Blake ou Jackon-Prats
  • complicações menos freqüentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral, entre outras
  • compressão inadvertida da veia ilíaca pelas pás do afastador ortostático. Pode causar trauma e dano da camada intima do endotélio vascular, e desta maneira pode causar trombose venosa profunda. Da mesma forma, a compressão da veia cava pode causar aumento do sangramento. Entretanto, esta ocorrência, é maior em pacientes magros e de baixa estatura (tipo pícnico)

Saiba mais sobre incontinência urinaria em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/como-ocorre-a-incontinencia-urinaria-masculina/

O que não fazer:

Realizar a prostatectomia radical em pacientes que apresente infecção do trato urinário. Por isso, devem ser realizado o exame de urina I, com cultura e antibiograma no pré-operatório. Caso queira saber sobre os cuidados no pré e pós-operatório, leia em:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/incontinencia-urinaria-masculina-pos-prostatectomia-radical/

Oferecer a cura pelo método. Apesar dos avanços do conhecimento, ainda não entendemos o câncer de próstata. Por isso, mesmo em casos iniciais ao diagnóstico, a doença já pode estar disseminada.

Realizar a prostatectomia radical em pacientes com doença localmente avançada que apresente fixação aos órgãos e estruturas adjacentes. Para isto, nestes casos recomenda-se a ressonância magnética multiparamétrica. Por ela, pode-se avaliar a ressecabilidade da próstata, sem causar danos funcionais proibitivos no pós-operatório.

O toque retal revela a mobilidade da próstata e por isso pode ser fundamental para avaliar possibilidade da cirurgia. Nestes casos sempre está indicada a linfadenectomia estendida. Portanto, estes casos são melhor tratados com terapia trimodal: prostatectomia radical, radioterapia e hormonioterapia adjuvante.

O cirurgião experiente não pode oferecer os melhores resultados funcionais, como preservação da potência e continência. Podem ocorrer eventos técnicos indesejáveis durante a cirurgia. Assim como, anomalias anatômicas podem afetar o sucesso funcional e a qualidade de vida dos pacientes de maneira permanente.

Não explicar que vai ocorrer mudança definitiva na ejaculatória, mesmo com a preservação da ereção. Após a cirurgia o paciente fica com ejaculação seca e além disso, pode ocorrer durante o orgasmo, perda urinária.

Finalizando, a prostatectomia radical aberta realizada tecnicamente perfeita é desafiadora. Entretanto, o conhecimento anatômico, da extensão da doença e a técnica operatória podem refletir diretamente no seu sucesso.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://www.scielo.br/pdf/ibju/v36n2/a02v36n2.pdf

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/

Complicações da prostatectomia radical – Entenda

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Complicações da prostatectomia radical são divididas nas relacionadas às condições clínicas, ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e equipe.

A prostatectomia radical (PR) foi descrita pelo Prof. Patrick Walsh, em 1982. Ele identificou a banda neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária.

A introdução do PSA em 1986, facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável. Desta forma surgiu o estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata (CaP). Hoje em dia, este estádio representa até mais de 60% dos casos.

A Prostatectomia radical tem por objetivo curar o portador do câncer de próstata, manter a continência urinária e função erétil. Além disso, o câncer deve ser removido com margens negativas, com mínima perda de sangue, sem sérias complicações operatórias, com completa recuperação da ereção e da continência urinária. Por tudo isto, nenhum cirurgião alcança estes resultados uniformemente.

Toque retal e PSA

A suspeita do câncer de próstata é feita pelas alterações do toque retal e do PSA. A sua confirmação é feita pelo anatomopatológico, obtido por biópsia guiada pela ultrassonografia transretal. Pacientes com PSA maior que 20 ng/mL ou com adenocarcincomplicações da prostatectomia radicaloma com escore de Gleason maior que 7 devem ser submetidos a cintilografia óssea para investigação de possíveis metástase óssea, principalmente no esqueleto axial. Além disso, pose-se indicar a ressonância nuclear magnética para estudo da próstata e ossos suspeitos de metástase.

Os pacientes são classificados clinicamente pela sua agressividade, conforme os grupos de risco de D’Amico em: baixo, intermediário e alto. Saiba mais em deteção precoce do CaP: https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

As questões que mais preocupam o paciente é saber acerca da continência urinária e preservação da potência sexual no pós-operatório. Entretanto, outras complicações locais e sistêmicas podem ocorrer quando se realiza esta cirurgia. Você pode saber mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Complicações da prostatectomia radical

As complicações são divididas nas relacionadas as condições clínicas, ao ambiente hospitalar, a experiência do cirurgião e da equipe.

A próstata situa-se atrás do púbis, acima do reto, abaixo da bexiga e da fáscia endopélvica. Por tudo isto, a dificuldade técnica é causada pelo acesso difícil ao órgão, que se encontra profundamente localizado.

