Nefrectomia parcial assistida por robô

with Nenhum comentário

A nefrectomia parcial assistida por robô e laparoscópica convencional são consideradas padrão ouro para tratamento do câncer de rim menor que 4 cm. O objetivo da nefrectomia parcial é remover o câncer para curar, enquanto maximiza a preservação da função renal.

Além disso, a nefrectomia parcial pode ser considerada no tratamento cirúrgico para tumores selecionados com tamanho menor que 7 cm, o estádio T1b. Ainda mais, a indicação é imperativa em pacientes com tumor renal em rim solitário, tumores bilaterais ou com comprometimento da função renal. Os pacientes com insuficiência renal crônica se perderem mais função renal tornam-se dialéiticos.

A vantagem da nefrectomia parcial robótica e laparoscopia para o paciente é a diminuição da dor no pós-operatória e do tempo de internação. Por outro lado, para o cirurgião é a melhor facilidade para sua realização. Alguns casos podem ser extremamente complexos para sua execução por laparoscopia.

A nefrectomia parcial assistida por robô é mais fácil para sua execução que a laparoscópica e a cirurgia aberta. De maneira geral, é muito mais fácil realizar a nefrectomia radical do que a parcial. Portanto, esta cirurgia é mais desafiadora por que se opera para remover o câncer e preservar a função renal. O objetivo é não perder néfrons, ou seja, as unidades fundamentais que produzem a urina.

Fatores relacionados a complexidade do procedimento

A complexidade técnica da nefrectomia laparoscópica é determinada por vários fatores isolados e/ou associados em cada caso individualmente. Vários fatores podem estar relacionados ao paciente e/ou ao próprio tumor em relação ao rim.

Fatores relacionados ao paciente:

  • índice de massa corporal,
  • cirurgia abdominal prévia e

Fatores tumorais anatômicos: 

  • nefrectomia parcialtamanho e localização do tumor, os tumores centras e profundos são os mais complexos  (avaliação medida pela nefrometria). Quanto maior, maior tempo de isquemia e de abertura do sistema coletor),
  • estudo dos vasos do pedículo renal e dos vasos polares com exames angiográficos
  • invasão perinéfrica,
  • linfadenopatia hilar e regional,
  • envolvimento venoso e colaterias.

Desta maneira, a cirurgia aberta exige maior destreza técnica pela profundidade do órgão a ser operado, conhecimento anatômico da parede incisada e visualização do campo operatório. Assim sendo, atualmente, apenas casos muito volumosos de câncer renal são operados por via aberta. A cirurgia laparoscópica assumiu com vantagem a sua realização, inclusive pelo menor sangramento intra-operatório. Saiba sobre a indicações da nefrectomia parcial em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/nefrectomia-parcial-quando-indica-la/

Vantagens da nefrectomia laparoscópica para a aberta

  • A laparoscopia oferece melhor visibilidade do campo operatório, pelo uso da lente de aumento. Ela projeta a imagem da cavidade para tela do vídeo. O aumento é de dez vezes.
  • várias fontes de energia usadas para realizar corte nos tecidos e cauterização dos vasos estão em franca expansão. Por isso, o progresso não deve parar e novas tecnologias vão estar sendo empregadas. A técnica laparoscópica é uma via operatória sem volta. Apenas vai avançar e portanto, uma revolução no modo de se operar.
  • menor sangramento intra-operatório causado pela melhor visibilidade do campo operatório.
  • a hemostasia dos vasos sanguíneos é mais eficiente. Uma das razões é que se opera muito próximo do alvo. A distância varia de 3-8 cm em média.
  • menor sangramento causado pelo sistema de pressão intra cavitária pelo expansão da cavidade abdominal por gás carbônico (pneumoperitônio). A sua pressão de injeção na cavidade limita o sangramento de baixa pressão das veias, menor de 40 mmHg.

Mais vantagens

  • As punções abdominais por onde passam os trocateres formam um ângulo de trabalho em forma de cone por onde se vê tudo o que se manipula. Desta maneira, as mãos operam fora do corpo por pinças que estão próximas do alvo.
  • pacientes obesos são mais susceptíveis a complicações pela maior profundidade e menor visibilidade intra-operatória. Além disso, são mais vulneráveis a infecção da incisão cirúrgica, que podem causar deiscência (abertura dos pontos de fechamento da ferida operatória). As infecções bacterianas estão ficando cada vez mais resistentes aos antibióticos. Por esta razão, a permanência hospitalar geralmente é mais prolongada. Por isso, o sofrimento e dor habitualmente são muito mais relevantes do que nos pacientes operados por laparoscopia.
  • O tratamento de tumores renais maior que 4 cm pode ser desafiador em cirurgias minimamente invasivas (estádio T1b). Estes casos podem ser operados conforme condições locais do tumor renal, geralmente os exofídicos (que crescem para fora do rim). No entanto, a excisão de massa com instrumento e a renorragia em um tempo restrito, exige perícia do cirurgião e tem limitado a a disseminação da laparoscopia.
  • Contudo, avanços tecnológicos nos trocateres, bi ou triarticulados, vão reimpulsionar em futuro próximo a laparoscopia.

 

Vantagens da nefrectomia parcial assistida por robô para a laparoscópica

  • os princípios da robótica são os mesmos da laparoscopia para sua realização como: pneumoperitônio (expansão pelo CO2), maior visibilidade do campo operatório,
  • Na plataforma robótica, utilizando visão ampliada tridimensional (3D) e movimentos delicados dos instrumentos com 7 graus de liberdade, a dissecção do pedículo renal e a ressecção do tumor são melhor realizadas com auxílio robótico. As mãos robóticas realizar movimentos de 540 graus, permitindo facilidade de dissecção em campo cirúrgico pequeno, estreito e profundo.
  • Usando essa assistência robótica, a lesão dos vasos do pedículo renal (artéria e veia, com suas variações anatômicas individuais) diminuiu,
  • Assim, tumores inacessíveis podem ser ressecados com maior facilidade operatória.
  • Estudo de meta-análise (de muitos estudos de comparação dos métodos) mostra que a nefrectomia parcial assistida por robô
    está associada a resultados mais favoráveis do que a laparoscópica para a taxa de conversão para cirurgia aberta para resolução de alguma eventualidade durante o procedimento ou para conversão da nefrectomia parcial para radical (remoção completa do rim),
  • a sutura da ferida operatória se tornou muito mais fácil e mais rápida do que a laparoscópica, com melhor eficiência dos planos operados. A facilidade dos movimentos para realizar a sutura é muito mais eficiente.

Mais vantagens

  • Além disso, o tempo de isquemia é significativamente menor, há menor alteração de taxa de filtração glomerular, portanto com melhor preservação da função renal. O tempo menor possível de obstrução do pedículo durante a ressecção do tumor favorece a preservação renal. Assim, tempo de isquemia maior que 20-25 minutos pode causar lesão renal permanente. O robô tornou este objetivo mais factível por ser mais fácil realizar a cirurgia.
  • Mais ainda, o tempo de internação é menor. Portanto, como a recuperação clínica é melhor, o paciente volta a suas funções diárias mais precocemente.
  • A curva de aprendizado de especialistas para nefrectomia robótica é de aproximadamente 25 casos, enquanto a curva para nefrectomia laparoscópica é estimada em mais de 200 casos. Contudo, quanto maior a expertise com a técnica robótica menor é o tempo de isquemia renal e operatório, sendo que depois de 150 casos, o cirurgião chega ao seu platô de excelência.
  • os robôs de última geração, o da Vinci Xi, é mais delicados e leves para troca das pinças durante a cirurgia e ainda mais automatizados.
  • Algumas funções foram automatizadas, como foco da lente quando colocado no campo operatório, console com sensor de movimento da testa que permite que o sistema desligue automaticamente o movimento nos braços do robô se a cabeça do cirurgião não estiver no lugar, e etc.

