Protocolo ERAS – Por que você deve conhecer?

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O protocolo ERAS é um conjunto de medidas que vem sendo adotados no peri-operatório de cirurgia para minimizar complicações. Desta maneira, reduz o tempo de internação. No Brasil, o protocolo ERAS é chamado de projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total pós-operatória). Todavia, ele é ainda desconhecido entre os médicos.

O protocolo foi introduzido em 1990 e vários hospitais o adotam para melhorar a qualidade de atendimento dos seus pacientes. A sociedade ERAS realiza programas de implementação estruturados que estão em uso em mais de 20 países. Equipes locais de hospitais são treinadas para implementar o processo ERAS. Por consequência, a implementação do protocolo ERAS requer a colaboração de uma equipe multidisciplinar de cirurgiões, anestesistas, enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas.

Este protocolo investe na diminuição da dor pós-operatória e jejum reduzido. Além disso, estimula a alimentação com carboidratos no pré e pós-operatório imediato, sem uso de sonda nasogástrica no pós-operatório, deambulação precoce, diminuição do íleo e abolição do uso de opiáceos. Assim sendo, o seu objetivo final é a redução de complicações no pós-operatório.

Como são os pacientes com câncer de bexiga?

Os pacientes submetidos a cistectomia têm vários fatores de risco para desnutrição como idade avançada, redução do apetite, náuseas, dor, quimioterapia, comorbidades. Assim, estima-se que 23% a 87% dos pacientes são desnutridos. Por consequência, ocorrem mais complicações e mortalidade após o cistectomia. No nosso país, o problema é o atraso para o diagnóstico e por isso a doença está geralmente mais avançada. Além disso, a cirurgia se torna mais complexa.

Os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos experimentam dor no pós-operatório em mais de 80%. De modo que, aproximadamente 75% relatam a gravidade como moderada, severa ou extrema.

Para quem indicar cistectomia radical?

A cistectomia radical é o tratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo e não-invasivo de alto grau. O procedimento está associado a alto risco de complicações operatórias precoces e tardias. Mas ainda, tem altas taxas de readmissão hospitalar.

O íleo pós-operatório é um fator preditivo independente para a permanência prolongada. Além disso, é o principal fator para morbidade. Mas também, a mobilização precoce favorece a recuperação mais rápida. A cirurgia minimamente invasiva causa menos íleo e dor. A alimentação precoce melhora o íleo e o restabelecimento clínico do paciente. Mais ainda, a anestesia peridural abrevia o íleo.

O protocolo ERAS mudou condutas dos cirurgiões. Ele protege os pacientes submetidos a cirurgia de grande porte. Muitos dogmas de conduta foram mudados, melhorando os resultados clínicos pós-operatórios. Verdades incontestáveis foram quebradas com base científica comprovada. Seguem algumas condutas modificadas por este protocolo e difundidas em vários centros médicos do mundo.

Implementação de condutas no protocolo ERASprotocolo ERAS

No pré-operatório
  • Aconselhamento e educação do paciente
  • Parar fumo e álcool pelo menos 4 semanas antes da cirurgia
  • Não realizar preparo intestinal de rotina
  • Profilaxia antimicrobiana e preparação da pele
  • Jejum reduzido. Permitir líquidos até 2 horas e sólidos até 6 h antes da indução da anestesia
  • Aporte de carboidratos (líquidos adocicados) e suplementos nutricionais
  • Não usar medicação ansiolítica ou sedativa
Intra-operatório
  • Aquecimento corporal
  • Da preferência a cirurgia laparoscópica
  • Manutenção de O2 inspirado alto (80%)
  • Analgesia epidural e com drogas de metabolismo rápido, que permitam acordar rapidamente (PCA)
  • Incisão transversal em algumas situações
  • Não usar sonda nasogástrica. Contudo, se usar, mantenha apenas no intra-operatório
  • Balanço hídrico rigoroso. Boa hidratação para manter diurese, sondagem vesical de rotina
  • Nenhum ou evitar o uso de drenos
Pós-operatório
  • Fluidos orais precoce
  • Comida oral precoce
  • Mobilização precoce
  • Analgesia oral
  • Profilaxia para trombose de rotina. Clexane® 40 mg sc.
  • Evitar opiáceos
  • Laxantes pós-operatórios
  • Uso de goma de mascar e picolé no pós-operatório para estimular trânsito intestinal
  • Profilaxia com anti-eméticos de rotina
  • Tratamento na UTI com insulina em diabetes severo

Ítens do protocolo ERAS

Os pacientes devem receber informação escrita oral e escrita descrevendo o que vai acontecer durante a hospitalização. Assim sendo, eles devem saber o que esperar e qual o seu papel na recuperação.

O programa ERAS não realiza preparo intestinal anterógrado ou retrógrado. Pode-se usar laxante na tarde anterior à operação. Pacientes submetidos a cistectomia radical e a ressecção intestinal acima da reflexão peritonial não devem fazer preparo intestinal. Ela pode ser considerada na ressecção retal. Desta forma, a preparação intestinal não melhora o peristaltismo.

As diretrizes do ERAS para a cistectomia radical recomendam que a preparação intestinal pode ser omitida com segurança. Todavia, não se deve comer vegetais nas 24 horas que antecedem a cirurgia, pela baixa digestão das fibras.

Uma revisão da Cochrane com ansiolíticos antes da cirurgia concluiu que eles prejudicam a locomoção, o comer e beber no pós-operatório dos pacientes. Portanto, sedativos de ação prolongada devem ser evitados.

Jejum pré-operatório

Uma dieta com alto teor calórico, à base de proteína é oferecida pelo menos 3 vezes no dia anterior à cirurgia. Entretanto, na manhã da operação, todos pacientes recebem líquidos e bebidas hipercalóricas até 2 horas antes da cirurgia.

A duração do jejum pré-operatório deve ser de 2 h para líquidos e 6 h para sólidos. Os pacientes devem receber carboidratos no pré-operatório. Ele melhora a sensibilidade à insulina no peri-operatório, além de ajudar a manter a massa corporal magra e a força muscular. Os pacientes com refluxo gastro-esofágico, obesidade, diabetes podem ter atraso no esvaziamento gástrico. Assim, mais evidências são necessárias para recomendações de jejum para esses pacientes.

Os estudos apontaram que a redução do jejum pré-operatório aumenta o conforto do paciente. Além disso, reduz a sede, a ansiedade e favorece a recuperação mais rápida.

Redução da resistência insulínica

Um dos principais objetivos do protocolo ERAS é a redução da resistência insulínica peri-operatória. A resistência à insulina após a cirurgia é proporcional à magnitude da cirurgia e à perda de sangue. Por isso, estudos de cistectomia usam carga de carboidratos líquida 2 horas antes da cirurgia para reduzir a resistência à insulina no pós-operatório.

Em estudo de cistectomia robótica, 31 pacientes receberam carga de carboidratos às 18h no dia anterior e às 5 da manhã do dia da cirurgia. Desta maneira, os pacientes do grupo ERAS mostraram diferenças significativas na mobilização, tempo de dieta regular e menor uso de analgesia opióide no pós-operatório.

Os pacientes não devem receber medicamentos que causem sedação de longo prazo, a partir da meia-noite da cirurgia. Todavia, os de curta duração administrados facilitam a inserção de cateteres peridurais.

Os pacientes devem ser mantidos em regime de normovolemia durante a cirurgia de grande porte. Os desfechos são melhores do que aqueles com regime excessivo ou restritivos de líquidos intravenosos. Desta maneira, a hidratação mostrou reduzir a incidência de íleo através da manutenção da perfusão esplâncnica.

Uso de opióides

Os opióides de ação prolongada devem ser evitados na anestesia. Os pacientes devem receber analgesia epidural no pré-operatório, contendo anestésico local em combinação com dose baixa de opióide.

A demanda geral pós-operatória de drogas analgésicas é significativamente menor no grupo ERAS. Os pacientes do grupo ERAS recebem menos analgésicos do primeiro e segundo dia do pós-operatório. Além disso, o período de uso de drogas analgésicas foi menor para os medicamentos da classe 1 da OMS (p<0,001) e para os da classe 3 da OMS (p<0,001) no grupo ERAS.

A náusea e vômito aumentam a dor pós-operatória, deiscência e hematoma. Mais ainda, elas são mais estressante que a dor.

Os fatores de risco incluem ser mulher, não fumante, história de enjôo e uso pós-operatório de opióides. A náusea e vômito é um efeito colateral bem conhecido de alguns medicamentos como opióides ou neostigmina. Assim, eles devem ser evitados, se possível. Por esta razão, os indivíduos com pelo menos 2 destes devem usar profilaxia com fosfato sódico de dexametasona no início ou antagonistas do receptor de serotonina no final do procedimento cirúrgico.

Profilaxia com anti-eméticos

O anti-eméticos podem ser indicados no pré, intra e pós-operatório. A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório é fundamental na cirurgia urológica laparoscópica. Desta maneira, na nefrectomia laparoscópica, os anti-eméticos podem ser iniciados no pré-operatório com adesivo de escopolamina, dexametasona e ondansetrona e escopolamina e ondansetrona no pós-operatório.

O íleo pós-operatório é importante complicação após cistectomia e desvio urinário. A goma de mascar pode ajudar a reverter o íleo pós-operatório. Da mesma maneira, a recuperação intestinal é estimulada pela alimentação precoce. A cirurgia robótica retorna mais rápido a função intestinal comparada com a cistectomia aberta.

A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório deve ser induzida se dois fatores de risco estiverem presentes. Não houve diferença significativa entre ERAS e tratamento conservador em relação ao momento ou evento de vômito, náusea e íleo paralítico. A ingestão de líquidos por via oral foi significativamente maior no 3º dia (p=0,017) e no 7º dia pós-operatório (p=0,032) no grupo ERAS, enquanto no 10o dia a ingestão nos dois grupos foi semelhante.

Mobilização precoce do paciente no pós-operatório

O repouso prolongado causa alterações respiratórias, músculo-esqueléticas e neuropsicológicas. As condições primárias que devem ser cumpridas antes da mobilização são as seguintes: o aumento da motivação do paciente, o alívio da dor pós-operatória e a prevenção da intolerância ortostática. Além disso, no estudo randomizado de Gatt et al na cirurgia do cólon, a implementação do plano de mobilidade estruturado com uma intervenção ativa do fisioterapeuta resultou em maior tempo fora do leito e no aumento da força de preensão.

No estudo de Pang et al, a implementação da mobilização precoce dos pacientes após cistectomia, juntamente com outros elementos peri-operatórios do protocolo ERAS, reduz o tempo de internação e a frequência de readmissão. Neste estudo, no primeiro dia de pós-operatório, os pacientes permaneceram fora da cama por 6 horas e caminharam por 10 a 20 metros, enquanto no segundo dia pós-operatório caminharam 100 metros.

Por isso, deve-se encorajar a mobilização precoce pós-operatória para evitar o desconforto do paciente (dor e íleo), mantendo sua independência o máximo possível. Baseado nesta conduta, os pacientes devem estar fora da cama 2 h no dia da cirurgia e 6 h por dia até a alta hospitalar.

Liberação precoce do jejum pós-operatório

A quantidade de alimentos consumidos em relação à quantidade de alimentos oferecidos no 3º dia de pós-operatório foi significativamente maior no grupo ERAS (p=0,02). Não encontramos diferença significativa entre os dois grupos de acordo com o tempo para o primeiro flato (p=0,47) ou movimento do primeiro intestino (p=0,37) após a operação.

