Câncer de mama e risco para o de próstata?

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Câncer de mama aumenta o risco para o de próstata?

Esta é uma questão que por anos tem sido investigada por diferentes pesquisas epidemiológicas sobre o câncer de próstata. Ambos os tumores malignos são afetados diretamente por seus hormônios sexuais, ou seja, o estrógeno ou testosterona. Assim sendo, há muitos anos estes hormônios podem ser usados em algum momento dos seus tratamentos.

De maneira geral, a sua diminuição sanguínea causa morte celular e consequente melhora clínica dos pacientes. Infelizmente, na maior parte das vezes, a melhora é transitória por algum tempo e variável para cada paciente. Neste momento, o câncer se torna resistente a sua supressão (diminuição sanguínea dos hormônios sexuais) e há progressão da doença.

O diagnóstico do câncer de mama na mulher pode causar maior risco para parentes do primeiro grau desenvolverem câncer de próstata. Entretanto, estudos clínicos vem sendo realizados com resultados conflitantes. Ou seja, alguns positivos e outros negativos.

Fatores de risco de câncer de próstata

Os conhecidos fatores de risco para desenvolver câncer de próstata são: história familiar do câncer de próstata, envelhecimento, a raça, ingestão de dieta gordurosa, obesidade, alta de cálcio e além de infecção por HPV/EBV.

Quando há um parente, o risco dobra e com dois ou mais, o risco aumenta de 6 a 11 vezes. Os obesos aumentam a detecção do câncer de próstata de alto risco (1,28). Contudo, diminui o risco do câncer de baixo risco (0,79). Mais ainda, o risco nos negros é considerado o dobro dos homens brancos (caucasianos).

Leia sobre fatores de risco do câncer de próstata em: https://uroweb.org/wp-content/uploads/09-Prostate-Cancer_2017_web.pdf. Saiba mais sobre a detecção precoce do câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-novembro-azul-de-2018/

O paciente com história de câncer de mama em parente do primeiro grau aumenta risco de câncer de próstata para

câncer de mama e risco para câncer de próstata1,79. Além disso, o risco de câncer de próstata de alto risco é maior se a idade da paciente com câncer de mama for menor de 50 anos.

Por outro lado, se o paciente tiver filha com câncer de mama, o seu risco aumenta de maneira para 15,26.

Leia este artigo recente em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5955101/pdf/oncotarget-09-23661.pdf

Entenda mais sobre câncer de próstata de alto risco em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

Qual é o paciente de risco para progressão da doença?

Atualmente, há interesse em realizar diagnostico da doença em portadores de câncer de próstata de risco intermediário e alto risco.

O diagnóstico do câncer de próstata com doença mínima deve ser evitado, pois o paciente fica preocupado por ter um câncer sem tratamento. Mais ainda, para o médico que deve seguí-lo com exames trimestrais. Além disso, em qualquer anormalidade deve-se inclusive repetir a biopsia para averiguar se há progressão local da doença. Este seguimento é oneroso aos cofres públicos e mesmo ao sistema provado de saúde. Além disso, os gastos podem trazem complicações, como infecção local e sistêmica como pode ocorrer após a biopsia de próstata.

Entender o melhor momento para o diagnóstico do câncer de próstata requer conhecimento da doença. Nem sempre realizar o diagnóstico é o melhor para a saúde do paciente.

Paciente com câncer de próstata de baixo risco

Os pacientes de baixo risco são tratados com observação vigilante, ou seja, sem necessidade de realizar um tratamento efetivo. O motivo para esta conduta é que poucas vezes estes pacientes apresentam progressão da doença para colocar em risco suas vidas.

Estes pacientes acompanhados por 10 anos vão apresentar 30-40% de progressão local da doença e aí então devem ser tratados. Desta maneira se evita as possíveis complicações que podem acontecer pelo tratamento realizado, seja pela prostatectomia radical ou radioterapia. Estas complicações podem afetar a qualidade de vida destes pacientes, seja pela disfunção erétil ou incontinência urinária que podem ocorrer. Portanto, reconhecer os riscos para a doença é fundamental para diagnosticar pacientes mais vulneráveis para que a doença apareça. Além disso, se são mais críticos para que a doença possa ameaçar suas vidas.

Câncer de próstata hereditário

Estudos em família mostraram que alguns cânceres de próstata podem ser herdadas como um modelo autossômico dominante. O câncer de próstata familial aparece devido a gene raro com alta penetrância e representa 9% de todo os casos. Recente estudos de associação genômica identificaram pelo menos 100 locus de susceptibilidade associados ao câncer de próstata.

Pacientes com parentes que tiveram câncer de próstata tem risco 3,10 maior que nos controles. Todavia, se tiverem parentes com menos de 60 anos o risco aumenta par 5,15. Assim sendo, tanto pais como irmãos acometidos aumentam o risco de câncer de próstata. Estes dados são conhecidos por outros estudos epidemiológicos. De maneira geral, se diz: “quando há um parente com câncer de próstata, o risco dobra e se tiver com dois ou mais, o risco aumenta de 6 a 11 vezes”.

História familiar de câncer de mama aumenta o risco de câncer de próstata

Paciente com história de câncer de mama em parente do primeiro grau aumenta risco 1,79. Além disso, o risco de câncer de próstata de alto risco aumenta se a idade da paciente for menor que 50 anos. Por outro lado, se o paciente tiver filha com câncer de mama, o risco aumenta de maneira significativa para 15,26.

Saiba mais em recente estudo sobre a influência do câncer de mama e detecção do câncer de próstata em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5955101/pdf/oncotarget-09-23661.pdf

Porque este risco ocorre?

Possivelmente, mutações germinais em genes como HOXB13 e BRCA1 e 2 estão associados a risco aumentado de câncer de próstata. Por isso, a análise genômica direcionada desses genes poderia oferecer opções para identificar famílias de alto risco.

No câncer de próstata e câncer de ovário, a mutação BRCA2 é responsável pela maior parte da doença observada nas famílias com câncer de mama. O BRCA2 é um gene supressor de tumor. Portanto, ele ajuda na reparação dos danos da fita dupla do DNA. Desta forma, desempenha um papel na estabilidade da genética celular. Mutações hereditárias específicas no aumento de BRCA2 aumenta o risco de câncer de mama e de ovário. Tem sido também associada a riscos acrescidos de vários tipos de câncer, como o câncer de próstata.

Seis por cento dos homens com câncer de próstata resistente à castração podem ter mutações germinativas do BRCA2. Estas descobertas sugerem que genes alterados podem aumentar o risco de câncer por mecanismos comuns, como o reparo do DNA. Por isso, estes genes levam a um câncer agressivo. Assim sendo, os genes de suscetibilidade herdados podem causar 5 a 10% de todos os casos de câncer de próstata.

Portanto, estudos estão sendo feito para entender os mecanismos de biologia molecular envolvidos nos diversos tipos de câncer de próstata. Assim, em futuro próximo será possível realizar tratamento personalizado para cada portador da doença.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

Câncer de próstata – Novembro Azul de 2018

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O câncer de próstata é a neoplasia mais diagnosticada nos homens. Neste ano são estimados 68.220 novos casos no Brasil. Ou seja, corresponde a 31,7% dos casos de câncer. A sua cura pode atingir 90-95% desde que a sua detecção seja feita numa fase inicial da doença. A campanha para lembrança dos homens da importância para sua detecção precoce é chamada Novembro Azul. 

Incidência mundial do câncer de próstata

A incidência do câncer de próstata varia muito em diferentes países do mundo. Os países europeus e principalmente do norte da Europa e da América do norte apresentam a maior incidência mundial. Por outro lado, os países asiáticos apresentam a menor incidência, principalmente Japão, China, Índia, Indonésia, Tailândia, etc. Nos EUA ocorrem 118 casos/100.000 habitantes, na Suécia e Canadá ao redor de 97 casos, por 100.000 habitantes. Por outro lado, na China 9,5 casos/100.000 habitantes e na Índia, 4,4 casos/100.000 habitantes. Possivelmente, o fator protetor deve estar relacionado a genética e ao tipo de alimentação do oriental.

Nos EUA em 2018, o câncer de próstata é estimado como o câncer mais incidente

Novembro azul

com 164.690 casos. É precedido pelo câncer de mama, com 268.670 casos, seguido pelo de pulmão e brônquios com 234.030 casos. A primeira causa de morte é o câncer de pulmão e brônquios com 154.050 casos e o de próstata é o sexto com 29.430 casos. Saiba mais em: https://www.cancer.org/

No Brasil ocupa uma posição intermediária na incidência mundial do câncer de próstata, ao redor 60 casos/100.000 habitantes. Os estados com maior incidência são Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraná, Santa Catarina e Rio grande do Sul com mais de 77 casos/100.000 habitantes. O câncer de próstata é o mais incidente com 68.200 casos e representa 31,7% dos casos, seguido pelo câncer de pulmão e brônquios com 18.740 casos (8,7%). Saiba mais em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/

Causa epidemiológicas para a mudança da incidência do câncer de próstata

Um fato intrigante aos epidemiologistas é o que ocorre com a incidência da doença entre os imigrantes. Assim sendo, quando os asiáticos migram para os EUA, a sua incidência aumenta. Mais ainda,  fica igual a do homem branco americano. Mas, como e porque há aumento da incidência do câncer de próstata nestes migrantes?

A resposta deve ser causada por motivadores ambientais, ligados ao clima e a alimentação. A dieta dos norte-americanos é rica em produtos processados, gordurosos e com alto teor calórico. Eles são ingredientes conhecidos para o estímulo a gênese e a proliferação do câncer de próstata. Além disso, são o responsáveis para sua maior agressividade. Os tumores de próstata nos obesos são mais agressivos. Além disso, sabe-se que alimentos processados contém mais defensivos agrícolas e mais conservantes, que devem participar da sua gênese.

O início precoce do câncer de próstata

A detecção do câncer com tamanho maior de 1mm³ em cortes semi-seriados da próstata em autópsia em homens negros, mortos por qualquer causa, com idades de 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70-79 anos foi de 8%, 11%, 43%, 46%, 72% e 77%, respectivamente. A incidência em brancos segue estes valores próximos aos relatados nos negros. Este estudo foi publicado por Powell et al. na revista Journal of Urology de 2010. Portanto, muitos homens ao morreram têm câncer de próstata incidental que não apresenta risco para suas vidas.

O crescimento benigno da próstata (HPB) inicia por volta de 25 anos de idade. Este crescimento glandular é em parte causado por moléculas de causam proliferação celular, que afetam o componente estromal e glandular da próstata.