Concluindo

As técnicas laparoscópicas são mais vantajosas para realização da cirurgia do que a aberta. Isto é incontestável pelos inúmeros artigos científicos produzidos. A cirurgia laparoscópica assistida por robô trouxe maior facilidade para execução dos procedimentos. Contudo, como qualquer procedimento médico cirúrgico exige treinamento sob orientação e horas de treino solitário em simuladores robóticos. Portanto, há necessidade de melhorar a habilidade técnica para o sucesso do procedimento.

No entanto, o desafio técnico e ergonômico da sutura laparoscópica limitou a disseminação da laparoscopia. Além disso, os custos envolvidos por pinças, tesouras, aspiradores, equipamentos de imagem, coagulação e etc envolvidos. A sutura dos tecidos na laparoscopia é mais difícil e exige maior treinamento técnico para se atingir sua boa realização. Além disso, a posição da equipe de cirurgia é mais difícil e exige melhor preparo físico para sua execução. Por isso, o tempo operatório tende a ser mais prolongado.

Mais ainda

Robôs cirúrgicos foram desenvolvidos para facilitar a cirurgia minimamente invasiva e auxiliar os cirurgiões na realização de procedimentos cirúrgicos. O cirurgião opera a distância do paciente, sentado e com maior facilidade técnica para realizar as suturas e os procedimentos técnicos. Nossa mão realizada movimento de 270 graus, enquanto o robô de 540 graus. Isto confere enorme facilidade.

O robô permitiu que cirurgiões menos técnicos possam realizar a cirurgia com maior facilidade. A nefrectomia parcial robô assistida pode ser executado com sucesso após uma curva de aprendizado de 25 casos. Saiba mais sobre a cirurgia robótica em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/a-cirurgia-robotica-veio-para-ficar/

Todavia, a equipe de cirurgia deve estar plenamente integrada e trabalhando juntos para a eficiência do procedimento. Portanto, o benefício é o melhor resultado no pós-operatório do paciente.

Finalizando

Por fim, o único impedimento para disseminação do robô em nosso meio é seu alto custo, estimado em mais de 2,5 milhões de dólares. Além do que deve ser trocado suas peças cirúrgicas, a cada 20 procedimentos. Tudo isto, em um país sem tecnologia encarece o método e impede seu uso disseminado. Contudo, novas tecnologias estudadas em outros países devem expandir seu uso em nosso meio.

O país deve se desenvolver para não ficar refém do progresso. Sem investimento em ciência, o país corre a passos largos para o inconcebível. O país deve sucumbir com tanta pobreza e atraso mental. Muito trabalho honesto deve ser feito para impulsionar o progresso no nosso país.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

http://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

https://www.youtube.com/watch?v=VTszmy97arg

Cistos renais – a classificação radiológica de Bosniak

with Nenhum comentário

Cistos renais, como são formados?

Eles são formados pela obstrução de algum segmento do néfron, que é a unidade renal fundamental para produção da urina. Normalmente, acontece em um dos segmentos dos túbulos renais, mas podem ocorrer nos glomérulos. Estima-se que cada rim tenha um milhão de néfrons. Contudo, eles vão se deteriorando com o envelhecimento. O sangue é filtrado por eles para eliminar as substâncias tóxica do organismo.

Os cistos renais podem ser causados por alterações genéticas e podem ser vistos ao nascimento. Entretanto, a maioria é adquirido com a idade e sem fator hereditário. Na infância é possível encontrar várias síndromes que são acompanhadas por cistos renais. Por outro lado, pacientes com insuficiência renal crônica que realizam diálise podem desenvolver cistos com o tempo e inclusive câncer. Na infância pode ocorrer rins multicísticos que podem causar insuficiência renal quando a doença acomete ambos os rins.

Os cistos renais geralmente ocorrem após os 50 anos de idade. É comum o seu achado em número de 1 a 3-5 em cada rim após esta idade. Os cistos considerados simples geralmente não precisam ser tratados nem acompanhados.

Cistos renais – Sintomas

O paciente portador de cisto renal geralmente é assintomático. Raramente pode crescer para causar dor vaga e ser palpado tumor no cistos renaisabdômen.

Diagnóstico

O achado incidental destas lesões no rim é comum pelo aumento do uso dos exames de imagem como ultrassonografia e tomografia computadorizada. Entretanto, podem ser avaliados pela ressonância nuclear magnética. A maioria das lesões são cistos renais benignos simples. Todavia, os cistos e neoplasias renais complexas devem ser explorados para afastar a presença de neoplasia. Por isso, os cistos complexos são suspeitos de câncer e precisam ser tratados cirurgicamente.

Classificação dos cistos simples e complexos

A classificação de Bosniak é feita baseada nos achados da tomografia computadorizada com contraste, introduzida em 1986. O sistema de classificação de cisto renal Bosniak foi criado para diagnosticar e tratar essas lesões. Ele é baseado nas características morfológicas e do realce do contraste visto nas suas paredes e septos internos nos cistos. O seu realce é indicativo que há massa dentro do cisto e portanto, é câncer até prova do contrário. Em princípio, a classificação se baseia no aspecto da parede e dos septos que vão progressivamente se espessando, assim como se tornando cada vez mais impregnados pelo contraste feito na tomografia.

Os cistos infectados podem ter este aspecto, por isso as queixas e a clínica dos pacientes devem ser levados em conta para a conduta final. Quando for configurado esta suspeita, os cistos infectados tem que ser drenados ou removidos cirurgicamente para seu tratamento definitivo.

Desta maneira, os cistos renais são colocadas em uma das cinco categorias diferentes:

Classificação de Bosniak

Categoria I

Um cisto renal benigno simples ou múltiplos cistos renais, cada um com parede delgada sem septos, calcificações ou componentes sólidos ou vegetação. As suas paredes não impregnadas pelo contraste. O cisto tem a densidade da água e não aumenta. Pelo exame é possível avaliar se o cisto é constituído de agua. Nestes cistos, a unidade Hounsfield varia de 0 a 20UH. Isto é obtido colocando o cursor do tomógrafo sobre o cisto para definir sua densidade. Nunca evoluem para câncer.

Categoria II

Lesões císticas onde pode haver alguns septos finos, além da parede ou septos que podem conter calcificações finas ou um segmento com calcificação pouco espessada. Esta categoria também inclui lesões com alta atenuação uniforme, com diâmetro menor que 3cm, bem definidas e não-impregnadas pelo contraste. É semelhante aos cistos da categoria I, sendo que a única diferença é a presença das calcificações não grosseiras. São benignos.

Categoria IIF

Os cistos geralmente são bem definidos. São mais complexos que os cistos da categoria II, mas menos complexos do que os cistos da categoria III. Podem ter múltiplos septos finos ou espessamento fino mínimo dos septos ou das suas paredes, que podem conter calcificações mais espessas e nodulares. Estes cistos podem conter câncer e portanto, deve ser seguidos por tomografia semestral para observar seu comportamento evolutivo. O F da categoria II é do inglês de follow up.