A manutenção de normotermia com manta térmica deve ser usada rotineiramente. Sua manutenção durante a cirurgia previne alto consumo de oxigênio, infecção da ferida, sangramento e dor. Ao contrário, estudo chinês com 3.132 pacientes submetidos a anestesia geral mostrou aumento das internações na UTI e tempo de internação hospitalar em pacientes hipotérmicos.

As diretrizes da sociedade ERAS para cuidados peri-operatórios após cistectomia sugerem que a dieta normal deve ser restabelecida o mais rápido possível. Shabsig et al definiram íleo como “Necessidade de colocar sonda nasogástrica ou de interromper a ingestão oral devido à distensão abdominal, náusea ou vômitos e incapacidade de tolerar alimentos sólidos no quinto dia de pós-operatório”.

Os mecanismos propostos para o íleo pós-operatório após cistectomia são sobrecarga de líquidos, alterações eletrolíticas, manipulação intestinal e uso de opióides. Além disso, a presença de urina no campo operatório durante a cistectomia pode retardar a motilidade intestinal.

Prevenção do íleo no pós-operatório

A prevenção do íleo envolve uma soma de benefícios dos elementos ERAS. Estes são analgesia peri-operatória peridural, otimização da fluidoterapia intra-operatória, abordagem minimamente invasiva à cirurgia, remoção precoce da sonda nasogástrica com ingestão oral e mobilização precoce. Além disso, outras medidas promovem o peristaltismo intestinal e a prevenção do íleo são uso de goma de mascar e de alvimopan. Assim sendo, na cistectomia robótica, os pacientes que mascaram chiclete tiveram menor tempo para primeiro flatus em comparação com os padrões.

A sonda nasogástrica colocada no peri-operatório deve ser removida logo após o termino da operação. A sonda nasogástrica não deve ser usada no pós-operatório de cirurgia abdominal. A ingestão irrestrita de líquidos é permitida 6 horas após a cirurgia, incluindo iogurte e bebidas com alto teor de proteína. O movimento intestinal é estimulado no 1º pós-operatório com uso de pó de magnésio, 200 mg, 3 vezes ao dia até o ruído voltar. Por tudo isso, se possível, os pacientes devem ser mobilizados o mais cedo possível no dia da cirurgia.

A sonda nasogástrica deve ser inserida se desenvolver íleo. Por fim, a remoção precoce da sonda nasogástrica reduz a morbidade, o tempo de recuperação intestinal e de internação hospitalar. Assim sendo, a descompressão nasogástrica deve ser evitada devido à ocorrência de febre, atelectasia e pneumonia.

Uso de dreno abdominal

A drenagem não deve ser usada após cirurgias não complicadas. Ela não diminui o risco ou a gravidade da fístula entérica. Os drenos não são indicados após a ressecção acima da reflexão peritoneal. O uso por 24 horas após a ressecções anteriores baixas é aconselhável. Por isso, quando indicado, os drenos devem ser removidos 1 a 2 dias após a operação. O comitê chegou a apenas 61% de consenso de que um dreno pélvico pode ser evitado em pacientes selecionados. A orientação atual (82%) é de que um dreno de silicone seja colocado. Contudo, deve ser removido no primeiro dia de pós-operatório, se não houver evidência de fístula urinária.

O protocolo ERAS diminuiu o tempo de internação em 30% ou em dois dias e as complicações em 50%. Além disso, as readmissões e os custos também foram reduzidos.

Resultados de estudos de metaanálise

Os estudos foram revisados de acordo com os critérios do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Treze estudos com 1493 pacientes preencheram os critérios de inclusão, ERAS com 801 pacientes e tratamento padrão com 692.

Os resultados mostram menor taxa de complicação global, com RR: 0,85, IC 95%: 0,74-0,97, p=0,017, menor tempo de internação, com diferença média padronizada: RR: 0,87, IC 95%: -1,31 a -0,42, p=0,001 e retorno mais rápido da função intestinal, com diferença média: RR: 1,02, IC 95%: -1,69 a -0,34, p=0,003 no grupo ERAS. Todavia, não houve diferença para as taxas gerais de readmissão com RR: 0,74, 95% CI: 0,39-1,41, p=0,36. Contudo, a análise estratificada mostrou uma menor taxa de readmissão de 30o dia no grupo ERAS com RR: 0,39, IC 95%: 0,19-0,83, p=0,015. Portanto, concluem que o protocolo ERAS reduziu o tempo de internação, o íleo e a taxa de complicações após a cistectomia.

Atividade anti-inflamatória

Um estudo randomizado com 597 pacientes investigou o protocolo ERAS na resposta ao estresse cirúrgico e, portanto, no grau de ativação inflamatória. O índice nutricional foi medido pelo índice de metabolismo (hemoglobina, albumina, pré-albumina, triglicerídeos, transferrina e balanço de nitrogênio) e o índice de estresse (cortisol, TNF-α, IL-1β, IL-6 e IFN-γ).

A cascata de IL-1β induz polimorfonucleares a migrar para o sistema microvascular e estimula os macrófagos para produzir IL-6 e TNF-α. Os autores encontraram uma redução significativa nos níveis de cortisol, IFN-γ e TNF-α no grupo ERAS após a cirurgia em comparação com o grupo controle. Contudo, a IL-1β permanece pouco alterada e os níveis de IL-6 maior em ambos os grupos. Essa cascata imune pode ser atenuada pelo protocolo ERAS em comparação com os cuidados convencionais pós-operatórios. Caso queira saber mais sobre cistectomia, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistectomia-o-que-voce-precisa-saber/

Finalizando,

O protocolo ERAS deve ser empregado nos hospitais que realizam cirurgia de grande porte. Contudo, é necessário uma mudança estrutural de conhecimentos e renovação de novos conceitos. A introdução do protocolo ERAS é um processo gradual. Por isso, seu sucesso requer pelo menos 30 pacientes tratados em 6 meses.

Na fase inicial deve ser instituído educação continuada com todas especialidades e avaliação contínua do resultados. Desta maneira, eles combinados com estudos apresentados nas reuniões multidisciplinares regulares influenciam atitudes positivas e aceleram a adoção das mudanças. Por isso, melhora a adesão ao protocolo ERAS.

Ainda mais, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

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Vukovic NDinic L. Enhanced Recovery After Surgery Protocols in Major Urologic Surgery. Front Med (Lausanne). 2018 Apr 9;5:93.

Collins JW, Patel H, Adding C. Enhanced Recovery After Robot-assisted Radical Cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group Consensus View. Eur Urol. 70 (2016) 649–660. Ljungqvist O, Scott MFearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-8.

Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014;38(6):1531-41.

Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 2016; 17(2):131-57.

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https://www.auanet.org/guidelines/muscle-invasive-bladder-cancer-new-(2017)

Câncer de pelve renal e ureter

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Carcinoma urotelial do trato urinário superior é neoplasia rara. Os tumores uroteliais do trato urinário superior (upper urinary tract) primários são definidos como neoplasias localizadas do pequeno cálice na pelve renal até o ureter. Entretanto, após seu tratamento, o carcinoma urotelial pode recorrer em todo urotélio, com tendência a multifocalidade, principalmente os da pelve renal. Este carcinoma é causado pela exposição aos carcinógenos excretados ou ativados por enzimas hidrolizadoras na urina. Correspondem a 5-10% dos tumores uroteliais, sendo os pielocaliciais mais comuns que os ureterais e podem estar associados a várias síndromes familiares.

Em 90% dos casos são carcinomas urotelias, 8% espinocelulares (associados a infecção crônica e cálculo e geralmente invasivos) e a raros adenocarcinomas. Por isso, o prognóstico está relacionado ao estádio e grau do tumor, mas outros fatores patológicos corroboram no planejamento do tratamento, prognóstico e seguimento. Ao diagnóstico, 60% são invasivos e a incidência de metástase linfonodal varia de 30-40% dos casos. Portanto, o uso mais frequente dos métodos de imagem e da endoscopia têm provocado o seu diagnóstico em estádios menos avançados.

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carcinoma urotelial
  1. Epidemiologia

O pico de incidência dos carcinomas uroteliais do trato urinário superior está entre 70-80 anos, sendo raro antes dos 40, três vezes mais frequentes nos homens e sem predileção ao lado.

De 80-90% dos carcinomas uroteliais do TUS são esporádicos e de 10-20% podem estar ligados ao carcinoma colorretal hereditário não-polipose (HNPCC).

Em 13-17% dos casos, o câncer de bexiga é concomitante a neoplasia no tumores do trato superior e em menos de 3% são sincrônicos e bilaterais.

Os portadores de neoplasia primária do tumores do trato urinário superior evoluem com câncer de bexiga de 22-47% e no trato urinário contralateral 2-6%.

Nos EUA, ocorre 1 caso novo em 100.000 habitantes/ano. No entanto, estas taxas variam pela exposição a carcinógenos na população mundial.

Epidemiologia

A epidemiologia dos tumores do trato urinário superior é similar a do câncer de bexiga e os fatores de risco incluem: tabagismo (smoking) (2,5-7 vezes maior que nos não-fumantes), exposição a produtos químicos (tintas, petróleo, plásticos, borracha e couro), irritação crônica (cálculo e infecção), abuso de analgésicos contendo fenacetina, nefropatia endêmica nos países Bálcãs, nefropatia da erva chinesa, exposição a ciclofosfamida e ao arsênico. Por isso, o risco diminui em ex-fumantes, mas com risco de 2 vezes em relação a não-fumantes.

A nefropatia secundária ao abuso fenacetina causa insuficiência renal por necrose papilar, capiloesclerose (aumento da membrana basal é patognomônico) e tumores do trato urinário superior. A necrose papilar e o consumo de fenacetinas parecem ser fatores independentes e aumentam o risco se associadas. Cada uma apresenta risco relativo de 6,9 e 3,6; respectivamente, mas juntas aumentam o risco 20 vezes. Nas regiões onde ainda se usa fenacetina, a incidência de tumores do tumores do trato urinário superior pode representar até 24%, com risco relativo que varia de 2,4-12 vezes e a relação masculino-feminino e a média de idade na apresentação é cinco anos menor. Tumores associados a fenacetina quase desapareceram após ser banida em alguns países em 1970.

Doenças raras relacionada ao carcinoma do TUS

A maior incidência mundial do carcinoma urotelial do tumores do trato urinário superior ocorre nos países Bálcãs, principalmente nas áreas rurais, com 40% de todas as neoplasias renais e vem diminuindo nos últimos anos. O risco de tumores do tumores do trato urinário superior é 100-200 vezes maior, mas curiosamente, o risco do câncer de bexiga não se altera. Como na nefropatia por uso de analgésicos, também na nefropatia dos Bálcãs pode ocorrer bilateralidade e múltiplos tumores. São mais comumente diagnosticados entre as 3a. e 5a. décadas de vida e a incidência de tumores bilaterais é cerca de 10%. A etiologia é desconhecida, mas pode estar associada à silicatos na água e/ou toxinas fúngicas de alimentos consumidos, como ocratoxina A.

Recentes estudos revelaram que o ácido aristolóquico contido na Aristolochia fangchi e A. clematis é o principal carcinógeno. O derivado do ácido aristolóquico, a dA-aristolactam causa uma mutação no gene p53 no códon 139 e ocorre principalmente em pacientes com nefropatia das ervas chinesas ou endémica dos Bálcãs. A nefropatia da erva chinesa está associada a neoplasias do tumores do trato urinário superior em 90% dos casos.