Mais além, quando ocorre o câncer surgem mutações nas células glandulares e vão ocorrendo alterações da instabilidade cromossômica, alterações genéticas em bases cromossômicas com ganho e perdas, instabilidade microsatélite e alterações genéticas em genes do DNA para proteínas de reparo. Estima-se que 1 cm³ de câncer de próstata contenha 10 a nona células.

Fatores de risco de câncer de próstata

Os conhecidos fatores de risco são: história familiar do câncer de próstata. Quando há um parente, o risco dobra e com dois ou mais, o risco aumenta de 6 a 11 vezes. Além disso, o câncer de próstata aumenta com o envelhecimento, a raça, sendo que nos negros o risco dobra, ingestão de dieta gordurosa e carne vermelha, alta de cálcio e além de infecção por HPV/EBV. Além disso, paciente com história de câncer de mama em parente do primeiro grau aumenta risco 1,79 e com risco de câncer de próstata agressivo se idade menor que 50 anos. Se o paciente tiver filha com câncer de mama, o risco aumenta para 15,26.

Diagnóstico e planejamento do câncer de próstata

O diagnóstico e planejamento do câncer de próstata é baseada em três pilares: PSA, biopsia de próstata e estadiamento clínico. O estadiamento investiga a extensão da doença local e a distância no organismo, baseado no toque retal e exames de imagem como ultrassom, tomografia e ressonância nuclear magnética, etc. Assim sendo, o entendimento destes fatores pré-operatórios são fundamentais para escolher a melhor estratégia para o planejamento cirúrgico.

O que é o PSA?

O PSA (antígeno prostático específico) é produzida pelas células epiteliais da próstata, órgão específico, mas não-câncer específico. É uma glicoproteína com 33 kDa, calicreina, descoberta por Wang em 1979. O gene KLK-3 localizado no cromossomo 19q13.4 codifica o PSA. Sua função é a liquefação do sêmen. O PSA no sêmen é dosado em mg e no sangue em ng (nanograma, ou seja, 1 ng = 1 x 10-9 g (milionéssimo do g).

O PSA pode passar ao sangue pela membrana celular e sua saída é maior quando ocorre o câncer de próstata. O PSA pode ser dosado no sangue, na urina e no sêmen. Contudo, o mais usado e estudado na literatura é no sangue. A meia vida do PSA é 2,3 dias. Entenda mais sobre o PSA em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/wp-admin/post.php?post=4201&action=edit

Quem deve ser investigado para câncer de próstata?

Segundo a American Cancer Society (ACS):

  • Homens com 50 ou mais anos tem risco médio de câncer de próstata e com esperança de vida de pelo menos mais 10 anos.
  • Homens com idade 45 anos com alto risco de desenvolver câncer de próstata: afro-americanos e homens que têm um parente de 1º grau (pai, irmão ou filho) diagnosticados com câncer de próstata em idade precoce, ou seja, menos de 65 anos de idade.
  • Homens com 40 anos em risco muito elevado: aqueles com mais de um parente de 1º grau que tiveram câncer de próstata em idade precoce.

Além disso, a ACS recomenda atenção conforme o nível do PSA para o seguimento dos homens.

  • Homens com PSA menor que 2,5 ng/mL devem repetir o PSA a cada 2 anos.
  • Homens com PSA é maior ou igual a 2,5 ng/mL, anualmente.

Causas clínicas que aumentam o PSA:

  • Idade aumenta com a idade
  • Ejaculação: abster por 2 dias antes de dosar
  • Trauma prostático: bicicleta com selim estreito
  • Infecção do trato urinário
  • Prostatite
  • Próstata com HPB volumosa
  • Câncer de próstata
  • Uso de testosterona
  • Procedimentos urológicos: cistoscopia, biópsia de próstata, toque retal

Drogas que baixam o PSA, mesmo no portador de câncer de próstata:

  • inibidores da 5-alfa redutase: finasterida (Proscar ou Propecia) ou dutasteride (Avodart).
  • Misturas de ervas: Algumas misturas que são vendidos como suplementos alimentares podem mascarar um alto PSA. O Saw Palmetto não parece afetar o PSA.
  • Obesidade: Tendem a ter níveis de PSA inferiores.
  • Aspirina: Este efeito pode ser maior em não-fumantes.
  • Estatinas: Uso prolongado de drogas redutoras de colesterol, como atorvastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) e sinvastatina (Zocor).
  • Diuréticos: hidroclorotiazida.

Detecção do câncer de próstata conforme o valor do PSA

A probabilidade da detecção do câncer de próstata conforme o nível de PSA de 0-4; 4,1-10 e maior que 10 ng/mL é de 15%, 25% e maior que 50%, respectivamente. Portanto, quanto maior o valor do PSA, maior a chance da presença de câncer. Além disso, há piora da agressividade do câncer, ou seja, dos escores de Gleason maior que 7. Entretanto, em torno de 70% dos pacientes diagnosticados com câncer de próstata tem comportamento mais favorável e se tratados em fase precoce, sendo que a sobrevida em 10 anos é maior que 95%.

Risco estimado em 10 anos para detecção do CaP baseado no PSA

O risco estimado em 10 anos para detecção do câncer de próstata baseado no PSA atual do paciente examinado varia conforme o valor do PSA. A chance aumenta com o aumento do PSA. Se de 0-1 ng/mL é de 3,37; de 1,1-1,5 é 14,94 e se maior que 3,1-10 ng/mL é de 38,96. Este estudo pioneiro foi publicado por Gelfond J et al. no Journal of Urology de 2015.

Biopsia de próstata e seus problemas

A biopsia de próstata apresenta alguns problemas que são difíceis para seu entendimento. A biopsia pode detectar uma doença mínima que pode não merecer seu tratamento. A biopsia pode detectar uma doença mínima, por que o fragmento pegou tangencialmente a lesão alvo e o que é pior e mais grave, a biopsia pode não detectar uma doença importante, pois a biopsia não atingiu a lesão primária. Além disso, a biopsia de próstata pode causar infecção do trato urinário e prostatite aguda.

Como com testes de imagem pode-se resolver este problema

A ressonância nuclear magnética multi-paramétrica pode detectar a doença alvo dentro da próstata e suas relações com a cápsula prostática e se há invasão periprostática. Os casos mais importantes são os que o câncer ocorre na zona anterior da próstata, pois não é possível senti-la ao toque retal. Quando a biopsia de próstata é feita pelo ultrassom transretal pode ocorre ainda câncer de próstata em 30-70% e depois da ressonância multi-paramétrica da próstata em 3% dos casos. A grande dificuldade para seu uso é o alto custo e os poucos lugares onde é disponível este exame de imagem no nosso meio. Saiba mais sobre imagem lendo: https://www.drfranciscofonseca.com.br/wp-admin/post.php?post=5283&action=edit

O grande desafio para o diagnóstico precoce do câncer de próstata

Várias metodologias estão sendo pesquisadas para junto do PSA melhorar a detecção do câncer de próstata precoce. A metodologia empregada é avançada e ainda não disponível no arsenal laboratorial, uma vez que são métodos onerosos e que usam exames de biologia molecular. Contudo, o avanço tem sido enorme e em breve poderão ser usados no dia-a-dia. Os exames são medidos com exames do ácido nucléico (DNA), proteínas e metabólitos relacionadas ao aparecimento do câncer de próstata, seja no sangue ou na urina.

Desta maneira, se pode diagnosticar o câncer de próstata em sua fase inicial dentro da glândula, inclusive mostrando a agressividade do câncer em formação.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/

https://www.cancer.org/

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

http://www.auanet.org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop

O que você precisa saber sobre PSA e câncer de próstata

Câncer de próstata de alto risco. O que é?

Câncer de próstata de alto risco. Como tratar?

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O paciente com câncer de próstata de alto risco é mais propenso para evoluir com metástase. Estes pacientes representam uma grande variedade de doença, cujo comportamento clínico pode ser imprevisto e até surpreendente. Há casos que pensamos ter uma evolução ruim e não evoluem mal e vice-versa. Contudo, de maneira geral causam mais morte pela progressão da doença. Portanto, seu tratamento deve ser bem planejado no pré-operatório para aumentar a sobrevida do paciente. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 50-75% em 5 anos.

O tratamento local deve ser baseado na extensão da doença local e na presença de doença em suas margens. Além disso, deve se avaliar o comprometendo dos linfonodos regionais e a presença de metástases ósseas no seu diagnóstico. A extensão da doença é chamada de estadiamento local, regional e a distância. Portanto, a análise da doença no pré-operatório deve ser bem elaborada para planejar seu tratamento adequadamente.

O tratamento pode curar estes pacientes. Contudo, o seguimento destes pacientes deve ser rigoroso. As vezes, o diagnóstico precoce da progressão pode impedir sua evolução com tratamento adequado. Portanto, o paciente deve estar ciente da importância do seu seguimento. A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento.

Como avaliar a doença localizada na próstatacâncer de próstata de alto risco

O exame mais importante para localizar a doença e sua extensão dentro da próstata é a ressonância nuclear magnética. Além disso, pode avaliar abaulamento e/ou invasão da cápsula prostática. Contudo, ainda não é perfeita e novas tecnologias ainda vão ser incorporadas para sua melhor definição. Portanto, ainda não chegou a ferramenta ideal para detecção do câncer na próstata. A escala PI-RADS pode mostrar a presença de doença significativa. O PI-RADS 4 e 5 são os que contém câncer mais agressivo, ou seja, câncer de próstata de alto risco.

Como avaliar a doença linfonodal no paciente com câncer de próstata de alto risco

O comprometimento linfonodal e invasão linfática na linfadenectomia pélvica aumentaram continuamente com grau de Gleason desfavorável, estágio patológico avançado, margem cirúrgica, idade e valores do PSA pré-operatórios (p <0,001). Pacientes com até 2 linfonodos comprometidos podem estar livre de recidiva bioquímica em 5 anos.

O antígeno específico de membrana prostática (PSMA) é 100 a 1000 vezes mais expresso no câncer de próstata. Além disso, é o melhor entre outros traçadores até hoje testados. O PET-CT com PSMA é exame inovador que garantiu lugar no diagnóstico do câncer de próstata de alto risco e para detecção da recidiva bioquímica. Ainda é mais expresso nos tumores mais agressivos, com escore de Gleason igual ou maior que 7. Pode localizar a doença em até 93% dos casos. Portanto, é ferramenta útil para o diagnóstico. Contudo, é pouco usado em nosso meio pelo alto custo e exigir estrutura avançada do departamento de Medicina Nuclear. Saiba mais sobre o PET-CT com PSMA no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Outra vantagem do PET-CT com PSMA

Outra vantagem do PET-CT com PSMA é sua utilização para o estadiamento de linfonodos regionais. Ele pode detectar metástases ósseas em que a ressonância nuclear magnética não pode identificar a lesão osteoblástica. Estas lesões iniciais com neoplasia de próstata estão relacionadas com incremento de cálcio na lesão. As metástases em linfonodos podem ser identificados em 30% dos casos, mesmo se menores que 8mm na pelve. Mais ainda, pode localizar linfonodos comprometidos no abdómen e tórax. Todavia, lesões microscópicas não são detectadas.

