Cistectomia com neobexiga. O que é?

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Neobexiga é o reservatório urinário feito após a retirada da bexiga, chamada cistectomia radical. A sua realização exige grande conhecimento cirúrgico do cirurgião. Assim, esta cirurgia tem que ser feita com precisão, sem erros técnicos para evitar complicações, que pode ser graves, no pós-operatório. Além disso, quando menor for o tempo operatório, menos trauma cirúrgico-anestésico e portanto, menores serão as complicações.

A neobexiga é feita após a cistectomia, que por si só é considerada cirurgia de grande porte. Além disso, é absolutamente importante realizar a linfadenectomia iliaco-obturadora estendida (pélvica). Isto porque pode ocorrer metástase nos linfonodos (gânglios) na região pélvica.

O célula neoplásica (com câncer) procura sair do órgão sede para crescer em outros sítios do organismo. O que é chamado de metástase. Assim, as células neoplásicas param nos gânglios por via linfática ou se disseminam por via hematogênica (sanguínea) para outros órgãos a distância. Por isso, faz parte da cistectomia radical realizar a remoção estendida dos gânglios pélvicos. Quando mais linfonodos removidos, mais bem executada é a cirurgia e consequentemente, mais curativa. No mínimo devem ser removidos 15 linfonodos, mas quanto mais, melhor.

Estudos mostram que se ocorrer doença microscópica em até 3-4 linfonodos é possível curar a doença apenas pela cirurgia. Normalmente, estes linfonodos não são vistos como alterados em exames de ressonância ou tomografia no pré-operatório. Nestes exames de imagem, apenas linfonodos maiores que 8mm são considerados suspeitos da presença do câncer. Portanto, a cistectomia tem que ser realizada com linfadenectomia pélvica estendida obrigatoriamente. Leia mais sobre cistectomia e derivação urinária: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tag/neobexiga/

Cistectomia radical no homem e na mulherneobexiga

A cistectomia radical pode ser uma cirurgia desafiadora. Alguns tumores são volumosos e infltrativos e a ressecção pode ser marginal ao tumor. Além disso, tumores volumosos podem ocupar toda pequena pelve e tornar as manobras cirúrgicas difíceis pela falta de espaço e visual do campo operatório. Isto é mais frequente nos homens pois eles costumam ter pelves mais estreitas. A pelve feminina é larga e foi feita para passar o recém-nascido. Casos mais complexos e volumosos são candidatos a realizar quimioterapia neo-adjuvante (antes da cistectomia). Assim, esta medida visa reduzir a lesão e tornar a cirurgia mais completa para a remoção da neoplasia.

Estes esquemas de quimioterapia duram em média 100 dias. A resposta pode causar uma redução de 40% do volume tumoral nos pacientes respondedores. Entretanto, na metades destes casos, a destruição tumoral pode ser completa. Quanto maior a resposta, melhor é a sobrevida. Assim sendo, muita pesquisa ainda deve vir a tona para que estes esquemas de quimo e/ou imunoterapia sejam melhorados, com índices mais eficientes. Por isso, todo esforço deve ser empreendido na pesquisa para melhor entendimento da neoplasia. Somente assim, os resultados do tratamento devem se tornar mais eficientes, consistentes e duradouros.

No homem deve-se remover a próstata e as vesículas seminais na cistectomia radical. Na mulher, pode-se preservar útero e ovários, todavia, se estiverem suspeitos de invasão, devem ser removidos. A vantagem em se deixar estes órgãos é que há maior suporte pélvico para acomodação da neobexiga. Como a bexiga, a neobexiga fica posicionada abaixo da parede abdominal. Além disso, pode melhorar o esvaziamento da bexiga. Desta maneira, se evita o resíduo pós-miccional que pode favorecer as infecções do trato urinário recorrentes. A urina parada no reservatório favorece a infecção.

Um pouco da história da neobexiga

As primeiras neobexigas usavam uma alça intestinal sobre a uretra em forma de U. Foi descrita pelo Prof. Dr. Camey, na França em meados de 1970. Estes pacientes não conseguiam reter a urina por muito tempo e viviam incontinentes. A qualidade de vida era um desastre. Nesta fase, ainda não se entendia os princípios técnicos para confecção do reservatório.

Ao se compreender um princípio da hidráulica, proposto pelo físico Laplace no século XIX, tudo mudou. Foi o maior ovo de Colombo. Por ela se sabia: quando se aumenta o raio de uma esfera, se reduz a pressão interna dentro do reservatório.

Este conceito foi propagado pelo Prof. Dr. Urs Studder que se tornou um dos maiores conhecedores desta técnica operatória no mundo. Muito do que se sabe sobre esta cirurgia foi ensinado por este alemão, chefe da urologia na universidade em Berne, na Suíça. A ele agradeço muito do que pude aprender com esta cirurgia ao longo dos anos. Como ele mesmo mostrava em suas aulas nos congressos nos EUA e na europa, era como encher uma bexiga de ar. Ele sempre tinha uma bexiga em seu paletó para encher durante suas apresentações. No começo se faz muita força para distender a bexiga e depois tudo fica mais fácil. Assim sendo, é exatamente o que se faz na neobexiga. Incrível e fácil assim!!! A aplicação de coisas simples que se reconhece no nosso dia-a-dia quando aplicadas podem tornar as coisas muito mais fáceis.

Princípio basico da neobexiga ileal

Mais ainda, o intestino tem contrações para uma única direção para propulsionar o conteúdo intestinal. Quando você detubuliza o intestino e o torna esférico, estas contrações se anulam. Neste sentido, passa a funcionar como um verdadeiro reservatório de urina. Entretanto, suas paredes não se contraem para promover o esvaziamento vesical. Nestes pacientes, deve-se orientar para que urinem sentados para melhorar o relaxamento do esfincter externo. A saída da urina deve ser completa para se evitar infecção. A neobexiga não tem as mesmas propriedades de uma bexiga normal.

Para sua confecção são usados 50-60cm do íleo que deve ser detubilidado para construção da neobexiga em formato esférico. Desta maneira, se imita uma bexiga normal, com suas propriedades para funcionar como órgão que armazena e esvazia a urina conforme seu enchimento. Com o tempo o paciente entende quando ela está cheia, por vezes sentindo um incomodo no epigástrio. Ou seja, no andar superior do abdômen.

Este foi o maior avanço na técnica para sua realização. Realmente, o professor Studer é incrível, generoso e simples nos seus conceitos. Um exemplo de homem bom que prestou a sociedade urológica um enorme papel educador. Muito respeito e boas lembranças. Com ele entendi que temos que dividir os nossos conhecimentos. Por isso, esta conduta torna a vida mais prazeirosa e melhor pela disseminação dos conhecimentos científicos.

A cistectomia e a neobexiga robô assistida

A cirurgia pode ser realizada como o uso do robô com vantagens inequívocas sobre a cirurgia convencional. Não apenas por ocorrer menos dor no pós-operatório, mas sobretudo por inúmeras complicações potenciais decorrentes de uma cirurgia de grande porte. Além disso, se evita as complicações da abertura da parede abdominal e a manipulação das alças intestinais em ambiente aberto. Por isso, ocorre mais distensão abdominal e íleo paralítico no pós-operatório.

Os dois entraves principais para sua utilização são o preço caro para compra e manutenção do robô e a formação de cirurgiões habilitados para sua realização. Uma questão é resolvida pela compra do robô pelo hospital e a outra pelo investimento na educação do cirurgião e da equipe multidisciplinar. Todavia, quando isso for equacionado, o benefício será do paciente. Menor sofrimento pós-operatório e menos gastos para o sistema de saúde pelo menor tempo de internação. Assim, todo investimento ao final traz maior qualidade de vida ao paciente, com seu retorno abreviado a sua vida normal.

Como a cirurgia robô assistida é realizada

O acesso a cavidade abdominal é feito por 4 a 6 incisões por onde são colocados trocateres. Portanto, eles são os caminhos por onde passam os instrumentos usados para a realização da cirurgia. Estes trocateres são dirigidos para o local a ser operado dentro do corpo. Pinças especiais são movidas por mecanismos integrados pelo robô. São acionadas pelos movimentos das mãos no console onde o cirurgião opera sentado. O abdômen é insuflado com gás carbônico criando uma cavidade que distancia os órgãos da parede.

A região é vista em 3D e com amplificação de 10 vezes. Pode-se operar a 3 cm do alvo. São usados pinças de apreensão, tesoura, porta-agulha e etc. O auxiliar e instrumentador trocam os instrumentos conforme a necessidade exigida em cada momento da cirurgia. A equipe deve estar integrada em seus conhecimentos para eficiência do procedimento. Esta cirurgia pode ser realizada com eficiência com ajuda do robô, mas exige enorme obstinação para seu emprego disseminado. Centros de excelência devem ser construídos em diferentes partes do nosso país.

O cirurgião realiza a cirurgia com os mesmos princípios da cirurgia aberta, mas com maior facilidade para sua execução. A cirurgia robô assistida ainda é muito pouco usada em nosso meio. Desta maneira, ela deve ser vista como progresso da cirurgia, que já está consagrado por diversos centros médicos do mundo.

Cuidados no pós-operatório

  • Deve-se usar sonda de silicone 20Fr pois ela ter 40% maior sua luz que a sonda de Foley de látex. Além disto, é mais resistente a infecção pela sua menor adesividade às bactérias.
  • Deve-se realizar lavagem vesical com soro fisiológico em seringa de 60 ml para remover os grumos do intestino. Esta medida deve ser realizada por 3 a 4 vezes por dia conforme o que se observa pela saída do muco da neobexiga. Como se trata de uma alça intestinal, há produção dos grumos de muco que podem obstruir a sonda. Desta maneira, se evita dor pela distensão do reservatório urinário e também a fístula urinária.
  • Além disso, a hiperpressão dentro da neobexiga pode numa fase inicial, quando ainda não ocorreu completa cicatrização, causar saída de urina para a cavidade abdominal (fístula urinária).
  • Além disto, a urina na cavidade abdominal causa íleo paralítico, o que causa distensão das alças intestinais e parada da propulsão natural do conteúdo dos intestinos. Pode evoluir com abscesso abdominal.
  • Isto leva a distensão abdominal e parada da eliminação de gases. Por consequência, há ausência de eliminação das fezes.
  • Por este motivo, devem ser evitados os medicamentos opiáceos para combater a dor, que pioram o íleo paralítico. Eles causam paralisia da mobilidade intestinal. Receptores da parede intestinal entendem sua distensão e se contraem involuntariamente para propulsão do conteúdo intestinal para frente. Ou seja, em direção ao reto.
  • Deve-se usar anticoagulante subcutâneo para evitar o risco de trombose venosa profunda. Quando um trombo se desprende dos vasos causa embolia pulmonar e possível morte súbita no pós-operatório. Isto está indicado por se tratar de cirurgia de grande porte, geralmente em pacientes mais idosos, cirurgia pélvica e pelo próprio câncer, etc.