Doença de Blackfoot

Blackfoot disease é uma doença vascular periférica, devido à exposição crônica ao arsênico. É endêmica em Taiwan e com alta incidência de insuficiência renal e tumor do tumores do trato urinário superior. A causa pode estar relacionada à ingestão de água de poço. Pacientes expostos apresentam sobrevida em 5 anos de 58,7% e os não-expostos de 72,4%.

Várias síndromes familiares estão associadas aos tumores do tumores do trato urinário superior, como o carcinoma não-polipóide colorretal hereditário (síndrome de Lynch II e síndrome de Muir-Torre). A síndrome de Lynch II é caracterizada pelo desenvolvimento precoce de tumores colônicos (sem polipose) e extracolônicas, incluindo os carcinomas uroteliais do trato superior. Estes tumores ocorrem em pacientes mais jovens, com média de 55 anos, mais de 22 vezes que na população geral e as mulheres são mais afetadas. O aconselhamento genético é importante para conhecer o risco de doença símile entre seus familiares.

Classificação histológica

A classificação dos tumores do trato urinário superior são similares aos câncer de bexiga. O aspecto endoscópico é semelhante aos carcinomas uroteliais papilíferos não-músculo invasivos, carcinoma in situ e os invasivos. As variantes descritas nos câncer de bexiga são identificadas aos tumores do trato urinário superior e sempre o carcinoma alto grau apresenta pior prognóstico do que o urotelial puro. As variantes estão presentes em aproximadamente 25% dos casos e são elas: micropapilar, plasmocitóide, carcinoma de células pequenas (neuroendócrino) ou variantes linfoepiteliais. O carcinoma urotelial do trato urinário superior com histologia pura não-urotelial é uma exceção. O de células escamosas do trato urinário superior representa menos de 10%, entretanto, é raro no ureter e pode estar associado a doenças inflamatórias e infecciosas crônicas decorrentes de urolitíase.

Grau tumoral

A classificação da OMS considera dados histológicos para distinguir tumores não-invasivos: carcinoma urotelial papilar de baixo potencial maligno, carcinomas de baixo grau e alto grau. Raros tumores de baixo potencial maligno são vistos no tumores do trato urinário superior.

Estadiamento dos tumores do TUS pelo sistema TNM (2009), da União Internacional Contra o Câncer (UICC).

O tumor primário é classificado em TX: Tumor primário não pode ser avaliado; T0: Sem evidência do tumor primário; Ta: Carcinoma urotelial papilífero não invasivo; Tis: Carcinoma in situ: “tumor plano”; T1: Carcinoma papilífero invade o tecido conjuntivo subepitelial; T2: Tumor invade a camada muscular; T3: (Tumor da pelve renal) Tumor invade além da muscular até a gordura peripelvis ou parênquima renal (Ureter) Tumor invade a gordura peri ureteral; T4: Tumor invade órgãos adjacentes, ou invade rim com comprometimento da gordura perinefrética

Os linfonodos regionais em NX: Linfonodos não podem ser avaliados; N0: Ausência de metástase em linfonodo regional; N1: Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimensão; N2: Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm até 5 cm em sua maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm em sua maior dimensão; N3: Metástase, em linfonodo com mais de 5 cm em sua maior dimensão. A metástase distante em MX: Metástase distante não pode ser avaliada; M0: Ausência de metástase distante; M1: Metástase distante

2.3       Diagnóstico

O sinal mais frequente da presença de carcinoma uroteliais do trato urinário superior é a hematúria, seja macro ou microscópica e ocorre em 60-80% dos pacientes. A dor no flanco ocorre em 20-40% e massa lombar palpável em 10-20%. A dor pode ser leve e crônica, sendo secundária a obstrução gradual das vias excretoras, causando hidronefrose (Hydronephrosis); ou pode ser intensa e aguda, mimetizando cólica renal, geralmente causada por obstrução por coágulos. Até 15% dos pacientes são assintomáticos e diagnosticados por exames de imagens indicados por razões diversas. Contudo, mais raramente, podem ocorrer sinais e sintomas de doença neoplásica avançada.

2.3.1    Exames de imagem

A urografia excretora pode detectar alterações no sistema pielocalicial, mostrando distorções, obstrução e falhas de enchimento causada pelo carcinoma urotelial. Entretanto, a tomografia computadorizada (computed tomography) (TC) é o exame padrão ouro para o diagnóstico. A sensibilidade da TC pode chegar a 96%, com especificidade de 99% para lesões papilíferas entre 5-10mm. Entretanto, lesões menores que 5mm ou CIS geralmente não são visualizadas. A TC e/ou ressonância avaliam os linfonodos, mas os resultados são modestos se menores que 1 cm. Além disso, avaliam metástases viscerais, esqueléticas e a funcionalidade do rim contralateral.

Em pacientes com diagnóstico incerto, a ureteroscopia e pielografia melhoram sua avaliação. A obstrução é sinal de doença avançada e confere prognóstico mais reservado para evolução da doença. A doença pode em raros casos, principalmente em herança familial, ter apresentação bilateral e merecer conduta conservadora.

2.3.2    Ureteroscopia com biópsia

Os avanços técnicos introduziram os ureteroscópios de pequeno calibre e flexíveis, facilitando o acesso aos cálices em pacientes com suspeita e sem diagnóstico pelos exames de imagem. A acurácia do diagnóstico aumentou de 75% com uso da urografia excretora para 85-90% com a ureteroscopia. Há boa correlação histológica (78% a 92%) entre a biópsia e espécime pós-nefroureterectomia. A aparência da lesão na ureteroscopia se correlaciona com grau e estádio do tumor em apenas 70% dos casos. Entre os tumores de baixo grau na biópsia, 85% a 100% são não-invasivos; entre os tumores de alto, 60% a 90% são invasivos. A ureteroscopia flexível é fundamental para preservação renal.

2.3.3    Citologia oncótica urinária

Citologia oncótica urinária deve ser realizada antes da pielografia, pois o contraste pode deteriorar o espécime. Portanto, é útil no diagnóstico, principalmente se associada a exames de imagem. Em geral, a sensibilidade da citologia depende do grau do tumor e varia de 20% para tumores de baixo grau até 75% nos de alto. Quando a citologia é incorporada a exames de imagem e ureteroscopia com biopsia, o valor preditivo positivo de doença não-órgão confinado chega a 73% quando três variáveis são alteradas (hidronefrose, tumor de alto grau e citologia positiva). A citologia oncótica é essencial no acompanhamento de pacientes submetidos a ressecção com preservação renal pelas altas taxas de recorrência. Após nefroureterectomia, a citologia ajuda no diagnóstico de recidivas vesicais, podendo chegar a 50% e de tumores contralaterais, que ocorre de 2-4%.

2.3.4    Fatores prognósticos

Pacientes mais idosos apresentam doença mais avançada, com pior SCE e relacionada ao grau mais indiferenciado do carcinoma urotelial. O sexo não tem influencia na SCE, mas o IMC >30 é preditor independente de pior SCE. Portanto, o estadiamento é o fator prognóstico de sobrevida mais importante e piora à medida que aumenta. A diminuição mais significativa ocorre em pacientes pT3, onde há invasão da gordura perirenal ou periureteral.

A análise multivariada, ajustando para local do tumor e idade, a hidronefrose e tumor de alto grau foram associados com carcinoma urotelial músculo invasivo (HR 12,0 e 4,5, respectivamente), mas não com a citologia oncótica (HR 2,3; p=0,17). Contudo, as três variáveis foram associadas independentemente com doença não-órgão confinada (HR 5,1; HR 3,9; e HR 3,1; respectivamente). Devido à associação frequente entre os tumores do trato urinário superior e de bexiga, a cistoscopia é mandatória para excluir a presença de tumores sincrônicos (que aparecem ao mesmo tempo).

Outros fatores de pior prognóstico descritos são: necrose tumoral, invasão linfovascular e carcinoma in situ. Yto et al. avaliaram pacientes com hidronefrose, que foi associada com tumor ureteral, maior estádio pT e invasão linfovascular (todos, p<0,05). Na análise multivariada pré-operatória, a hidronefrose foi fator preditivo para estádio patológico mais avançado (HR 4,98), invasão linfovascular positiva (HR 6,37) e grau 3 (HR 2,98). Necrose tumoral maior que 10% pode ser fator preditor independente para SCE.

A invasão linfovascular está relacionada à micrometástase, sendo preditor de pior SCE por estar relacionada com aspecto séssil do tumor, invasão linfonodal, alto grau tumoral e CIS, caracterizando pacientes suspeitos para doença disseminada oculta ao diagnóstico. Estudo multi-institucional em pacientes submetidos à nefroureterectomia mostrou que a localização do tumor na pelve ou ureter não foi preditor de recorrência vesical, metastática ou de SCE.

Carcinoma in situ

O carcinoma in situ na bexiga é fator de risco independente para desenvolvimento de tumor no TUS. A SLD e SCE em 5 anos é de 53% e 59% nos pacientes com CIS prévio vesical e de 71% e 75% naqueles sem história de CIS vesical, fato confirmado como preditor independente para recidiva da doença e SCE depois da nefroureterectomia (todos, p<0,05).

A taxa de SCE em 5 anos dos pacientes com tumores pT1N0, pT2N0, pT3N0, pT4N0 e pN(1-3) foi respectivamente, 93,5; 86,2; 64,5; 54,7 e 35%. Pacientes pT1-2N1-3 e pT3-4N1-3 foi respectivamente 68,9 e 28,7% (p=0,006). Na análise multivariada, estádios pT e pN e grau tumoral (todos, p<0,001) foram preditores independentes da sobrevida. Rosigno et al. avaliaram 148 tumores classificados como pT3a e 136 pT3b. Pacientes pT3b tinham tumores de alto grau, séssil (p=0,02) e maior risco de recorrência em 5a.: 55% versus 42%, (p=0,012) e SCE de 48% versus 40%, (p=0,04). A invasão linfonodal, arquitetura tumoral e invasão linfovascular estão associadas com SCE.

Fatores preditores para carcinomas do TUS

Em estudo de meta-análise de 18 instituições com 8275 pacientes, todos com mais de 100 pacientes, a média de tempo para o aparecimento dos carcinomas uroteliais do trato urinário superior foi de 22,2 meses e ocorreu em 29%. Os preditores específicos significativos para recidiva vesical foram: sexo masculino (HR 1,37), CaB prévio (HR 1,96) e doença renal crônica pré-operatória (HR 1,87). Os fatores preditores específicos do tumor foram: citologia urinária pré-operatória positiva (HR 1,56), localização ureteral (HR 1,27), multifocalidade (HR 1,61), pT invasivo (HR 1,38) e necrose (HR 2,17).

Os preditores específicos do tratamento foram: abordagem laparoscópica (HR 1,62), remoção extravesical do manguito vesical (HR 1,22) e margens cirúrgicas positivas (HR 1,90).

Fatore de risco para recorrência

Há 4 fatores de risco para recorrência no trato urinário superior após cistectomia:

  • carcinoma in situ (RR 2,3),
  • CaB recorrente (RR 2,6),
  • cistectomia em tumores não-músculo invasivo (RR 3,8) e
  • envolvimento em ureter distal no espécime da cistectomia (RR 2,7).
  1. Tratamento do carcinoma urotelial

O tratamento do carcinoma urotelial do trato urinário superior com preservação renal é indicado para tumores de baixo grau mesmo com rim contralateral funcionante (tumor único e <1cm, sem evidencia de lesão infiltrativa na TC), com indicação imperativa, mesmo para tus. de alto grau (rim único, tus. bilaterais e IRC). Por isso, deve ser feito com ureteroscopia flexível, cirurgia percutânea renal ou ureterectomia distal, com resultados oncológicos similares. A última podendo ser indicada para tus. de alto risco.