O sangramento intra-operatório durante a prostatectomia radical depende da técnica operatória do cirurgião e da anatomia individual do paciente. Por isso, a anatomia da pelve, da próstata e suas relações tornam a cirurgia única para cada paciente.

O tipo de pelve pode ser: andróide (forma de coração), antropóide (forma alongada), platipelóide (forma achatada) e ginecóide (forma feminina). A cirurgia é mais difícil nas duas primeiras.

Por outro lado, há variações de tamanho, proeminência do lobo mediano e do ápice prostático em relação à uretra membranosa. Além disso, variações vasculares são comuns no complexo dorsal da próstata, na irrigação arterial e venosa dos vasos cavernosos e na banda neurovascular periprostática. Esta última pode inclusive passar anterior a próstata e ocorre em até 5% dos casos.

A transfusão sanguínea é dependente do nível sérico prévio da hemoglobina no pré-operatório e da perda intra-operatória. Por esta razão, pacientes com pior estado clínico são mais submetidos a transfusão intra-operatória.

Incontinência urinária

Incontinência urinária pode ser leve, moderada e severa no pós-operatório. Está ligada principalmente as alterações morfológicas na bexiga e na próstata.

A hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da próstata ocorre naturalmente com o envelhecimento. Por isso, há compensação hipertrófica do detrussor decorrente da obstrução prostática.

Há variação individual da extensão muscular da uretra membranosa. Portanto, pacientes com maior extensão da uretra membranosa são naturalmente mais continentes. Pode ocorrer perda de urina nos primeiros dias após a retirada da sonda. É causada pela permanência da sonda e da anastomose vesico-uretral em cicatrização.

Uma das vantagens observada nos pacientes submetidos à prostatectomia radical é a melhora dos sintomas urinários. Isso ocorre pela desobstrução da próstata e portanto, libera o jato urinário.

A cirurgia causa dano parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária. Esta localizada no colo vesical e na uretra prostática. Portanto, estes pacientes são dependentes do esfíncter estriado para tornarem-se continente. Sua preservação durante a cirurgia é fundamental para a continência urinária. Na mesma forma, a preservação da banda neurovascular é fator protetor para a incontinência urinária. Saiba mais sobre incontinência urinária masculina: https://www.drfranciscofonseca.com.br/vigilancia-ativa-no-cancer-de-prostata/

Idade pode ser causa da incontinência

A idade do paciente é o fator mais importante para recuperação da continência urinária, tanto precoce como tardia. A incontinência urinária é mais freqüente nos pacientes operados após os 65 anos de idade. Ocorre enfraquecimento da musculatura do esfíncter voluntário. Normalmente, estes pacientes recuperam a continência urinária mais lentamente. Geralmente tornam-se continentes entre 1 e 2 meses após a retirada da sonda. Estes pacientes apresentam mais incontinência urinária aos esforços e geralmente usam 1-2 forros/dia. A recuperação é sempre mais lenta do que nos pacientes mais jovens, mas deve ser total.

Este conhecimento deve ser explicado no pré-operatório por que traz conforto, compreensão e paciência na sua recuperação. É comum que pacientes operados percam gotas de urina aos esforços. Há aumento da pressão abdominal, como quando se realiza um esforço com a bexiga cheia, como espirro ou tosse.

Pacientes obesos são mais vulneráveis as perdas urinárias. Eles tem maior pressão intra-abdominal. Estes pacientes demoram mais para recuperar a continência urinária do que os magros.

Pacientes com história prévia de incontinência urinária ou submetidos a radioterapia já apresentam prévio dano esfincteriano. Devem inclusive ser avaliados no pré-operatório com exame urodinâmico para avaliar o detrussor e o esfíncter. Estudos recentes não mostram que a realização prévia de RTU da próstata ou prostatectomia transvesical pioram os resultados da continência urinária após a prostatectomia radical. Entretanto pode ocorrer maior dificuldade técnica por maior aderência periprostática.

A dissecção do ápice prostático, sem causar traumatismo à uretra membranosa é fundamental para a preservar a continência urinária. A sua não violação favorece a preservação da continência urinária. A intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado no esfíncter voluntário.

Disfunção erétil

A Disfunção erétil é classificada como leve, moderada e grave.

Os fatores mais importantes para a preservação da ereção estão relacionados à idade do paciente e as comorbidades clínicas existentes. Diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns, uso de medicamentos, qualidade da ereção do paciente no pré-operatório e a experiência do cirurgião.

A técnica apurada, respeitando-se as estruturas anatômicas, como o esfíncter e a banda neurovascular são prioritárias para manutenção da ereção.