Cuidados no pós-operatório para o retorno no trânsito intestinal

  • Deve-se evitar sonda nasogástrica, ou quando usado, usá-lo o mais breve possível no pós-operatório imediato. Habitualmente, pode-se usá-la no intra-operatório.
  • Uma vez o paciente bem acordado, deve-se oferecer água e chá após 4 horas do final da cirurgia. Esta medida estimula a propulsão natural dos intestinos, além de ser importante para a hidratação do paciente.
  • Deve-se oferecer dieta líquida e uso de goma de mascar porque estimulam a hidratação e trânsito intestinal após 4 horas do final da cirurgia.
  • Alimentos de absorção alta devem ser oferecidos inicialmente para depois passar para dietas laxativas. Isto melhora o íleo e o desconforto abdominal. Leia mais no artigo Protocolo ERAS sobre rotinas pós-operatória em cirurgias de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br/protocolo-eras-por-que-conhecer/
  • Mais ainda, estimular a deambulação precoce para ajudar o retorno do trânsito intestinal. Deve-se iniciar a deambulação no dia seguinte da cirurgia. Ficar deitado na cama piora o trânsito intestinal e o que é pior causa dor pela distensão das alças intestinais.
  • Drogas pró-cinéticas devem ser usadas para favorecer o trânsito intestinal natural.
  • Deve-se realizar gasometria para se corrigir o bicarbonato, que inclusive deve ser usado em pós-operatório tardio até a acomodação da neobexiga. Nesta fase, deve ser usado por via oral por até 2-3 meses.

Cuidados no pós-operatório após a retirada da sonda vesical

  • Após a retirada da sonda, o paciente começa a ser adaptar a nova condição da micção espontânea. Assim, o paciente passa a sentir a bexiga cheia ao perceber desconforto no epigástrio. Uma vez esvaziada a bexiga, a sensação desaparece.
  • O paciente inicialmente deve urinar a cada 2 horas para evitar a perda urinária involuntária. O paciente leva algum tempo para entender como vai funcionar sua nova bexiga. Obviamente, ela não tem a mesma funcionalidade da sua bexiga de outrora.
  • Estes pacientes são mais vulneráveis a perda de urina, e ainda pode ser mais intensa a noite. Quando dormimos quem assume o controle miccional é o sistema neurológico involuntário presente na bexiga e uretra. Ou seja, controle não consciente. A cistectomia causa lesão parcial, mas definitiva do sistema neuro-muscular da bexiga. Por essa razão, estes pacientes podem ser mais incontinentes durante o sono.
  • Após a retirada da sonda no décimo dia, deve-se em um mês retirar os cateteres duplo jota dos ureteres. Caso não se consiga com um cistoscópio ou ureteroscópio, deve-se usar um endoscópio usado para o aparelho intestinal. Esta medida pode tornar o procedimento muito mais fácil. A visibilidade é muito maior e mais fácil para se atingir a chaminé da neobexiga (conduta para os médicos).

Cuidados no pós-operatório para melhorar a continência urinária (esfincter externo)

  • Não existe remédios que possam ajudar esta situação. Geralmente, estes pacientes devem ser estimulados a acordarem com uso do despertador. Apenas 50-70% dos pacientes ficam continentes no pós-operatório, mas sempre podem ocorrer perda de urina involuntariamente ou aos esforços.
  • Os pacientes mais velhos, por terem menos número, volume e força nas fibras musculares estriadas do esfincter são mais vulneráveis a incontinência urinária. Quanto mais velho for o paciente, maior é a incontinência urinária. Portanto, esta cirurgia deve ser recomendada para pessoas dispostas a vencer as barreiras impostas naturalmente no pós-operatório.
  • A força de vontade pode ser a diferença para o melhor resultado funcional da neobexiga. Por isso, digo a meus pacientes: ” nenhum cirurgião até o momento é capaz de fazer a bexiga que Deus nos deu”. Por isso, pedir para que o paciente contraia o esfincter voluntário várias vezes durante o dia pode melhorar a força contrátil do esfincter. Esta medida pode ser útil após a retirada da sonda. Ela faz com que se reconheça melhor o esfincter e pode inclusive fortalecê-lo por ser um músculo estriado.
  • A neobexiga melhora sua capacidade ao longo do primeiro ano e por esta razão, a neobexiga se torna maior e mais continente. Assim, é preciso que o paciente entenda este fenômeno e saiba que a continência melhora progressivamente.
  • Deve-se urinar sentado para liberar o esfincter urinário e esvaziar toda urina. Esta bexiga não funciona como uma normal e a urina sai pela ação da gravidade, sem contração sob comando da alça intestinal do reservatório urinário. O jato urinário é mais fraco e sem comando central para aumentá-lo

O futuro

Muita pesquisa tem sido feita para se construir uma bexiga em laboratório para ser implantada no paciente. Nos EUA há um grupo de 300 cientistas empenhados para atingir esta meta. Um centro de pesquisa para construção de órgãos a partir de células do próprio paciente. Imaginem vocês criar uma bexiga com vasos, nervos e estrutura muscular contrátil que responda ao nosso comando. Parece coisa impossível, não imaginável e inatingível. A ciência é baseada em pesquisa e em grandes idéias, por vezes geniais. Não há espaço para falsos cientistas. A cooperação dos conhecimentos é a base para o sucesso da equipe.

Realmente, deve-se investir em ciência para que possamos progredir. Há enorme necessidade de empenho e seriedade para tornarmos este país respeitado. A única saída possível para progresso e igualdade entre os cidadãos: educação de qualidade ao nosso povo. Portanto, só desta maneira o futuro poderá ser promissor.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário, navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

http://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/#7

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tecnica-da-ureteroileostomia-bilateral-cirurgia-de-bricker/

Nefrectomia parcial assistida por robô

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A nefrectomia parcial assistida por robô e laparoscópica convencional são consideradas padrão ouro para tratamento do câncer de rim menor que 4 cm. O objetivo da nefrectomia parcial é remover o câncer para curar, enquanto maximiza a preservação da função renal.

Além disso, a nefrectomia parcial pode ser considerada no tratamento cirúrgico para tumores selecionados com tamanho menor que 7 cm, o estádio T1b. Ainda mais, a indicação é imperativa em pacientes com tumor renal em rim solitário, tumores bilaterais ou com comprometimento da função renal. Os pacientes com insuficiência renal crônica se perderem mais função renal tornam-se dialéiticos.

A vantagem da nefrectomia parcial robótica e laparoscopia para o paciente é a diminuição da dor no pós-operatória e do tempo de internação. Por outro lado, para o cirurgião é a melhor facilidade para sua realização. Alguns casos podem ser extremamente complexos para sua execução por laparoscopia.

A nefrectomia parcial assistida por robô é mais fácil para sua execução que a laparoscópica e a cirurgia aberta. De maneira geral, é muito mais fácil realizar a nefrectomia radical do que a parcial. Portanto, esta cirurgia é mais desafiadora por que se opera para remover o câncer e preservar a função renal. O objetivo é não perder néfrons, ou seja, as unidades fundamentais que produzem a urina.

Fatores relacionados a complexidade do procedimento

A complexidade técnica da nefrectomia laparoscópica é determinada por vários fatores isolados e/ou associados em cada caso individualmente. Vários fatores podem estar relacionados ao paciente e/ou ao próprio tumor em relação ao rim.

Fatores relacionados ao paciente:

  • índice de massa corporal,
  • cirurgia abdominal prévia e

Fatores tumorais anatômicos: 

  • nefrectomia parcialtamanho e localização do tumor, os tumores centras e profundos são os mais complexos  (avaliação medida pela nefrometria). Quanto maior, maior tempo de isquemia e de abertura do sistema coletor),
  • invasão perinéfrica,
  • linfadenopatia hilar e regional,
  • envolvimento venoso e colaterias.

Desta maneira, a cirurgia aberta exige maior destreza técnica pela profundidade do órgão a ser operado, conhecimento anatômico da parede incisada e visualização do campo operatório. Assim sendo, atualmente, apenas casos muito volumosos de câncer renal são operados por via aberta. A cirurgia laparoscópica assumiu com vantagem a sua realização, inclusive pelo menor sangramento intra-operatório. Saiba sobre a indicações da nefrectomia parcial em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/nefrectomia-parcial-quando-indica-la/

Vantagens da nefrectomia laparoscópica para a aberta

  • A laparoscopia oferece melhor visibilidade do campo operatório, pelo uso da lente de aumento. Ela projeta a imagem da cavidade para tela do vídeo. O aumento é de dez vezes.
  • várias fontes de energia usadas para realizar corte nos tecidos e cauterização dos vasos estão em franca expansão. Por isso, o progresso não deve parar e novas tecnologias vão estar sendo empregadas. A técnica laparoscópica é uma via operatória sem volta. Apenas vai avançar e portanto, uma revolução no modo de se operar.
  • menor sangramento intra-operatório causado pela melhor visibilidade do campo operatório.
  • a hemostasia dos vasos sanguíneos é mais eficiente. Uma das razões é que se opera muito próximo do alvo. A distância varia de 3-8 cm em média.
  • menor sangramento causado pelo sistema de pressão intra cavitária pelo expansão da cavidade abdominal por gás carbônico (pneumoperitônio). A sua pressão de injeção na cavidade limita o sangramento de baixa pressão das veias, menor de 40 mmHg.

Mais vantagens

  • As punções abdominais por onde passam os trocateres formam um ângulo de trabalho em forma de cone por onde se vê tudo o que se manipula. Desta maneira, as mãos operam fora do corpo por pinças que estão próximas do alvo.
  • pacientes obesos são mais susceptíveis a complicações pela maior profundidade e menor visibilidade intra-operatória. Além disso, são mais vulneráveis a infecção da incisão cirúrgica, que podem causar deiscência (abertura dos pontos de fechamento da ferida operatória). As infecções bacterianas estão ficando cada vez mais resistentes aos antibióticos. Por esta razão, a permanência hospitalar geralmente é mais prolongada. Por isso, o sofrimento e dor habitualmente são muito mais relevantes do que nos pacientes operados por laparoscopia.
  • O tratamento de tumores renais maior que 4 cm pode ser desafiador em cirurgias minimamente invasivas (estádio T1b). Estes casos podem ser operados conforme condições locais do tumor renal, geralmente os exofídicos (que crescem para fora do rim). No entanto, a excisão de massa com instrumento e a renorragia em um tempo restrito, exige perícia do cirurgião e tem limitado a a disseminação da laparoscopia.
  • Contudo, avanços tecnológicos nos trocateres, bi ou triarticulados, vão reimpulsionar em futuro próximo a laparoscopia.