O PET-CT com PSMA pode mostrar linfonodos que seguem outras vias de disseminação linfática, como os periretais, inguinais e outros.  Estas lesões são melhor identificadas nos tumores de risco intermediário e alto. Isto era absolutamente impossível até pouco tempo atrás. Desta maneira, é possível melhorar o planejamento para cirurgia ou radioterapia.

Muita pesquisa clínica vem sendo feita para uso durante a linfadenectomia pélvica. Inclusive, o uso do PSMA marcado com elementos radioativos para serem detectados com probes durante a cirurgia.

Importância da biopsia da próstata

O câncer de próstata é uma doença multifocal na sua origem. Portanto, a doença pode ser detectada em outra parte da próstata que não sinalize sua presença aos exames de imagem. A biopsia de próstata sextante é realizada com pelo menos 12 fragmentos removidos em 6 regiões da próstata. Assim, são realizados dois fragmento na base, terço médio e ápice, tanto a direita como a esquerda da linha média. Esta biopsia é chamada de randomizada. Saiba mais sobre biopsia de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/biopsia-de-prostata-quando-indicar/

A ressonância nuclear magnética (RNM) multiparamétrica pode mostrar a doença índex fora do local das biópsias sistêmicas. A doença índex é o local na próstata com maior probabilidade para a biopsia ser positiva. A biopsia de próstata com câncer significativo é definida pelo escore de Gleason alto, ou seja igual ou maior que 7. Estes escores são os de maior agressividade.

Geralmente, o câncer de próstata significativo está relacionado com:

  • idade maior do paciente,
  • maior índice de massa corpórea,
  • PSA mais elevado,
  • próstata menores e
  • PI-RADS 4 e 5.

O câncer de próstata significativo é achado em:

  • 10,4% no PI-RADS 3,
  • 39,1% no PI-RADS 4 e
  • 61,8% no PI-RADS 5.

Contudo, outros estudos mostram taxa de detecção acima de 89% para PI-RADS 5. O risco relativo do PI-RADS 4 em relação ao 3 é 4,62, ou seja, 4,62 vezes maior que o PI-RADS 3. Da mesma maneira, o risco relativo para o PI-RADS 5 é de 6,75 em relação ao 3. Todavia, a biopsia de próstata nas lesões índex pode ser benigna em até 20% no PIRADS 5. Caso queira saber mais sobre a escala PI-RADS elaborada pela ressonância leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

A RNM multiparamétrica e margem cirúrgica

Outra vantagem da RNM multiparamétrica é que ela pode ajudar a avaliar a extensão da doença para fora da cápsula prostática, o que se chama extensão extra-capsular do câncer de próstata. Quando ela é evidenciada pode-se planejar melhor a ressecabilidade da doença podendo aumentar ou diminuir a margem da ressecção.

Estudo com 353 pacientes demostrou que a RNM multiparamétrica realizou o estadiamento correto, o estadiamento maior (doença mais avançada) e o subestadiamento em 261 (73,9%), 43 (12,2%) e 49 (13,9%) pacientes, respectivamente.

Após a análise dos relatórios de RNM, o plano cirúrgico inicial não foi alterado em 260 pacientes (74%) e foi alterado em 93 pacientes (26%). A prostatectomia radical assistida por robô foi alterada para um procedimento poupador de feixe neurovascular mais preservável em 53 pacientes (57%) e mudou para um procedimento mais agressivo de ressecção do feixe neurovascular em 40 pacientes (43%). A preservação do feixe neurovascular melhora a qualidade da ereção pós-operatória e a continência urinária.

Para os pacientes com mudança para cirurgia mais conservadora, a adequação foi de 91%. A sensibilidade da RNM na predição da extensão extracapsular mostrou uma tendência de aumento dos grupos de baixo para alto risco (33%, 46%, 80%, respectivamente, p <0,001).

Tratamento pela prostatectomia radical

prostatectomia radical com linfadenectomia estendida está indicada para homens com expectativa de vida maior que 10 anos. Contudo, a radioterapia com altas doses associada a supressão de testosterona pode ser indicada. Esta abordagem terapêutica é chamada de multimodal. No pós-operatório pode ser necessário tratamento para diminuir a testosterona, já que ela pode estimular o crescimento do câncer de próstata. Contudo, a radioterapia externa com altas doses, de 76-78 Gy, em combinação com a supressão da testosterona por 2-3 anos está também indicada.

Recente meta-análise com 37.928 pacientes mostrou que a margem cirúrgica positiva está associada com maior risco de recidiva bioquímica. A margem positiva significa que alguma doença ficou na pelve do paciente. Entretanto, apenas 30% destes pacientes apresentam progressão da doença local. Contudo, uma lesão extensa deve ser tratada precocemente para seu controle.

Margem positiva na prostatectomia radical e importância da linfadenectomia pélvica

A análise univariada neste estudo avaliou o risco relativo agrupado em 1,56 (IC 95%: 1,46-1,66; p <0,001). Portanto, a margem positiva aumenta em mais de 56% a chance de recidiva bioquímica da doença. Contudo, quando ajustado por outros fatores de risco para recidiva na análise multivariada, o risco relativo caiu para 1,35 (IC 95%: 1,27-1,43; p <0,001). Portanto, a margem cirúrgica positiva aumenta aumenta o risco em 35% a chance de recidiva bioquímica.

A linfadenectomia pélvica estendida incluindo as artérias ilíacas comuns deve ser oferecida a pacientes de risco intermediário e alto. Assim, ela pode melhorar o estadiamento linfonodal com benefício na sobrevida livre de progressão da doença. Assim, ela pode remover a possível fonte futura para progressão da doença. A taxa de linfonodos positivos aumenta com o número de linfonodos ressecados e deve ser superior a pelo menos 20. A sobrevida câncer específica em 20 anos com 2 ou menos de linfonodos positivos é 84% versus 62% com mais de 2 linfonodos positivos.

Tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante após a prostatectomia radical pode ser necessário em 20 a 54% dos pacientes no câncer de próstata de alto risco. Pode ser indicada radioterapia isolada ou associada à privação androgênica. Isto é realizado notadamente nos casos com margens cirúrgicas positivas. Paciente com margem positiva extensa e com PSA maior que 0,2 ng/ml ou em progressão devem ser submetidos a radioterapia para controle da doença. Os melhores resultados da radioterapia ocorrem nos pacientes tratados com PSA menor que 0,5 ng/mL.

Concluindo

O tratamento é baseado no estadiamento de câncer de próstata de alto risco. O toque pode mostrar a extensão do nódulo endurecido e diminuição da mobilidade da próstata. O planejamento depende da agressividade da doença, valor do PSA e número, proporção e extensão dos fragmentos comprometidos.

A visualização da extensão da doença, a invasão do câncer fora da próstata e comprometimento linfonodal deve ser avaliada pela ressonância nuclear magnética. Em casos de risco intermediário e alto há espaço para estudo local e sistêmico da doença pelo PET-CT com PSMA. Ele pode ajudar na cirugia para avaliar os linfonodos comprometidos e desta maneira definir a correta remoção dos linfonodal.

A remoção da próstata com margens livres e com linfadenectomia pélvica estendida é o melhor cenário para expectativa de cura. A prostatectomia radical bem feita faz a diferença no resultado tardio. As vezes, removendo a doença microscópica em linfonodos pode-se curar estes pacientes. Doentes com até 2 linfonodos comprometidos podem ser curados. Obviamente, a preservação da qualidade das funções miccionais e erétil são pertinentes para manutenção da qualidade de vida pós-operatória.

Quando a opção for pela radioterapia, da mesma forma é fundamental a realização de procedimento com equipe profissional competente. Isto exige especialista em física médica e médico para o seu melhor planejamento. Evidentemente, a qualidade do aparelho é fundamental para que se evite as complicações comuns que ocorrem em aparelhos com baixa qualidade.

Seguimento do paciente com câncer de próstata de alto risco

O toque retal deve ser realizado no seguimento após a cirurgia se houver anatomopatólogico desfavorável. Ou seja, estádio patológico maior que T3, PSA maior que 20 ng/mL, comprometimento de mais de 2 linfonodos pélvicos e escore de Gleason maior ou igual a 8. Quanto mais fatores desfavoráveis mais agressivo é o câncer de próstata e menor é a sobrevida do paciente.

O seguimento após o tratamento deve ser rigoroso e planejado conforme o anatomopatológico. O controle inicial da doença é feito pela dosagem do PSA trimestral no primeiro ano após o tratamento. Depois, deve ser feito a cada 6 meses até o terceiro ano e depois anualmente. Na verdade, se não ocorrer a recidiva bioquímica da doença até o terceiro ano, o prognóstico sempre é mais favorável.

A detecção de recidiva bioquímica local precoce após a cirurgia é importante para o tratamento de resgate com radioterapia. Por consequência, pode ser crucial para o controle da doença. Todavia, os exames de imagens devem ser indicados em casos de dor óssea ou outros sinais e sintomas de progressão.

Por fim, o paciente é o principal interessado e sua opção pela escolha do tratamento sempre deve ser respeitada. Fazendo o melhor, sempre podemos colher o melhor resultado!

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 2018 Jul 3;16(1):124. Zhang LWu BZha ZZhao HJiang YYuan JPositive surgical margin is associated with biochemical recurrence risk following radical prostatectomy: a meta-analysis from high-quality retrospective cohort studies.

Filson CPNatarajan SMargolis DJ et alProstate cancer detection with magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: The role of systematic and targeted biopsies. Ca 2016 Mar 15;122(6):884-92. 

Patel N, Halpern JA, Kasabwala K et al. Multiple Regions of Interest on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging are Not Associated with Increased Detection of Clinically Significant Prostate Cancer on Fusion Biopsy. J Urol. 2018, 20: 559-63.

Park BH, Jeon HG, Byong, Jeong CB, et al. Influence of Magnetic Resonance Imaging in the Decision to Preserve or Resect Neurovascular Bundles at Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol 2014, 192, 82-88.

Câncer de próstata de alto risco. Confirmando por exames.