A lesão do nervo cavernoso induz a liberação de fatores pro-apoptóticos, perda de músculo liso e pro-fibróticos, aumento do colágeno dentro do corpo cavernoso. Estas mudanças são causadas por déficit de oxigenação, em decorrência da mudança de suprimento vascular no corpo cavernoso.

A recuperação da ereção é lenta, ocorrendo mais cedo nos mais jovens. Em média, 6 meses nos pacientes com menos de 60 anos. Entretanto, é mais lenta nos mais velhos, geralmente ao redor de 1 ano. Entretanto, pode ocorrer recuperação da ereção entre 2 a 5 anos após a cirurgia. Por esta razão, os pacientes devem estimular a ereção diariamente, com inibidores da PDE-5, prostaglandina intracavernosa, masturbação e vacuoterapia.

O enchimento venoso pode manter o tônus do corpo cavernoso e a oxigenação tecidual. Desta maneira, evita-se a atrofia e a proliferação fibrótica, com consequente diminuição do pênis. Por isso, esta conduta pode proteger o corpo cavernoso e ser importante fator para a recuperação da ereção.

Muitos pacientes conseguem tumescência peniana com uso de drogas para melhorar a ereção numa fase inicial. Com o tempo conseguem ter coito natural. Pacientes com déficits mais graves da ereção no pré-operatório, geralmente evoluem com disfunção erétil. Saiba mais sobre disfunção erétil: https://www.drfranciscofonseca.com.br/?s=disfun%C3%A7%C3%A3o+eretil

Disfunções ejaculatórias

A prostatectomia radical está associada a disfunções sexuais, como: alterações da libido pela ansiedade pelo câncer, disfunções do orgasmo como dor, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana, diminuição no tamanho do pénis. Esta sequela está relacionada à diminuição da irrigação peniana e lesão dos nervos pélvicos. Portanto, pode ser consequente a lesão parcial ou total da banda neurovascular.

A preservação erétil é possível, mas alguns pacientes se sentem muito afetados porque ejaculam a seco. O orgasmo é preservado. Por isso, estes pacientes se sentem prejudicados na sua qualidade de vida sexual.

A ejaculação para os pacientes potentes ou com ereção parcial é seca. Podem ocorrer dor e perda de urina durante a ejaculação. Muitos passam na fase de recuperação da ereção não conseguem manter a tumescência peniana para concluir o coito. Os pacientes devem ser orientados destas alterações durante o coito, mas que com o tempo podem tornar-se totalmente potentes.

Os pacientes com recidiva da doença após a cirurgia que recebem radioterapia e hormonioterapia podem piorar sua condição erétil. Portanto, a disfunção erétil pode ser transitória ou definitiva.

Estenose da anastomose vésico-uretral

A causa mais frequente desta complicação é a confecção do colo vesical mais estreito. O diâmetro deve ser generoso, geralmente permitindo a passagem do indicador do cirurgião pelo orifício do novo colo vesical. A sua detecção pode exigir uretrotomia ou ressecção endoscópica do colo para sua correção. Por isso, pode prejudicar a continência urinária.

Hematúria 

Sangramento urinário transitória em pós-operatório imediato geralmente é pequena, tintorial e transitória. Todavia, raramente pode formar coágulos.

Fístula urinária

Ocorre nos casos em que a sutura da anastomose vesico-uretral não ficou com bom alinhamento, entre a uretra e o colo da bexiga. Os pontos posteriores da uretra é o local mais susceptível para a fístula. Por isso, deve-se incorporar a fáscia posterior para dar maior resistência a anastomose.

A fístula urinária pode ocorrer após esforço inicial para saída do leito, quando o paciente vai deambular. Os pacientes devem ser orientados para se levantarem com ajuda e com menor esforço abdominal. O tempo para sua resolução espontânea varia conforme o tamanho da fístula. Contudo, raros casos podem ser reoperados por esta indicação.

Estes pacientes ficam sondados por mais tempo. Por esta razão são mais susceptíveis a infecção do trato urinário. As maiores consequências são o desenvolvimento da estenose uretral e incontinência urinária. É causado pelo processo de fibrose na uretra membranosa. Esta região é responsável pela continência urinária voluntária. Este seguimento uretral pode se tornar rígido, dificultando a contração do esfíncter voluntário. Por consequência, esta complicação causa incontinência urinária.

Drenagem linfática é mais acentuada nos pacientes submetidos à linfadenectomia estendida. Por consequência, estes pacientes são vulneráveis para desenvolver linfocele. Por comodidade, o dreno com sistema fechado é mais confortável e poderá diminuir as chances de contaminação. Deve-se evitar usar o vácuo, pois pode ser causa de fístula, principalmente se sua ponta se acomodar na anastomose.

Infecção do trato urinário

Infecção da loja e da ferida operatória. A ferida operatória é mais susceptível de formação de seroma e mais raramente infecção secundária, principalmente na sua porção inferior. A sutura cuidadosa por planos pode evitar esta complicação.