Pacientes com tumor de alto grau independente da localização, multifocalidade, tumor não-invasivo >1cm e com aspecto invasivo na TC está indicada a nefrouretercetomia e linfadenectomia. Contudo, deve-se remover o manguito vesical por ressecção endoscópica. Os linfonodos (gânglios) são mais acometidos conforme o estádio. Pode ser feita com laparoscopia ou robótica, mas a aberta é preferível para os cT3 e linfonodos suspeitos na TC.

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Referências bibliográficas

1) Rouprêt M et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract cell carcinomas: 2016 update. 2) Ye YL el al. Urol Int. 2011;87(4):484-8. Review. 3) Raman JD et al. Urol Oncol. 2011 Nov-Dec;29(6):716-23. 4) Brien JC el al. J Urol. 2010 Jul;184(1):69-73. 5) Roscigno M el al. BJU Int. 2012 Sep;110(5):674-81. 6) Ito Y el al. J Urol. 2011 May;185(5):1621-6. 7) Youssef RF el al. Urology. 2011 Apr;77(4):861-6. 8) Favaretto RL el at. Eur Urol. 2010 Oct;58(4):574-80. 10) Seisen T el al. Eur Urol. 2015, 67: 1122-8. 11) Seisen T et al. Eur Urol. 2016, 70: 1052-68.

Trabalhos aceitos para o XXXV Congresso Brasileiro de Urologia, Rio de Janeiro, 2015

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A linfadenectomia estendida pode melhorar a sobrevida livre de recorrência bioquímica após a prostatectomia radical?151875146_casal_paisagem_praia

Instituto Pro Vitae de Urologia, São Paulo, Brasil

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; linfadenectomia pélvica limitada; linfadenectomia pélvica estendida; prostate cancer; estended pelvic limphadenectomy; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Ainda não está claro se a linfadenectomia pélvica estendida (ePLND) melhora o controle do câncer de próstata (CaP) após a prostatectomia radical (PR). A ePLND aumenta o tempo operatório e pode aumentar as complicações intra e pós-operatorias. Atualmente é indicada para pacientes com CaP do grupo de risco intermediário e alto da classificação de D’Amico.

Objetivos: Verificar se a PR com ePLND melhora a sobrevida livre de recidiva bioquímica (biochemical recurrence, SLRB) em relação à PR com PLND limitada (fossa obturadora).

Métodos: Foram avaliados 573 pacientes com CaP localizados tratados pela PR realizada pelo mesmo cirurgião, sendo 265 pacientes com PLND limitada e 308 com ePLND, entre março de 1990 e março de 2012, operados em vários hospitais de São Paulo. Os pacientes submetidos a ePLND foram operados independente do grupo de risco D’Amico, a partir de 2005. A recidiva bioquímica foi considerada quando PSA pós-operatório foi maior que 0,2 ng/ml. A regressão logística foi usada para avaliar a recidiva bioquímica e metástase linfonodal. A sobrevida livre de recidiva bioquímica (SLRB) foi estimada utilizando os métodos de Kaplan-Meier. A análise multivariada foi obtida pela análise de riscos proporcionais de Cox.

Resultados: A média do PSA pré-operatório dos pacientes submetidos a PR com PLND limitada e ePLND foi 10,49 e 6,91ng/ml, respectivamente (p<0,001). A média dos linfodonos examinados na PLND limitada foi 6,12 (DP 3,76) e na ePLND 12,37 (DP 5,75) (p<0,001). O número de LN positivos na PLND limitada foi 3,13% e na ePLND foi 4,55% (p=0,386).

As variáveis independentes no pré-operatório para predizer a metástase linfonodal foram: escore de Gleason (EG) 7 [OR: 17,59]; EG 8-10 [OR: 5,32] e os pacientes do grupo de alto risco da classificação de D’Amico [OR: 12,91].

As variáveis independentes no pré-operatória para predizer a recidiva bioquímica foram: PSA pré-operatório de 10,1-20ng/ml [OR: 2,50]; PSA >20,1ng/ml [OR: 18,86]; EG pós-operatório 8-10 [OR: 2,73]; percentagem de biópsias positivas de 67,1-100% [OR: 3,09]; e percentagem de biópsias positivas de 33,1-67% [OR: 2,02] e ePLND [OR: 0,38].

As variáveis na análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB) foram: estádio pT3a [OR: 1,27]; estádio pT3b-T4 [OR: 2,78]; escore de Gleason 7 [OR: 1,30]; escore de Gleason 8-10 [OR: 3,45]; PSA pré-op. 10,1-20 [OR: 1,86]; PSA pré-op. >20ng/ml [OR: 4,00]; PLND estendida [OR: 0,73].

Conclusões: Nossos resultados mostram que o número de linfonodos examinados e a detecção de metástases linfonodais aumentam quando os pacientes são submetidos a PR com ePLND, mesmo numa população com menor estádio patológico. Houve melhora de 27% na taxa de recidiva bioquímica na SLRB. Portanto, a ePLND tem impacto na evolução clínica dos pacientes pós-PR.

 

Fatores preditivos para manutenção da função erétil pós-prostatectomia radical

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; disfunção erétil; prostate cancer; prostate cancer; radical prostatectomy; eretile dysfunction

RESUMO:

Introdução: A dificuldade técnica da prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR) é causada pela localização retropúbica, que dificulta a liberação da banda neurovascular, preservação do esfincter e realização da anastomose uretral.

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar à disfunção erétil (erectile dysfunction, DE) no pré-operatória e as mudanças da ereção pós-PR, realizada por único cirurgião. O secundário foi avaliar os efeitos do tratamento adjuvante na ereção dos pacientes com recidiva bioquímica e clínica.

Foram analisados 589 pacientes em relação a DE no pré e pós-operatória, operados em vários hospitais de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. Destes, 3,06% foram submetidos a PR de resgate.

Métodos: A DE foi classificada por uma escala: (1), clinicamente boa; (2) com DE leve; (3) DE moderada (ereção efetiva com inibidores da fosfodiesterase 5 (iPDE-5) e (4) DE grave. Os pacientes com boa ereção (1) tinham ereção plena, com rigidez e sustentação para o intercurso sexual; com DE leve (2) podiam ter relação, mas já observam alguma perda na rigidez da ereção; com DE moderada (3) tinham relação com iPDE-5 para manter a tumescência peniana durante a relação e com DE grave (4) não apresentavam ereção.

Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizada para predizer a DE.

Resultados: A média de seguimento foi 53,32 meses. A recidiva bioquímica ocorreu em 24,66% e a clínica em 4,27%. A média da idade dos pacientes foi 62 anos (40 a 83). A média dos 282 potentes após a PR foi 59,2 anos e dos 307 impotentes foi 64,6 (p<0,001). Os pacientes estratificados por décadas etárias ficaram potentes em 75,47%, 60,96%, 41,92% e 21,35%, respectivamente (p<0,001).

O índice de massa corpórea, tabagismo, RTU da próstata e hormonioterapia neo-adjuvante não afetaram a DE (p>0,05). A incontinência urinária piorou a DE (p=0,014). A transfusão sanguínea foi feita em 12,63% e piorou a DE (p=0,001).

A ereção sofreu queda de 52% na sua qualidade nos que tinham ereção boa e DE leve e destes 33% e 40% mantiveram a mesma rigidez do pré-operatória. O tratamento da recidiva com hormonioterapia causou piora da DE, mas não com radioterapia.

Conclusões: Os fatores preditivos para recuperação da função erétil são: qualidade da ereção inicial, idade do paciente, performance status, técnica cirúrgica apurada (sem sangramento e boa continência) e EP <T3a. Os pacientes que realizam hormonioterapia adjuvante ou usam iPDE-5 no pré-operatório evoluem mais frequentemente para DE severa.

 

Modelo de fatores preditivos para disfunção erétil no pós-operatório de PR

Variável Categoria HR P 95% CI
Hormonioterapia após recidiva Sem Ref.    
  BAM 2,28 0,091 0,87-5,95
  BA periférico 2,42 0,041 1,03-5,68
Transfusão Não Ref.    
  Sim 2,35 0,008 1,24-4,43
DE pré-operatória Boa Ref.    
  Ereção efetiva com uso de iPDE 5 20,52 <0,001 8,50-49,50

 

 

 

Pacientes nos extremos das idades submetidos a prostatectomia radical. Quem tem doença mais agressiva para recidiva e progressão da doença?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; idade; prostate cancer; radical prostatectomy; age

RESUMO:

Introdução: Quando o câncer de próstata (prostate cancer) é diagnosticado em pacientes mais com mais de 70 anos, na maioria das vezes o urologista indica tratamento menos invasivo, principalmente hormonioterapia e radioterapia. Mas será que estes pacientes tem doença menos agressiva que os mais jovens, que mais naturalmente são submetidos a prostatectomia radical e/ou porque estes apresentam maior comorbidade?

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar o PSA no diagnóstico, escore de Gleason, estádio clínico e classificação do grupo de risco de D’Amico entre os grupos. O secundário foi avaliar se há diferenças quanto a recidiva bioquímica e clínica entre os grupos.

Métodos: Foram estudados 96 pacientes com idade menor que 50 anos (grupo 1) e 197 pacientes com idade maior que 70 anos (grupo 2), operados em vários hospitais de São Paulo.

As análises descritivas foram usadas para avaliar as características clinicopatológicas dos pacientes entre os grupos. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis.

Resultados: A média do tempo de seguimento no Grupo 1 foi de 55,9 meses e no grupo 2 foi de 53,6 meses (p=0,6770). A média de idade dos pacientes do grupo 1 foi 47,6 anos (DP 2,37) e do grupo 2 foi 72,7 (DP 2,48) (p<0,001). A média do PSA pré-operatório foi 10,4 ng/ml (DP 13,2) no grupo 1 e de 9,15 (DP 5,4) no grupo 2 (p=0,280). Quando o PSA foi estratificado em £10 ng/ml, 10,1-20 ng/ml e ³20 ng/ml, observou-se que o PSA era maior no grupo 2 (p>0,030), assim como maior escore da classificação ASA (p<0,001), maior peso da próstata no espécime (p=0,0007) e maior grupo de risco da classificação de D’Amico (p<0,001) e menor concentração de hemoglobina (0,007) e marginalmente maior estádio patológico (p=0,092). Não houve diferença significativa quanto ao escore de Gleason patológico (p=0,428) e o comprometimento das margens cirúrgicas (p=0,195) e porcentagem de neoplasia no espécime (p=0,755). A recidiva bioquímica ocorreu em 28,13% no grupo 1 e 30,86 no grupo 2 (p=0,642). Não houve diferença entre o tempo de recidiva e progressão da doença entre os grupos de pacientes nos extremos da idade (p>0,05).

Conclusão: Os pacientes mais velhos não tem neoplasia mais agressiva (escore de Gleason), mas apresentam estádio patológico mais avançado. Os mais velhos, apesar de terem a doença mais elevada na classificação de risco de D’Amico, não apresentaram maior recidiva bioquímica e clínica da doença durante o tempo de seguimento do estudo. Mas será que o poderão num seguimento maior?