Estes cistos requerem um especialista experimentado em imagem para sua melhor definição. Não há aumento de contraste mensurável nos seus septos. No entanto, essas lesões podem ter um aumento nos septos finos ou paredes. Isto corre devido a aumento subjetivo e não mensurável quando as imagens sem contraste e contrastadas são comparadas. A impregnação pelo contraste pode estar ausente ou ser duvidoso. Esta categoria também inclui lesões totalmente intrarrenais, de alta atenuação, com diâmetro maior que 3cm. Portanto, estes cistos requerem acompanhamento por mais de 5 anos para verificar se eles não são malignos. Pode representar neoplasia em 15%.

Categoria III

As massas císticas indeterminadas que apresentam paredes ou septos irregulares espessados ou lisos. O conteúdo do cisto não é homogêneo. Os septos podem ser irregulares e espessados (nodulares) ou lisos, nos quais o realce do contraste é mensurável. Aproximadamente 40 a 65 por cento são malignos, como o carcinoma de células renais cístico e cístico multiloculado. As lesões restantes são benignas e incluem cistos hemorrágicos, cistos infectados crônicos e nefroma cístico multiloculado. A partir desta categoria o realce mensurável é maior que 15UH. Provavelmente, o cisto é maligno. Podem ser seguidos, mas se ocorrer mudança morfológica, está indicada a remoção cirúrgica.

Categoria IV

Elas têm todas as características dos cistos da categoria III, além de conterem componentes de tecidos moles adjacentes e independentes da parede ou septo. Os septos e as paredes são espessadas e irregulares. A lesão é mista, portanto cística-sólida, com paredes espessadas e com realce após injeção do contraste. O cisto tem alta probabilidade de ser maligno. As lesões são câncer em 85 a 100%.

Caso queira ver imagens dos cistos renais digite: Classificação de cistos renais no google imagem.

Evolução dos cistos Bosniak IIF

Os cistos renais estáveis do complexo Bosniak IIF, sem reclassificação para Bosniak da categoria III e IV, mostram uma taxa de malignidade inferior a 1% durante o seguimento radiológico (vigilância ativa). Contudo, os cistos renais complexos de Bosniak IIF que apresentam progressão para a categoria Bosniak III e IV durante acompanhamento radiológico ocorre em 12%. Nestes casos, 85% apresentam malignidade, comparável às taxas de malignidade dos cistos complexos de Bosniak IV.

Importância do ultrassom Doppler

O ultrassom poder ser importante em alguns casos para definir se a lesão é cística ou sólida após a tomografia ou ressonância magnética. Além disto, o ultrassom Doppler pode mostrar a vascularização dos septos e por esta razão pode demostrar a presença de câncer nas suas paredes ou septos.

Os carcinomas papilíferos e os de células claras podem sofrer degeneração cística, mas de modo geral os papilíferos são neoplasias hipovascularizadas e os de células claras são hipervasculares.

Tratamento

Quando indicado seu tratamento pode ser feito por ablação com radiofrequência ou crioterapia guiada pela tomografia. Também podem ser tratados pela nefrectomia parcial, remoção do cisto por cirurgia laparoscópica. Caso queira saber mais sobre nefrectomia parcial: https://www.drfranciscofonseca.com.br/nefrectomia-parcial-quando-indica-la/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

Bosniak Classification for Complex Renal Cysts Reevaluated: A Systematic Review Ivo G. Schoots, Keren Zaccai, Myriam G. Hunink, Paul C.M.S. Verhagen. J Urol, 2017;198,1:12–21.

https://www.auanet.org/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-new-(2017)

 

Nefrectomia: pode-se retardar no câncer renal?

with Nenhum comentário

Nefrectomia

Pode-se observar alguns pacientes com suspeita ou com biopsia positiva para câncer renal e não realizar nefrectomia de imediato. Nem todas massas renais são realmente carcinomas. Por consequência, seguimento com exames de imagem de repetição é adequada. Entretanto, se ocorrer progressão deve-se realizar nefrectomia parcial, retirada apenas do tumor renal ou a radical, retirada de todo rim. Saiba mais sobre o diagnóstico do câncer de rim: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-rim-visao-geral/

1. Velocidade de crescimento do câncer renal

Tumores benignos renais e muitos dos malignos não progridem para causar a morte do paciente. Por isso, o tratamento do tumor renal é baseado na sua velocidade de crescimento, progressão de estádio clínico, aumento da massa maior que 3cm e detecção de metástase.

A principal razão está relacionada ao crescimento lento da neoplasia renal com menos de 4cm. Estudos que investigaram a evolução de tumores renais concluíram que a média do crescimento foi de 0,31-0,36cm ao ano. Contudo, pacientes com crescimento maior que 0,8cm ao ano são de mau prognóstico. Por isso, nesta situação clínica, estes pacientes devem ser submetidos a nefrectomia ou de ablação do tumor. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

2. As principais indicações para tratamento do câncer renal são relacionadas a fatores do paciente e/ou do tumor.

Fatores relacionadas ao paciente:nefrectomia radical

1. Idoso

2. Expectativa de vida menor que 5 anos

3. Doenças severas associadas

4. Risco pré-operatório excessivo

5. Situação clínica precária

6. Função renal marginal

7. Preferência do paciente para evitar risco do tratamento

 

Fatores relacionadas ao tumor:

1. Tumor menor que 3cm

2. Crescimento do tumor menor que 5mm ao ano

3. Imagem não-infiltrativa, ou seja, porque a lesão está circunscrita pela cápsula tumoral

4. Baixa complexidade

5. Histologia favorável caso seja feita biopsia renal

Pacientes idosos e com doenças associadas com pequenas massas renais incidentais, em achado de exame e sem sintomas, têm baixa mortalidade de evolução do câncer. De maneira geral, os mais pacientes idosos morrem por outras doenças concomitantes. Portanto, estes pacientes devem ser acompanhado por exames realizados cada 3 a 6 meses para avaliar seu crescimento. Por isso, os exames de imagem podem ser feitos por ultrassonografia, tomografia ou ressonância. Saiba mais sobre sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-rim-sinais-e-sintomas/

Vigilância ativa e observação

Este seguimento é chamado de vigilância ativa. Saiba mais sobre câncer de rim: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-rim-sintomas-fatores-de-risco-prevencao/

Os tumores que devem ser submetidos a nefrectomia parcial são os que apresentam progressão da doença. Todavia, pacientes com condições clínicas precárias devem apenas serem acompanhados com exame anual. Por isso, esta conduta é chamada de observação vigilante.

Pacientes com tumor renal com tamanho menor que 1cm, de 1-2, 2-3, 3-4 e 4-5cm apresentam doença benigna em 35-45%, 20-25%, 15-20%, 15-20% e 10%, respectivamente. Por consequência, quanto maior a lesão renal, maior é a chance do paciente apresentar neoplasia.

Cistos complexos e angiomiolipoma

Os exames de imagem conseguem estimar a chance do tumor ser benigno ou maligno. Para tal, estes exames devem ser de alta qualidade e com uso de contraste.