Infecção do trato urinário adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes, pode ser de difícil tratamento. Pode ser necessária reinternação para tratamento com antibióticos de amplo espectro e de uso exclusivo intra-hospitalar.

Outras complicações

Outras complicações menos frequentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral e outras.

Cuidado especial deve ser tomado pelo cirurgião no momento da colocação do afastador na parede abdominal. Pode ocorrer compressão da veia ilíaca pela sua pá. Esta compressão inadvertida durante a cirurgia pode causar trauma e dano na camada intima do endotélio vascular. Por isso, pode ser a causa da trombose venosa profunda.

Os pacientes magros são mais vulneráveis a esta complicação. Outra complicação é o sangramento causado pela pá abdominal do afastador. Esta compressão pode causar compressão sobre a veia cava. Por consequência, pode causar sangramento durante toda cirurgia. O simples alívio ou remoção da pá permite a resolução do sangramento.

 

Complicações da prostatectomia radical realizada por via laparoscópica e robótica

Geralmente os pacientes apresentam menor perda sanguínea, menor tempo de internação e menor dor no pós-operatório imediato. Talvez sejam estes os maiores benefícios da laparoscopia. A pressão para distensão da cavidade abdominal coíbe o sangramento venoso. Além disso, proporciona melhor visualização para dissecção com lentes de aumento de 10 vezes. Além disso, pode-se filmar a cirurgia, o que serve para analisar a técnica e desta maneira, melhorar as futuras cirurgias.

As complicações apresentadas pela prostatectomia radical aberta são as mesmas para as cirurgias minimamente invasivas. Nestas cirurgias, a remoção dos drenos é mais precoce por que a cirurgia é realizada por via intraperitoneal. Por esta razão, os líquidos formados são absorvidos pelo peritônio.

Não está claro se os resultados funcionais são melhores quando os pacientes são submetidos a cirurgia por técnica minimamente invasiva. Entretanto, uma grande vantagem é a sua realização em pacientes obesos. Nestes pacientes, a profundidade da próstata na pelve dificulta a cirurgia aberta. Por isso, é realizada em ângulo agudo para mobilidade dos instrumentais. Pela mesma razão, a visualização é prejudicada no paciente com púbis proeminente, prejudicando a visualização da uretral.

A técnica do cirurgião com qualquer técnica deve ser o fator mais importante para os bons resultados.

O que não fazer:

  • Não realizar a cirurgia em pacientes com infecção do trato urinário. Portanto, deve-se realizar exame de urina com cultura e antibiograma.
  • O cirurgião, mesmo que experiente não pode oferecer a cura do câncer, continência e potência perfeitas. Podem ocorrer eventos indesejáveis durante a cirurgia ou anomalias anatômicas inesperadas.
  • Não referir que o orgasmo dos pacientes vai sofrer alteração ejaculatória definitiva. Por isso, sempre há ejaculação seca e por vezes, perda urinária aos esforços por deficiência esfincteriana.

Os pacientes devem ser informados das complicações inerentes de uma cirurgia. Entretanto, os melhores resultados podem ser obtidos, desde que a cirurgia transcorra sem anormalidades no seu intra e pós-operatório.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/about.html

https://patients.uroweb.org/pt/sou-um-doente/cancro-da-prostata/cancro-da-prostata-localizado/prostatectomia-radical/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

Câncer de bexiga não-músculo invasivo – Sinais e sintomas

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Câncer de bexiga não-músculo invasivo é o carcinoma que não invade a musculatura própria da bexiga (pTa, pT1 e CIS).

Sinais e sintomas. O principal: a hematúria

O principal sinal é a hematúria ou sangramento na urina. A hematúria é o sinal mais comum em câncer de bexiga. Pode ocorrer em 50% a 80% dos casos.

Geralmente a hematúria é total, ou  seja, urina francamente avermelhada. Porém pode apresentar coágulos sanguíneos, ou seja, hematúria franca, de aparecimento intermitente e indolor. A urina pode ficar com uma coloração rósea ou amarelo mais escuro (hematúria microscópica). Porém, a macroscópica é câncer de bexiga em 13-34,5% e a microscópica em 0,5-10,5%.

Estádios do câncer de bexiga não-músculo invasivo

Os tumores vesicais não-músculo invasivos são representados por 3 grupos de tumores, os pTa, pT1 e CIS. Portando, quando invadem

  • pTa – Tumores não músculo invasivos do estádio pTa. Tumor vegetante na bexiga, restrito ao urotélio e ocorre em 70% dos casos
  • pT1 – Tumor que invade o córion ou lâmina própria. Ocorre em 20% dos casos. É o tumor cresce para dentro da bexiga e invade apenas superficialmente, sem chegar ao músculo próprio da bexiga
  • Carcinoma in situ (CIS, ocorre em 10% dos casos e pode estar associado a outros tumores de bexiga,

câncer de bexiga

CIS – carcinoma in situ

O CIS é tumor plano, restrito ao urotélio e extremamente descamativo, ou seja, desprendem suas células na urina.