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Câncer de próstata de alto risco deve ser definido com precisão para planejar adequadamente seu tratamento. Sua definição só pode ser feita com exames de imagem. Contudo, ainda há muito para avançar em conhecimento para seu reconhecimento exato. Muita pesquisa há de vir para melhorar o exato diagnóstico e as estratégias de tratamento. Da biologia molecular até estratégias com novas moléculas e terapias combinadas.

Apesar destes exames mais sofisticados, o achado clínico pré-operatório pode ser diferente do diagnosticado após o exame anatomopatológico da peça operatória. A doença microscópica pode ser imperceptível aos exames, tanto na próstata como nas suas margens, nos linfonodos e até mesmo nas metástases ósseas.

Definição do câncer de próstata de alto risco

Os pacientes com câncer de próstata de alto risco são: “Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”. Com os exames de imagem se avalia a extensão da doença local, regional e a distância da próstata (metástases).  Câncer de próstata de alto risco por exames

Estes pacientes são mais susceptíveis a apresentarem ao diagnóstico doença avançada localmente e a distância. A doença localmente avançada é detectada quando há extensão da neoplasia para fora da próstata, nas vesículas seminais ou com gânglios (linfonodos) comprometidos na região pélvica. Portanto, deve-se afastar a possibilidade de doença disseminada para se realizar o tratamento local. Por isso, muitas vezes são empregados tratamentos conjuntos para controle da doença. Além disso, muitos protocolos estão sendo estudados para melhorar a eficiência do seu tratamento.

Vamos ver os exames de imagem para caracterizar a extensão do câncer de próstata de alto risco. É o estadiamento da doença.

Ressonância nuclear magnética no câncer de próstata de alto risco

A ressonância nuclear magnética (RNM) se correlaciona diretamente com o volume de câncer dentro da próstata e o escore de Gleason. Para ambos, quanto maior e mais alto, maior é a possibilidade de localização da área suspeita da neoplasia. Uma vez suspeito, procede-se a biopsia prostática. Só se trata, com após a confirmação do câncer de próstata. A positividade nos escores de Gleason maior que 7 com volume de neoplasia menor que 0,5mL; 0,5-2mL e maior que 2mL é de 80%, 93% e 100%, respectivamente. A RNM multiparamétrica detecta 18-38% de tumores significativos, 5% de tumores indolentes e evita 27% das indicações de biopsia de próstata.

Geralmente quando os achados da ressonância são suspeitos para a presença do câncer, a doença é significativa. Portanto, considerada câncer de próstata de alto risco. Os achado significativos são:

  • A imagem ponderada em T2 é fase do exame mais importante para caracterizar o local do câncer dentro da próstata. A imagem de campo em aparelho mais potente (3 Tesla) ponderada em T2 melhora a sensibilidade para detecção da extensão extra-prostática e invasão da neoplasia na vesícula seminal. Entretanto, o exame é muito dependente da experiência do radiologista.
  • a administração de meio de contraste paramagnético intravenoso mostra a difusão do gadolínio dentro da próstata. É o tempo do exame chamado de perfusão.
  • A análise da difusão das moléculas de água dentro da próstata. O estudo deste tempo do exame mostra a restrição da sua chegada no local do câncer dentro da próstata.

Sua importância está relacionada com:

  • Paciente com RNM multiparamétrica negativa não são encaminhados para biopsia e são apenas acompanhados. Contudo, se houver mudança futura devem ser reavaliados.
  • Útil no diagnóstico e no estadiamento do câncer de próstata. Desta maneira pode-se localizar o local da doença dentro da próstata e avaliar sua extensão loco-regional. Além disso, é útil para avaliar linfonodos suspeitos pélvicos e abdominais. Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. A ressonância magnética ponderada por difusão pode detectar metástases em linfonodos de tamanho normal, mas se ela for negativa não pode descartar a presença de metástase linfonodal.
  • Localização do nódulo suspeito dentro da próstata para dirigir a biopsia guiada pelo ultrassom transretal. Além disso, mostra a extensão local da doença e seus limites. Mais ainda, se está ocorrendo extensão da doença para fora da próstata. Nestas circunstância diz-se que a doença é localmente avançada (EC T3a).  Se mostrar invasão das vesículas seminais, o estádio clínico é T3b.
  • Com o correto conhecimento da extensão da doença, o tratamento é melhor planejado. Nestes casos, portanto ajuda a realização da prostatectomia radical como a radioterapia. Se ocorrer extensão da doença, com ruptura capsular e invasão da banda neurovascular, pode-se ampliar as margens da ressecção. Assim como, pode-se remover a banda neurovascular uni ou bilateralmente para que as margens na peça fiquem negativas. Portanto, pode-se melhorar o controle local da doença.

Mais ainda sobre sua importância da RNM multiparamétrica:

  • Pode-se monitorar os tratamentos realizados quanto a seu efeito na próstata. Por consequência, pode ser aplicado para avaliar as terapias focais, local e sistêmica.
  • Importante para pesquisa do local da metástase após o tratamento inicial. Por isso, pode-se avaliar o leito operado pós-prostatectomia, radioterapia ou a doença sistêmica.
  • Importante para dirigir novas biópsias em pacientes que mantém a suspeita do câncer de próstata. A ultrassonografia transretal não identifica o local suspeito em 30-50% dos casos. Desta maneira, evita-se realizar biópsias ao acaso de novo, chamada de biopsia em sextantes. Em torno de 30% dos tumores de próstata podem ser localizados na zona transicional e/ou anterior da próstata. Portanto, nestes casos pode-se dirigir a biopsia ao local indicado com maior precisão.

A biopsia da próstata feita pelo ultrassom transretal pode ser guiada ao local da suspeita do câncer visto pela RNM. Todavia, sempre se estuda outras áreas da próstata para saber se há presença do câncer microscópico concomitante. Se quiser saber mais, leia: Caso queira saber mais sobre a ressonância nuclear magnética leia em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

PET-CT com PSMA no câncer de próstata de alto risco

O antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) é super expressado no câncer de próstata.

A expressão do PSMA se correlaciona com a agressividade do câncer, portanto com escore de Gleason e resistência a supressão androgênica. A diminuição dos níveis de testosterona afeta o crescimento da neoplasia. Assim, remédios e cirurgia podem causar castração química para tratar a doença avançada. Entretanto, estes pacientes hormônio resistentes expressam mais PSMA.

O PET-CT com PSMA pode discriminar o câncer de próstata de alto grau clinicamente significativo da hipertrofia benigna da próstata. Além disso, os pacientes com escore de Gleason igual ou maior que 7 são bem visualizados. Outra vantagem do PET-CT com PSMA é a possibilidade de investigar com um único exame a presença de metástase, seja local como a distância, em estrutura óssea ou de partes moles. Isso evita a realização de outros exames para o estadiamento da doença, ou seja, para investigar a extensão da doença no organismo. Atualmente é aceito o tratamento da doença local em pacientes com poucas metástase (oligometastáticos). Se quiser saber mais, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Resultados do PET-CT para diagnóstico do comprometimento linfonodal

Estudo com 130 pacientes de risco intermediário e alto submetidos à imagem de 68Ga PSMA PET-CT antes da prostatectomia radical mostrou sensibilidade (acerto do diagnóstico) de 65,9% para avaliar o comprometimento dos linfonodos pélvicos. Ainda mais, a especificidade, acerto de não ter doença nos linfonodos, é de 98,9%. Estes índices são bem melhores que a ressonância e tomografia.

A importância do reconhecimento de linfonodos comprometidos é estratégica para realização da prostatectomia radical com linfadenectomia estendida nestes pacientes. Sua realização pode inclusive melhorar a sobrevida dos pacientes quando são corretamente operados. Portanto, o reconhecimento é fundamental para o planejamento da cirurgia.

Cintilografia ossea para detectar o comprometimento osseo (metástase ossea)

A detecção da metástase óssea pela cintilografia óssea é influenciada pelo nível de PSA, estádio clínico e escore de Gleason do tumor. Esses três fatores são preditores independentes da sua positividade. Todavia, ela deve ser realizada em pacientes sintomáticos independente destes fatores.

A cintilografia óssea com tecnésio 99 é o método mais utilizado para avaliar as metástases ósseas no câncer de próstata. Uma metanálise mostrou sensibilidade e especificidade de 59% e 75% na lesão identificada pela cintilografia. As lesões inflamatórias crônicas inespecíficas são geralmente detectadas como osteoartrite e fraturas ósseas. Por isso, quando detectada deve-se proceder tomografia ou ressonância para melhor definição da lesão.

A média da taxa de positividade da cintilografia óssea foi de 2,3% em pacientes com níveis de PSA menor que 10 ng/mL, 5,3% em pacientes com níveis de PSA entre 10,1 e 19,9 ng/mL e 16,2% em pacientes com níveis de PSA de 20,0-49,9 ng/mL. Nos pacientes com câncer órgão confinado foi de 6,4% e nos pacientes com câncer localmente avançado de 49,5%. As taxas de detecção foram de 5,6% e 29,9% para pacientes com escore de Gleason de 7 e de 8-10, respectivamente.

A cintilografia óssea com fluoreto é mais sensível e com mesma especificidade que a realizada com tecnésio 99. Contudo, é menos disponível em muitos centros de medicina nuclear.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

Rowe SPGorin MAAllaf ME, et al. PET imaging of prostate-specific membrane antigen in prostate cancer: current state of the art and future challenges.  2016 Sep;19(3):223-30. 

Classificação PI-RADS no câncer de próstata

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A classificação PI-RADS no câncerde próstata é utilizada para classificar pacientes em grupos de risco. Ela é baseada nas imagens feitas pela ressonância nuclear magnética (RNM). Atualmente, é o melhor exame para visualizar a anatomia da próstata. Pode localizar a lesão suspeita. Além disso, pode mostrar a extensão extra capsular do câncer, comprometimento linfonodal e metástase óssea. Assim, pode mostrar detalhes que se alterados, aumentam a chance para detectar o câncer de próstata. Portanto, a RNM pode diagnosticar e avaliar a extensão da doença (estádio clínico).

A classificação de PI-RADS organizam estes achados. A avaliação das imagens é dividida em 5 grupos, sendo que os 4 e 5 são suspeitas de câncer. Portanto, estes pacientes devem ser submetidos a biopsia de próstata.

A RNM é o procedimento de escolha para avaliar a morfologia em alta resolução de sequências ponderada em T2. As técnicas multiparamétricas com técnicas de imagem por difusão da água, restrição ao contraste e espectoscopia melhoram sua definição.