Pode-se definir se a massa renal é sólida ou tumor cístico complexo. Estes últimos, quando classificados como cistos renais Bosniak 3 e 4 tem carcinoma renal de 60 a 90% dos casos. Estes cistos são impregnados pelo contraste em sua capsula e/ou septos internos grosseiros, constituídos de tecido tumoral. Saiba mais sobre cistos renais: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistos-renais-classificacao-de-bosniak/

Além disso, estes exames podem identificar o conteúdo de gordura dentro da massa renal. Este achado evidencia o angiomiolipoma, um tumor benigno que na maioria das vezes não precisa de cirurgia. Porém, exceção feita ao angiomiolipoma com mais de 5cm pelo risco de ruptura e sangramento.

3. Tipos histológicos do carcinoma de células claras:

O carcinoma de células renais não é uma doença única… é composta de diferentes tipos de câncer, com diferentes histologias (carcinoma de células claras, carcinoma papilar, cromófobo e oncocitoma), diferentes cursos clínicos evolutivos e por diferentes genes alterados (mutação gênica). Portanto, cada paciente deve ser individualizado para a melhor conduta terapêutica.

O carcinoma de células claras representam aproximadamente 75% dos casos de câncer renal. São muitos vascularizados, quando avaliados pelos exames de imagem. Enquanto isso, os tipos papilar e cromofobos são menos vascularizado. O cromófobo tem prognóstico favorável e o papilar favorável/intermediário.

Contudo, o carcinoma de células claras apresenta variantes histológicas, sendo que o sarcomatóide acomete 1 a 6% dos casos, e por isso, a variante sarcomatóide apresenta com mau prognóstico. Da mesma maneira, o carcinoma medular e dos ductos coletores renais representam menos de 0,5% cada e da mesma maneira, são extremamente agressivos. Consequentemente, a mortalidade é maior de 90% em menos de 1 ano após seu diagnóstico.

4. Avaliação da função renal:

A função renal deve ser avaliada pela perda de proteinúria (proteína na urina) e pela taxa de filtração glomerular. Pacientes com doença renal crônica mais avançada apresentam proteinúria severa e taxa de filtração menor que 45ml/min/1,73m2. Por isso, caso sejam submetidos a nefrectomia parcial ou radical tem grande risco de se tornarem dependentes de diálise. Além disso, fórmulas e tabelas elaboradas pelas sociedades de nefrologia identificam o grau e estágio de insuficiência renal do paciente. Em conclusão, elas podem estimar a função renal pré e pós-nefrectomia.

Especialmente, os pacientes com menos de 46 anos devem realizar aconselhamento genético, principalmente os com massas renais multifocais e bilaterais. Mas ainda, se relatarem historia familiar de câncer renal podem apresentar síndromes neoplásicas. Por consequência, estes pacientes podem apresentar neoplasia no seguimento em outros órgãos.

Estima-se que a nefrectomia parcial cause perda de 10% da função renal, enquanto a radical é de 35-40%.

5. Pacientes de risco para insuficiência renal:

São pacientes de risco para evoluírem para insuficiência renal crônica, os hipertensos, diabéticos, formadores crônicos de cálculos e com obesidade mórbida. Então, estes pacientes quando sejam submetidos a nefrectomia pode realmente ficarem com insuficiência renal e por consequência necessitarem de diálise.

A conduta em portadores de massa renal depende das condições clínicas, da função renal estimada e do próprio tumor renal. Consequentemente, não fazer nada pode ser melhor do que realizar cirurgia, por que pode piorar a qualidade de vida ou a cirurgia causar complicações piores que a própria neoplasia renal.

Os produtos do metabolismo das proteínas são eliminados pelos rins. Portanto, pacientes submetidos a nefrectomia radical dever fazer restrição de proteínas para o resto da vida. Logo, o rim único vai realizar menos trabalho para se manter com boa função ao longo da sua vida. Portanto, quanto menos trabalhar, mas tempo o rim manterá sua função.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

Nefrectomia parcial – Quando e porque indicá-la?

with Nenhum comentário

A nefrectomia parcial prioriza a remoção do tumor, preservando o restante do rim normal. Por isso, a função renal deve ser preservada e inclusive melhora a sobrevida dos pacientes, evitando complicações em outros órgãos.

Deve-se evitar isquemia renal prolongada durante a ressecção do tumor. Portanto, a retirada do câncer renal e restauração da lesão deve ser feita em menos que 30 minutos. Porque quanto maior for o tempo de isquemia, maior dano renal. Por isso, deve-se evitar que néfrons sejam perdidos, ou seja não se pode deteriora a unidade funcional do rim para formação da urina.

A nefrectomia parcial é tecnicamente desafiadora. De maneira geral, a nefrectomia parcial é mais complicada para sua realização do que a nefrectomia radical, ou seja, quando se remove o rim inteiro. Os vasos renais, artéria e veia principal do rim são ligadas, ou seja, obstruídos com fios cirúrgicos por nós. Depois deste tempo cirúrgico, a dissecção do rim dos tecidos e órgãos adjacentes geralmente é fácil.

Toda cirurgia oncológica que tem por objetivo preservar função sempre é mais difícil para sua realização. Desta maneira, a nefrectomia parcial de lesões centrais, portanto, localizadas no terço médio do rim, são mais complexas do que os tumores dos polos renais.

A margem cirúrgica de ressecção do tumor da cápsula deve ser de poucos milímetros. Visto que, raramente há invasão da neoplasia nos tecidos normais do rim ao anatomopatológico. Então, desta maneira, mais néfrons são preservados.

1. Um pouco de fisiologia renalnefrectomia parcial

Os rins são localizados na região retroperitoneal, ou seja, atrás do abdômen e externamente na região lombar. Os rins são órgãos extremamente vascularizados. Para se ter uma idéia, a cada batida do coração, 20% do sangue impulsionado entram nos rins.

Apesar de cada rim ter cerca de um milhão de néfrons, a sua função renal vai diminuindo lentamente com a idade. Os metabólitos do sangue são excretados pelos rins. Portanto, na insuficiência renal estão aumentados.

2. Um pouco de história

A nefrectomia parcial surgiu para tratar pacientes portadores de tumor renal em rim único. Sua realização ocorreu graças aos avanços na cirurgia de transplante renal. O urologista responsável pela sua padronização foi o chefe da Cleveland Clinic, o professor Andrew Novick. Afinal, os princípios técnicos, como o resfriamento renal após o clampeamento dos seus vasos permitiram realizá-la com maior conservação da função renal.

Com o sucesso alcançado, estes pacientes foram comparados com os pacientes que na época eram submetidos a nefrectomia radical. Para surpresa geral, a sobrevida destes pacientes era semelhante aos da nefrectomia radical, de 95% em 10 anos. Com isso, a grande vantagem alcançada, a manutenção do função renal que impede as complicações dos pacientes que vivem com rim único.

A partir daí começou-se a se indicar a nefrectomia parcial para pacientes com os dois rins funcionantes. Mais uma vez, os resultados permaneceram os mesmos. Portanto, desta maneira começou a nova era do tratamento do câncer renal. A técnica é chamada de cirurgia poupadora de néfrons. Em decorrência destes achados, o aprendizado deste mestre da urologia se disseminou ao mundo. Muitas saudades das suas conferências memoráveis!