Não são visíveis aos meios de imagem mais sofisticados, como a tomografia ou ressonância. Mesmo quando avaliados pela cistoscopia podem não ser visualizados, mas podem ser suspeitos se ocorrer áreas avermelhadas e elevadas. Se parecem como um veludo na endoscopia.

Contudo, deve-se sempre ser lembradas em pacientes que se queixam de sintomas irritativos refratários aos tratamentos com medicamentos. Mais ainda, se não apresentem obstrução infravesical, ou seja: HPB ou estenose da uretra.

Estes casos podem se manifestar com sintomas como: urgência, disúria, frequência e nictúria, ou seja, acordar várias vezes para urinar.

O que ocorre se for atrasado o diagnóstico do CIS?

Todavia, pode ser ser mal-diagnosticado como cistite bacteriana recorrente. Este último é mais comum em mulheres e pode, em parte, levar ao pior prognóstico. Porque o atraso do diagnóstico provoca aumento do tumor. Portanto, todo paciente com urgência, sem obstrução urinária deve ser considerado portador de CIS até prova do contrário.

A metade destes pacientes evoluem para carcinoma invasivo de bexiga em 5 anos. Aproximadamente 80% dos pacientes com CIS tem sintomas irritativos. A presença deste sintoma duplica o risco do CIS, 5% versus 10% em pacientes com hematúria.

No entanto, além da hematúria, outros sintomas são vistos comumente em outras doenças urológicas. Pode ocorrer no: HPB, infecção do trato urinário e litíase ou seja, calculose do trato urinário. Portanto, são diagnósticos diferenciais do câncer de bexiga.

Outros sintomas

Outros sintomas podem estar associados se ocorre infecção do trato urinário. Podem ser consequentes à obstrução urinária causada pelo crescimento prostático nos homens. O crescimento da próstata obstrui a uretra ao passar por dentro da próstata. Portanto, podem ocorrer sintomas: jato miccional enfraquecido, dificuldade para iniciar o jato, micção interrompida, esvaziamento vesical incompleto e nictúria. 

Além disso, o desaparecimento da hematúria, com normalização do aspecto da urina, não afasta a possibilidade do câncer.

Diagnóstico do câncer de bexiga

Toda hematúria deve ser investigada com exames de imagem, ultrassom e/ou tomografia das vias urinárias. A hematúria pode ter origem em qualquer órgão do trato urinário, desde o rim até a bexiga. O mais importante é a endoscopia feita com o cistoscópio.

Anatomia patológica

O câncer de bexiga não-músculo invasivo é uma doença que reforça a sua origem multifocal no urotélio. O urotélio é o epitélio que recobre todo trato excretor urinário. Assim sendo, o caminho por onde passa a urina, desde os rins, dos cálices renais até a uretra. Nos homens, o urotélio vai a até a uretra prostática e nas mulheres até o terço médio da uretra.

A recorrência da doença após a ressecção endoscópica transuretral do tumor depende da anatomopatológica do tumor. Quando mais indiferenciado, maior será a recidiva, ou seja, reaparecimento de novo tumor em qualquer parte do urotélio.

Recidiva conforme a anatomia patológica do câncer de bexiga

Veja como ocorre as chances de recidiva, conforme a histopatológico do tumor (avaliado pelo patologista):

Papiloma urotelial – recorrência taxa de 9% a 31%, mas sem risco de progressão para os tumores de alto grau.

Carcinoma urotelial papilífero de baixo potencial de malignidade – a taxa de recorrência de 17% a 62% e taxa de progressão para o grau mais alto de menor que 8%.

Carcinoma urotelial papilífero de baixo grau – recorrência taxa de 48% a 71% e taxa de progressão e morte é menor que 5%.

Carcinoma urotelial papilífero de alto grau – a taxa de recorrência de 34% a74% e taxa de progressão de 15% a 40%.

Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/prevencao-do-cancer-de-bexiga/

Portanto, sinais e sintomas de irritabilidade acompanhada de sangue na urina, você deve procurar seu urologista. Porque, quanto mais rápido for feito seu diagnostico, melhor é a chance de cura.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

Câncer de rim – Sinais e sintomas

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Atualmente, a detecção incidental do câncer de rim ocorre em mais de 60% dos casos de carcinoma de células renais. Desta maneira, estes pacientes são assintomáticos.

Estes tumores são descobertos por exame de imagem para investigar vários sintomas de dor abdominal. Na maioria das vezes, estes pacientes são avaliados por ultrassom que detecta um tumor renal. Este é o ponto de partida para a investigação do câncer de rim.