RNM realizada antes do ultrassom transretal melhora a positividade da biopsia de próstata por dirigir a biopsia a área suspeita. Por isso, este método deve ser indicado para pacientes que já realizaram biopsia prévia com resultado negativo. Um paciente, mesmo sem nódulo endurecido ao toque retal, mas com aumento progressivo do PSA têm suspeita de câncer. A RNM pode identificar o local que normalmente não é biopsiado. Isto pode ocorrer nos tumores localizados na zona transicional ou anterior da próstata.

classificação PI-RADS no câncer de próstata

Biopsia da próstata guida pela ressonância nuclear magnética

Hoje em dia são realizadas pelo menos 12 fragmentos para estudo microscópico do câncer na próstata. Chama-se biopsia randomizada quando se remove fragmentos dos seis quadrantes posteriores da próstata. Assim, se remove dois fragmentos na base da próstata, no terço médio e no ápice da próstata, tanto a direita como a esquerda.

A próstata tem forma de cone invertido e o ápice voltado para a uretra, que passa pela zona transicional. A base da próstata está voltada para a bexiga, região chamada de colo vesical. A próstata tem peso em torno de 20 gramas aos 20 anos. Todavia, a zona transicional pode crescer mais de 200 gramas na hipertrofia benigna da próstata. A extensão do fragmento da biopsia considerada boa tem ao redor de 2cm. Portanto, na próstata volumosa a agulha pode percorrer um longo percurso para atingir o alvo suspeito de câncer.

Imagens em T2 na ressonância nuclear magnética

Os aparelhos de 3 teslas são os mais utilizados e mais eficientes com definição maior para pequenas lesões. Contudo, hoje existe ressonância de até 9 teslas. Os achados da imagem ponderada em T2 mostram com clareza os lobos prostáticos, principalmente o posterior e a zona transicional. A zona transicional pode aumentar progressivamente após os 25 anos de idade. Neste local ocorre a hipertrofia prostática benigna, mas é a origem de 20-25% das neoplasias da próstata.

As imagens vistas pela RNM são inespecíficas para as lesões inflamatórias, infecciosas, traumáticas e a neoplasia intra-epitelial da próstata. Pode ocorrer tanto na zona periférica como na transicional. Esta última de maneira geral é heterogênea pelo crescimento dos nódulos de hiperplasia benigna. Contudo, a zona periférica fica esbranquiçada em T2, com formato de asa de borboleta. De modo geral, as lesões hipodensas, vistas na imagem como mais escuras, são suspeitas de câncer. Além disso, “quanto mais agressivo o câncer, mais hipodenso e volumoso são os tumores”. Geralmente, estas lesões apresentam escores de Gleason igual ou maior que 7. Entenda o que é câncer de prostata de alto risco, veja: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

A zona periférica é o local de 75-80% das neoplasias da próstata. Por esta razão o toque retal é suspeito quando se palpa nódulo endurecido. Toda agressão a zona periférica pode alterar o aspecto da imagem em T2 e não necessariamente é câncer. Desta maneira, as lesões são inespecíficas. Uma biopsia prévia de próstata pode deixar uma mancha na zona periférica hipodensa por mais de 6 meses. Por isso, quando apresentam aspecto normal, praticamente desaparece a suspeita de câncer. Estes pacientes não devem ser biopsiados. Todavia, “as áreas hipodensas devem ser biopsiadas por serem consideradas câncer até prova do contrário”.

A graduação visual dos tecidos pela RNM

As sequências ponderadas em T1 e T2 são comparadas com a intensidades do sinal do córtex renal, medula, urina, pâncreas, tecido adiposo e músculo psoas como referências na determinação das intensidades de sinal das lesões.

Para as imagens ponderadas em T1, a lesão cística é considerada hipointensa quando seu sinal é comparável ao da urina na bexiga, isointensa quando semelhante à do córtex e hiperintensa quando maior que a do tecido adiposo. Para as imagens com supressão de gordura ponderada por T1, a lesão cística é considerada hiperintensa quando seu sinal é semelhante ou superior ao do pâncreas. Nestes imagens não se vê o tecido gorduroso por restrição no comando do aparelho.

Nas imagens ponderadas em T2, a área avaliada é considerada hipointensa quando seu sinal é semelhante ou inferior ao do músculo psoas, isointensa quando semelhante ao córtex renal e hiperintensa quando semelhante à da urina.

O contraste usado na RNM é o contraste paramagnético chamado gadolíneo. A ideia é avaliar a sua distrubuição e perfusão nos tecidos. Pode mostrar sua perfusão nas lesões suspeitas.

A classificação de PI-RADS

O PI-RADS é um relatório de imagens de próstata e sistema de dados avaliados pela RNM. Foi elaborada para normatizar a descrição das suas imagens. A classificação de PI-RADS é baseada pelas imagens morfológicas ponderadas em T2 de alta resolução. A classificação usa uma escala que varia de 1 a 5, tanto em zona periférica como transicional. As lesões PI-RADS 1 e 2 são consideradas benignas, a 3 é suspeita e as 4 e 5 são suspeitas de câncer. Assim, a lesão dominante é chamada de índex. Contudo, a nova versão, chamada de 2, do Pi-RADS omite a informação da restrição ao gadolíneo e da espectroscopia.

Mais especificamente: 1- benigno ; 2- provavelmente benigno; 3- intermediário; 4- provavelmente maligno; 5- altamente suspeito de malignidade. A probabilidade de câncer significativo na biopsia é dependente da classificação PI-RADS.

  • PI-RADS 1 – Muito baixo: é altamente improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 2 – Baixo: é improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 3 – Intermediário: a presença de câncer clinicamente significativo é equivocada
  • PI-RADS 4 – Alto: é provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 5 – Muito alto: é altamente provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente

Definição das imagens pela escala PI-RADS

Como são definidas as lesões pela escala de PI-RADS vista pelas imagens em T2:

  • PI-RADS 1 – A zona periférica é totalmente hiperintensa
  • PI-RADS 2 – Lesão focal discreta e hipointensa, apresentando forma de cunha ou faixa e mal definida
  • PI-RADS 3 – As alterações não se enquadram nas categorias 1 e 2 nem nas 4 e 5
  • PI-RADS 4 – Lesão focal bem hipointensa, arredondada, bem definida e sem extensão extracapsular
  • PI-RADS 5 – Massa mais hipointensa, redonda, volumosa, pode ocorrer envolvimento capsular ou com invasão da vesícula seminal

Para poder visualizar os achados de alta qualidade e definição do PI-RADS nas imagens pela ressonância nuclear magnética visite o site: https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/pdf/PI-Rads%20structured%20reporting%20of%20the%20prostate.pdf.

A ressonância nuclear magnética multiparamétrica

A RNM é realizada com imagens adquiridas em T1 e T2. A RNM multiparamétrica é uma combinação de achados nas sequências ponderadas em T2 associada com pelo menos uma técnica de imagem funcional (difusão, restrição e espectroscopia). De maneira geral, tem boa sensibilidade para a detecção e localização de cânceres escore de Gleason igual ou maior que 7. Assim, estes tumores são considerados mais agressivos, portanto com maior risco para invasão local e progressão da doença. Atualmente, na versão PI-RADS 2, a imagem funcional mais usada é a difusão da água na lesão índex.

Os achados da MRI multiparamétrica são avaliados em escala de categoria de 5 pontos com base na probabilidade da combinação de achados nas sequências ponderadas em T2. Além disso, a ressonância nuclear magnética dinâmica ponderada por difusão e após a injeção do gadolíneo se correlacionam com a presença de câncer de próstata clinicamente significativo.

RNM multiparamétrica avaliada pela difusão da água

A imagem ponderada por difusão permite a visualização e análise do movimento das moléculas de água no espaço intracelular. A difusão molecular no tecido é geralmente restrita por estruturas e membranas celulares. Edemas intracelulares ou densidades celulares mais altas levam a redução do movimento molecular livre. Consequentemente, o carcinoma da próstata é caracterizado por sua redução por sua maior população celular. Assim, os carcinomas do escore de Gleason igual ou maior que 7 são mais identificados.

RNM multiparamétrica avaliada pela restrição ao gadolíneo

A DCE-RNM avalia a vascularização da próstata e a neoangiogênese do câncer de próstata. A DCE-RNM geralmente mede a intensidade de sinal T1 no tecido da próstata após a administração do contraste gadolínio. Os cânceres de baixo grau da próstata são caracterizados por volume sanguíneo maior e menor permeabilidade do que os cânceres de próstata de alto grau. Portanto, quanto menos vascularização, maior a agressividade da neoplasia.

RNM multiparamétrica avaliada pela espectroscopia

A espectroscopia de ressonância magnética de prótons permite a medição das distribuições da concentração dos metabólitos citrato, creatina e colina na próstata. Por isso, esta informação metabólica pode avaliar a agressividade do tumor. De maneira geral, a próstata normal tem mais citrato que que colina. Contudo, esta relação é invertida no câncer. Assim, sobre a lesão suspeita é possível investigar esta relação de conteúdo citrato-colina. Hoje é pouco usada na prática médica.

Resultados do achado de câncer baseado na classificação PI-RADS

O sistema de pontuação PI-RADS detecta o câncer de próstata e a doença é clinicamente mais significativa à medida que aumenta a pontuação. A biópsia dirigida para lesão índex na próstata, as taxas gerais de detecção de câncer na escala PI-RADS 2, 3, 4 e 5 para todos os tumores variam de 0-22%, 10-16%, 30-77% e 78-89%, respectivamente. A taxa de detecção de câncer dos escores PI-RADS 2, 3, 4 e 5 para escore de Gleason maior que 7 foi de 5,6%, 0%, 21,3% e 75%, respectivamente. Portanto, as lesões PI-RADS 4 e 5 devem ser biopsiadas.

Recente meta-análise da acurácia diagnóstica da RNM multiparamétrica usando a classificaçnao PI-RADS mostrou sensibilidade de 0,78 (IC 95% 0,70-0,84) e especificidade 0,79 (IC 95% 0,68-0,86). Os valores preditivos negativos variaram de 0,58 a 0,96 (não tem câncer) e valores preditivos positivos de 0,50 a 0,83 (tem câncer). Embora a sensibilidade é de 0,78 (95% IC 0,70-0,84), isto implica que 22% de pacientes são falso-negativos para a presença do câncer. Contudo, ela tem mostrado com precisão os tumores mais agressivos e que devem ser tratados precocemente.

Concluindo

A classificação PI-RADS é importante para indicação do diagnóstico do câncer de próstata. Portanto, facilita a indicação da biopsia da próstata melhorando sua positividade e podendo contra-indicá-la na ausência da sua suspeita.