3. Indicação da nefrectomia parcial

Deve ser priorizada em:

a. paciente portador de tumor do estádio clínico T1a da classificação TNM. São tumores menores que 4cm avaliados por imagem, ou seja, ultrassonografia, tomografia ou ressonância,

b. paciente portador de rim único,

c. paciente com tumor bilateral,

d. portador de carcinoma de células renais familial. Paciente com menos de 46 anos deve ser encaminhado para aconselhamento genético,

e. paciente com insuficiência renal crônica devem ser avaliados pelo eGFR e/ou proteinúria e

f. paciente com cistos complexos da classificação de Bosniak 3 e 4. Estes cistos são impregnados pelo contraste e têm neoplasia em 60% e 90% dos casos, respectivamente. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

4. Diagnóstico

Os tumores renais menores que 4cm são assintomáticos, ou seja tumor incidental. São diagnosticados por acaso por algum exame de imagem para avaliar queixa abdominal. Raramente apresentam hematúria ou seja, sangue na urina. Saiba mais sobre câncer renal: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-rim/

5. Princípio técnico-científico para indicar a nefrectomia parcial

Os tumores com até 4cm são candidatos a nefrectomia parcial, regra aceita entre os uro-oncologistas. Entretanto, tumores com até 7cm podem ser submetidos a cirurgia com segurança. Estes têm tumores exofíticos, ou seja crescem para fora do rim, sem rompimento da cápsula e invasão da gordura perirenal.

Tumores maiores que 4cm têm até 20% de terem lesões neoplásicas microscópicas. São impossíveis de serem detectados pelos métodos de imagem disponíveis. Por isso, após a nefrectomia parcial, estas lesões evoluem com novos tumores no seguimento. Entretanto, nos tumores menores que 4cm, esta probabilidade de lesões concomitantes ao diagnóstico não chega a atingir 5%. Logo, a sua segurança oncológica para sua indicação.

Contudo, a nefrectomia parcial em tumores menores de 4cm passa por novas perspectivas de conduta. Pacientes com tumores menores podem ser observados com exames de imagem repetidos por anos. Estes tumores têm crescimento lento, ou seja 0,31-0,36 cm por ano e raramente apresentam metástase, o que dizer neoplasia detectada a distância do órgão sede. Contudo, tumores com 3-4 cm tem chance de apresentarem metástase em torno de 2%. Por isso, estes princípios são levados em conta para a indicação da nefrectomia parcial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

Vigilância ativa no câncer de próstata

with Nenhum comentário

Sim, pode-se realizar vigilância ativa. Atualmente, não se oferece tratamento a pacientes portadores de câncer de próstata localizado classificados como de muito baixo risco e baixo risco. Portanto, ao progredirem, deve-se iniciar o tratamento com finalidade curativa. O objetivo é diminuir o excesso de tratamento, e desta maneira diminuir as suas complicações.

Existe uma enorme variedade de câncer de próstata, visto que que não existe um câncer de próstata igual ao outro. O câncer está ligada a mutações que ocorrem no DNA das suas células. Além disto, ocorrem diferentes mutações em diferentes locais dos cromossomos. Por consequência, o tratamento deve ser personalizado em decorrência da melhor compreensão da gravidade e extensão da neoplasia.

A vigilância ativa decorreu do melhor entendimento da evolução da neoplasia, pois há pacientes que tem câncer de próstata e que jamais morrerão da doença. Vamos entender o que estou falando.

vigilância ativa

1. Classificação de grupos de risco

Classificação dos grupos de risco de pacientes com câncer de próstata localizado – e são hoje divididos em 4 grupos:

1. muito baixo risco,

2. baixo risco,

3. risco intermediário,

4. alto risco.

Os dois primeiros podem ser tratados por observação e vigilância ativa, mas pode-se indicar outros tratamento conforme a necessidade, como: radioterapia, criocirurgia, HIFU, terapia focal e prostatectomia radical.

Leia mais sobre diagnóstico do câncer de próstata em:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-da-conduta-medica-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

Pacientes com câncer de próstata de muito baixo risco:

1. definido por PSA menor que 10ng/mL e

2. grau do Grupo 1 [classificação anatomopatológica da biopsia com escore de Gleason 6(3+3)] e

3. estádio clínico T1-T2a

  • EC T1 – achado de neoplasia pós-ressecção endoscópica da próstata ou por biopsia de próstata indicada por PSA elevado para idade do paciente ou pelo volume de próstata
  • EC T2a – nódulo endurecido limitado a um dos lobos da próstata e

4. menos de 34% de câncer do total de fragmentos removidos na biopsia em pelo menos 12 fragmentos realizados e

5. nenhum fragmento envolvido com mais de 50% de câncer e

6. densidade de PSA menor que 0,15 ng/mL/cc (valor do PSA dividido pelo volume da próstata avaliado pelo ultrassom transretal).

Pacientes com câncer de próstata de baixo risco:

1. PSA menor que 10 ng/mL e

2. Grau do Grupo 1 [classificação anatomopatológica da biopsia com escore de Gleason 6(3+3)] e

3. Estádio clínico T1-T2a

2. Vigilância ativa

Pacientes com câncer de próstata localizado devem ter expectativa de vida maior de 10 anos para qualquer benefício do tratamento local. Além disso, doenças associadas são mais importantes que a idade na previsão da expectativa de vida em homens com câncer de próstata.

A vigilância ativa trata no momento correto o paciente com câncer de próstata localizado. Por esta razão, o paciente permanece sob vigilância rigorosa com exames, inclusive biopsia de próstata. Por fim, o tratamento é indicado se ocorrer progressão da doença, mas ainda numa fase considerada curável. Portanto, sem perder a janela da curabilidade. Desta forma, minimiza-se a toxicidade relacionada ao tratamento sem comprometer a sobrevivência.

3. Observação vigilante

A observação vigilante refere-se a conduta conservadora, até o desenvolvimento da progressão local ou sistêmica com queixas relacionadas à doença. Os pacientes são tratados de acordo com seus sintomas, a fim de manterem suas qualidades de vida. Por isso, pacientes com expectativa de vida menor que 10 anos, em decorrência das suas comorbidades, devem ser observados a fim de que sejam minimizadas a toxicidade relacionada ao tratamento.

Então, o aconselhamento para selecionar a melhor estratégia de tratamento do câncer de próstata deve ser uma decisão compartilhada entre o paciente e seu médico. Esta maneira, deve-se considerar a gravidade do câncer, preferências do paciente, expectativa de vida, sintomas urinários pré-tratamento, ereção pós-tratamento e além da possível mudança na vontade do paciente no seguimento.

4. Conduta para tratamento

Os médicos devem encorajar os pacientes a se reunirem com diferentes especialistas em tratamento do câncer de próstata como urologista, radioterapeuta e oncologista para a melhor decisão. Então, todos confirmando a conduta, o paciente se sentirá mais seguro.

A tomada de decisão compartilhada no tratamento requer que os médicos informem os pacientes sobre a morbidade imediata ou de longo prazo, assim como os efeitos colaterais do tratamento proposto ou das opções de tratamento.

Os médicos devem recomendar “vigilância ativa” como a melhor opção de tratamento para pacientes com câncer de próstata de risco muito baixo e em muitos com baixo risco. Os médicos podem oferecer tratamento definitivo (prostatectomia radical ou radioterapia) para pacientes com câncer de próstata de baixo risco que podem ter alta probabilidade de progressão na vigilância ativa.