1. Diagnóstico por imagem

Os exames mostram a relação do tumor com o rim, portanto, seu volume, localização e captação do contraste no parênquima renal. Além disso, a relação do tumor-rim, é avaliada pela tomografia e/ou ressonância podem mostrar se há metástases nos gânglios, fígado, pulmão e etc. Desta maneira, por estes exames pode-se caracterizar o comportamento funcional do tumor e ajudam para o planejamento do tratamento.

Estes exames melhoram a definição do câncer de rimestadiamento clínico (extensão loco-regional da doença). Atualmente é possível realizar biópsia guiada por meio de imagem, e por isso realizar o seu diagnóstico histológico.

Os tumores renais, detectados de maneira incidental, são mais susceptíveis de serem confinado ao órgão e geralmente apresentam melhor prognóstico.

Mais ainda, pode ocorrer câncer de rim em cisto renal. A suspeita surge quando o contraste da tomografia ou ressonância é capturado nas suas paredes e/ou nos septos do cisto. A ressecção do cisto revela câncer em 50-90%.

2. Sintomas do câncer de rim

Existem alguns tipos histológicos de câncer de rim que são mais agressivos e por consequência, apresentam crescimento rápido e por consequência, com sintomas súbitos. Entretanto, felizmente são tumores que ocorrem em menos de 10% dos casos. Porém, podem causar a morte em menos de 1 ano do diagnóstico.

O crescimento do tumor pode causar sintomas pela sua expansão local. Por esta razão, aparecem sinais e sintomas como hematúria (sangue na urina), febre sem causa aparente, anemia, hipertensão arterial e massa palpável. Além disso, síndromes paraneoplásicos e metástáses podem causar dor óssea, dispneia (falta de ar), massa cervical, etc. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-rim-sintomas-fatores-de-risco-prevencao/

Pacientes com doença avançada podem apresentar dor pela hemorragia intratumoral ou obstrução ureteral. Contudo, para que haja hematúria é necessário que o tumor se rompa para a via excretora urinária. Geralmente são tumores maiores que 4cm e com crescimento endofítico, ou seja localizados dentro do rim. Desta maneira, a dor lombar é causada pelo estiramento da cápsula renal, provocada pela expansão súbita do tumor por sangramento.

A tríade clássica de câncer de rim: dor no flanco, hematúria e massa abdominal palpável é incomum. Assim, na maioria das vezes indica doença avançada. Por isso, pode provocar anemia, por hematúria macroscópica e/ou silenciosa a ponto de causar fraqueza, hipotensão e tontura.

Os tumores renais mais agressivos causam emagrecimento rápido, anemia com sintomas sistêmicos de fraqueza e falta de ar inexplicáveis.

O câncer de rim pode invadir a veia renal, criando trombo que pode subir pela veia cava e até o coração. Consequentemente, surgem veias dilatadas e visíveis na parede abdominal.

3. Exame físico

O exame físico é limitado no diagnóstico do câncer de rim, por que o rim está localizado profundamente no abdômen. Portanto, somente tumores volumosos podem abaular e serem visíveis no parede abdominal. Além disso, podem comprimir estruturas vizinhas, deslocar órgãos, como aorta e cava, causar compressão duodenal (vômitos), do colédoco/vias biliares (icterícia), obstrução intestinal.

Outros achados:

Além disso, linfadenopatia (gânglios aumentados no pescoço), varicocele (varizes do cordão espermático) ou edema de membros inferiores sem causa aparente.

Especialmente relevante é o surgimento de sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos, como ocorre na síndrome paraneoplásica  em 20% dos pacientes com câncer de rim: hipertensão arterial, febre, indisposição, policitemia (aumento das hemáceas) e hipercalcemia.

4. Doença renal hereditária

Algumas pessoas herdam uma tendência a desenvolver certos tipos de câncer. O DNA de suas células são herdados dos seus pais e pode desenvolver câncer, inclusive no rim. Saiba mais em : http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

As pessoas que têm câncer na família devem realizar consulta médica de rotina, especialmente se têm parentes com câncer de rim. Uma consulta com especialista com onco-geneticista pode ser primordial.

As seguintes doenças são relacionadas a predisposição genética para desenvolver câncer de rim:

  1. doença de von Hippel-Lindau,
  2. carcinoma papilar renal hereditário,
  3. carcinoma de células renal-leiomioma hereditário,
  4. síndrome de Birt-Hogg-Dube (BHD),
  5. câncer renal familial,
  6. oncocitoma renal hereditário

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

http://urologyhealth.org/educational-materials/

Câncer de rim, sintomas, fatores de risco e prevenção

 

Câncer de próstata – Visão geral

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O câncer de próstata é um tumor que acomete homens maduros e pode ser curado atualmente quando está localizado. Portanto, atualmente para se ter sucesso no controle da doença, o foco é o diagnóstico precoce.