A  ressonância nuclear magnética multiparamétrica reduz o diagnóstico do câncer de baixo risco e melhora a sensibilidade da detecção do câncer de próstata de moderado a alto risco. Assim, pode reduzir a quantidade de biópsias realizadas para o diagnóstico. Além disso, pode ser um recurso interessante no seguimento do paciente com câncer de próstata de baixo risco em protocolos de vigilância ativa.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/pdf/PI-Rads%20structured%20reporting%20of%20the%20prostate.pdf. Röthke M, Blondin D, Schlemmer P, Franiel T. PI-RADS Classification: Structured Reporting for MRI of the Prostate. Clinical Mens’s Healty 2013, 30-8.

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

http://www.auanet.org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop

 

Câncer de próstata de alto risco. O que é?

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Câncer de próstata de alto risco é o câncer mais agressivo entre os cânceres de próstata. A classificação de risco do câncer de próstata foi definida por D`Amico em 1998. Entretanto, foi sub estratificada mais recentemente.

Há uma variação das formas de tratamento de pacientes com câncer de próstata de alto risco. Muitos, particularmente os homens mais velhos, são sub-tratados. As vezes, apenas com tratamento sistêmico, como a hormonioterapia contínua. Os pacientes com mais de 75 anos têm pelo menos 25% de neoplasia de alto risco. Entretanto, os pacientes devem ser individualizados. Mesmo para os mais velhos, o tratamento multimodal, incluindo a prostatectomia radical com linfadenectomia estendida pode prolongar a sobrevida e até curá-los. Estudos mostram que o sub-tratamento apresenta pior sobrevida destes pacientes.

O tratamento mais aceito para obter os melhores resultados é o trimodal: cirurgia, radioterapia e hormonioterapia. Por isso, seu exato diagnóstico é fundamental para o planejamento do tratamento.

Definição do câncer de próstata de alto risco

“Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”.

Além disso, “Qualquer PSA, ou qualquer grau de ISUP e cT3-4 ou cN+”. Estes últimos são chamados portadores de câncer de próstata localmente avançados ou de muito alto risco. Aproximadamente 20-30% dos homens com câncer de próstata localizado são de alto risco.

A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 25-50% em 5 anos.

Estádio do câncer de próstata de alto risco

O estádio T2c é o câncer que ocupa ambos os lobos da próstata ao toque retal. Assim, a próstata está endurecida bilateralmente, ou com perda da mobilidade de um ou dos dois lados (estádio T3a). Isto ocorre por que a doença já ultrapassou os limites da cápsula prostática, ou seja com invasão da gordura periprostática.

Os pacientes com invasão das vesículas seminais são classificados com estádio T3b e os com invasão macroscópica do colo da bexiga, como T4a. O melhor exame de imagem para definir estes estádios clínicos é a ressonância nuclear magnética. Caso queira saber como confirmar por exames: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco-exames/

A incidência de invasão de vesículas seminais aumenta com o estádio clínico, incidência de cerca de 3% para câncer de T1c, 14% a 21% para tumores clinicamente palpáveis de cT2 e 67% para câncer de cT3 clinicamente fora da próstata.

Os paciente cN+ são os casos em que os exames de imagem identificam linfonodos ilíaco-obturador (em linfonodos regionais). Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. Pacientes com câncer de próstata localmente avançado e oligometastático, com menos de 2 metástases são considerados de alto risco.

Os ainda mais avançados, com invasão do reto, do esfíncter urinário, musculatura periprostática e estrutura pélvicas são do estádio T4b. Estes pacientes não devem ser tratados por cirurgia. Saiba sobre cuidados em prostatectomia radical em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/prostatectomia-radical-cuidados-no-pre-e-pos-operatorio/

Escore de Gleason alto ou ISUP 4 e 5

O escore de Gleason é uma classificação proposta pela sociedade de patologia internacional. É praticada por todos patologistas envolvidos no diagnóstico do câncer de próstata. Passou por uma atualização, mas hoje está padronizada. É adotada pela organização mundial da saúde desde 2016. Este novo sistema foi validado em um estudo multi-institucional com mais de 20.000 espécimes de prostatectomia radical, mais de 16.000 amostras de biópsias de agulha e mais de 5.000 biópsias seguidas prévia a radioterapia.

Gleason 3

Padrão celular Gleason 3

Gleason 4

Padrão celular Gleason 4

Gleason 5

Padrão celular Gleason 5

Imagens microscópicas do câncer da próstata. Coloração HE. Objetiva aumento de 20x
Com o aumento do padrão celular de Gleason, vai ocorrendo uma perda progressiva da presença de glândulas no tecido neoplásico da próstata. O padrão primário Gleason 5 já não dá para dizer que se trata de uma glândula.

O patologista examina a próstata e vê as áreas mais predominante e uma segunda desta mesma maneira. Assim sendo, os pacientes de alto risco podem ter escore de Gleason: 4+3, 3+5, 4+4, 4+5, 5+4, 5+3, 5+5. O primeiro número mostra que tipo histológico é o mais predominante. Desta maneira, os três últimos são os mais agressivos.

ISUP 4 e 5

A classificação da Sociedade Internacional de Patologia considera do escores de Gleason 4+4=8, 3+5=8 e 5+3=8 como ISUP 4. Os escore de Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) são do ISUP 5. A recidiva bioquímica no ISUP 4 é de 25% e do ISUP 5 de 50% em 5 anos.

O escore de Gleason é classificação anatomopatológica mais aceita para classificar os tumores de próstata. Quanto mais alto pior é a evolução clínica destes pacientes. Portanto, os Gleason 8, 9 e 10 são considerados pacientes de alto risco para progressão da doença. Por isso, têm maior chance de evoluirem com metástase. Assim sendo, estes pacientes devem ser tratados de maneira agressiva para que possam evoluir o melhor possível.

Câncer de próstata de alto risco, com PSA igual ou maior que 20 ng/mL

O uso do PSA vem diminuindo os casos de alto risco no diagnostico inicial. Assim sendo, cada vez mais se realiza o diagnóstico em fase cada vez mais precoce. Para se ter uma idéia era visto em 40% em 1989 e hoje em torno de 15% nos países desenvolvidos. Quanto mais tempo passa com a doença estabelecida, mais mutações vão ocorrendo. Desta maneira, vai piorando o escore de Gleason da doença. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Concluindo

O reconhecimento preciso do risco do câncer de próstata é fundamental para que se possa planejar adequadamente o tratamento. Sem este entendimento não se pode decidir a melhor maneira para se indicar com o máximo de eficiência o tratamento. As doenças são diferentes e este paciente deve ser tratado com um planejamento adequado. Isto pode fazer a diferença para prolongar a vida com o que se deve realmente realizar para seu sucesso.

No nosso meio, onde o acesso a saúde ainda é precário, o câncer de próstata de alto risco ocorre em torno de 20% dos casos diagnosticados. Contudo, existem casos que o escore de Gleason alto e com pouco volume de neoplasia já ocorre desde o seu início.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 

PET-CT com PSMA no câncer de próstata

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PET-CT com PSMA é um exame de imagem para diagnóstico específico do câncer no câncer de próstata. Pode detectá-lo tanto no local como a distância da próstata. Portanto, pode detectar metástase no diagnóstico ou após seu tratamento. Ele pode visualizar todo o corpo humano, por que é como uma tomografia computadorizada funcional. Também tem sido usado com a ressonância nuclear magnética multiparamétrica. Esta última modalidade de imagem é melhor do que a tomografia para avaliação anatômica e funcional da próstata.

O antígeno de membrana específico da próstata, o PSMA é uma proteína transmembrana da célula prostática. A sua função fisiológica na célula ainda está sob investigação, como transporte, migração celular, nutrição entre outras. Contudo, uma fez conectada a um antígeno há internalização para dentro da célula. A sua expressão é baixa no epitélio prostático glandular normal e na hiperplasia prostática benigna. Sua importância clínica é muito relevante por que é expresso em até 95% dos casos de câncer de próstata.

Como é feito o exame?

O exame é feito pela injeção de um radiotraçador no sangue que tem afinidade com o PSMA. Existem vários traçadores, mas o mais usado é o Gálio 68. O PET é capaz de capturar a irradiação do 68Gálio 68. Portanto, PET-CT detecta o câncer de próstata no organismo, chamada de metástase. Todavia, pode ser visto em baixa frequência nos tumores benignos e algumas neoplasias como câncer de pulmão, cólon, esôfago, rins e etc.

O PET-CT é a fusão de duas tecnologias de imagem:PET-CT com PSMA

  • a tomografia computadorizada, que vê o corpo em três dimensões (imagem tridimensional) e
  • o PET-CT é uma tomografia por emissão de pósitrons que marca o local onde há câncer de próstata no corpo. Um marcador radioativo emite luminosidade que facilita sua identificação onde há doença. O radiotraçador está ligado ao PSMA. O complexo ligante PSMA é rapidamente internalizado e liberado no citoplasma das células do câncer de próstata. Desta forma, o PSMA é alvo de estudo tanto para diagnóstico como para tratamento.

O quanto se progrediu com o PET-CT com PSMA

Até pouco tempo atrás não era possível identificar o local da recidiva bioquímica em pacientes com PSA menor que 10 ng/ml, seja pela tomografia ou ressonância magnética. De maneira geral, apenas lesões maiores que 1 cm poderiam começar a ser detectadas por estes métodos. Saiba mais sobre PSA: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

O PET-CT vem ocupando definitivamente este cenário para identificar o local da recidiva bioquímica. Pacientes com PSA menor que 0,5 ng/ml tem o local da recidiva detectada pelo PET-CT com PSMA de 25% até 50% dos casos. Portanto, seu uso é importante para pesquisa do local da recidiva.

Recidiva bioquímica após a prostatectomia radical

recidiva bioquímica é o aumento do PSA apenas. Por isso, nesta fase não é possível identificar a doença clinica. A recidiva da doença após a prostatectomia radical ou radioterapia acontece no seguimento destes pacientes. A recidiva bioquímica é estimada em 30% dos pacientes operados em 10 anos de seguimento. De maneira geral, os tumores maiores localmente, os com escore de Gleason elevados ou com PSA maior que 10 ng/mL são mais vulneráveis para recidiva bioquímica.

A recidiva bioquímica pós prostatectomia radical é definida quando o PSA fica maior que 0,2 ng/mL, a qualquer momento do seguimento. O ideal é que o paciente mantenha seu PSA menor que 0,003 ng/mL, chamado de PSA indetectável. Desta maneira, este paciente é considerado curado do câncer até o presente tempo de seguimento.