Os pacientes com câncer de próstata submetidos à vigilância ativa devem realizar PSA a cada 3 meses e toque retal. Mas também, deve-se considerar a ressonância nuclear multiparamétrica para estimar o tamanho, localização e funcionalidade da neoplasia dentro da próstata. Os pacientes devem realizar biopsia nos dois anos iniciais e biopsia quando houver indicação a partir de então.

Indicações para tratamento definitivo

Deve-se oferecer tratamento definitivo para pacientes submetidos à vigilância ativa que apresentem:

  1. mudanças no PSA,
  2. piora do escore de Gleason na re-biopsia,
  3. mudanças locais do câncer na próstata avaliada por exames de imagem,
  4. toque ou
  5. piora miccional.

Vários estudos mostram que homens com muito baixo risco e risco baixo têm evolução muito favorável. Por isso, há baixa probabilidade de patologia adversa quando são submetidos a prostatectomia radical e/ou metástase. Saiba mais sobre a classificação PI-RADS em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

Uma das maiores coortes publicadas, com mais longo acompanhamento inclui 993 pacientes (média de idade: 67,8 anos). Esses homens apresentavam estádio T1c ou T2a e PSA menor que 10 ng/mL, idade menor que 70 anos e escore de Gleason menor que 6 ou idade maior que 70 anos com escore de Gleason menor ou igual a 7.

A sobrevida global (morte por qualquer causa) aos 10 e 15 anos foi de 80% e 62%, respectivamente. As taxas de sobrevida livre de doença foram de 98,1% e 94,3%, respectivamente. Ao final, 27% dos pacientes sofreram tratamento radical por:

  • motivado por tempo de duplicação do PSA menor que 3 anos (43,5%),
  • progressão do escore de Gleason em re-biopsias (35%) e
  • preferência do paciente (6%).

Trinta homens (3%) desenvolveram metástases; 2% dos inicialmente classificados como Gleason 6 comparados a 9,7% como inicialmente Gleason 7, entretanto apenas 15 homens morreram do câncer de próstata.

Como se pode ver o entendimento do câncer de próstata é complexo e a tomada de decisão deve ser sempre compartilhada entre o paciente e seu médico.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)#x6912

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24610744

https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-da-conduta-medica-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/

É possível prevenir pedra nos rins?

with Nenhum comentário

Pedra nos rins, é possível prevenir. Sim, a prevenção de pedra nos rins é possível com medicamentos, dieta e mudança de estilo de vida. Vamos entender. Todos podemos ter pedra nos rins e pode ocorrer em qualquer idade.

Quem está mais propenso para ter pedra nos rins?

Os cálculos renais (renal lithiasis) podem ocorrer em qualquer fase da vida. Os maus hábitos alimentares podem ocorrer desde a infância. Em crianças, a pedra nos rins pode ser causada pelo consumo excessivo de salgadinhos, porque aumentam o sal que são eliminados pelos rins. Assim, há cálculo causado pela cristalização do sal. Portanto, o tratamento é a proibição do seu consumo e hidratação copiosa. Desta maneira, dissolvem-se os cristais de sal dentro do sistema excretor urinário.

Incidência dos cálculos renais

A incidência dos cálculos renais afeta 15% da população, com aumento da prevalência com a idade, dos 25 aos 60 anos (pico entre 25-50 anos), com caráter familial, mais comuns nos homens que em mulheres, 2-3:1; com maior incidência entre os brancos do que em negros e índios (raro), com maior incidência no verão, com risco correlacionado com o índice dpedra nos rinse massa corpórea e hipertensão arterial sistêmica, com o diabetes (tem mais cálculo de ácido úrico, 29% versus 13%), com o risco ocupacional (trabalho em altas temperaturas).

Fatores de risco

Os fatores de risco estão relacionados as alterações anatômicas do trato urinário, hábitos alimentares, obesidade, sedentarismo, infecção do trato urinário, distúrbios metabólicos, diabetes, medicamentos (diuréticos, corticóides, suplementação de vitamina C e D, indinavir), alteração do pH urinário, redução do volume urinário, imobilização prolongada e emagrecimento rápido.

A doença na maioria das vezes não é uma doença renal e sim causada por um distúrbio sistêmico. Logicamente, pessoas que eliminem excesso de solutos na urina podem formar cálculos, assim com aqueles que produzam menos substâncias inibidoras da agregação (glicosaminoglicanos, proteína Tamm-Horfall, nefrocalcina) ou do crescimento de cristais (citrato, magnésio, pirofosfato e zinco).

Além disso, promotores da cristalização (imobilização prolongada, matrix, infecção do trato urinário, anomalias anatômicas obstrutivas do trato urinário, medicamentos, diarréia crônica, emagrecimento rápido após cirurgia bariátrica, alteração do transporte de cálcio e oxalato no epitélio renal, aumento do ácido úrico por distúrbios metabólicos (diabetes, hipercalciúria, gota, hiperoxalatúria, hiperparatireoidismo, cistinúria e etc) e nanobactérias (visto em 97% dos cálculos). Algumas dos distúrbios acima descritos são decorrentes de distúrbios metabólicos renais e outros sistêmicos.

Visto isto, é observado maior incidência da doença em familiares de pacientes portadores de cálculos renais (traço familial). O princípio lógico e a chave do tratamento do paciente passa pelo reconhecimento médico do distúrbio metabólico para minimizar as crises de cólica renal destes pacientes.

 

O que pode ser feito com relação ao estilo de vida para prevenir as pedras nos rins?

A prevenção do cálculo (lithiasis prevention) é baseada do diagnóstico encontrado para explicar a formação do cálculo renal (pedra nos rins). Alguns fatores são relacionados com aumento da sua incidência, como consumo excessivo de sal, proteínas, oxalato, fosfato, cálcio, sulfato e outros pela sua diminuição como ingestão de fibras, magnésio, citrato e água.

A correção alimentar dos fatores predisponentes podem diminuir as crises de cólica nefrética. Portanto, as medidas gerais recomendadas são aumentar líquidos até deixar urina clara (recorrência 14% vs. 27%), pelo menos 2,5 litros por dia. Estima-se redução de 60-80% na formação de pedras nos rins. Além disso, deve-se diminuir as proteínas animais para reduzir a excreção de cálcio, oxalato e ácido úrico; ingestão de suco de frutas cítricas porque neutraliza a carga de ácido provenientes das proteínas animais, atividade física e ingesta de líquidos, ingerir dietas hipossódicas (diminui Na, Ca, pH e aumenta citrato urinário) e alto teor de fibras, e restrição de oxalatos.

 

Existem alimentos que favorecem o seu surgimento de pedras nos rins?

Os alimentos ricos em proteína e sal são realmente os grandes vilões da dieta. Os vegetarianos têm menos cálculos que os que consomem carne. Entretanto, os pacientes com diabetes e gota são de grande risco para apresentarem cálculos renais, principalmente os de ácido úrico. Geralmente, estes pacientes apresentam distúrbios metabólicos que devem ser combatidos com dieta e medicamentos para o seu controle.

A perda de peso e exercícios físicos podem minimizar a frequência de formação dos cálculos renais. Portanto, o tratamento é multifatorial. O planejamento do tratamento é fundamental definir os fatores de risco do cálculo renal (pedra nos rins).

A estratégia do tratamento é dependente do diagnóstico para sua formação de pedra nos rins.