 

Vantagens da nefrectomia parcial assistida por robô para a laparoscópica

  • os princípios da robótica são os mesmos da laparoscopia para sua realização como: pneumoperitônio (expansão pelo CO2), maior visibilidade do campo operatório,
  • Na plataforma robótica, utilizando visão ampliada tridimensional (3D) e movimentos delicados dos instrumentos com 7 graus de liberdade, a dissecção do pedículo renal e a ressecção do tumor são melhor realizadas com auxílio robótico. As mãos robóticas realizar movimentos de 540 graus, permitindo facilidade de dissecção em campo cirúrgico pequeno, estreito e profundo.
  • Usando essa assistência robótica, a lesão dos vasos do pedículo renal (artéria e veia, com suas variações anatômicas individuais) diminuiu,
  • Assim, tumores inacessíveis podem ser ressecados com maior facilidade operatória.
  • Estudo de meta-análise (de muitos estudos de comparação dos métodos) mostra que a nefrectomia parcial assistida por robô
    está associada a resultados mais favoráveis do que a laparoscópica para a taxa de conversão para cirurgia aberta para resolução de alguma eventualidade durante o procedimento ou para conversão da nefrectomia parcial para radical (remoção completa do rim),
  • a sutura da ferida operatória se tornou muito mais fácil e mais rápida do que a laparoscópica, com melhor eficiência dos planos operados. A facilidade dos movimentos para realizar a sutura é muito mais eficiente.

Mais vantagens

  • Além disso, o tempo de isquemia é significativamente menor, há menor alteração de taxa de filtração glomerular, portanto com melhor preservação da função renal. O tempo menor possível de obstrução do pedículo durante a ressecção do tumor favorece a preservação renal. Assim, tempo de isquemia maior que 20-25 minutos pode causar lesão renal permanente. O robô tornou este objetivo mais factível por ser mais fácil realizar a cirurgia.
  • Mais ainda, o tempo de internação é menor. Portanto, como a recuperação clínica é melhor, o paciente volta a suas funções diárias mais precocemente.
  • A curva de aprendizado de especialistas para nefrectomia robótica é de aproximadamente 25 casos, enquanto a curva para nefrectomia laparoscópica é estimada em mais de 200 casos. Contudo, quanto maior a expertise com a técnica robótica menor é o tempo de isquemia renal e operatório, sendo que depois de 150 casos, o cirurgião chega ao seu platô de excelência.
  • os robôs de última geração, o da Vinci Xi, é mais delicados e leves para troca das pinças durante a cirurgia e ainda mais automatizados.
  • Algumas funções foram automatizadas, como foco da lente quando colocado no campo operatório, console com sensor de movimento da testa que permite que o sistema desligue automaticamente o movimento nos braços do robô se a cabeça do cirurgião não estiver no lugar, e etc.

Concluindo

As técnicas laparoscópicas são mais vantajosas para realização da cirurgia do que a aberta. Isto é incontestável pelos inúmeros artigos científicos produzidos. A cirurgia laparoscópica assistida por robô trouxe maior facilidade para execução dos procedimentos. Contudo, como qualquer procedimento médico cirúrgico exige treinamento sob orientação e horas de treino solitário em simuladores robóticos. Portanto, há necessidade de melhorar a habilidade técnica para o sucesso do procedimento.

No entanto, o desafio técnico e ergonômico da sutura laparoscópica limitou a disseminação da laparoscopia. Além disso, os custos envolvidos por pinças, tesouras, aspiradores, equipamentos de imagem, coagulação e etc envolvidos. A sutura dos tecidos na laparoscopia é mais difícil e exige maior treinamento técnico pra se atingir sua boa realização. Além disso, a posição da equipe de cirurgia é mais difícil e exige melhor preparo físico para sua execução. Por isso, o tempo operatório tende a ser mais prolongado.

Mais ainda

Robôs cirúrgicos foram desenvolvidos para facilitar a cirurgia minimamente invasiva e auxiliar os cirurgiões na realização de procedimentos cirúrgicos. O cirurgião opera a distância do paciente, sentado e com maior facilidade técnica para realizar as suturas e os procedimentos técnicos. Nossa mão realizada movimento de 270 graus, enquanto o robô de 540 graus. Isto confere enorme facilidade.

O robô permitiu que cirurgiões menos técnicos possam realizar a cirurgia com maior facilidade. A nefrectomia parcial robô assistida pode ser executado com sucesso após uma curva de aprendizado de 25 casos. Saiba mais sobre a cirurgia robótica em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/a-cirurgia-robotica-veio-para-ficar/

Todavia, a equipe de cirurgia deve estar plenamente integrada e trabalhando juntos para a eficiência do procedimento. Portanto, o benefício é o melhor resultado no pós-operatório do paciente.

Finalizando

Por fim, o único impedimento para disseminação do robô em nosso meio é seu alto custo, estimado em mais de 2,5 milhões de dólares. Além do que deve ser trocado suas peças cirúrgicas, a cada 20 procedimentos. Tudo isto, em um país sem tecnologia encarece o método e impede seu uso disseminado. Contudo, novas tecnologias estudadas em outros países devem expandir seu uso em nosso meio.

O país deve se desenvolver para não ficar refém do progresso. Sem investimento em ciência, o país corre a passos largos para o inconcebível. O país deve sucumbir com tanta pobreza e atraso mental. Muito trabalho honesto deve ser feito para impulsionar o progresso no nosso país.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

http://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

https://www.youtube.com/watch?v=VTszmy97arg

PET-CT com PSMA no câncer de próstata

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PET-CT com PSMA é um exame de imagem para diagnóstico específico do câncer no câncer de próstata. Pode detectá-lo tanto no local como a distância da próstata. Portanto, pode detectar metástase no diagnóstico ou após seu tratamento. Ele pode visualizar todo o corpo humano, por que é como uma tomografia computadorizada funcional. Também tem sido usado com a ressonância nuclear magnética multiparamétrica. Esta última modalidade de imagem é melhor do que a tomografia para avaliação anatômica e funcional da próstata.

O antígeno de membrana específico da próstata, o PSMA é uma proteína transmembrana da célula prostática. A sua função fisiológica na célula ainda está sob investigação, como transporte, migração celular, nutrição entre outras. Contudo, uma fez conectada a um antígeno há internalização para dentro da célula. A sua expressão é baixa no epitélio prostático glandular normal e na hiperplasia prostática benigna. Sua importância clínica é muito relevante por que é expresso em até 95% dos casos de câncer de próstata.

Como é feito o exame?

O exame é feito pela injeção de um radiotraçador no sangue que tem afinidade com o PSMA. Existem vários traçadores, mas o mais usado é o Gálio 68. O PET é capaz de capturar a irradiação do 68Gálio 68. Portanto, PET-CT detecta o câncer de próstata no organismo, chamada de metástase. Todavia, pode ser visto em baixa frequência nos tumores benignos e algumas neoplasias como câncer de pulmão, cólon, esôfago, rins e etc.

O PET-CT é a fusão de duas tecnologias de imagem:PET-CT com PSMA

  • a tomografia computadorizada, que vê o corpo em três dimensões (imagem tridimensional) e
  • o PET-CT é uma tomografia por emissão de pósitrons que marca o local onde há câncer de próstata no corpo. Um marcador radioativo emite luminosidade que facilita sua identificação onde há doença. O radiotraçador está ligado ao PSMA. O complexo ligante PSMA é rapidamente internalizado e liberado no citoplasma das células do câncer de próstata. Desta forma, o PSMA é alvo de estudo tanto para diagnóstico como para tratamento.

O quanto se progrediu com o PET-CT com PSMA

Até pouco tempo atrás não era possível identificar o local da recidiva bioquímica em pacientes com PSA menor que 10 ng/ml, seja pela tomografia ou ressonância magnética. De maneira geral, apenas lesões maiores que 1 cm poderiam começar a ser detectadas por estes métodos. Saiba mais sobre PSA: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

O PET-CT vem ocupando definitivamente este cenário para identificar o local da recidiva bioquímica. Pacientes com PSA menor que 0,5 ng/ml tem o local da recidiva detectada pelo PET-CT com PSMA de 25% até 50% dos casos. Portanto, seu uso é importante para pesquisa do local da recidiva.

Recidiva bioquímica após a prostatectomia radical

recidiva bioquímica é o aumento do PSA apenas. Por isso, nesta fase não é possível identificar a doença clinica. A recidiva da doença após a prostatectomia radical ou radioterapia acontece no seguimento destes pacientes. A recidiva bioquímica é estimada em 30% dos pacientes operados em 10 anos de seguimento. De maneira geral, os tumores maiores localmente, os com escore de Gleason elevados ou com PSA maior que 10 ng/mL são mais vulneráveis para recidiva bioquímica.

A recidiva bioquímica pós prostatectomia radical é definida quando o PSA fica maior que 0,2 ng/mL, a qualquer momento do seguimento. O ideal é que o paciente mantenha seu PSA menor que 0,003 ng/mL, chamado de PSA indetectável. Desta maneira, este paciente é considerado curado do câncer até o presente tempo de seguimento.

A recidiva bioquímica é preocupante quando o PSA sobe logo após a cirurgia. Esta situação é pior quando o tempo de duplicação do PSA for menor que 3 meses. Estes paciente têm maior risco para progressão clínica da doença. Estes pacientes apresentam mais rapidamente doença metastática. Assim sendo, a doença é detectável por métodos de imagem em gânglios ou nos ossos do esqueleto.

A média do tempo entre a recidiva bioquímica e o aparecimento da metástase clínica é de 8 anos. A doença clínica ocorre quando é detectada por exame de imagem. Entretanto, os pacientes com recidiva bioquímica precoce apresentam doença metastática mais precoce.

Recidiva bioquímica após radioterapia da próstata

A recidiva bioquímica após a radioterapia é definida quando o PSA ficar maior que 2 ng/mL do seu nadir. O nadir do PSA é seu valor mais baixo após o paciente ter sido submetido a radioterapia. Geralmente este decaimento é lento e ocorre em torno de 18 meses. Assim sendo, se o PSA subir mais que 2 ng/mL acima do nadir, neste momento se define a recidiva bioquímica. Estima-se que ocorra em torno de 40% dos pacientes tratados. O escore de Gleason, PSA inicial elevados e tumor localmente avançado são relacionados para o risco da recidiva da doença.