O seu crescimento é lento na maioria dos casos. Por isso, portadores do câncer de próstata podem vir a morrer sem que apresente sintomas para ser diagnosticado.

A próstata é uma glândula do aparelho genital masculino localizado abaixo da bexiga e na frente do reto. O tamanho e o formato é  aproximado de uma noz aos 20 anos de idade. A próstata rodeia a uretra. A próstata cresce lentamente. Alguns homens pode ter até mais de 200 gramas. A próstata produz parte do líquido que vai compor o sêmen.

A incidência de câncer de próstata vem aumentando em várias regiões do mundo. Assim, m alguns países é o câncer que mais acomete os homens. O responsável pelo aumento foi a introdução na década de 90,Câncer de próstata do marcador tumoral conhecido por Antígeno Prostático Específico, o PSA.

Diagnóstico por imagem

A melhoria dos meios de imagem proporcionou melhor conhecimento da anatomia da próstata e de suas alterações produzidas pela neoplasia.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética vem sendo melhoradas, permitindo o seu reconhecimento em fases precoces.

Nos próximos anos muitas inovações técnicas vão estar disponíveis para diagnosticar com melhor precisão a extensão da doença.

Esta doença não apresenta sinais e sintomas quando em estádios iniciais. Portanto, os pacientes podem ser  assintomáticos.

Os sinais e sintomas podem estar relacionados com a hiperplasia benigna da próstata. Esta doença de forma lenta e progressiva se instala por volta dos 20 anos. Mais uma vez, sua cura está ligada ao diagnóstico precoce.

Etiologia do câncer de próstata

Não se conhece a verdadeira causa do câncer de próstata. Parece estar ligado a fatores genéticos, como os oncogenes na sua fase inicial. Fatores externos ou epigenéticos podem interferir nas mutações do DNA. As células mutadas passam a ter vantagem de crescimento inicialmente. Todavia, vom novas mutações saem do órgão e migram para outras partes do organismo, a metástase.

Os antecedentes familiares têm grande importância. O filho cujo pai teve câncer de próstata tem o dobro do risco para a doença que a população geral. Quantos mais parentes e com idade menor do que 55 anos ao diagnóstico, maiores são os riscos deste paciente. Portanto, estes pacientes de alto risco devem realizar o exame da próstata anualmente. Portanto, isto pode curar estes pacientes.
Outros fatores de risco são dieta rica em gordura e altas taxas de androgênios e estrogênios, assim como: borracha, ferro, cromo, chumbo e cádmio.

Patologia

Mais de 95% das neoplasias de próstata são adenocarcinomas. O grau de diferenciação tumoral está diretamente correlacionado a velocidade de crescimento tumoral. Há aumento de metástases nos tumores mais indiferenciados e portanto, pior o prognóstico.

O câncer de próstata tem uma fase de crescimento lento, podendo demorar até 15 anos para atingir 1cm de diâmetro. Após, pode apresentar crescimento rápido, invadindo a cápsula prostática, espaços perineurais e as estruturas periprostáticas. Localmente, pode invadir as vesículas seminais, bexiga e mais tardiamente até o reto.

O comprometimento de cápsula é mais comum no ápice da glândula, onde sua cápsula é mais fina. O comprometimento das estruturas vizinhas está relacionado ao grau histológico e ao estádio do tumor.

As metástases linfáticas ocorrem para linfonodos hipogástricos, obturadores, ilíacos internos e para-aórticos. Além disso, as metástases ocorrem principalmente para ossos. Mais tarde, para gânglios abdominais e na fase final para fígado e pulmão.

As lesões pré-malignas são chamadas de PIN, neoplasia Intra-epitelial prostática. Estão localizadas na periferia da glândula. Esta lesão é precursora do câncer de próstata. Ela está associada a presença ou ao aparecimento de câncer prostático no futuro, em tempo estimado de 10 anos.

Marcador tumoral

O PSA é uma glicoproteina sérica com baixo peso molecular e meia vida de 2 a 3 dias. O PSA é produzido pelas células epiteliais prostáticas normais, pelas células hiperplásicas e do câncer. Sua dosagem sangüínea é normal entre 0 e 2,5-4 mg/mL. Entretanto, este limite não é rígido e varia com idade e tamanho da próstata.

P PSA pode estar elevado na hipertrofia prostática benigna, nas prostatites, nos traumas perineais (à cavaleiro), nas manipulações da glândula prostática como passagem de sonda vesical, massagem e biópsia da próstata, cistoscopia. Contudo, na ressecção endoscópica da próstata, o PSA volta aos níveis normais mais lentamente, de 2 a 4 semanas após ca cirurgia.