A recidiva bioquímica é preocupante quando o PSA sobe logo após a cirurgia. Esta situação é pior quando o tempo de duplicação do PSA for menor que 3 meses. Estes paciente têm maior risco para progressão clínica da doença. Estes pacientes apresentam mais rapidamente doença metastática. Assim sendo, a doença é detectável por métodos de imagem em gânglios ou nos ossos do esqueleto.

A média do tempo entre a recidiva bioquímica e o aparecimento da metástase clínica é de 8 anos. A doença clínica ocorre quando é detectada por exame de imagem. Entretanto, os pacientes com recidiva bioquímica precoce apresentam doença metastática mais precoce.

Recidiva bioquímica após radioterapia da próstata

A recidiva bioquímica após a radioterapia é definida quando o PSA ficar maior que 2 ng/mL do seu nadir. O nadir do PSA é seu valor mais baixo após o paciente ter sido submetido a radioterapia. Geralmente este decaimento é lento e ocorre em torno de 18 meses. Assim sendo, se o PSA subir mais que 2 ng/mL acima do nadir, neste momento se define a recidiva bioquímica. Estima-se que ocorra em torno de 40% dos pacientes tratados. O escore de Gleason, PSA inicial elevados e tumor localmente avançado são relacionados para o risco da recidiva da doença.

O PET-CT com PSMA melhorou a detecção do local do câncer no organismo

O PSMA é uma proteína transmembrana com 750 aminoácidos. Ele é superexpressado em mais de 95% dos cânceres de próstata em suas paredes celulares. Estima-se que está superexpressado de cem a mil vezes nas células cancerosas. Por isso, essas células tumorais podem ser identificadas pela tomografia por emissão de 68Ga-PSMA durante a tomografia computadorizada. Assim sendo, esta nova modalidade de imagem molecular é superior a detecção da doença pela tomografia e ressonância nuclear magnética.

A relação de PSMA da parede para o citoplasma da célula neoplásica aumenta com o escore de Gleason. Assim como, nas células que se tornam andrógenos resistentes. Portanto, sua expressão se correlaciona com a agressividade do tumor, com PSA elevado, doença metastática e na neoplasia resistente a queda da testosterona após tratamento com anti-andrógenos. Além disso, sua expressão é aumentada nos pacientes com doença hormônio refratária.

O uso do PET-CT com PSMA na recidiva bioquímica do câncer de próstata

O PSMA PET-CT pode identificar lesões subcentrimétricas em gânglios ou em outras estruturas do organismo. Além disso, sua detecção pode ser possível quando o PSA está inferior a 1 ng/mL. Por isso, pode ajudar a definir condutas para o controle e tratamento da doença metastástica. Geralmente a doença se recidiva em gânglios ou ossos do esqueleto axial.

O PET-CT com PSMA pode identificar oligometástases locoregionias e a distância. É interessante que com esta tecnologia pode-se identificar outros vias linfáticas por onde o câncer trafega na rede linfática regional. Pode-se detectar a doença em linfonodos para-retal, no leito das vesículas seminais, nos inguinais e retroperitoneais. Desta forma, pode-se planejar tratamentos com a linfadenectomia de resgaste ou cirurgia radio guiada exclusiva do linfonodo acometido. Todavia, estas condutas devem ser bem selecionadas para que se possa ter sucesso com estas propostas terapêuticas. Além disso, estas condutas podem curar o paciente ou postergar a evolução clínica da doença. Os estudos clínicos neste cenário estão em curso.

Um estudo para detectar o local da recidiva bioquímica mostrou positividade do PSA 0,2-0,5; 0,51-1,0; 1,1-2,1 e maior que 2,1 ng/mL em 58%, 73%, 76% e 95%, respectivamente. Mais ainda, uma meta-análise (estudo de muitos estudos sobre o tema) recente mostrou a taxa de detecção com PET-CT 68Ga-PSMA de 58% em pacientes com PSA entre 0,2-1,0 ng/mL, 76% para PSA entre 1 e 2 ng/mL e 95% para PSA maior que 2,0 ng/mL.

Uso do PET-CT com PSMA com finalidade terapêutica

Recente avanço está ocorrendo para usá-lo no tratamento de pacientes com metástases. Pode-se acoplar um elemento radioativo ao anticorpo para o PSMA. Quando ele é absorvido pelas células do câncer podem causar dano irreparável as suas células, causando sua morte por apoptose. Portanto, está se abrido um novo cenário para tratamento de pacientes com doença disseminada. Saiba mais sobre: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata-avancado/

Concluindo sobre o uso do PET-CT com PSMA

O 68Ga-PSMA PET/CT é o padrão-ouro para o reestadiamento paciente com recidiva bioquímica do câncer de próstata. Infelizmente, somente usado em centros clínicos onde esta modalidade de imagem está disponível. É possível usá-lo no estadiamento do câncer de próstata primário de risco intermediário a alto. O potencial para orientar a terapia e facilitar a biópsia prostática mais precisa ainda está sendo investigado. Além disso, muita pesquisa está sendo feita para tratar pacientes com câncer de próstata disseminado. Portanto, a medicina nuclear pode em breve mostrar avanço de tratamento para estes pacientes. Nestes casos, ainda é possível avaliar a resposta terapêutica no seguimento dos pacientes.

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Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Nat P. LenzoDanielle MeyrickJ. Harvey Turner. Review of Gallium-68 PSMA PET/CT Imaging in the Management of Prostate Cancer. D. 2018 Mar; 8(1): 16. doi: 10.3390/diagnostics8010016

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Hiperplasia benigna da próstata – O que é?

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hiperplasia benigna da próstata (benign prostatic hyperplasia) é o crescimento de uma parte da próstata chamada de zona transicional, localizada ao redor da uretra prostática. Este crescimento se inicia entre os 20-30 anos, principalmente nas glândulas periuretrais, podendo causar a obstrução do fluxo urinário com o envelhecimento.

Isso ocorre de maneira lenta e quase imperceptível ao longo da vida, por isso, a manifestação clínica da doença ocorre geralmente a partir dos 50 anos. Alguns pacientes tem sintomas intensos sem que tenham próstata volumosa, e o inverso também é verdadeiro.

 

1. Sintomashiperplasia benigna da próstata

O principal sintoma é a diminuição do jato urinário (jato fraco), com micções de pequenos volumes em curto intervalo de tempo, e urgência, jato interrompido, esvaziamento incompleto, dificuldade para iniciar o jato urinário e visto mais frequentemente na primeira micção matinal. Além disto, estes sintomas podem ocorrer durante o dia ou a noite. Entretanto, existem períodos de melhora e piora na evolução clínica.

Os sintomas do trato urinário inferior são as queixas que mais afetam a qualidade de vida dos homens, principalmente os sintomas irritativos como urgência urinária e desconforto para urinar). Podem ocorrer sintomas obstrutivos do trato urinário inferior na hipertrofia benigna da próstata, sem que a próstata esteve realmente aumentada.

 

2. Diagnóstico da hiperplasia benigna da próstata

A ultrassonografia do trato urinário e da próstata avalia os rins, a bexiga, o volume da próstata. Certamente é o exame de imagem solicitado pelos médicos para investigação inicial. A urografia excretora, tomografia e ressonância são exames solicitados, se o urologista quiser avaliar uma particularidade específica. Menos frequentemente solicitado, mas as vezes fundamental, a cistouretrografia miccional pode avaliar como se abre a uretra prostática durante a micção e, inclusive, se há estreitamento uretral.

Exames funcionais podem ser solicitados para confirmação da obstrução. O estudo urodinâmico investiga a força da bexiga em relação à obstrução da urina quando passa pela próstata e uretra.

 

3. Tratamento clínico

hiperplasia benigna da próstata inicialmente é tratada com remédios que abrem a prostática e favorecer o esvaziamento ao urinar. São chamados de alfa-bloqueadores. Outros remédios podem diminuir seu volume, e isto ocorre em até 4% dos casos. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/surgical-management-of-lower-urinary-tract-symptoms-attributed-to-benign-prostatic-hyperplasia-(2018)

 

4. Tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata

O mais importante tratamento da hiperplasia benigna da próstata é a ressecção endoscópica da próstata, chamado de padrão ouro. Ela remove da porção da próstata (zona transicional) que obstrui a uretra, no segmento intra-prostático. Entretanto, outras cirurgias para próstata são realizadas com diferentes fontes de energia, tais como vaporização a laser, ressecção com bisturi monopolar e com HoLEP. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/holmium-laser-para-enucleacao-da-prostata/

 

5. Fatores de risco e prevenção

Existem alguns fatores de risco clínicos e metabólicos que podem ser controlados com um estilo de vida mais saudável, como: sedentarismo, obesidade, diabetes, hipercolesterolemia (colesterol alto), síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, uso de álcool e tabaco, inflamações prévias prostáticas e sondagem vesical (risco para estenose da uretra e infecção do trato urinário). Não menos importante, mas significativo, também existem fatores de risco relacionados à idade e à hereditariedade.Estes fatores podem ser minimizados pelo acompanhamento médico e controle das doenças específicas. Além disso, a adoção de hábitos saudáveis, como a prática regular de atividade física e uma alimentação adequada.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

HoLEP – Enucleação da próstata com holmium laser

Após cirurgia de próstata – É possível ejacular?

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Ejaculação é preservada na denomectomia “pura” assistida por robô para adenoma volumososo de próstata. Publicado nos anais do congresso europeu de urologia, em: https://eau18.uroweb.org/scientific-programme/

Técnica para resolver a obstrução urinária causada pela próstata e manter a função sexual normal, com preservação da ejaculação. Apresentada pelo Dr. F. Porpiglia, de Turim (IT), em 3/2018 no congresso europeu de urologia, em Copenhagen.

Introdução e objetivos

A expansão das indicações da robótica permite que a prostatectomia simples assistida por robô entre no cenário do tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata. Técnica de prostatectomia simplificada assistida por robô “uretral – poupadora”, denominada de “adenomectomia pura”.

Materiais e métodos

Desde agosto de 2017, 15 pacientes com hiperplasia benigna da próstata volumosa, portanto, maiores que 80 gramas, com significativa obstrução do trato urinário inferior foram incluídos neste estudo. Entretanto, pacientes com lobo mediano aumentado para dentro da bexiejaculaçãoga no ultrassom transretal foram excluídos.

Técnica cirúrgica

Uma abordagem transperitoneal de seis portais para cirurgia robótica foram feitos. Uma incisão transversal e anterior na cápsula da próstata é feita a meio caminho entre o complexo dorsal venoso e o colo da bexiga. Após isto, o plano de clivagem entre a cápsula cirúrgica e o adenoma é identificado anteriormente e gentilmente dissecado ao nível do ápice da próstata bilateralmente.