O PET-CT com PSMA melhorou a detecção do local do câncer no organismo

O PSMA é uma proteína transmembrana com 750 aminoácidos. Ele é superexpressado em mais de 95% dos cânceres de próstata em suas paredes celulares. Estima-se que está superexpressado de cem a mil vezes nas células cancerosas. Por isso, essas células tumorais podem ser identificadas pela tomografia por emissão de 68Ga-PSMA durante a tomografia computadorizada. Assim sendo, esta nova modalidade de imagem molecular é superior a detecção da doença pela tomografia e ressonância nuclear magnética.

A relação de PSMA da parede para o citoplasma da célula neoplásica aumenta com o escore de Gleason. Assim como, nas células que se tornam andrógenos resistentes. Portanto, sua expressão se correlaciona com a agressividade do tumor, com PSA elevado, doença metastática e na neoplasia resistente a queda da testosterona após tratamento com anti-andrógenos. Além disso, sua expressão é aumentada nos pacientes com doença hormônio refratária.

O uso do PET-CT com PSMA na recidiva bioquímica do câncer de próstata

O PSMA PET-CT pode identificar lesões subcentrimétricas em gânglios ou em outras estruturas do organismo. Além disso, sua detecção pode ser possível quando o PSA está inferior a 1 ng/mL. Por isso, pode ajudar a definir condutas para o controle e tratamento da doença metastástica. Geralmente a doença se recidiva em gânglios ou ossos do esqueleto axial.

O PET-CT com PSMA pode identificar oligometástases locoregionias e a distância. É interessante que com esta tecnologia pode-se identificar outros vias linfáticas por onde o câncer trafega na rede linfática regional. Pode-se detectar a doença em linfonodos para-retal, no leito das vesículas seminais, nos inguinais e retroperitoneais. Desta forma, pode-se planejar tratamentos com a linfadenectomia de resgaste ou cirurgia radio guiada exclusiva do linfonodo acometido. Todavia, estas condutas devem ser bem selecionadas para que se possa ter sucesso com estas propostas terapêuticas. Além disso, estas condutas podem curar o paciente ou postergar a evolução clínica da doença. Os estudos clínicos neste cenário estão em curso.

Um estudo para detectar o local da recidiva bioquímica mostrou positividade do PSA 0,2-0,5; 0,51-1,0; 1,1-2,1 e maior que 2,1 ng/mL em 58%, 73%, 76% e 95%, respectivamente. Mais ainda, uma meta-análise (estudo de muitos estudos sobre o tema) recente mostrou a taxa de detecção com PET-CT 68Ga-PSMA de 58% em pacientes com PSA entre 0,2-1,0 ng/mL, 76% para PSA entre 1 e 2 ng/mL e 95% para PSA maior que 2,0 ng/mL.

Uso do PET-CT com PSMA com finalidade terapêutica

Recente avanço está ocorrendo para usá-lo no tratamento de pacientes com metástases. Pode-se acoplar um elemento radioativo ao anticorpo para o PSMA. Quando ele é absorvido pelas células do câncer podem causar dano irreparável as suas células, causando sua morte por apoptose. Portanto, está se abrido um novo cenário para tratamento de pacientes com doença disseminada. Saiba mais sobre: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata-avancado/

Concluindo sobre o uso do PET-CT com PSMA

O 68Ga-PSMA PET/CT é o padrão-ouro para o reestadiamento paciente com recidiva bioquímica do câncer de próstata. Infelizmente, somente usado em centros clínicos onde esta modalidade de imagem está disponível. É possível usá-lo no estadiamento do câncer de próstata primário de risco intermediário a alto. O potencial para orientar a terapia e facilitar a biópsia prostática mais precisa ainda está sendo investigado. Além disso, muita pesquisa está sendo feita para tratar pacientes com câncer de próstata disseminado. Portanto, a medicina nuclear pode em breve mostrar avanço de tratamento para estes pacientes. Nestes casos, ainda é possível avaliar a resposta terapêutica no seguimento dos pacientes.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Nat P. LenzoDanielle MeyrickJ. Harvey Turner. Review of Gallium-68 PSMA PET/CT Imaging in the Management of Prostate Cancer. D. 2018 Mar; 8(1): 16. doi: 10.3390/diagnostics8010016

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Cistos renais – a classificação radiológica de Bosniak

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Cistos renais, como são formados?

Eles são formados pela obstrução de algum segmento do néfron, que é a unidade renal fundamental para produção da urina. Normalmente, acontece em um dos segmentos dos túbulos renais, mas podem ocorrer nos glomérulos. Estima-se que cada rim tenha um milhão de néfrons. Contudo, eles vão se deteriorando com o envelhecimento. O sangue é filtrado por eles para eliminar as substâncias tóxica do organismo.

Os cistos renais podem ser causados por alterações genéticas e podem ser vistos ao nascimento. Entretanto, a maioria é adquirido com a idade e sem fator hereditário. Na infância é possível encontrar várias síndromes que são acompanhadas por cistos renais. Por outro lado, pacientes com insuficiência renal crônica que realizam diálise podem desenvolver cistos com o tempo e inclusive câncer. Na infância pode ocorrer rins multicísticos que podem causar insuficiência renal quando a doença acomete ambos os rins.

Os cistos renais geralmente ocorrem após os 50 anos de idade. É comum o seu achado em número de 1 a 3-5 em cada rim após esta idade. Os cistos considerados simples geralmente não precisam ser tratados nem acompanhados.

Cistos renais – Sintomas

O paciente portador de cisto renal geralmente é assintomático. Raramente pode crescer para causar dor vaga e ser palpado tumor no cistos renaisabdômen.

Diagnóstico

O achado incidental destas lesões no rim é comum pelo aumento do uso dos exames de imagem como ultrassonografia e tomografia computadorizada. Entretanto, podem ser avaliados pela ressonância nuclear magnética. A maioria das lesões são cistos renais benignos simples. Todavia, os cistos e neoplasias renais complexas devem ser explorados para afastar a presença de neoplasia. Por isso, os cistos complexos são suspeitos de câncer e precisam ser tratados cirurgicamente.

Classificação dos cistos simples e complexos

A classificação de Bosniak é feita baseada nos achados da tomografia computadorizada com contraste, introduzida em 1986. O sistema de classificação de cisto renal Bosniak foi criado para diagnosticar e tratar essas lesões. Ele é baseado nas características morfológicas e do realce do contraste visto nas suas paredes e septos internos nos cistos. O seu realce é indicativo que há massa dentro do cisto e portanto, é câncer até prova do contrário. Em princípio, a classificação se baseia no aspecto da parede e dos septos que vão progressivamente se espessando, assim como se tornando cada vez mais impregnados pelo contraste feito na tomografia.

Os cistos infectados podem ter este aspecto, por isso as queixas e a clínica dos pacientes devem ser levados em conta para a conduta final. Quando for configurado esta suspeita, os cistos infectados tem que ser drenados ou removidos cirurgicamente para seu tratamento definitivo.

Desta maneira, os cistos renais são colocadas em uma das cinco categorias diferentes:

Classificação de Bosniak

Categoria I

Um cisto renal benigno simples ou múltiplos cistos renais, cada um com parede delgada sem septos, calcificações ou componentes sólidos ou vegetação. As suas paredes não impregnadas pelo contraste. O cisto tem a densidade da água e não aumenta. Pelo exame é possível avaliar se o cisto é constituído de agua. Nestes cistos, a unidade Hounsfield varia de 0 a 20UH. Isto é obtido colocando o cursor do tomógrafo sobre o cisto para definir sua densidade. Nunca evoluem para câncer.

Categoria II

Lesões císticas onde pode haver alguns septos finos, além da parede ou septos que podem conter calcificações finas ou um segmento com calcificação pouco espessada. Esta categoria também inclui lesões com alta atenuação uniforme, com diâmetro menor que 3cm, bem definidas e não-impregnadas pelo contraste. É semelhante aos cistos da categoria I, sendo que a única diferença é a presença das calcificações não grosseiras. São benignos.

Categoria IIF

Os cistos geralmente são bem definidos. São mais complexos que os cistos da categoria II, mas menos complexos do que os cistos da categoria III. Podem ter múltiplos septos finos ou espessamento fino mínimo dos septos ou das suas paredes, que podem conter calcificações mais espessas e nodulares. Estes cistos podem conter câncer e portanto, deve ser seguidos por tomografia semestral para observar seu comportamento evolutivo. O F da categoria II é do inglês de follow up.

Estes cistos requerem um especialista experimentado em imagem para sua melhor definição. Não há aumento de contraste mensurável nos seus septos. No entanto, essas lesões podem ter um aumento nos septos finos ou paredes. Isto corre devido a aumento subjetivo e não mensurável quando as imagens sem contraste e contrastadas são comparadas. A impregnação pelo contraste pode estar ausente ou ser duvidoso. Esta categoria também inclui lesões totalmente intrarrenais, de alta atenuação, com diâmetro maior que 3cm. Portanto, estes cistos requerem acompanhamento por mais de 5 anos para verificar se eles não são malignos. Pode representar neoplasia em 15%.

Categoria III

As massas císticas indeterminadas que apresentam paredes ou septos irregulares espessados ou lisos. O conteúdo do cisto não é homogêneo. Os septos podem ser irregulares e espessados (nodulares) ou lisos, nos quais o realce do contraste é mensurável. Aproximadamente 40 a 65 por cento são malignos, como o carcinoma de células renais cístico e cístico multiloculado. As lesões restantes são benignas e incluem cistos hemorrágicos, cistos infectados crônicos e nefroma cístico multiloculado. A partir desta categoria o realce mensurável é maior que 15UH. Provavelmente, o cisto é maligno. Podem ser seguidos, mas se ocorrer mudança morfológica, está indicada a remoção cirúrgica.

Categoria IV

Elas têm todas as características dos cistos da categoria III, além de conterem componentes de tecidos moles adjacentes e independentes da parede ou septo. Os septos e as paredes são espessadas e irregulares. A lesão é mista, portanto cística-sólida, com paredes espessadas e com realce após injeção do contraste. O cisto tem alta probabilidade de ser maligno. As lesões são câncer em 85 a 100%.

Caso queira ver imagens dos cistos renais digite: Classificação de cistos renais no google imagem.

Evolução dos cistos Bosniak IIF

Os cistos renais estáveis do complexo Bosniak IIF, sem reclassificação para Bosniak da categoria III e IV, mostram uma taxa de malignidade inferior a 1% durante o seguimento radiológico (vigilância ativa). Contudo, os cistos renais complexos de Bosniak IIF que apresentam progressão para a categoria Bosniak III e IV durante acompanhamento radiológico ocorre em 12%. Nestes casos, 85% apresentam malignidade, comparável às taxas de malignidade dos cistos complexos de Bosniak IV.