 

 

 

GIST pélvico, retroprostático e para-retal: técnica cirurgia com preservação da continência urinária e intestinal

Palavras-chave: tumor pélvico; GIST: prostatectomia radical; pelvic tumor; GIST; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Tumores estromais gastrintestinais apesar de raros, são as neoplasias mesenquimais, mais comuns do aparelho digestivo, sendo que os GIST retroperitoneais ocorrem em menos de 5%. A origem destes tumores foi esclarecida com a identificação do receptor transmembrânico, chamado C-KIT (CD 117), marcador específico das chamadas células intersticiais de Cajal, que atuam como marca-passos do sistema nervoso autônomo.

Objetivos: Apresentar caso de tumor retroperitonial com íntimo contado com a próstata e o reto. Paciente de 55 anos apresentava LUTS moderado. A biopsia revelou tumor estromal gastrointestinal, GIST com C-KIT+, Dog-1+ e CD34+. Devido ao seu volume, foi submetido a neoadjuvancia com Imatinib oral diário por 2,4 anos. No pré-operatório o paciente estava assintomático.

A ressonância nuclear magnética inicial mostrou tumor de 440cc3, em 8/2012 mediu 114cc3 e em 12/12 138cc3. O PET-CT não mostrou captação em nenhuma topografia, exceto no tumor. Suspenso Imatinib 15 dias antes da cirurgia.

RNM do diagnóstico

RNM de 12/2012

Métodos: 1o tempo da cirurgia: O toque sob mostrou tumor acima do canal anal com irregularidade da parede retal. Iniciado pela linfadenectomia por exploração retroperitoneal. Liberação da porção lateral do tumor no espaço para-retal direto do músculo elevador do anus. 2o tempo da cirurgia: Abertura da cavidade peritoneal. Indicado amputação abdominal do reto pela proximidade do tumor em relação ao canal anal. 3o tempo da cirurgia: Realizado prostatectomia anterógrada, (gordura livre na RNM) com ressecção em monobloco com a fascia de Denovelier, sem abertura do reto. Refeito coxim reto-uretralis pela técnica de Rocco (tumor avançava 3 cm abaixo da uretra membranosa). Operado sem transfusão.

Resultados: Paciente retirou a sonda no 12o dia. No 14o dia, perdia urina ao levantar-se e usava 2 forros/dia e sem perda noturna. Jato forte. Anatomopatológico: Tumor com 9,5 cm. Neoplasia mesenquimal de baixo grau, constituída por células fusiformes permeando estroma colagenizado com focos de degeneração mixóide. Atividade mitótica: 1 mitose/50 campos de grande aumento, ausência de necrose e invasão vascular. A neoplasia aderia a próstata, mas não o infiltrava. Margens livres e linfonodos negativos.

Conclusão: A ressecção do tumor avançou abaixo da uretra membranosa até 1 cm da pele perineal. Havia dúvida sobre a continência pela possível denervação, mas o paciente a recuperou completamente. A ressecção da próstata a partir secção do colo vesical e dissecção das vesículas seminais possibilitou a remoção em monobloco do tumor com a próstata. Como a cápsula tumoral estava aderida a fáscia de Denovelier, fez-se ressecção abaixo deste plano sem abertura do reto.

GIST volumosos são tratados com Imatinib, inibidor da tirosinoquinase, por um ano para serem ressecados, quando geralmente atingem sua maior resposta. Cerca de 70% dos GIST reduzem a metade de seu tamanho.

Os critérios prognósticos destes tumores ainda não foram totalmente esclarecidos, porém o tumor >5,0 cm, índice mitótico >5/10 campos de grande aumento, infiltração locorregional e presença de metástases à época do diagnóstico podem predizer comportamento mais agressivo da doença.

 

 

Porcentagem de fragmentos positivos na biópsia da próstata no pré-operatório da prostatectomia radical: Qual é a sua relevância?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; biopsia de próstata; prostate cancer; radical prostatectomy, prostate biopsy

RESUMO:

Introdução: O diagnóstico e planejamento para tratamento do câncer de próstata (CaP) é baseado no PSA, no escore de Gleason na biopsia e no estádio clínico, usados nos critérios da classificação de risco de D’Amico. A relevância da biopsia se impõem para indicar a extensão da linfadenectomia e os cuidados com a ressecção local, baseado na extensão, localização e invasão das margens da doença durante a prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR).

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar a importância da biopsia para a recidiva bioquímica. O secundário foi avaliar se biopsia tem importância para predizer a recidiva bioquímica na análise multivariada.

Foram analisados 935 pacientes, com média de idade de 61,29 anos (DP 7,91), variando de 41-83. Os pacientes foram operados em vários hospitais na cidade de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. A média do PSA pré-operatório foi 8,67ng/ml (DP 8,82), (variação de 0,04-114). O tempo de seguimento do estudo foi de 52,85 meses (0,5-227,1).

Métodos: Todos pacientes foram submetidos a biopsia, sendo que o número de fragmentos retirados variou ao longo do estudo de 6 a 24. A positividade da biopsia foi avaliada quanto ao número, estratificação por tercis e quartis e correlacionadas com variáveis clínicas, anatomopatológicas e risco de D’Amico, principalmente com estádio patológico e a recidiva bioquímica.

As análises descritivas foram usadas para avaliar os pacientes. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizado para predizer a recidiva bioquímica (biochemical recurrence).

Resultados: A média de seguimento foi 52,85 meses (0,5-227,1). A recidiva bioquímica ocorreu em 256 pacientes (27,38%), com média de tempo para recidiva bioquímica de 24,71 meses (variação 0,5-107,6). A recidiva bioquímica aumentou conforme PSA pré-operatório, escore de Gleason, estádio clínico, grupo de risco de D’Amico e o número, estratificação por tercis e quartis (p<0,001).

As variáveis independentes mais importantes e significativas no pré-operatória para predizer a recorrência bioquímica na análise multivariada foram: PSA pré-operatório, escore de Gleason, porcentagem em quartil e grupo de risco de D’Amico (todos p<0,05).

Conclusões: A estimativa da porcentagem da biopsia estratificado por quartil no pré-operatória é ferramenta importante para predizer a recidiva bioquímica pós-PR. A percentagem de fragmentos positivos (acima do quartil >17%) deve ser usada para o planejamento cirúrgico e no rigor do seguimento nos pacientes considerados de alto risco para recidiva bioquímica, devendo ser associada a outros fatores de risco.

 

A análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB)

Variável HR p IC
PSA pre-op. 0,04-4 Ref.
PSA pré-op. 4,1-10 1,79 0,028 1,06-3,01
PSA pré-op. 10,1-20 3,23 < 0,001 1,82-5,73
PSA pré-op. 20,1-114 8,47 < 0,001 4,25-16,8
Escore de Gleason 4-6 Ref.
Escore de Gleason 7 1,57 0,010 1,11-2,22
Escore de Gleason 8-10 2,06 0,002 1,29-3,29
Quartil 5-17% Ref.
Quartil 0,17-0,33% 1,62 0,003 1,17-2,24
Quartil 0,34-0,50% 1,65 0,009 1,13-2,39
Quartil 0,51-1,00% 1,63 0,005 1,56-2,31
Risco de D’Amico 1,34 0,032 1,02-1,76

 

Prótese peniana – Quando o tratamento é indicado?

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O implante de prótese peniana é a solução para pacientes portadores de disfunção erétil severa. O seu implante pode melhora a qualidade de vida destes pacientes.

O que é disfunção erétil?

A disfunção erétil é a incapacidade de obter ou manter a ereção adequada para a penetração vaginal. Estima-se que até 20% dos homens apresentam queixas de  entre moderada e grave. A disfunção erétil pode ocorrer a partir dos 40 anos. Entretanto, atinge até 70% dos homens com mais de 70 anos. A causa mais importante é o envelhecimento. Entretanto, doenças como hipertensão arterialdiabetes predispõe a disfunção erétil. Assim, ocorre em 50% dos pacientes com diabetes.

O processo fisiológico da ereção envolve o sistema nervoso parassimpático causando a liberação de óxido nítrico (NO) no corpo cavernoso do pênis. O NO se liga aos receptores da enzima guanilato ciclase o que resulta em níveis aumentados de guanosina monofosfato cíclico (GMPc), induzindo a musculatura lisa do corpo cavernoso ao relaxamento (causando vasodilatação), resultando num influxo maior de sangue, que é a causa da ereção.

Linhas de tratamento

A primeira linha de tratamento é realizada com drogas inibidoras seletivas da fosfodiesterase tipo 5 específica do GMPc (PDE5). A segunda linha de tratamento é representado por drogas injetáveis.

O implante de prótese peniana é a terceira linha de tratamento da disfunção eréctil. É indicada a pacientes com resposta inadequadas nas duas primeiras ou eventualmente nos pacientes que não aceitam a auto-injeção peniana. Estima-se que a satisfação masculina e feminina após a cirurgia esteja em torno de 85%.prótese peniana

Estão disponíveis no mercado dois tipos de próteses penianas: as maleáveis e as infláveis de 2 e 3 volumes.

As próteses maleáveis são feitas de silicone semiflexível. Além disso, existem as articuladas. Estas próteses ocupam o corpo cavernoso deixando-os rígidos, mas se pode curvar o pênis para cima e para baixo. O paciente deve ter entender que ele terá seu pênis sempre rígido após a cirurgia.

A segunda, inflável, é um dispositivo hidráulico, é acionada pelo paciente no momento desejado para a atividade sexual. A cirurgia é mais complexa, mas tem os mesmos resultados. Assim, permite que o paciente tenha uma vida mais natural. Desta maneira, o paciente pode se despir em público, sem que seja reparado o dispositivo peniano. Por outro lado, ocorrem defeitos no mecanismo erétil em até 10 a 20% em 10 anos de seguimento.

As complicações podem ser divididas nas relacionadas às condições anatômicas, clínicas do paciente, a cirurgia e experiência do cirurgião.

Complicações relacionadas ao paciente

Pacientes ansiosos, deprimidos ou com baixa auto estima podem ficar ainda mais perturbados após seu implante. Por isso, não ficam satisfeitos pela perda da naturalidade da ereção. Da mesma maneira, deve-se dar atenção as expectativas da parceria. A sexualidade é individual e vai se modificando com o envelhecimento. 

As doenças comuns nestes pacientes devem estar bem controladas no pré-operatório. Em particular, o diabetes. As infecções pós-operatórias ocorrem em torno de 1-2%, porém nos diabéticos podem chegar a 10%.

Complicações relacionadas ao cirurgião e cuidados hospitalares

Os princípios de antissepsia no pré-operatório devem ser rigorosos. Medidas como tomar banho 2 horas antes da cirurgia. A tricotomia deve feita na sala cirúrgica com degermação do campo operatório. A antibioticoterapia prévia a indução anestésica e irrigação com antibiótico no procedimento são básicas para redução da infecção.

As complicações estão relacionadas principalmente com tempo prolongado da cirurgia e por profissionais com pouca experiência.

Alguns casos cursam com desvios da haste peniana causada por doenças, como as curvaturas congênitas e de Peyronie. Neste último caso pode exigir cirurgias mais complexas para sua resolução. Portanto, exige maior experiência para seu tratamento. Curvaturas pequenas podem ser definitivamente pelo implante da prótese. Entretanto, casos mais complexos, com curvaturas maiores que 40 graus devem ser realizadas por profissionais mais familiarizados com esta cirurgia.