Sinais e sintomas clínicos

A maioria dos pacientes são assintomáticos. Podem apresentar sinais e sintomas leves de obstrução do trato urinário inferior. Quando o tumor está avançado poderá causar obstrução severa da uretra prostática, retenção urinária, anúria, parada completa da eliminação de urina, anemia, queda do estado geral e dores ósseas.

Prevenção do câncer de próstata

Deve-se estimular o diagnóstico precoce conforme as recomendações abaixo:

Homens com mais de 45 anos

  • Anualmente:  toque retal
  • dosagem de PSA

Homens após 40 anos considerados de alto risco (quando existir historia familiar de câncer de próstata).

  • toque retal
  • Dosagem de PSA anualmente

Indicação da biopsia: Nódulo prostático no toque retal, PSA maior que 10ng/mL, aumento do PSA de um ano para o outro.

O PSA é um excelente exame para ser utilizado para detectar câncer de próstata:

  • quando o PSA é maior que 10ng/mL, as biópsias são positivas em 60-70% e
  • quando está entre 4 e 10ng/mL, em 20-30%.

Além do diagnóstico, o PSA é importante para acompanhar a eficácia do tratamento. Portanto, é usado para monitorar o paciente após tratamento curativo.

  • Se a doença apresenta recidiva por qualquer tratamento, o PSA aumenta.
  • Não há progressão da doença sem aumento do PSA.

A biópsia de próstata geralmente é feita com anestesia, com agulha fina guiada por ultrassom. A biopsia é rápida e tem poucas complicações. Contudo, podem ser graves como infeção prostática e mais raramente, septicemia.

Estadiamento

Existem vários sistemas de estadiamento como: o TNM e Whitmore Jewett que são os mais usados. De maneira geral, classificamos a neoplasia pelo seu crescimento loco-regional e a distância.

  1. Tumor confirmado a próstata de achado acidental (detectado apenas pela alteração do PSA.
  2. Tumor palpável e confinado à glândula
  3. Tumor que invade a área periprostática através da cápsula e pode atingir a vesícula seminal.
  4. Tumor fixo e que invade órgãos vizinhos ou com metástases em linfonodos e/ou óssos.

Prognóstico

Para avaliar a evolução do tumor considera-se não só o estadiamento clínico, mas o anatomopatológico da biópsia de próstata:

Grau de diferenciação do tumor: os tumores com classificação de Gleason até 6 geralmente têm boa evolução. O mesmo não ocorre para os tumores com escore de Gleason de 8-10, pois podem causar metástases mais freqüentemente.

O PSA tem um papel fundamental:

  • pacientes com PSA menor que 10 ng/ml apresentam geralmente a doença mais órgão-confinada
  • os com PSA maior que 20 têm maior risco de que a doença esteja localmente avançada (invadiu a cápsula prostática).

Tratamento

Prostatectomia radical aberta, laparoscópica e robótica. Atualmente muitos pacientes podem ser colocados em vigilância ativa. Saiba mais sobre o assunto: https://www.drfranciscofonseca.com.br/vigilancia-ativa-no-cancer-de-prostata/ 

Todas técnicas cirúrgicas, se realizadas com perfeição produzem os mesmos resultados, com controle da continência e preservação da ereção. A técnica operatória e a experiência do cirurgião fazem a diferença nos resultados funcionais. De maneira geral, os pacientes mais saudáveis e mais jovens, sem comorbidades, são os que mais comumente apresentam bons resultados.

Radioterapia externa ou braquiterapia.

A radioterapia e a cirurgia radical podem ser usadas em tumores maiores, com invasão de cápsula e estruturas vizinhas. Contudo, os melhores resultados podem ser obtidos quando se realizada terapia multimodal. Assim, nestes casos se usa hormonioterapia, cirurgia e radioterapia.

A braquiterapia é uma modalidade indicada à pacientes considerados de baixo risco. São usadas sementes radioativas distribuídas dentro da próstata.

Hormonioterapia na doença avançada

A hormonioterapia representa um papel muito importante, pois é um tumor altamente responsivo supressão do hormônio masculino, a testosterona. Esta terapia é usada em doença localmente avançada, considerados de alto risco. Além disso, os casos avançados, utilizam a hormonioterapia como único tratamento. Afinal, podem apresentam sobrevida elevada, desde que seu tumor não seja indiferenciado.

A quimioterapia apresenta pouca eficácia nos estádios iniciais da doença. Todavia, é indicada quando os pacientes não respondem a hormonioterapia.

Os pacientes com de câncer de próstata avançado são tratados por vários profissionais. As complicações podem requerer tratamentos altamente especializados. Nesta fase, a máxima é: “Mais vale a qualidade de vida do que a sua duração”. Contudo, hoje há inclusive aumento do tempo de vida com qualidade. Os novos medicamentos mudaram a evolução desta doença em sua fase avançada.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

http://www.auanet.org/guidelines/prostate-cancer-clinically-localized-(2017)

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