Importância do ultrassom Doppler

O ultrassom poder ser importante em alguns casos para definir se a lesão é cística ou sólida após a tomografia ou ressonância magnética. Além disto, o ultrassom Doppler pode mostrar a vascularização dos septos e por esta razão pode demostrar a presença de câncer nas suas paredes ou septos.

Os carcinomas papilíferos e os de células claras podem sofrer degeneração cística, mas de modo geral os papilíferos são neoplasias hipovascularizadas e os de células claras são hipervasculares.

Tratamento

Quando indicado seu tratamento pode ser feito por ablação com radiofrequência ou crioterapia guiada pela tomografia. Também podem ser tratados pela nefrectomia parcial, remoção do cisto por cirurgia laparoscópica. Caso queira saber mais sobre nefrectomia parcial: https://www.drfranciscofonseca.com.br/nefrectomia-parcial-quando-indica-la/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

Bosniak Classification for Complex Renal Cysts Reevaluated: A Systematic Review Ivo G. Schoots, Keren Zaccai, Myriam G. Hunink, Paul C.M.S. Verhagen. J Urol, 2017;198,1:12–21.

https://www.auanet.org/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-new-(2017)

 

Nefrectomia: pode-se retardar no câncer renal?

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Nefrectomia

Pode-se observar alguns pacientes com suspeita ou com biopsia positiva para câncer renal e não realizar nefrectomia de imediato. Nem todas massas renais são realmente carcinomas. Por consequência, seguimento com exames de imagem de repetição é adequada. Entretanto, se ocorrer progressão deve-se realizar nefrectomia parcial, retirada apenas do tumor renal ou a radical, retirada de todo rim. Saiba mais sobre o diagnóstico do câncer de rim: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-rim-visao-geral/

1. Velocidade de crescimento do câncer renal

Tumores benignos renais e muitos dos malignos não progridem para causar a morte do paciente. Por isso, o tratamento do tumor renal é baseado na sua velocidade de crescimento, progressão de estádio clínico, aumento da massa maior que 3cm e detecção de metástase.

A principal razão está relacionada ao crescimento lento da neoplasia renal com menos de 4cm. Estudos que investigaram a evolução de tumores renais concluíram que a média do crescimento foi de 0,31-0,36cm ao ano. Contudo, pacientes com crescimento maior que 0,8cm ao ano são de mau prognóstico. Por isso, nesta situação clínica, estes pacientes devem ser submetidos a nefrectomia ou de ablação do tumor. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

2. As principais indicações para tratamento do câncer renal são relacionadas a fatores do paciente e/ou do tumor.

Fatores relacionadas ao paciente:nefrectomia radical

1. Idoso

2. Expectativa de vida menor que 5 anos

3. Doenças severas associadas

4. Risco pré-operatório excessivo

5. Situação clínica precária

6. Função renal marginal

7. Preferência do paciente para evitar risco do tratamento

 

Fatores relacionadas ao tumor:

1. Tumor menor que 3cm

2. Crescimento do tumor menor que 5mm ao ano

3. Imagem não-infiltrativa, ou seja, porque a lesão está circunscrita pela cápsula tumoral

4. Baixa complexidade

5. Histologia favorável caso seja feita biopsia renal

Pacientes idosos e com doenças associadas com pequenas massas renais incidentais, em achado de exame e sem sintomas, têm baixa mortalidade de evolução do câncer. De maneira geral, os mais pacientes idosos morrem por outras doenças concomitantes. Portanto, estes pacientes devem ser acompanhado por exames realizados cada 3 a 6 meses para avaliar seu crescimento. Por isso, os exames de imagem podem ser feitos por ultrassonografia, tomografia ou ressonância. Saiba mais sobre sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-rim-sinais-e-sintomas/

Vigilância ativa e observação

Este seguimento é chamado de vigilância ativa. Saiba mais sobre câncer de rim: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-rim-sintomas-fatores-de-risco-prevencao/

Os tumores que devem ser submetidos a nefrectomia parcial são os que apresentam progressão da doença. Todavia, pacientes com condições clínicas precárias devem apenas serem acompanhados com exame anual. Por isso, esta conduta é chamada de observação vigilante.

Pacientes com tumor renal com tamanho menor que 1cm, de 1-2, 2-3, 3-4 e 4-5cm apresentam doença benigna em 35-45%, 20-25%, 15-20%, 15-20% e 10%, respectivamente. Por consequência, quanto maior a lesão renal, maior é a chance do paciente apresentar neoplasia.

Cistos complexos e angiomiolipoma

Os exames de imagem conseguem estimar a chance do tumor ser benigno ou maligno. Para tal, estes exames devem ser de alta qualidade e com uso de contraste.

Pode-se definir se a massa renal é sólida ou tumor cístico complexo. Estes últimos, quando classificados como cistos renais Bosniak 3 e 4 tem carcinoma renal de 60 a 90% dos casos. Estes cistos são impregnados pelo contraste em sua capsula e/ou septos internos grosseiros, constituídos de tecido tumoral. Saiba mais sobre cistos renais: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistos-renais-classificacao-de-bosniak/

Além disso, estes exames podem identificar o conteúdo de gordura dentro da massa renal. Este achado evidencia o angiomiolipoma, um tumor benigno que na maioria das vezes não precisa de cirurgia. Porém, exceção feita ao angiomiolipoma com mais de 5cm pelo risco de ruptura e sangramento.

3. Tipos histológicos do carcinoma de células claras:

O carcinoma de células renais não é uma doença única… é composta de diferentes tipos de câncer, com diferentes histologias (carcinoma de células claras, carcinoma papilar, cromófobo e oncocitoma), diferentes cursos clínicos evolutivos e por diferentes genes alterados (mutação gênica). Portanto, cada paciente deve ser individualizado para a melhor conduta terapêutica.

O carcinoma de células claras representam aproximadamente 75% dos casos de câncer renal. São muitos vascularizados, quando avaliados pelos exames de imagem. Enquanto isso, os tipos papilar e cromofobos são menos vascularizado. O cromófobo tem prognóstico favorável e o papilar favorável/intermediário.

Contudo, o carcinoma de células claras apresenta variantes histológicas, sendo que o sarcomatóide acomete 1 a 6% dos casos, e por isso, a variante sarcomatóide apresenta com mau prognóstico. Da mesma maneira, o carcinoma medular e dos ductos coletores renais representam menos de 0,5% cada e da mesma maneira, são extremamente agressivos. Consequentemente, a mortalidade é maior de 90% em menos de 1 ano após seu diagnóstico.

4. Avaliação da função renal:

A função renal deve ser avaliada pela perda de proteinúria (proteína na urina) e pela taxa de filtração glomerular. Pacientes com doença renal crônica mais avançada apresentam proteinúria severa e taxa de filtração menor que 45ml/min/1,73m2. Por isso, caso sejam submetidos a nefrectomia parcial ou radical tem grande risco de se tornarem dependentes de diálise. Além disso, fórmulas e tabelas elaboradas pelas sociedades de nefrologia identificam o grau e estágio de insuficiência renal do paciente. Em conclusão, elas podem estimar a função renal pré e pós-nefrectomia.

Especialmente, os pacientes com menos de 46 anos devem realizar aconselhamento genético, principalmente os com massas renais multifocais e bilaterais. Mas ainda, se relatarem historia familiar de câncer renal podem apresentar síndromes neoplásicas. Por consequência, estes pacientes podem apresentar neoplasia no seguimento em outros órgãos.

Estima-se que a nefrectomia parcial cause perda de 10% da função renal, enquanto a radical é de 35-40%.

5. Pacientes de risco para insuficiência renal:

São pacientes de risco para evoluírem para insuficiência renal crônica, os hipertensos, diabéticos, formadores crônicos de cálculos e com obesidade mórbida. Então, estes pacientes quando sejam submetidos a nefrectomia pode realmente ficarem com insuficiência renal e por consequência necessitarem de diálise.

A conduta em portadores de massa renal depende das condições clínicas, da função renal estimada e do próprio tumor renal. Consequentemente, não fazer nada pode ser melhor do que realizar cirurgia, por que pode piorar a qualidade de vida ou a cirurgia causar complicações piores que a própria neoplasia renal.

Os produtos do metabolismo das proteínas são eliminados pelos rins. Portanto, pacientes submetidos a nefrectomia radical dever fazer restrição de proteínas para o resto da vida. Logo, o rim único vai realizar menos trabalho para se manter com boa função ao longo da sua vida. Portanto, quanto menos trabalhar, mas tempo o rim manterá sua função.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

Nefrectomia parcial – Quando e porque indicá-la?

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A nefrectomia parcial prioriza a remoção do tumor, preservando o restante do rim normal. Por isso, a função renal deve ser preservada e inclusive melhora a sobrevida dos pacientes, evitando complicações em outros órgãos.

Deve-se evitar isquemia renal prolongada durante a ressecção do tumor. Portanto, a retirada do câncer renal e restauração da lesão deve ser feita em menos que 30 minutos. Porque quanto maior for o tempo de isquemia, maior dano renal. Por isso, deve-se evitar que néfrons sejam perdidos, ou seja não se pode deteriora a unidade funcional do rim para formação da urina.

A nefrectomia parcial é tecnicamente desafiadora. De maneira geral, a nefrectomia parcial é mais complicada para sua realização do que a nefrectomia radical, ou seja, quando se remove o rim inteiro. Os vasos renais, artéria e veia principal do rim são ligadas, ou seja, obstruídos com fios cirúrgicos por nós. Depois deste tempo cirúrgico, a dissecção do rim dos tecidos e órgãos adjacentes geralmente é fácil.

Toda cirurgia oncológica que tem por objetivo preservar função sempre é mais difícil para sua realização. Desta maneira, a nefrectomia parcial de lesões centrais, portanto, localizadas no terço médio do rim, são mais complexas do que os tumores dos polos renais.

A margem cirúrgica de ressecção do tumor da cápsula deve ser de poucos milímetros. Visto que, raramente há invasão da neoplasia nos tecidos normais do rim ao anatomopatológico. Então, desta maneira, mais néfrons são preservados.

1. Um pouco de fisiologia renalnefrectomia parcial

Os rins são localizados na região retroperitoneal, ou seja, atrás do abdômen e externamente na região lombar. Os rins são órgãos extremamente vascularizados. Para se ter uma idéia, a cada batida do coração, 20% do sangue impulsionado entram nos rins.

Apesar de cada rim ter cerca de um milhão de néfrons, a sua função renal vai diminuindo lentamente com a idade. Os metabólitos do sangue são excretados pelos rins. Portanto, na insuficiência renal estão aumentados.