Complicações relacionadas a prótese peniana

As principais durante a cirurgia estão relacionadas a instalação da prótese dentro do corpo cavernoso. Para evitar estas lesões é importante que a dilatação do corpo cavernoso seja cuidadosa. Assim deve-se passar os dilatadores com diâmetros sucessivos até o almejado para o largura do corpo cavernoso.

A prótese deve ser colocada sem tensão, ocupando toda extensão do corpo cavernoso. Além disso, deve-se evitar o desabamento da glande. A prótese não pode comprimir excessivamente o albugínea do corpo cavernoso.

As complicações intra-operatórias são: perfuração crural, uretral, do septo intra-cavernoso, da bexiga ou em alça intestinal. Esta última pode ocorrer em pacientes cistectomisados, ou seja sem bexiga. Ocorrendo perfuração uretral durante a dilatação deve-se abortar a cirurgia.

Complicações pós-operatórias da prótese peniana

As complicações mais frequentes são infecção do sítio cirúrgico e extrusão da prótese. Ambas, tratadas pela retirada da prótese e antibioticoterapia. As infeções podem ocorrer no pós-operatório imediato e até 2 anos após a cirurgia.

Quando alguma parte das próteses infláveis apresentam infecção, toda as partes da prótese devem ser removidas. Até 25% dos pacientes podem apresentar dor após a instalação da prótese. Contudo, poucos casos vão exibir dor crônica para ser indicada sua remoção. Estes casos podem ser causados por infecção nos tecidos do corpo cavernoso. Além disso, pode ocorrer ruptura da próteses. Em tal situação, a prótese é removida e instalada uma nova prótese no corpo cavernoso.

O que não fazer

Indicar a cirurgia sem uma minuciosa avaliação psicológica do paciente e da sua parceria sexual.

Realizar a cirurgia em pacientes com suspeita de infecção do trato urinário. Deve ser realizado exame de urina I com cultura e antibiograma no pré-operatório.

Não realizar devidamente a rotina de antissepsia prévia e durante o procedimento cirúrgico.

Devem ser controladas as doenças clínicas no pré-operatório, principalmente a diabetes mellitus.

Não relatar que as próteses infláveis são mais sujeitas a defeitos mecânicos. Por isso, o paciente pode vir a sofrer nova cirurgia.

Restringir a indicação da prótese peniana a uma marca ou a um determinado fornecedor. Assim, não fornecer laudos com conteúdo inverídico, sem sustentação científica para que o paciente possa obtê-la por meio judicial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Prostatectomia radical aberta

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A prostatectomia radical aberta (radical prostatectomy) foi descrita pelo prof. Patrick Walsh, em 1982, que identificou a banda

neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária (urinary continence). Desta maneira, pode-se realizar a cirurgia sem que houvesse incontinência urinária e disfunção erétil no pós-operatório. Saiba sobre sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-sinais-e-sintomas/

Por outro lado, a descoberta do PSA em 1986 facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável.

Estes dois marcos aumentaram o diagnóstico do estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata. Por definição, este estádio é feito quando há aumento do PSA, sem qualquer anormalidade ao toque retal. Hoje em dia, este estádio representa mais de 60% dos casos diagnosticados, tanto em países desenvolvido como aqui no Brasil. Assim sendo, nestas condições há a possibilidade de realizar a cirurgia com cura do paciente em mais de 90% dos casos. Por isso, estes marcos marcantes realmente mudaram a história do tratamento da doença no mundo.

As questões preocupam o paciente no pré-operatório da prostatectomia radical, a continência urinária e preservação da potência sexual. Entretanto, podem ocorrer outras complicações locais e sistêmicas.

prostatectomia radical

As complicações operatórias são divididas nas relacionadas às condições anatômicas e clínicas do paciente. Entretanto, podem ocorrer as relacionadas ao ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e da equipe. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

Complicações relacionadas ao paciente:

  • tipo de pelve: andróide (forma de coração), antropóide (alongada), platipelóide (achatada) e ginecóide (das mulheres)
  • anomalias vásculos-nervosas e da banda neurovascular
  • variações de tamanho da glândula, proeminência do lobo mediano intravesical e do ápice prostático e extensão da uretra membranosa
  • nível sérico da hemoglobina pré-operatória
  • pacientes com menor performance status são mais deliberadamente submetidos a transfusão intra-operatória
  • hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da hipertrofia prostática benigna associada
  • perda de urina aos esforços nos primeiros dias causada pelo processo inflamatório. São decorrentes da permanência da sonda e da cicatrização da anastomose vesico-uretral
  • perda parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária, localizada no colo vesical e na uretra prostática proximal
  • idade do paciente é o fator importante para recuperação da continência urinária, tanto no período precoce como tardio
  • pacientes com alto índice de massa corpórea são mais vulneráveis as perdas urinárias
  • pacientes com história pregressa de incontinência urinária ou que foram submetidos a radioterapia podem apresentar prévio dano esfincteriano
  • a intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado ao esfíncter voluntário
  • comorbidades clínicas existentes (diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns relacionadas ao envelhecimento e uso de medicamentos para seu controle)
  • qualidade da ereção do paciente no pré-operatório
  • estádio clínico da doença mais avançados são mais susceptíveis a complicações
  • pacientes com recidiva bioquímica e clínica podem receber tratamento pós-operatório. Assim sendo, radioterapia e/ou hormonioterapia podem piorar a ereção. Por isso pode acontecer de forma transitória ou definitiva

Complicações relacionadas ao cirurgião e anestesista:

  • o maior número de cirurgias realizadas torna a técnica operatória mais apurada
  • preservação da banda neurovascular bilateral é fator protetor da continência urinária e da ereção
  • treinamento na formação do especialista em centro capacitado e experiente
  • margens cirúrgicas positivas podem ser causadas durante a dissecção periprostática. Os achados anatomopatológicos são dependentes da análise apurada do espécime pelo patologista responsável

Complicações relacionadas à estrutura hospitalar:

  • falta de instrumental cirúrgico disponível de boa qualidade, longos e delicados
  • aparelhos e dispositivos de segurança para anestesia de boa qualidade
  • unidade de apoio pós-operatório: UTI, laboratório e banco de sangue

Complicações mais frequentes após a prostatectomia radical:

  • incontinência urinária e disfunção erétil (erectile dysfunction) pode ser leve, moderada e severa. Estas complicações geralmente melhoram com o tempo, principalmente nos casos mais leves. A média de tempo para recuperação da ereção no pós-operatório é estimada em 9 meses.
  • Estenose da anastomose vésico-uretral
  • Hematúria transitória em pós-operatório imediato
  • Fístula urinária pode causar estenose uretral, ou seja, fibrose na anastomose da bexiga com a uretra. Por consequência, incontinência urinária
  • disfunções sexuais por alterações da libido causada pela ansiedade de ser portador de câncer. Além disso, disfunções do orgasmo pela dor, climatúria, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana e diminuição no tamanho do pênis
  • Infecção da loja e da ferida operatória
  • Infecção do trato urinário (urinary tract infection) adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes
  • drenagem linfática é mais acentuada na linfadenectomia estendida e portanto, com maior risco de desenvolver linfocele. Recomenda-se colocar dreno fechado, como o Blake ou Jackon-Prats
  • complicações menos freqüentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral, entre outras
  • compressão inadvertida da veia ilíaca pelas pás do afastador ortostático. Pode causar trauma e dano da camada intima do endotélio vascular, e desta maneira pode causar trombose venosa profunda. Da mesma forma, a compressão da veia cava pode causar aumento do sangramento. Entretanto, esta ocorrência, é maior em pacientes magros e de baixa estatura (tipo pícnico)

Saiba mais sobre incontinência urinaria em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/como-ocorre-a-incontinencia-urinaria-masculina/

O que não fazer:

Realizar a prostatectomia radical em pacientes que apresente infecção do trato urinário. Por isso, devem ser realizado o exame de urina I, com cultura e antibiograma no pré-operatório. Caso queira saber sobre os cuidados no pré e pós-operatório, leia em:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/incontinencia-urinaria-masculina-pos-prostatectomia-radical/

Oferecer a cura pelo método. Apesar dos avanços do conhecimento, ainda não entendemos o câncer de próstata. Por isso, mesmo em casos iniciais ao diagnóstico, a doença já pode estar disseminada.

Realizar a prostatectomia radical em pacientes com doença localmente avançada que apresente fixação aos órgãos e estruturas adjacentes. Para isto, nestes casos recomenda-se a ressonância magnética multiparamétrica. Por ela, pode-se avaliar a ressecabilidade da próstata, sem causar danos funcionais proibitivos no pós-operatório.

O toque retal revela a mobilidade da próstata e por isso pode ser fundamental para avaliar possibilidade da cirurgia. Nestes casos sempre está indicada a linfadenectomia estendida. Portanto, estes casos são melhor tratados com terapia trimodal: prostatectomia radical, radioterapia e hormonioterapia adjuvante.

O cirurgião experiente não pode oferecer os melhores resultados funcionais, como preservação da potência e continência. Podem ocorrer eventos técnicos indesejáveis durante a cirurgia. Assim como, anomalias anatômicas podem afetar o sucesso funcional e a qualidade de vida dos pacientes de maneira permanente.

Não explicar que vai ocorrer mudança definitiva na ejaculatória, mesmo com a preservação da ereção. Após a cirurgia o paciente fica com ejaculação seca e além disso, pode ocorrer durante o orgasmo, perda urinária.

Finalizando, a prostatectomia radical aberta realizada tecnicamente perfeita é desafiadora. Entretanto, o conhecimento anatômico, da extensão da doença e a técnica operatória podem refletir diretamente no seu sucesso.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://www.scielo.br/pdf/ibju/v36n2/a02v36n2.pdf

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/

Complicações da prostatectomia radical – Entenda

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Complicações da prostatectomia radical são divididas nas relacionadas às condições clínicas, ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e equipe.

A prostatectomia radical (PR) foi descrita pelo Prof. Patrick Walsh, em 1982. Ele identificou a banda neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária.

A introdução do PSA em 1986, facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável. Desta forma surgiu o estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata (CaP). Hoje em dia, este estádio representa até mais de 60% dos casos.

A Prostatectomia radical tem por objetivo curar o portador do câncer de próstata, manter a continência urinária e função erétil. Além disso, o câncer deve ser removido com margens negativas, com mínima perda de sangue, sem sérias complicações operatórias, com completa recuperação da ereção e da continência urinária. Por tudo isto, nenhum cirurgião alcança estes resultados uniformemente.

Toque retal e PSA

A suspeita do câncer de próstata é feita pelas alterações do toque retal e do PSA. A sua confirmação é feita pelo anatomopatológico, obtido por biópsia guiada pela ultrassonografia transretal. Pacientes com PSA maior que 20 ng/mL ou com adenocarcincomplicações da prostatectomia radicaloma com escore de Gleason maior que 7 devem ser submetidos a cintilografia óssea para investigação de possíveis metástase óssea, principalmente no esqueleto axial. Além disso, pose-se indicar a ressonância nuclear magnética para estudo da próstata e ossos suspeitos de metástase.

Os pacientes são classificados clinicamente pela sua agressividade, conforme os grupos de risco de D’Amico em: baixo, intermediário e alto. Saiba mais em deteção precoce do CaP: https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

As questões que mais preocupam o paciente é saber acerca da continência urinária e preservação da potência sexual no pós-operatório. Entretanto, outras complicações locais e sistêmicas podem ocorrer quando se realiza esta cirurgia. Você pode saber mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Complicações da prostatectomia radical

As complicações são divididas nas relacionadas as condições clínicas, ao ambiente hospitalar, a experiência do cirurgião e da equipe.