Restrição de proteínas

Pacientes portadores de cálculo de ácido úrico devem fazer restrição de proteínas (150 a 200mg/dia) e de frutos do mar.

Portadores de oxalato de cálcio representam 80% dos casos de litíase. Para eles devem restringir: espinafre, batata doce, chocolate, cereais multigrãos, feijão, manteiga de amendoim, chá, aipo e tomate (por ordem de quantidade de oxalato/porção).

O oxalato é produzido pelo metabolismo celular em nosso organismo em apenas 25% e o resto é proveniente da alimentação. A restrição de sódio alimentar a excreção urinária de cálcio. Portanto, podemos interferir com a dieta e redução de vitamina C.

Uma dieta normal em cálcio, com baixas quantidades de sal, proteína diminuem a excreção urinária de oxalato e de cálcio. Combinada com o aumento da ingestão de água há diminuição da saturação urinária. Por isso, causa redução na recorrência de 20% de pedra nos rins. Os pacientes que receberam dieta com baixo teor de cálcio tiveram recorrIencia de cólica de 38%.

E na alimentação? Existem alimentos que ajudam a combater?

As frutas cítricas oferecem citrato e magnésio, sendo que o limão é a fruta mais rica. Portanto, recomenda-se tomar 2 a 3 copos de suco de limão (lemon juice) por dia é excelente, sendo importante para a profilaxia de todos tipos de cálculo renal. Parece que o suco de uva pode aumentar o risco de formação de cálculo de oxalato.

Evitar obesidade e combater o diabetes são fundamentais para os pacientes com predisposição. Cada caso merece uma consideração. Os portadores de cálculos causados por infecção do trato urinário devem ser tratados com medicamento, cirurgia e adequação higiene-dietética. Estes pacientes em 57% dos casos apresentam hipercalciúria e hipernatrúria (sódio aumentado na urina).

Beber água é principio básico da profilaxia do cálculo renal (pedra nos rins). Entretanto, quanto se deve beber deve ser avaliado pela coloração da urina. Porque a urina concentrada é escura, enquanto a clara significa que a pessoa encontra-se bem hidratada. A água dilui os cristais na urina dificultando a formação do cálculo renal. Num país tropical como o nosso deve-se estar sempre bebendo água para o perfeito funcionamento fisiológico para eliminação de metabólitos. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3

https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

Câncer de rim – Sinais e sintomas

with Nenhum comentário

Atualmente, a detecção incidental do câncer de rim ocorre em mais de 60% dos casos de carcinoma de células renais. Desta maneira, estes pacientes são assintomáticos.

Estes tumores são descobertos por exame de imagem para investigar vários sintomas de dor abdominal. Na maioria das vezes, estes pacientes são avaliados por ultrassom que detecta um tumor renal. Este é o ponto de partida para a investigação do câncer de rim.

1. Diagnóstico por imagem

Os exames mostram a relação do tumor com o rim, portanto, seu volume, localização e captação do contraste no parênquima renal. Além disso, a relação do tumor-rim, é avaliada pela tomografia e/ou ressonância podem mostrar se há metástases nos gânglios, fígado, pulmão e etc. Desta maneira, por estes exames pode-se caracterizar o comportamento funcional do tumor e ajudam para o planejamento do tratamento.

Estes exames melhoram a definição do câncer de rimestadiamento clínico (extensão loco-regional da doença). Atualmente é possível realizar biópsia guiada por meio de imagem, e por isso realizar o seu diagnóstico histológico.

Os tumores renais, detectados de maneira incidental, são mais susceptíveis de serem confinado ao órgão e geralmente apresentam melhor prognóstico.

Mais ainda, pode ocorrer câncer de rim em cisto renal. A suspeita surge quando o contraste da tomografia ou ressonância é capturado nas suas paredes e/ou nos septos do cisto. A ressecção do cisto revela câncer em 50-90%.

2. Sintomas do câncer de rim

Existem alguns tipos histológicos de câncer de rim que são mais agressivos e por consequência, apresentam crescimento rápido e por consequência, com sintomas súbitos. Entretanto, felizmente são tumores que ocorrem em menos de 10% dos casos. Porém, podem causar a morte em menos de 1 ano do diagnóstico.

O crescimento do tumor pode causar sintomas pela sua expansão local. Por esta razão, aparecem sinais e sintomas como hematúria (sangue na urina), febre sem causa aparente, anemia, hipertensão arterial e massa palpável. Além disso, síndromes paraneoplásicos e metástáses podem causar dor óssea, dispneia (falta de ar), massa cervical, etc. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-rim-sintomas-fatores-de-risco-prevencao/

Pacientes com doença avançada podem apresentar dor pela hemorragia intratumoral ou obstrução ureteral. Contudo, para que haja hematúria é necessário que o tumor se rompa para a via excretora urinária. Geralmente são tumores maiores que 4cm e com crescimento endofítico, ou seja localizados dentro do rim. Desta maneira, a dor lombar é causada pelo estiramento da cápsula renal, provocada pela expansão súbita do tumor por sangramento.

A tríade clássica de câncer de rim: dor no flanco, hematúria e massa abdominal palpável é incomum. Assim, na maioria das vezes indica doença avançada. Por isso, pode provocar anemia, por hematúria macroscópica e/ou silenciosa a ponto de causar fraqueza, hipotensão e tontura.

Os tumores renais mais agressivos causam emagrecimento rápido, anemia com sintomas sistêmicos de fraqueza e falta de ar inexplicáveis.

O câncer de rim pode invadir a veia renal, criando trombo que pode subir pela veia cava e até o coração. Consequentemente, surgem veias dilatadas e visíveis na parede abdominal.

3. Exame físico

O exame físico é limitado no diagnóstico do câncer de rim, por que o rim está localizado profundamente no abdômen. Portanto, somente tumores volumosos podem abaular e serem visíveis no parede abdominal. Além disso, podem comprimir estruturas vizinhas, deslocar órgãos, como aorta e cava, causar compressão duodenal (vômitos), do colédoco/vias biliares (icterícia), obstrução intestinal.

Outros achados:

Além disso, linfadenopatia (gânglios aumentados no pescoço), varicocele (varizes do cordão espermático) ou edema de membros inferiores sem causa aparente.

Especialmente relevante é o surgimento de sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos, como ocorre na síndrome paraneoplásica  em 20% dos pacientes com câncer de rim: hipertensão arterial, febre, indisposição, policitemia (aumento das hemáceas) e hipercalcemia.

4. Doença renal hereditária

Algumas pessoas herdam uma tendência a desenvolver certos tipos de câncer. O DNA de suas células são herdados dos seus pais e pode desenvolver câncer, inclusive no rim. Saiba mais em : http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

As pessoas que têm câncer na família devem realizar consulta médica de rotina, especialmente se têm parentes com câncer de rim. Uma consulta com especialista com onco-geneticista pode ser primordial.

As seguintes doenças são relacionadas a predisposição genética para desenvolver câncer de rim:

  1. doença de von Hippel-Lindau,
  2. carcinoma papilar renal hereditário,
  3. carcinoma de células renal-leiomioma hereditário,
  4. síndrome de Birt-Hogg-Dube (BHD),
  5. câncer renal familial,
  6. oncocitoma renal hereditário

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

http://urologyhealth.org/educational-materials/

Câncer de rim, sintomas, fatores de risco e prevenção

 

Câncer de rim – O que você deve saber

with Nenhum comentário

O câncer de rim é atualmente detectado em exames de imagem e são assintomático em 60-70% dos casos. Os pacientes geralmente apresentam alguma dor abdominal e por isso, na investigação se detecta alguma massa renal.