2. Um pouco de história

A nefrectomia parcial surgiu para tratar pacientes portadores de tumor renal em rim único. Sua realização ocorreu graças aos avanços na cirurgia de transplante renal. O urologista responsável pela sua padronização foi o chefe da Cleveland Clinic, o professor Andrew Novick. Afinal, os princípios técnicos, como o resfriamento renal após o clampeamento dos seus vasos permitiram realizá-la com maior conservação da função renal.

Com o sucesso alcançado, estes pacientes foram comparados com os pacientes que na época eram submetidos a nefrectomia radical. Para surpresa geral, a sobrevida destes pacientes era semelhante aos da nefrectomia radical, de 95% em 10 anos. Com isso, a grande vantagem alcançada, a manutenção do função renal que impede as complicações dos pacientes que vivem com rim único.

A partir daí começou-se a se indicar a nefrectomia parcial para pacientes com os dois rins funcionantes. Mais uma vez, os resultados permaneceram os mesmos. Portanto, desta maneira começou a nova era do tratamento do câncer renal. A técnica é chamada de cirurgia poupadora de néfrons. Em decorrência destes achados, o aprendizado deste mestre da urologia se disseminou ao mundo. Muitas saudades das suas conferências memoráveis!

3. Indicação da nefrectomia parcial

Deve ser priorizada em:

a. paciente portador de tumor do estádio clínico T1a da classificação TNM. São tumores menores que 4cm avaliados por imagem, ou seja, ultrassonografia, tomografia ou ressonância,

b. paciente portador de rim único,

c. paciente com tumor bilateral,

d. portador de carcinoma de células renais familial. Paciente com menos de 46 anos deve ser encaminhado para aconselhamento genético,

e. paciente com insuficiência renal crônica devem ser avaliados pelo eGFR e/ou proteinúria e

f. paciente com cistos complexos da classificação de Bosniak 3 e 4. Estes cistos são impregnados pelo contraste e têm neoplasia em 60% e 90% dos casos, respectivamente. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

4. Diagnóstico

Os tumores renais menores que 4cm são assintomáticos, ou seja tumor incidental. São diagnosticados por acaso por algum exame de imagem para avaliar queixa abdominal. Raramente apresentam hematúria ou seja, sangue na urina. Saiba mais sobre câncer renal: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-rim/

5. Princípio técnico-científico para indicar a nefrectomia parcial

Os tumores com até 4cm são candidatos a nefrectomia parcial, regra aceita entre os uro-oncologistas. Entretanto, tumores com até 7cm podem ser submetidos a cirurgia com segurança. Estes têm tumores exofíticos, ou seja crescem para fora do rim, sem rompimento da cápsula e invasão da gordura perirenal.

Tumores maiores que 4cm têm até 20% de terem lesões neoplásicas microscópicas. São impossíveis de serem detectados pelos métodos de imagem disponíveis. Por isso, após a nefrectomia parcial, estas lesões evoluem com novos tumores no seguimento. Entretanto, nos tumores menores que 4cm, esta probabilidade de lesões concomitantes ao diagnóstico não chega a atingir 5%. Logo, a sua segurança oncológica para sua indicação.

Contudo, a nefrectomia parcial em tumores menores de 4cm passa por novas perspectivas de conduta. Pacientes com tumores menores podem ser observados com exames de imagem repetidos por anos. Estes tumores têm crescimento lento, ou seja 0,31-0,36 cm por ano e raramente apresentam metástase, o que dizer neoplasia detectada a distância do órgão sede. Contudo, tumores com 3-4 cm tem chance de apresentarem metástase em torno de 2%. Por isso, estes princípios são levados em conta para a indicação da nefrectomia parcial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

Cistectomia – O que você precisa saber

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A cistectomia é um desafio para qualquer cirurgião oncológico. Portanto, para o seu êxito, deve-se seguir etapas técnicas muito bem planejadas.

Nada adianta o paciente ser operado pelo melhor cirurgião, se a sua volta não existir uma equipe multidisciplinar. A cistectomia radical no homem consiste na remoção da bexiga, próstata, vesículas seminais. Além disso, a linfadenectomia estendida pélvica bilateral deve-se remover os gânglios aos redor dos grandes vasos da pelve.

A reconstrução do transito urinário após a cistectomia pode ser feita de duas maneiras:

1. reservatório urinário continente – confecção de nova bexiga feita com uso do próprio intestino ou
2. derivação urinária incontinente – usando um segmento do intestino para a pele
Neobexiga

Na neobexiga há a possibilidade da pessoa urinar de forma semelhante ao normal. Entretanto, até 30% destes pacientes não ficam 100% continentes, principalmente a noite.  A cistectomia causa lesão neurológica por secção de nervos e também por que não é realmente uma bexiga. Como digo: “nenhuma neobexiga é igual a bexiga que Deus nos concedeu”. Assim, os incontinentes devem usar fraldas absorventes.

Há um período de 1 ano para que o organismo se adapte a neobexiga. O epitélio intestinal se transforma em urinário, mas nunca será como sua bexiga. O que proporciona a retenção urinária do reservatório é a preservação da inervação do esfíncter urinário voluntário. É constituído por músculos que retém a perda de urina, localizado ao redor da uretra. Apenas casos bem selecionados são candidatos a neobexiga.

Cirurgia de Bricker ou derivação incontinente

Na cirugia de Bricker, o paciente fica com uma derivação urinária incontinente. Uma bolsa coletora é colocada na região baixa do abdômen. A urina é coletada numa bolsa plástica transparente que é esvaziada quando atingir volume de 200 a 300mL. O paciente esvazia a urina por uma pequena válvula que sai pela sua parte inferior da bolsa coletora. Não provoca cheiro e ninguém percebe que o paciente está usando esta bolsa, abaixo da sua roupa. Não é desconfortável e o paciente pode viver sua vida normalmente. A cada 3 dias, a placa que se fixa a pele e a bolsa devem ser trocadas. Saiba mais sobre a cirurgia de Bricker em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tecnica-da-ureteroileostomia-bilateral-cirurgia-de-bricker/

No início, todo paciente se assusta, mas depois percebe que se vive bem com a bolsa coletora de urina. Saiba mais sobre câncer de bexiga em:  https://www.drfranciscofonseca.com.br/o-que-voce-precisa-saber-sobre-cancer-de-bexiga/

Estudos de qualidade de vida mostram satisfação de 70% dos casos em ambas formas de derivação urinária.cistectomia

A cistectomia radical é considerada a mais complexa das cirurgias urológicas, pelos muitos detalhes técnicos para sua realização. Para seu êxito, há uma competente equipe multidisciplinar para que o sucesso seja alcançado. Não é apenas o cirurgião e sim, os componentes de toda equipe que são envolvidos. Portanto, vale a máxima: “uma andorinha não faz verão”. Para isto, “todos juntos certamente seremos o melhor”.

Nenhum paciente, tumor e anatomia humana é igual a do outro paciente, e por consequência, o cirurgião deve estar preparado para conhecer e julgar qual é a melhor tática para ser feito em cada situação.

Cada paciente é único, desde suas condições psicológicas até físicas. Aliás, o preparo psicológico pré-operatório tem enorme importância para o sucesso operatório.

Importância psicológica

O paciente deve participar ativamente durante todo o processo para sua eficiência. Pensamento positivo sempre deve estar presente, mesmo nos momentos difíceis durante a operação. Deve-se estar 100% motivado para se atingir o sucesso. A palavra de ordem é: sei que vou vencer! Em primeiro lugar é fundamental que saibamos quem é o paciente que vamos operar. O conhecimento da sua condição clínica, é crucial no planejamento pré-operatório. Uma avaliação realizada por um ou mais médicos especialistas deve ser realizada, do sistema cardiovascular e das doenças associadas. A compensação clínica pode garantir um pós-operatório mais tranquilo.

Cuidados pré-operatórios

Todos remédios devem ser usados até a cirurgia, sendo que apenas os anticoagulantes devem ser suspensos antes da operação e os demais, de maneira geral são usados até a noite ou manhã da cirurgia. Deve-se respeitar jejum de 8h.

Antigamente realizava-se um preparo intestinal com antibióticos e lavagens intestinais, que por muitas vezes traziam mais problemas e desgaste ao paciente que propriamente ajuda verdadeira. Hoje é usado um enteroclima (lavagem intestinal) e antibioticoterapia antes da cirurgia. A tricotomia, raspagem dos pelos, é realizada na sala da cirurgia, seguida de degermação da pele, antissepsia e colocação dos campos.

O tratamento do paciente começa na recepção hospitalar. Ambiente gentil e acolhedor são fundamentais. Desde o começo até a alta hospitalar deve ser regido por cordialidade e aconchego. Afinal de contas, você é o mais precioso bem a ser tratado. Simplesmente, estamos fragilizados na doença e temos que ter ajuda para superar o desconhecido. Cada passo de ser explicado ao paciente que deve entender e colaborar com os procedimentos. Na realidade há a necessidade de que a equipe multidisciplinar esteja bem treinada para que possamos vencer seus obstáculos. Cada um tem papel primordial! Portanto, uma equipe experimentada em cirurgia de alta complexidade é absolutamente importante para o sucesso. Entenda como reduzir as complicações em cirurgia de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br/protocolo-eras-por-que-conhecer/

Tecnologia hospitalar é indispensável para o sucesso

A tecnologia faz com certeza, diferença. Improvisações não são bem vindas. Uma equipe de anestesia com equipamentos de alta tecnologia devem ser utilizados para monitoramento durante a cirurgia, desde a indução anestésica até o seu término. A hidratação durante a cirurgia é fundamental. Geralmente, os pacientes submetidos a esta cistectomia são mais idosos e portanto exigem maior conhecimento médico por parte dos anestesistas. Mesmo um paciente com mais de 80 anos pode ser submetido a cistectomia com sucesso.

Uma anestesia para cada idade e performance clínico do paciente norteiam o tipo de anestesia, desde os cuidados do acesso venoso e/ou arterial até a monitorização dos vários órgãos. Drogas modernas devem ser utilizadas para minimizar efeitos colaterais. Assim é feita a Medicina de alto nível. O anestesista que mantiver as condições fisiológicas do paciente durante a cirurgia, como aquecimento corporal, controle respiratório e neurológico, uso ideal de drogas anestésicas, com certeza garantirá uma melhor recuperação pós-operatória. As inovações na anestesia tornaram-na mais segura.

Serviços médicos bem estruturados, nos melhores hospitais do mundo, têm protocolos da rotina para realizar cirurgias de grande porte, como a cistectomia radical.