A próstata situa-se atrás do púbis, acima do reto, abaixo da bexiga e da fáscia endopélvica. Por tudo isto, a dificuldade técnica é causada pelo acesso difícil ao órgão, que se encontra profundamente localizado.

O sangramento intra-operatório durante a prostatectomia radical depende da técnica operatória do cirurgião e da anatomia individual do paciente. Por isso, a anatomia da pelve, da próstata e suas relações tornam a cirurgia única para cada paciente.

O tipo de pelve pode ser: andróide (forma de coração), antropóide (forma alongada), platipelóide (forma achatada) e ginecóide (forma feminina). A cirurgia é mais difícil nas duas primeiras.

Por outro lado, há variações de tamanho, proeminência do lobo mediano e do ápice prostático em relação à uretra membranosa. Além disso, variações vasculares são comuns no complexo dorsal da próstata, na irrigação arterial e venosa dos vasos cavernosos e na banda neurovascular periprostática. Esta última pode inclusive passar anterior a próstata e ocorre em até 5% dos casos.

A transfusão sanguínea é dependente do nível sérico prévio da hemoglobina no pré-operatório e da perda intra-operatória. Por esta razão, pacientes com pior estado clínico são mais submetidos a transfusão intra-operatória.

Incontinência urinária

Incontinência urinária pode ser leve, moderada e severa no pós-operatório. Está ligada principalmente as alterações morfológicas na bexiga e na próstata.

A hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da próstata ocorre naturalmente com o envelhecimento. Por isso, há compensação hipertrófica do detrussor decorrente da obstrução prostática.

Há variação individual da extensão muscular da uretra membranosa. Portanto, pacientes com maior extensão da uretra membranosa são naturalmente mais continentes. Pode ocorrer perda de urina nos primeiros dias após a retirada da sonda. É causada pela permanência da sonda e da anastomose vesico-uretral em cicatrização.

Uma das vantagens observada nos pacientes submetidos à prostatectomia radical é a melhora dos sintomas urinários. Isso ocorre pela desobstrução da próstata e portanto, libera o jato urinário.

A cirurgia causa dano parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária. Esta localizada no colo vesical e na uretra prostática. Portanto, estes pacientes são dependentes do esfíncter estriado para tornarem-se continente. Sua preservação durante a cirurgia é fundamental para a continência urinária. Na mesma forma, a preservação da banda neurovascular é fator protetor para a incontinência urinária. Saiba mais sobre incontinência urinária masculina: https://www.drfranciscofonseca.com.br/vigilancia-ativa-no-cancer-de-prostata/

Idade pode ser causa da incontinência

A idade do paciente é o fator mais importante para recuperação da continência urinária, tanto precoce como tardia. A incontinência urinária é mais freqüente nos pacientes operados após os 65 anos de idade. Ocorre enfraquecimento da musculatura do esfíncter voluntário. Normalmente, estes pacientes recuperam a continência urinária mais lentamente. Geralmente tornam-se continentes entre 1 e 2 meses após a retirada da sonda. Estes pacientes apresentam mais incontinência urinária aos esforços e geralmente usam 1-2 forros/dia. A recuperação é sempre mais lenta do que nos pacientes mais jovens, mas deve ser total.

Este conhecimento deve ser explicado no pré-operatório por que traz conforto, compreensão e paciência na sua recuperação. É comum que pacientes operados percam gotas de urina aos esforços. Há aumento da pressão abdominal, como quando se realiza um esforço com a bexiga cheia, como espirro ou tosse.

Pacientes obesos são mais vulneráveis as perdas urinárias. Eles tem maior pressão intra-abdominal. Estes pacientes demoram mais para recuperar a continência urinária do que os magros.

Pacientes com história prévia de incontinência urinária ou submetidos a radioterapia já apresentam prévio dano esfincteriano. Devem inclusive ser avaliados no pré-operatório com exame urodinâmico para avaliar o detrussor e o esfíncter. Estudos recentes não mostram que a realização prévia de RTU da próstata ou prostatectomia transvesical pioram os resultados da continência urinária após a prostatectomia radical. Entretanto pode ocorrer maior dificuldade técnica por maior aderência periprostática.

A dissecção do ápice prostático, sem causar traumatismo à uretra membranosa é fundamental para a preservar a continência urinária. A sua não violação favorece a preservação da continência urinária. A intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado no esfíncter voluntário.

Disfunção erétil

A Disfunção erétil é classificada como leve, moderada e grave.

Os fatores mais importantes para a preservação da ereção estão relacionados à idade do paciente e as comorbidades clínicas existentes. Diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns, uso de medicamentos, qualidade da ereção do paciente no pré-operatório e a experiência do cirurgião.

A técnica apurada, respeitando-se as estruturas anatômicas, como o esfíncter e a banda neurovascular são prioritárias para manutenção da ereção.

A lesão do nervo cavernoso induz a liberação de fatores pro-apoptóticos, perda de músculo liso e pro-fibróticos, aumento do colágeno dentro do corpo cavernoso. Estas mudanças são causadas por déficit de oxigenação, em decorrência da mudança de suprimento vascular no corpo cavernoso.

A recuperação da ereção é lenta, ocorrendo mais cedo nos mais jovens. Em média, 6 meses nos pacientes com menos de 60 anos. Entretanto, é mais lenta nos mais velhos, geralmente ao redor de 1 ano. Entretanto, pode ocorrer recuperação da ereção entre 2 a 5 anos após a cirurgia. Por esta razão, os pacientes devem estimular a ereção diariamente, com inibidores da PDE-5, prostaglandina intracavernosa, masturbação e vacuoterapia.

O enchimento venoso pode manter o tônus do corpo cavernoso e a oxigenação tecidual. Desta maneira, evita-se a atrofia e a proliferação fibrótica, com consequente diminuição do pênis. Por isso, esta conduta pode proteger o corpo cavernoso e ser importante fator para a recuperação da ereção.

Muitos pacientes conseguem tumescência peniana com uso de drogas para melhorar a ereção numa fase inicial. Com o tempo conseguem ter coito natural. Pacientes com déficits mais graves da ereção no pré-operatório, geralmente evoluem com disfunção erétil. Saiba mais sobre disfunção erétil: https://www.drfranciscofonseca.com.br/?s=disfun%C3%A7%C3%A3o+eretil

Disfunções ejaculatórias

A prostatectomia radical está associada a disfunções sexuais, como: alterações da libido pela ansiedade pelo câncer, disfunções do orgasmo como dor, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana, diminuição no tamanho do pénis. Esta sequela está relacionada à diminuição da irrigação peniana e lesão dos nervos pélvicos. Portanto, pode ser consequente a lesão parcial ou total da banda neurovascular.

A preservação erétil é possível, mas alguns pacientes se sentem muito afetados porque ejaculam a seco. O orgasmo é preservado. Por isso, estes pacientes se sentem prejudicados na sua qualidade de vida sexual.

A ejaculação para os pacientes potentes ou com ereção parcial é seca. Podem ocorrer dor e perda de urina durante a ejaculação. Muitos passam na fase de recuperação da ereção não conseguem manter a tumescência peniana para concluir o coito. Os pacientes devem ser orientados destas alterações durante o coito, mas que com o tempo podem tornar-se totalmente potentes.

Os pacientes com recidiva da doença após a cirurgia que recebem radioterapia e hormonioterapia podem piorar sua condição erétil. Portanto, a disfunção erétil pode ser transitória ou definitiva.

Estenose da anastomose vésico-uretral

A causa mais frequente desta complicação é a confecção do colo vesical mais estreito. O diâmetro deve ser generoso, geralmente permitindo a passagem do indicador do cirurgião pelo orifício do novo colo vesical. A sua detecção pode exigir uretrotomia ou ressecção endoscópica do colo para sua correção. Por isso, pode prejudicar a continência urinária.

Hematúria 

Sangramento urinário transitória em pós-operatório imediato geralmente é pequena, tintorial e transitória. Todavia, raramente pode formar coágulos.

Fístula urinária

Ocorre nos casos em que a sutura da anastomose vesico-uretral não ficou com bom alinhamento, entre a uretra e o colo da bexiga. Os pontos posteriores da uretra é o local mais susceptível para a fístula. Por isso, deve-se incorporar a fáscia posterior para dar maior resistência a anastomose.

A fístula urinária pode ocorrer após esforço inicial para saída do leito, quando o paciente vai deambular. Os pacientes devem ser orientados para se levantarem com ajuda e com menor esforço abdominal. O tempo para sua resolução espontânea varia conforme o tamanho da fístula. Contudo, raros casos podem ser reoperados por esta indicação.

Estes pacientes ficam sondados por mais tempo. Por esta razão são mais susceptíveis a infecção do trato urinário. As maiores consequências são o desenvolvimento da estenose uretral e incontinência urinária. É causado pelo processo de fibrose na uretra membranosa. Esta região é responsável pela continência urinária voluntária. Este seguimento uretral pode se tornar rígido, dificultando a contração do esfíncter voluntário. Por consequência, esta complicação causa incontinência urinária.

Drenagem linfática é mais acentuada nos pacientes submetidos à linfadenectomia estendida. Por consequência, estes pacientes são vulneráveis para desenvolver linfocele. Por comodidade, o dreno com sistema fechado é mais confortável e poderá diminuir as chances de contaminação. Deve-se evitar usar o vácuo, pois pode ser causa de fístula, principalmente se sua ponta se acomodar na anastomose.

Infecção do trato urinário

Infecção da loja e da ferida operatória. A ferida operatória é mais susceptível de formação de seroma e mais raramente infecção secundária, principalmente na sua porção inferior. A sutura cuidadosa por planos pode evitar esta complicação.

Infecção do trato urinário adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes, pode ser de difícil tratamento. Pode ser necessária reinternação para tratamento com antibióticos de amplo espectro e de uso exclusivo intra-hospitalar.

Outras complicações

Outras complicações menos frequentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral e outras.

Cuidado especial deve ser tomado pelo cirurgião no momento da colocação do afastador na parede abdominal. Pode ocorrer compressão da veia ilíaca pela sua pá. Esta compressão inadvertida durante a cirurgia pode causar trauma e dano na camada intima do endotélio vascular. Por isso, pode ser a causa da trombose venosa profunda.

Os pacientes magros são mais vulneráveis a esta complicação. Outra complicação é o sangramento causado pela pá abdominal do afastador. Esta compressão pode causar compressão sobre a veia cava. Por consequência, pode causar sangramento durante toda cirurgia. O simples alívio ou remoção da pá permite a resolução do sangramento.

 

Complicações da prostatectomia radical realizada por via laparoscópica e robótica

Geralmente os pacientes apresentam menor perda sanguínea, menor tempo de internação e menor dor no pós-operatório imediato. Talvez sejam estes os maiores benefícios da laparoscopia. A pressão para distensão da cavidade abdominal coíbe o sangramento venoso. Além disso, proporciona melhor visualização para dissecção com lentes de aumento de 10 vezes. Além disso, pode-se filmar a cirurgia, o que serve para analisar a técnica e desta maneira, melhorar as futuras cirurgias.

As complicações apresentadas pela prostatectomia radical aberta são as mesmas para as cirurgias minimamente invasivas. Nestas cirurgias, a remoção dos drenos é mais precoce por que a cirurgia é realizada por via intraperitoneal. Por esta razão, os líquidos formados são absorvidos pelo peritônio.