Desta forma, o lobo esquerdo é mobilizado por incisão longitudinal mediana feita no nível da comissura anterior. A uretra é medializada por dispositivo de sucção e cuidadosamente dissecada do lobo esquerdo. No final desta etapa, o lobo esquerdo é removido. Da mesma maneira, o procedimento é repetido para o lobo direito. Consequentemente, a uretra é poupada dentro da loja prostática. Por fim, um teste de hidrodistensão é realizado para verificar a integridade do colo uretral e da uretra prostática. A cápsula prostática é então suturada ou seja fechada com pontos.

Resultados

Adenomectomia “pura” assistida por robô foi completada em 12 pacientes. Nestes pacientes, a média de idade foi de 65 anos. O volume médio da próstata foi de 130 gramas. O tempo operatório foi de 95 minutos. Contudo, a perda sanguíneas foi de 200 mL. Apesar da cirurgia ser desafiadora, não ocorreu nenhuma complicação intra-operatória. A irrigação com soro fisiológico foi interrompida 24 hs após a cirurgia em todos casos. Tempo de cateterismo e internação foram de 3 e 4 dias, respectivamente.

Todos os pacientes que eram sexualmente ativos antes da intervenção. Oito pacientes retomaram sua atividade sexual 2 semanas após a cirurgia, com a ejaculação preservada. Um mês da cirurgia, o resultado “trifecta” ou seja, IPSS menor que 8, Qmax maior que 15 mL/s e nenhuma complicação peri-operatória foi alcançado em todos os pacientes. Assim sendo, estes dados conferem qualidade de bons resultados ao ato operatório.

Conclusões

Por isso, a Adenomectomia “Pura”assistida por robô parece ser segura e eficaz no tratamento de grandes adenomas prostáticos. Em nossa experiência preliminar, esse procedimento parece representar a maneira de resolver a obstrução urinária, manter a função sexual normal e preservar da ejaculação. Todavia, outros estudos com maior casuística e maior tempo de acompanhamento são necessários para confirmar esses achados preliminares.

Comentários para preservação da ejaculação

A adenomectomia é uma cirurgia inovadora. Foi realizada pela primeira vez em um grupo significativo de pacientes, mostrando bons resultados e com objetivos alcançados:

1. desobstrução do trato urinário inferior,

2. manutenção da qualidade da ereção dos pacientes igual a do pré-operatório e

3. manutenção da ejaculação.

O motivo para tal feito foi que o cirurgião manteve a integridade da uretra que passa ao centro da próstata. De fato, realmente uma ideia genial!

A ejaculação ocorre de maneira autónoma, sendo dependente da inervação não-voluntária, portanto independente da nossa vontade. Ocorre fechamento automático do colo vesical, assim chamada a transição entre a bexiga e a uretra prostática. Após isso há expulsão em pulsos do volume ejaculado pela uretra. Estima-se que ao redor de 75% do que se ejacula provém das vesículas seminais e chega por dutos na uretra prostática. A medida que isto ocorre, os receptores são estimulados para expulsão do sêmen para fora, através da uretra.

Da mesma maneira, esta mesma cirurgia pode ser feita por via aberta, entretanto com maior facilidade com uso do robô, pela maior visibilidade do campo operatório. Por consequência, o robô a realiza com maior facilidade técnica.

Entretanto, para próstatas pequenas, menores que 30 gramas e obstrutivas, pode ser usada a prostatotomia. É feita via uretral e por endoscopia, que desobstrui a próstata, sem que o paciente perca a ejaculação.

A medida que as técnicas cirúrgicas vão se renovando há por consequência, melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

Concluindo, esta técnica desobstrui o trato urinário inferior, além de preservar a ereção e ejaculação.

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HPB – Quanto cai o PSA após cirurgia?

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Após cirurgia de doença benigna da próstata (HPB) por obstrução prostática por qualquer técnica cirúrgica, o PSA deve cair abaixo de 2 ng/mL.

Vamos entender o que acontece!

A cirurgia de próstata (HPB) é indicada em várias situações clínicas:

1. dificuldade miccional por jato enfraquecido, mesmo com remédios consagrados para melhorar sua força miccional. Podem ser usados: alfa-bloqueadores, antimuscarínicos, inibidores da 5-fosfodiesterase e inibidores da 5-alfa redutase e suas combinações;

2. nos pacientes com retenção urinária; Saiba mais sobre retenção urinária em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/retencao-urinaria/

3. com infecção do trato urinário de repetição. A urina não é eliminada completamente da bexiga. Por isso, favorece o crescimento bacteriano, com complicações para órgãos do trato genital: testículos, epidídimo, próstata e vesículas seminais e rins.

HPB

A cirurgia deve ser feita para não danificar o trato urinário, inclusive com prejuízo da bexiga e dos rins. Por isso, pode ocorrer insuficiência renal pós-renal e etc. Se quiser saber mais, leia: Por que a próstata cresce?

A próstata é uma glândula que participa da formação do sêmen, juntamente com as vesículas seminais. O seu crescimento ocorre após os 25 anos de idade. O crescimento é mais estromal do que glandular. O componente estromal que sustenta o tecido glandular e composto por tecido fibroso e musculatura lisa.

O tecido estromal representa 3 a 5 vezes mais que o glandular nos pacientes portadores de hiperplasia benigna da próstata (HPB). Não existem remédios que diminuam o tecido estromal. Todavia, os alfa-bloqueadores relaxam o tecido muscular liso e desta forma, favorecem a abertura da uretra prostática. O jato melhora em média de 3 mL/segundo. Este aumento do fluxo urinário pode ser insuficiente para que impeça dano à bexiga. Para o paciente com jato obstruído, seu uso pode ser de grande relevância para seu alívio. Portanto, quando o alívio não for significativo, deve-se indicar cirurgia para desobstrução da próstata.

Saiba como você está urinando, leia em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/wp-admin/post.php?post=177&action=edit

Existem várias cirurgias que são indicadas para desobstruir a próstata com HPB, como:

  • 1. ressecção endoscópica da próstata (RTU), feita pela uretra para remover a região ao redor da uretra que obstrui o jato. indicada para próstatas com até 70 gramas,
  • 2. prostatectomia transvesical, (PTV), feita por cirurgia aberta e indicada para próstatas maiores que 80 gramas.
  • 3. Entretanto, um arsenal de novas tecnologias estão sendo introduzidas, sendo algumas consagradas como o HoLEP, ou seja enucleação endoscópica da próstata com uso do holmium laser e o Green Light, ou seja, outro tipo de laser usado para desobstruir próstatas menores e
  • 4. Outras fontes de energia. Todas em fase de consolidação e com melhoria dos seus aparelhos geradores de energia para desobstrução eficaz permanentes a longo prazo.

As duas cirurgias que atingem estes objetivos são as cirurgias: a céu aberto por incisão abdominal, a prostatectomia transvesical e o HoLEP, por removerem completamente a hiperplasia da próstata (HPB) pela uretra, por via endoscópica. Saiba mais sobre HoLEP em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/holep-enucleacao-da-prostata-com-holmium-laser/

A ressecção endoscópica da próstata deixa parte destas glândulas peri-uretrais junto a cápsula prostática. Por isso, com os anos vai ocorrendo crescimento e nova obstrução da uretra prostática. Portanto, em 10 anos de 10 a 15% dos pacientes tornam-se obstruídos novamente. Portanto, como não se remove toda próstata, os pacientes operados ainda produzem PSA por células remanescentes.

PSA após a realização de cirurgia para HPB

De maneira geral, o PSA cai próximo a 2 ng/mL, independente do tamanho da próstata operada. Pacientes que permanecem com PSA maior que 2 ng/mL ou próximo ao PSA pré-operatório podem ter algo de errado. Deve-se investigar infecção inicialmente. Entretanto, o paciente pode estar com câncer de próstata. Isto por que 75% do cânceres de próstata surgem na zona periférica, que não é manipulada pela RTU de próstata.

Estima-se que as células do câncer produzam até 3 vezes mais PSA do que as células benignas da hiperplasia benigna da próstata. Entretanto, em Medicina tudo tem suas exceções. Existem raros casos que a zona posterior da próstata, chamada de zona periférica pode ser mais desenvolvida. Pois isto, estes pacientes podem produzir ainda muito PSA.

Os pacientes com próstatas maiores que 80 gramas de hiperplasia benigna da próstata (HPB), na maioria das vezes, as glândulas peri-uretrais, que formam a HPB, crescem compactando a zona periférica da próstata e pode representar até 99% do peso glandular.

Estudos mostram que após a ressecção endoscópica da próstata, o PSA deve ficar abaixo de 2 ng/mL. Logo após a cirurgia, como há um processo inflamatório local causado pelo trauma cirúrgico, nos dias iniciais da intervenção pode ocorrer até elevação do PSA, mas sua queda vai ocorrendo lentamente acompanhando a melhora clínica do paciente e a diminuição da inflamação na loja prostática operada.

Meia vida do PSA

A meia vida do PSA é estimada em 2,3 dias, ou seja, o PSA cai a metade neste período de tempo. Geralmente, o PSA se estabiliza do segundo para o terceiro mês. Portanto, o PSA fica baixo com a normalização dos sintomas. Nesta fase, o paciente apresenta jato forte, esvaziamento rápido da bexiga e desaparecimento da irritação uretral durante as micções.

Se nada estiver de errado com a próstata, o PSA se mantém neste patamar por anos ou sobe muito lentamente, normalmente menos de 0,5 ng/mL por ano. Entretanto, se subir, deve-se afastar a presença de câncer de próstata em zona periférica ou anterior da próstata. Isto pode ocorrer por que glândulas prostáticas são mantidas após o tratamento do HPB e podem se cancerizar.

O câncer de próstata aumenta como o envelhecimento do homem.

Não pense que uma vez operado de doença benigna (HPB) você está livre de desenvolver câncer de próstata!    

Suspeita de câncer ou infecção

Na suspeita de câncer de próstata ou infecção do trato urinário, o urologista os investiga com exames de toque retal, PSA total e livre, cultura e antibiograma de urina, ultrassom do trato urinário e ressonância nuclear magnética multiparamétrica da próstata. Este último exame é considerado o padrão ouro para localizar o câncer dentro da próstata. Pode identificar alterações morfológicas e funcionais que ocorrem dentro da glândula na presença da doença.

O paciente deve continuar a realizar exame para rastreamento do câncer de próstata após tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna (HPB). Contudo, o tempo para retorno a consulta urológica deve ser definido pelo profissional que o assiste conforme suas queixas clínicas e o valor do PSA.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11326651

https://www.drfranciscofonseca.com.br/?s=por+que+a+prostata+cresce

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

 

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