Equipe multidisciplinar é fundamental

A equipe multidisciplinar faz a diferença para que a evolução pós-operatória seja a mais tranquila e previsível possível. Sempre ocorrerão ajustes clínicos, seja no pré, intra e pós-operatório. Entretanto, cada dia de pós-operatório é um dia.

Três profissionais tem relevante papel neste cenário de tratamento:

1. o enfermeiro,

  •  o paciente é totalmente dependente dele durante toda internação (existem muitos mistérios e dedicação destes profissionais abnegados),

2. o fisioterapeuta,

  • melhora as condições respiratórias e musculares do paciente. Ainda são os responsáveis para que os pacientes deambulem precocemente. Somente acompanhando o carinho e zelo deste profissional é que entenderemos o significado de uma equipe,

3. a nutricionista,

  • envolvida na alimentação precoce do paciente, além do que adequa o cardápio para sua necessidade e ajudam no restabelecimento da função intestinal.

Como vocês percebem não é só o médico e sim toda equipe que trabalhando juntos vão proporcionar o êxito. Desde o mais simples até o mais graduado dos profissionais devem estar engajados pelo sucesso. Percebam como a estrutura precisa estar coesa e deve funcionar como relógio suíço. Outros médicos especialistas podem ser convocados para ajudar na resolução de algum desvio no pós-operatório.

Cistectomia pode ser curativa

A cistectomia pode promover a cura do nosso paciente. A sua curabilidade é dependente da extensão local da doença e do grau de agressividade da neoplasia, ou seja estadiamento da doença e grau de diferenciação da neoplasia. Quanto menor estes dois fatores, maiores serão as chances de curabilidade. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/muscle-invasive-bladder-cancer-new-(2017)

Muitos avanços ocorreram nos últimos anos e sempre são introduzidas melhorias para que o sucesso seja atingido com mais facilidade. Ainda há muito progresso por vir. Novas tecnologias serão introduzidas e talvez num futuro não muito distante, outras inovações serão empregadas, facilitando o tratamento dos pacientes submetidos a cistectomia radical. Por fim, vejam vocês que o sucesso é absolutamente dependente de toda equipe.

O êxito, até se atingir a alta hospitalar do paciente, deve sempre ser dividido entre todos. Realmente é muito orgulho participar desta equipe e dizer ao final: “missão comprida”. Segue a vida.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/muscle-invasive-bladder-cancer-new-(2017)

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

Câncer de bexiga, sinais e sintomas e prevenção

 

Criptorquidia – Importância do tratamento?

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Criptorquidia

A criptorquidia é uma doença congênita, onde não se pode palpar o testículo no escroto, deixando a bolsa testicular vazia. Contudo, pode ser uni ou bilateral.

Na criptorquidia verdadeira não se palpa o testículo, tanto na bolsa testicular como dentro do canal inguinal. Está localizado no retroperitônio, ou seja, na região posterior ao abdômen. Todos recém-nascidos com caraterística do sexo masculino, com testículos bilaterais não-palpáveis devem ser avaliados porque podem ter distúrbio do desenvolvimento sexual, especialmente crianças com hipospadia severa. Nestas crianças, o meato uretral não chega na glande.

Embriologicamente, os testículos surgem no retroperitônio e descem para se localizarem fora do abdômen, no escroto. Os testículos surgem próximo dos rins, sendo que estes sobem para se localizarem na região lombar enquanto que os testículos descem.

Quando ocorre alguma anomalia anatômica como má formação do cordão espermático como por serem mais curto, ele não conseguem chegar no escroto. Mas, pode ocorrer nesta descida alguma obstrução mecânica a sua passagem que o impede de chegar na bolsa testicular. Entre estes dois defeitos, o pior é o primeiro, pois a má formação é primária dos elementos do cordão. Entretanto, outras anormalidades locais podem ocorrer, como má formação dos epidídimos (órgão posterior ao testículo, envolvido no amadurecimento dos espermatozóides) ou mesmo, disjunções entre o testículo e o epidídimo.

Distopia testicular e testículo ectópico

Quando se sente o testículo no canal inguinal, chamamos de testículo distópico ou seja, intracanalicular. Pode também ser palpado no subcutâneo da região inguinal, na raiz da coxa, e chamamos de testículo ectópico. Entretanto, existem raros casos de anorquia, ou seja, ausência da for testicular ou por que sofreram atrofia causada por torção intra-útero ou após o nascimento.criptorquidia

Os testículos começam a sofrer lesão definitiva após o sexto mês, se estiverem localizado fora da bolsa testicular. A transformação normal da espermatogonia fetal para a do tipo adulto ocorre ao redor dos seis meses. Portanto, a partir dai começam a se degenerar se os testículos não forem posicionados na bolsa testicular.

A densidade das células germinativas diminuiu ao longo do tempo, começando ao redor do final do primeiro ano.

As espermatogonias estavam ausentes em 30 a 40% dos testículos que não foram operados até os dois anos de idade. Em meninos com criptorquidia unilateral, os espermatócitos não foram vistos no testículos operados e estavam presentes em apenas 19% dos testículos contralaterais em meninos de quatro a cinco anos.

A espermatogênese estava ausente na maioria dos testículos abdominais unilaterais pós-púberes.

Sinais e sintomas de criptorquidia

O sinal mais importante dos pacientes com criptorquidia ou distopia testicular é a ausência de testículo dentro da bolsa. Contudo, pode ser uni ou bilateral.

Os testículos mais favoráveis são os palpados dentro do canal inguinal. Por outro lado, os criptorquídicos apresentam maiores anomalias, por ser um testículo mais disgenéticos, assim como por ocorrer mais anormalidades no epidídimo.

Normalmente, os testículos criptorquídicos são acompanhados de anomalia estrutural da parede abdominal, a hérnia inguinal. Os testículos distópicos são mais vulneráveis a torção testicular, com risco 10 vezes maior que os testículos localizados na bolsa. A isquemia arterial é causada pela torção do cordão espermático. O sinal mais importante é dor aguda e deve ser resolvida por cirurgia em 6 horas do seu início. Caso isto não seja feito, o testículo é completamente danificado e deve ser removido.

Os testículos localizados no canal inguinal são mais vulneráveis ao trauma, por compressão contra o púbis.

Diagnóstico da criptorquidia

Testículos distópicos e criptorquídicos são diagnosticados ao nascimento em torno de 3% na gestação a termo. Ao final do primeiro ano em 1%. Entretanto, nas crianças pré-maturas sua incidência está em torno de 30%. Porém, desde que não ocorram anormalidades no canal inguinal, ou seja, por onde passam o testículo, epidídimo e cordão espermático. Todavia, estes testículos chegam a sua localização final na data prevista gestacional para a data do parto normal. Descida espontânea é rara depois de seis meses de idade.

Os testículos distópicos podem ser confundidos com testículos retráteis, que ocorrem pela ação do músculo cremastérico do cordão espermático. Este músculo posiciona os testículos conforme a temperatura corporal. No inverno geralmente os testículos são posicionados mais alto na bolsa. Sua ação mais forte se interrompe na adolescência pelo aumento da testosterona. Por consequência, ela cria condições para fixação definitiva e amadurecimento.

Os testículos são estimulados na sua descida pela produção da testosterona intra-útero. A sua deficiência pode ser a causa da anormalidade. Há forte possibilidade destes testículos serem mal formados embriologicamente.

Tratamento da criptorquidia

As razões para tratamento de criptorquidia incluem a redução dos riscos de infertilidade, neoplasia testicular, torção e/ou hérnia inguinal.

O tratamento ideal deve ser feito após os 6 meses para diminuir as lesões causadas pelo aquecimento do testículo fora da bolsa escrotal. As espermatogonias são mais sensíveis ao calor do que as células de Leydig. Estas últimas secretam testosterona, androstediona e dehidroepiandrosterona (DHEA), quando são estimuladas pelo hormônio luteinizante, produzidas na adeno-hipófise. Esta é a glândula central que comanda todos as glândulas endócrinas do corpo.

Os testículos devem ficar fora do abdômen, em temperatura menor que 1,5-2 graus centígrados do temperatura corporal, de 37. Por isso, ocorre na maioria dos mamíferos. Por consequência, o tratamento antes de dois anos, idealmente no primeiro ano, está associado com aumento do crescimento testicular e portanto, melhoria do potencial de fertilidade.

A permanência do testículo intra-abdominal causa lesão permanente da espermatogônia, que é a célula primordial para formação dos espermatozóides. Além disso, pode induzir a neoplasia testicular ou seja, tumor seminomatoso ou tumores não-seminomatosos. Se quiser saber mais: https://www.drfranciscofonseca.com.br/o-que-voce-precisa-saber-sobre-cancer-de-testiculo/

Crianças operadas após os dois anos estão mais sujeitas ao câncer de testículo. A cirurgia a definitiva é a orquiectomia, ou seja a retirada do testículo. Pode ser a cirugia definitiva para cura ou ser o primeiro passo para o planejamento terapêutico.

Criptorquidia pode ser prenúncio do câncer de testículo

A criptorquidia aumenta a chance de câncer do testículo de quatro a catorze vezes. Entretanto, o maior risco para desenvolver câncer são os casos com testículos criptorquídicos bilaterais, com risco relativo 9,8 vezes maior. Por isso, estas pessoas devem ser acompanhas pelo risco do câncer de testículo. Sabendo disto, qualquer aumento testicular observado pelo auto-exame deve-se procurar seu médico imediatamente. O tratamento precoce do câncer de testículo é curável pela cirurgia, em taxa próxima dos 100%.

No segundo semestre pode-se instituir o tratamento hormonal. A gonadotrofina coriônica intramuscular semanal, aplicada por 6 semanas, estimula a descida do testículo para a bolsa. Contudo, esta terapêutica é mais eficaz nos testículos com localização intra-caniculares mais distal, mas é efetiva em torno de 10%.

orquidopexia, é uma exploração cirúrgica onde se abre o canal inguinal para se atingir o testículo. Deve-se liberá-lo das aderências que o fixam e colocá-lo dentro do escroto. Por isso, os piores casos apresentam cordão espermático curto para que se possa descê-lo para a bolsa testicular. Nestes casos, os testículos são deixados o mais baixo possível no canal inguinal. Então no futuro, quando a criança estiver maior Desta maneira, realiza-se a segunda cirurgia com maior facilidade.

De maneira geral, deve-se operar o mais cedo possível para evitar lesão da espermatogonia e portanto, para preservar a fertilidade.

Na orquidopexia deve-se reparar a hérnia inguinal por que sempre acompanha estes casos de criptorquidia.