Vamos entender um pouco mais sobre este importante órgão.

1. Onde se localiza o rim?

O rim (kidney) é um órgão duplo localizado atrás do abdômen, na região lombar e em forma de feijão.

2. Qual é função dos rins?

A sua principal função é eliminar os produtos finais do catabolismo dos alimentos. Todas células geram subprodutos do metabolismo que devem ser eliminados. Todavia, quando não são eliminados levam ao estado de insuficiência renal. Desta maneira, vão intoxicando o organismo.

A insuficiência renal aguda se instala de forma rápida. Contudo, a crônica se estabelece lentamente, a exemplo das doenças sistêmicas como a diabetes ou o lúpus.

câncer de rim 3. Quais são os sintomas provenientes de doenças renais?

O principal sintoma é a dor em cólica causada pela obstrução da drenagem de urina no ureter.

A mais conhecida é cólica pela obstrução do ureter por cálculo oriundo dos rins. A dor inicia na região lombar, mas com a sua descida pelo ureter, se desloca para o flanco. Finalmente, para a fossa ilíaca.

Os cristais urinários são muitos, porém, os mais frequentes são ácido úrico, oxalato de cálcio e de infecção de repetição. Este último, de estruvita, geralmente ocorre em mulheres. O mais freqüente é o de oxalato de cálcio, em 80-85% dos casos.

O câncer de rim (kidney cancer) pode causar dor em cólica, quando tumores volumosos, maiores que 7cm sangra. Desta maneira, o ureter é obstruído por coágulo proveniente do tumor. Por esta razão, sangue na urina (hematúria) é um sinal de doença do aparelho urinário.

O câncer renal geralmente só causa sintomas quando apresenta um volume maior que 4 cm. Os rins são extremamente vascularizados. A ruptura dos vasos do tumor determina sangramento. Muitos dos tumores renais são muito vascularizados. A visualização de sangue na urina sempre é causa de consulta médica. Sua demora poderá custas a sua vida.

dor em peso na região lombar pode ocorrer no câncer renal, contudo, ocorre em tumores volumosos.

A terceiro sintoma pode ser a massa abdominal. Nesta fase, o tumor se encontra em fase avançada e com metástase. Saiba mais sobre sintomas: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-rim-sintomas-fatores-de-risco-prevencao/

4. Qual é a incidência de câncer de rim na população?

A incidência de câncer de rim é maior nos homens do que nas mulheres, na proporção de 2-3 para 1. Geralmente acomete após a sexta para sétima década de vida. Contudo, a incidência decai após os 75 anos.

5. Quais são os fatores de risco para câncer de rim?

Muito pouco ainda se conhece sobre as causas do câncer de rim. Alterações específicas do DNA celular começaram a ser descobertas. Consequentemente, novos tratamentos estão sendo realizados. Entretanto, muita pesquisa científica de ser feita para desvendar sua iniciação.

O tabagismo deve contribuir para a doença, mas seu vínculo maior é com os tumores da pelve renal e ureter.

O câncer de rim está associado com a obesidade (obesity) feminina, com risco relativo de 3,6; risco em relação à população não obesa. Outros fatores que podem desencadear seu início são o cádmio, derivados de hidrocarbonetos (gasolina) e hidrocarbonetos aromáticos (tintas).

O paciente com insuficiência renal que realiza diálise crônica desenvolve lesões císticas em 40%-50%, a doença cística renal adquirida. Assim, pode dar origem ao câncer de rim. Por isso, estes pacientes devem realizar ultrassom renal anualmente após o terceiro ano de diálise.

Paciente com a doença hereditária Von Hippel-Lindau pode desenvolver câncer de rim. Além disso, é a sua maior causa de morte.

Os parentes do primeiro grau com câncer de rim ou com tumores raros têm risco para câncer de rim. Além disso, paciente que teve tumor em vários órgãos, tumor associado com defeitos congênitos, tumor em local raro ou que teve câncer na juventude tem risco para câncer de rim.

6. Você deve se preocupar por ser portador de lesão cística renal detectada pela ultrassonografia?

Em princípio, não. Estas lesões são na grande maioria lesão benigna. São cistos renais simples. Eles ocorrem em mais de 60% das pessoas com mais de 50 anos. Nunca evoluem para câncer renal. Neste cisto não há nenhuma anormalidade na parede do cisto renal. Contudo, cistos com conteúdo interno denso ou massa devem ser vistos como câncer renal até prova do contrário. Sempre devem ser investigados e operados. O exame do patologista determina o seu verdadeiro diagnóstico.

Lesões renais sólidas, com características de conteúdo de gordura, na maioria das vezes são causadas por doença benigna. Estes pacientes devem ser seguidos anualmente com ultrassom. Assim, o tumor é benigno, o angiomiolipoma.

7. Como tratar o câncer de rim?

O tratamento do câncer de rim depende fundamentalmente do estádio da doença, extensão loco-regional e a distância do tumor. A cirurgia é a nefrectomia radical ou parcial. Contudo, a dimensão do tumor no rim é quem determina qual cirurgia dever ser realizada.

8. O que é cirurgia radical do rim ou nefrectomia radical?

nefrectomia radical é a cirurgia que remove o rim em monobloco com a gordura que o envolve. Nesta cirurgia, pode ser por via lombar ou abdominal. Contudo, esta via é a escolhida no tumor que invade a veia renal ou a cava.

O padrão ouro (aceito como ideal) é a nefrectomia radical por via laparoscópica. A nefrectomia parcial é mais complexa e deve ser realizada por cirurgiões com maior experiência. Esta técnica está em ampla disseminação entre os urologistas no nosso meio.

Contudo, os tumores mais volumosos de pólo superior ou multifocais dos rins são removidos com a glândula supra-renal ipsilateral.

9. O que é cirurgia parcial do rim ou nefrectomia parcial

O segundo tipo de cirurgia realizado é a nefrectomia parcial. Hoje em dia, a maioria dos pacientes são diagnosticados com grandes chances de cura. Desta maneira, remove-se o câncer renal e geralmente têm tamanho menor que 4cm.

Toda lesão sólida renal detectada pela ultrassom ou tomografia deve ser tratada. Assim, exames para investigar queixa abdominal pode detectar por acaso a lesão renal. É conhecido como achado incidental de massa renal. Estas lesões são câncer em 80% dos casos. Afinal, a sobrevida após a nefrectomia parcial é de 95-100% em 5 anos. Saiba mais sobre observação de lesões renais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/nefrectomia-pode-retardar-cancer-renal/

O acesso preferencial do tumor menor e polar renal é lombar. Contudo, tumor central do rim é mais facilmente tratado pela via aberta. ´E a mais usada no nosso meio.

A nefrectomia laparoscópica é uma alternativa para cirurgiões mais experientes. Para isso, a remoção do tumor deve ser realizada com rapidez, em menos de 25 minutos para não causar isquemia renal. A artéria e/ou veia renais são clampeadas. A cirurgia robótica tornou a via laparoscópica mais fácil.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

Câncer de rim, sintomas, fatores de risco e prevenção