Não está claro se os resultados funcionais são melhores quando os pacientes são submetidos a cirurgia por técnica minimamente invasiva. Entretanto, uma grande vantagem é a sua realização em pacientes obesos. Nestes pacientes, a profundidade da próstata na pelve dificulta a cirurgia aberta. Por isso, é realizada em ângulo agudo para mobilidade dos instrumentais. Pela mesma razão, a visualização é prejudicada no paciente com púbis proeminente, prejudicando a visualização da uretral.

A técnica do cirurgião com qualquer técnica deve ser o fator mais importante para os bons resultados.

O que não fazer:

  • Não realizar a cirurgia em pacientes com infecção do trato urinário. Portanto, deve-se realizar exame de urina com cultura e antibiograma.
  • O cirurgião, mesmo que experiente não pode oferecer a cura do câncer, continência e potência perfeitas. Podem ocorrer eventos indesejáveis durante a cirurgia ou anomalias anatômicas inesperadas.
  • Não referir que o orgasmo dos pacientes vai sofrer alteração ejaculatória definitiva. Por isso, sempre há ejaculação seca e por vezes, perda urinária aos esforços por deficiência esfincteriana.

Os pacientes devem ser informados das complicações inerentes de uma cirurgia. Entretanto, os melhores resultados podem ser obtidos, desde que a cirurgia transcorra sem anormalidades no seu intra e pós-operatório.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/about.html

https://patients.uroweb.org/pt/sou-um-doente/cancro-da-prostata/cancro-da-prostata-localizado/prostatectomia-radical/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

Cirurgia de Bricker – técnica da ureteroileostomia bilateral

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A técnica da cirurgia de Bricker deve ser feita com critérios padronizados. Desta maneira, as complicações são menores. A complicação pode colocar os pacientes em risco de vida. Saiba mais sobre cistectomia radical: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistectomia-o-que-voce-precisa-saber/

 

Cuidados pré-operatórios

Avaliação clínico-laboratorial e correção hematológica e bioquímica. Recomenda-se realizar preparo mecânico se for feita com a cistectomia. Boa hidratação na véspera da cirurgia. Deve-se marcar a melhor posição para a ostomia no abdômen. O preparo da pele é feito na sala de cirurgia.

 

Posição na mesa cirúrgica

Se for realizada apenas a cirurgia de Bricker, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal. Se for realizada cistectomia radical, o homen é colocado em DDH com hiperflexão sacro-lombar (posição de canivete). Todavia, a mulher é posicionada em posição de litotomia, de preferência com bota. Além disso, é importante o uso de meia elástica para prevenção de trombose venosa profunda. Se possível massageador. A cirurgia para mulher, a posição de litotomia é importante para o segundo auxiliar posicionar a ressecção da cupla vaginal.

 

Indicações da cirurgia de Bricker:cirurgia de Bricker

1) Cistectomia radical em portadores de câncer de bexiga

  • pacientes com performance clínico mais rebaixado,
  • com doença mais avançada localmente (estádio pT3b-pT4)

2) Paciente com outras neoplasias que invadem a bexiga, como de órgaos ginecológicos. Nestes casos há indicação de esvaziamento pélvico anterior

3) Pacientes que estão com bexiga desfuncionalizada:

  • bexiga neurogênica, em pacientes com bexiga de pequena capacidade
  • pacientes que foram submetidos à radioterapia pélvica e que progressivamente foram perdendo a capacidade funcional da bexiga. Muitos casos tinham esta complicação antes da radioterapia não-conformacional. A radioterapia em pacientes portadores de câncer de colo uterino estádio IIIb e IV.

4) Pacientes que apresentam hematúria incoercível como cistite actínica e tumor vesical necrótico e volumoso, geralmente músculo-invasivo.

5) Tumor de bexiga avançados com hematúria franca e que não são candidatos a cistectomia pela extensão locoregional da doença. Estes pacientes devem ser derivados e são submetidos a terapia neoadjuvante (radio e/ou quimioterapia). Saiba mais para minimizar as complicações pós-operatória em cirurgia de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br/protocolo-eras-por-que-conhecer/

 

Incisão cirúrgica

Depende da finalidade da cirurgia, se apenas for indicada a derivação de Bricker, a incisão pode ser menor. Nos casos de cistectomia radical ou exenteração pélvica, a incisão deve ser a infra-umbilical. Assim, as incisões que avançam acima do umbigo são mais vulneráveis à evisceração.

 

Demarcação da pele

Com uma caneta dermográfica deve-se avaliar o melhor local para o posicionamento na pela da boca da estomia. Assim, o paciente é avaliado em pé, deitado, sentado e curvando-se. Sempre é evitado as dobras para que a ostomia seja a fixação da placa não se adapte bem. Não pode ocorrer infiltração da urina na placa. Desta maneira, não haverá extravasamento da urina para as vestes dos pacientes. O odor próprio da urina na roupa do paciente, traz como conseqüência sua exclusão e isolamento social. Este quadro é proibitivo e portanto, o paciente deve ser reoperado para novo posicionamento da placa.

Não se deve esquecer que uma ostomia funcional traz esperança e vida normal ao seu portador. Geralmente o paciente não apresenta cheiro de urina. Além disso, o estoma fica escondido pela suas roupas. Os pacientes com o Bricker podem ter vida social melhor do que os que foram submetidos a neobexiga ileal. Nestes ocorrem até 30% de enurese noturna. O esfíncter externo se relaxa durante o sono.

 

Onde se deve isolar a alça ileal para confecção do Bricker

Um seguimento de alça ileal é isolado a 20 cm do ceco. Se for menor pode-se impedir a absorção da vitamina B e portanto, ter anemia. Geralmente uma extensão de 20 cm é adequada.

Todavia, nos obesos deve-se ressecar um segmento maior, de 25 a 30 cm. Nestes pacientes pode-se realizar a ostomia com a técnica de Turnbull. Nesta técnica a boca próxima é fechada. Ela serve para subir a ostomia com maior facilidade, sem sofrimento ao mesentério. A boca proximal fechada fica perdida do subcutâneo ou fixada com pontos na aponeurose. Desta maneira, a alça sobe em jota. A boca da ileostomia é aberta em segmento apropriado. Pode-se colocar um bastão para acomodar a ostomia nos dias inicias do pós-operatório. Uma vez cicatrizada a ostomia, ele é removido o bastão. Esta técnica é de grande valia, pois se pode colocar a placa com perfeição. Desta maneira, evita-se uma boca de ostomia retraída. Sua fixação estará prejudicada e causa descolamento da placa com perda de urina. Por isso, este quadro clínico é absolutamente nefasto para a vida do paciente.

 

Quanto se tem que ligar os vasos do mesentério?

Este conceito é fundamental e sempre deve ser o menor possível para que possamos realizar a cirurgia. Quanto mais irrigado estiver o segmento escolhido para a confecção do Bricker menores serão os problemas isquêmicos. Portanto, esta conduta é fundamental para se evitar a fístula urinária.

 

A posição do Bricker

Geralmente é posicionada na fossa ilíaca direita. Portanto todo segmento ileal ficará a direita do paciente. A boca proximal do Bricker deve ser fixada no retroperitônio para que se evite sua mobilidade. Por isso, este cuidado é importante para impedir que alça do Bricker seja  estimada no pós-operatório favorecendo a fístula ureteral. A boca distal deve ser evertida. Ela deve ser posicionada 1 cm acima da pele para o ajuste da placa sem dificuldade. Desta maneira, se evita a temida dermatite urêmica, causadora de dor e infecção cutânea, as vezes de difícil resolução.

A cirurgia é feita a direita e portanto, os problemas pós-operatórios são aí localizados. Por esta razão, deve ser posicionado o dreno na fossa ilíaca direita. O da minha preferência é o sistema fechado de Blacke ou Jackson-Pratt. O dreno colocado na fossa ilíaca esquerda passa sobre as alças e por isso pode causar íleo paralítico prolongado.

 

Confecção da anastomose íleo-ileal

O uso do Stapler linear de 60 mm facilita a anastomose e com consequente diminuição do tempo operatório. Tenho como norma realizar uma segunda sutura com fio monofilamentado 4-0 sobre a sutura. Desta maneira, evita-se a fistula intestinal nestes pacientes por vezes desnutridos. A anastomose íleo-ileal fica acima do segmento ileal isolado para confecção do Bricker. Todavia, no pacientes irradiados dou preferência a realização manual em dois planos.

 

Preparo da alça ileal isolada

Devemos realizar lavagem mecânica exaustiva com soro fisiológico, até que todo conteúdo intestinal for eliminado. Assim, usamos uma seringa de 60 ml acoplada na boca proximal e com saída para cuba rim contralateral.

 

Isolamento dos ureteres

O ureter esquerdo deve ser o mínimo possível desvitalizado. Portanto, todo suplemento arterial deve ser preservado. Um ureter pouco vascularizado é igual a fístula uretero-ileal em pós-operatório. Desta maneira, uma vez isolado, ele deve ser passado para a direita por debaixo do mesocólon esquerdo.

 

Anastomose ureteroileal

Deve ser feita com pontos separados de fio absorvível monofilamentado 4-0 ou 5-0. A boca do ureter pode ser espatulada para que ocorra aumento da sua luz. Desta maneira, evita-se a estenose da anastomose. Não é necessário realizar mecanismo anti-refluxo. A derivação é de baixa pressão e não causa refluxo ao trato urinário superior. Contudo pode ocorrer raros casos de pielonefrite. Alias, só se trata os casos sintomáticos, com febre e urina fétida.

Um catéter ureteral em jota único pode ser colocado no ureter. Além de posicionar anastomose poderá ter importante no pós-operatório, caso ocorra fístula urinária. Pode-se realizar uma pielografia. Esta imagem pode ser útil no planejamento da reoperação.

A anastomose uretero-ileal pode ser feita separadamente na alça ileal. Quando há dilatação ureteral é possível anastomosar os ureteres entre si com sutura continua. Depois disto, é realizada a anastomose da boca ileal com os ureteres. Mesmo neste tipo de derivação, vale a pena se deixar os cateteres ureterais em cada pelve renal.

 

Fundamental para boa evolução da derivação incontinente:

É absolutamente fundamental deixar uma sonda de Foley para vencer a aponeurose e musculatura da parede vesical. Assim se deve usar uma Foley 18 ou 20 Fr que é fixada com ponto de Nylon 2-0 na ostomia. Esta sonda impede a hiperpressão líquida dentro da alça ileal. Quando colocada, evita-se a fistula urinária. Isto ocorre por conta da dor no pós-operatória que causa contração da musculatura abdominal sobre a alça do Bricker.

 

Posicionamento da alça ileal na pele

A sutura da alça ileal com a pele é feita com pontos separados de vicryl- 3-0. Esta fixação deixa a boca ileal evertida a mais ou menos 1 cm da pele. Assim como, deve-se realizar pontos para fixar o seguimento ileal na aponeurose. Desta maneira, evita-se seu afundamento pelo natural íleo no pós-operatório.

 

Fechamento do meso e da cavidade

O fechamento dos mesos da anastomose íleo-ileal é feito após a subida do Bricker para a pele.

O fechamento da aponeurose pode ser feito com fio duplo de nylon 0, por ser rápido e resistente. A pele pode ser fechada com sutura intradérmica ou pontos separados conforme o caso. Assim, nos obesos separado e nos magros contínua.

 

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/bladder-cancer-non-metastatic-muscle-invasive-(2017)#x4425

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/