Prevenção

A criptorquidia é uma doença congênita e portanto, não há como fazer sua prevenção. De maneira geral, os portadores desta anomalia congênita são mais frequentemente subférteis na idade adulta.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

http://www.auanet.org/guidelines/cryptorchidism-(2014)

Incontinência urinária masculina – Como ocorre?

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Incontinência urinária masculina é definida como a perda involuntária de urina secundária à insuficiência da resistência do esfíncter uretral. Desta maneira, pode ser desencadeada por qualquer esforço físico, desde pequeno até intenso.

Ao esforço físico ocorre aumento da pressão abdominal. Assim, a pressão sobre a bexiga ultrapassa a resistência de fechamento da uretra. Todavia, a perda pode ser gotas até grande e pode ocorre várias vezes por dia.

Sintomas da incontinência urinária masculina

Os pacientes com incontinência urinária de esforço podem ter que utilizar forro ou fralda para protegerem suas vestes. Geralmente, ficam com o prepúco, glande e escroto inflamadas pelo contato da urina (dermatite urêmica). Assim, com odor de urina constante os pacientes sentem-se constrangidos. Por isso, eles frequentemente ficam isolados e com depressão. Visto isto, são mais vulneráveis à infecção do trato urinário.


incontinência urinária masculinaOs pacientes submetidos a prostatectomia radical são os mais afetados por lesão do esfincter urinário ou por estenose uretral da anastomose vésico-uretral.

Diagnóstico da incontinência urinária masculina

A avaliação inicial deve ser feita pela história clínica. Contudo, muitos pacientes têm alterações crônicas na bexiga: paredes espessadas, pequena capacidade e outras relacionadas à obstrução uretral.

Deve-se afastar infecção do trato urinário antes da solicitação de exames invasivos. Assim, se realizados na sua presença, os seus resultados não devem ser considerados reais. Investiga-se a uretra e bexiga com exames de imagem como: ultrassonografia, tomografia, cistoscopia e estudo urodinâmico.

Tratamento clínico

Se a perda urinária for leve, o tratamento pode ser realizado com exercícios físicos orientados por fisioterapeuta especializada. São programados exercícios que melhoram a qualidade do motora do esfíncter externo e a força da musculatura pélvica. Hoje existem aparelhos que podem acelerar a recuperação do músculo esfincteriano. São realizados estímulos nos músculos perineais, tanto na sua potência como na duração de sua contração.

Tratamento cirúrgico pós-prostatectomia radical

O tratamento cirúrgico dependerá da intensidade da perda urinária. Se a perda de urina for leve aos esforços, ou seja, pacientes que utilizam até 3 forros por dia, é indicada a correção com sling bulbouretral. Esta cirurgia causa compressão da uretra bulbar, aumentando a resistência uretral. O sling é colocado com uma incisão no períneo. Os resultados mostram taxas de sucesso de 80% em dois anos de seguimento.

incontinência urinária severa, ou seja, com perde de urina aos pequenos esforços. Normalmente, usar fralda durante todo o dia. O tratamento mais eficaz é a implantação do esfíncter urinário artificial. Este dispositivo é feito de silicone e possui três componentes que são implantados no corpo:

  • o manquito (cuff),
  • o balão regulador e
  • a bomba escrotal (pump).

O manquito comprime circularmente a uretra bulbar e, portanto, impede a perda de urina pela uretra. O balão regulador é colocado na região inguinal. Além disso, uma pequena bomba é colocada no escroto para ser controlada pelo paciente. https://www.drfranciscofonseca.com.br/esfincter-artificial-e-incontinencia-urinaria/

O líquido no balão abdominal é transferido para o manguito uretral que fecha a uretra e impede saída de urina. Quando o paciente sente vontade de urinar, ele pressiona a bomba escrotal que liberta o manquito uretral. Assim, o fluido volta para o balão inguinal e a uretra se abra. Isto permite que o paciente urine por 1 minuto. Depois, se fecha a uretra que impede a perda de urina.

Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/#3

Prevenção

A prevenção da incontinência urinária pós-prostatectomia radical depender do êxito na cirurgia. Especificamente, não pode haver lesão do esfincter e a reconstrução vésico-uretral deve ser perfeita.

A experiência do cirurgião com a técnica é a chave do sucesso. Além disso, pode ocorrer variações do biotipo do paciente, da anatomia pélvica e da própria doença que podem exigir melhor técnica cirúrgica sua realização.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/#3

Varicocele – Tudo que você precisa saber

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A varicocele é a dilatação das veias do cordão espermático. Por ela passam as artérias, veias e linfáticos que nutrem os testículos e epidídimos. Portanto, na maioria dos casos é uma anomalia congênita. Estimando que até 20% dos homens são portadores de varicocele.

No geral, os pacientes não relatam sintomas e inclusive são pegos de surpresa pelo seu diagnóstico ao exame físico. São varizes do cordão espermático. O urologista suspeita do diagnóstico com um teste ao exame físico, pela palpação do cordão espermático ao sentir o enchimento das veias pela manobra de Valsalva. Ela revela aumento dos vasos como aumento da pressão abdominal ao obstruir com o dorso da mão a boca ao expirar sem deixar sair o ar.

1. Causas mais raras

Entretanto, existem doenças que podem causar a dilatação destas veias. Ocorrem na sua maioria por tumores volumosos, como os sarcomas. Estas neoplasias muito raras podem causar compressão da veia espermática que passa no retroperitônio, ou seja área anatômica que se encontra atrás do abdômen. Além disso, outros tumores que podem causar a varicocele secundária como os tumores renais ou da adrenal esquerda, que por ventura cresçam dentro da veia renal esquerda.

veia espermática esquerda desemboca inferiormente na veia renal, e ainda trombos tumorais podem cresce dentro da veia cava, que é a principal veia do abdômen que retorna o sangue ao coração. A veia espermática direita desemboca na veia cava.

A varicocele não afeta a ereção.

2. Sinaisvaricocele

Geralmente os pacientes portadores de varicocele não apresentam nenhum sintoma de dor testicular.

Entretanto, nos casos avançados, as veias dilatadas são vistas na bolsa testicular. Poucos pacientes referem dor quando realizam exercícios físicos vigorosos, mas isto é uma exceção.

O diagnóstico pode ser feito durante exame físico de um adolescente, pois a dilatação das veias espermáticas geralmente aparecem na puberdade. Raros casos podem ser vistos em crianças.

Além disto, pode ocorrer atrofia testicular unilateral e bilateral. Por isso, o dano intenso dos testículos podem diminuir a produção de testosterona, com consequente implicações sistêmicas na saúde do paciente. A varicocele pode ser a causa de infertilidade masculina.

3. Diagnóstico

O diagnóstico geralmente é feito durante exame físico da genitália, pela visualização das veias dilatadas. Algumas vezes se observa que o testículo esquerdo é menor que o direito e mais amolecido. A varicocele pode causar dano a ambos os testículos.

Não há dor ao exame físico dos testículos. Por isso, quando ocorrer deve-se pensar que esteja ocorrendo outra anormalidade. Geralmente é causada por infecção crônica no epidídimo. Nestes casos se observa a expressão facial de dor ou que o paciente acuse dor ao exame físico.

A varicocele altera o espermograma por diminuição do número e mobilidade dos espermatozóides, oligoastenospermia. Por isso, é a principal causa de subfertilidade masculina (infertility). Entretanto, a varicocele pode não causar dano expressivo a qualidade dos espermatozoides. Portanto, muitos homens são pais, sem nunca saberem da existência da doença.

Quase todos mamíferos tem seus testículos fora do corpo. No homem, isso diminui a temperatura em torno de 2 graus centígrados que tem importância para produção dos espermatozóides. Existem outras teorias que procuram explicar o dano ao testículo. Pela varicocele pode ocorrer a chegada de metabólitos provenientes dos rins e da adrenal para o testículo. Assim, podem interferir na espematogênese (formação dos espermatozóides no testículo).

4. Classificação da varicocele, é dividida em graus:

1. No grau I, as veias são pequenas e somente palpada sua dilatação pela manobra de Valsalva (aumento da pressão abdominal ao se soprar com o dorso da mão obstruindo a saída do ar pela boca) ou ser constatada durante o exame de Doppler.

2. Grau II, as veias não são visíveis na inspeção deitado, mas palpadas de pé.

3. Grau III, veias facilmente visíveis na visualização da bolsa testicular e ainda mais quando de pé.

O diagnóstico definitivo é hoje feito com ultrassom Doppler, que mede o tamanho dos testículos e das veias espermáticas. Quando se realiza a manobra de Valsalva se observa fluxo inverso venoso, ou seja, ao invés de subir, desce.

Os pequenos vasos do plexo pampiniforme do cordão espermático geralmente variam de 0,5-1,5mm em diâmetro.Portanto, dilatação destes vasos em mais de 2mm confirma o diagnóstico. Muitos casos são diagnosticados por investigação de casal infértil. Esta investigação deve começar após um ano do casal manter relação sexual sem uso de nenhum método anticoncepcional.

5. Tratamento

O tratamento da varicocele é cirúrgico. Se for do lado esquerdo, como geralmente o é, a cirurgia é feita por incisão inguinal sobre o cordão espermático. Nesta cirurgia são interrompidas todas as veias do cordão espermático. Se o Doppler mostrar varicocele bilateral, deve-se realizar bilateralmente. Isto ocorre em 10% dos casos.

Raros casos de varicocele causam dor. Portanto, não se deve operar um paciente com varicocele dizendo que sua dor será resolvida. Geralmente a dor é causada por outra doença concomitante. Este paciente deve ser investigado para diagnosticar a verdadeira razão da dor.

Após a cirurgia, acompanha-se o paciente com espermograma, realizados a cada 3 meses. Desta maneira, se verifica a melhora da qualidade do sêmen. Este tempo para se colher o espermograma é em decorrência do tempo para formação dos espermatozoides pelos testículos.

Pacientes subférteis com varicocele conseguem tornar-se pais em torno de 50% após a correção cirúrgica. Quanto mais jovens forem diagnosticados e tratados os pacientes, maiores serão as chances deste sucesso. Testículos muito diminuídos estão mais afetados e muitas células, as espermatogonias já foram destruídas. Ainda é possível se observar que os testículos aumentem de tamanho, tornando-se mais consistentes e firmes e mostrando portanto, clara recuperação.

6. Prevenção

Não existe nenhuma forma de prevenção, já que é uma anomalia congênita.

Os pacientes adultos que observarem aumento súbito do volume das veias no escroto devem procurar seus urologistas para investigação diagnóstica, pelo risco de serem portadores de uma neoplasia.

Caso queira mais informação: https://www.drfranciscofonseca.com.br/o-que-voce-precisa-saber-sobre-cancer-de-testiculo/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

Câncer de testículo – Tudo o que você precisa saber

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