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Complicações da prostatectomia radical – Entenda

Complicações da prostatectomia radical - Entenda

Complicações da prostatectomia radical são divididas nas relacionadas às condições clínicas, ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e equipe.

A prostatectomia radical (PR) foi descrita pelo Prof. Patrick Walsh, em 1982. Ele identificou a banda neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária.

A introdução do PSA em 1986, facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável. Desta forma surgiu o estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata (CaP). Hoje em dia, este estádio representa até mais de 60% dos casos.

A Prostatectomia radical tem por objetivo curar o portador do câncer de próstata, manter a continência urinária e função erétil. Além disso, o câncer deve ser removido com margens negativas, com mínima perda de sangue, sem sérias complicações operatórias, com completa recuperação da ereção e da continência urinária. Por tudo isto, nenhum cirurgião alcança estes resultados uniformemente.

Toque retal e PSA

Complicações da prostatectomia radical - Entenda
Complicações da prostatectomia radical

A suspeita do câncer de próstata é feita pelas alterações do toque retal e do PSA. A sua confirmação é feita pelo anatomopatológico, obtido por biópsia guiada pela ultrassonografia transretal. Pacientes com PSA maior que 20 ng/mL ou com adenocarcinoma com escore de Gleason maior que 7 devem ser submetidos a cintilografia óssea para investigação de possíveis metástase óssea, principalmente no esqueleto axial. Além disso, pose-se indicar a ressonância nuclear magnética para estudo da próstata e ossos suspeitos de metástase.

Os pacientes são classificados clinicamente pela sua agressividade, conforme os grupos de risco de D’Amico em: baixo, intermediário e alto. Saiba mais em deteção precoce do CaP.

As questões que mais preocupam o paciente é saber acerca da continência urinária e preservação da potência sexual no pós-operatório. Entretanto, outras complicações locais e sistêmicas podem ocorrer quando se realiza esta cirurgia. Você pode saber conduta aceitas para o tratamento do câncer de próstata.

Complicações da prostatectomia radical

As complicações são divididas nas relacionadas as condições clínicas, ao ambiente hospitalar, a experiência do cirurgião e da equipe.

A próstata situa-se atrás do púbis, acima do reto, abaixo da bexiga e da fáscia endopélvica. Por tudo isto, a dificuldade técnica é causada pelo acesso difícil ao órgão, que se encontra profundamente localizado.

O sangramento intra-operatório durante a prostatectomia radical depende da técnica operatória do cirurgião e da anatomia individual do paciente. Por isso, a anatomia da pelve, da próstata e suas relações tornam a cirurgia única para cada paciente.

O tipo de pelve pode ser: andróide (forma de coração), antropóide (forma alongada), platipelóide (forma achatada) e ginecóide (forma feminina). A cirurgia é mais difícil nas duas primeiras.

Por outro lado, há variações de tamanho, proeminência do lobo mediano e do ápice prostático em relação à uretra membranosa. Além disso, variações vasculares são comuns no complexo dorsal da próstata, na irrigação arterial e venosa dos vasos cavernosos e na banda neurovascular periprostática. Esta última pode inclusive passar anterior a próstata e ocorre em até 5% dos casos.

A transfusão sanguínea é dependente do nível sérico prévio da hemoglobina no pré-operatório e da perda intra-operatória. Por esta razão, pacientes com pior estado clínico são mais submetidos a transfusão intra-operatória.

Incontinência urinária

Incontinência urinária pode ser leve, moderada e severa no pós-operatório. Está ligada principalmente as alterações morfológicas na bexiga e na próstata.

A hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da próstata ocorre naturalmente com o envelhecimento. Por isso, há compensação hipertrófica do detrussor decorrente da obstrução prostática.

Há variação individual da extensão muscular da uretra membranosa. Portanto, pacientes com maior extensão da uretra membranosa são naturalmente mais continentes. Pode ocorrer perda de urina nos primeiros dias após a retirada da sonda. É causada pela permanência da sonda e da anastomose vesico-uretral em cicatrização.

Uma das vantagens observada nos pacientes submetidos à prostatectomia radical é a melhora dos sintomas urinários. Isso ocorre pela desobstrução da próstata e portanto, libera o jato urinário.

A cirurgia causa dano parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária. Esta localizada no colo vesical e na uretra prostática. Portanto, estes pacientes são dependentes do esfíncter estriado para tornarem-se continente. Sua preservação durante a cirurgia é fundamental para a continência urinária. Na mesma forma, a preservação da banda neurovascular é fator protetor para a incontinência urinária. Saiba mais sobre incontinência urinária masculina.

Idade pode ser causa da incontinência

A idade do paciente é o fator mais importante para recuperação da continência urinária, tanto precoce como tardia. A incontinência urinária é mais freqüente nos pacientes operados após os 65 anos de idade. Ocorre enfraquecimento da musculatura do esfíncter voluntário. Normalmente, estes pacientes recuperam a continência urinária mais lentamente. Geralmente tornam-se continentes entre 1 e 2 meses após a retirada da sonda. Estes pacientes apresentam mais incontinência urinária aos esforços e geralmente usam 1-2 forros/dia. A recuperação é sempre mais lenta do que nos pacientes mais jovens, mas deve ser total.

Este conhecimento deve ser explicado no pré-operatório por que traz conforto, compreensão e paciência na sua recuperação. É comum que pacientes operados percam gotas de urina aos esforços. Há aumento da pressão abdominal, como quando se realiza um esforço com a bexiga cheia, como espirro ou tosse.

Pacientes obesos são mais vulneráveis as perdas urinárias. Eles tem maior pressão intra-abdominal. Estes pacientes demoram mais para recuperar a continência urinária do que os magros.

Pacientes com história prévia de incontinência urinária ou submetidos a radioterapia já apresentam prévio dano esfincteriano. Devem inclusive ser avaliados no pré-operatório com exame urodinâmico para avaliar o detrussor e o esfíncter. Estudos recentes não mostram que a realização prévia de RTU da próstata ou prostatectomia transvesical pioram os resultados da continência urinária após a prostatectomia radical. Entretanto pode ocorrer maior dificuldade técnica por maior aderência periprostática.

A dissecção do ápice prostático, sem causar traumatismo à uretra membranosa é fundamental para a preservar a continência urinária. A sua não violação favorece a preservação da continência urinária. A intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado no esfíncter voluntário.

Disfunção erétil

A Disfunção erétil é classificada como leve, moderada e grave.

Os fatores mais importantes para a preservação da ereção estão relacionados à idade do paciente e as comorbidades clínicas existentes. Diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns, uso de medicamentos, qualidade da ereção do paciente no pré-operatório e a experiência do cirurgião.

A técnica apurada, respeitando-se as estruturas anatômicas, como o esfíncter e a banda neurovascular são prioritárias para manutenção da ereção.

A lesão do nervo cavernoso induz a liberação de fatores pro-apoptóticos, perda de músculo liso e pro-fibróticos, aumento do colágeno dentro do corpo cavernoso. Estas mudanças são causadas por déficit de oxigenação, em decorrência da mudança de suprimento vascular no corpo cavernoso.

A recuperação da ereção é lenta, ocorrendo mais cedo nos mais jovens. Em média, 6 meses nos pacientes com menos de 60 anos. Entretanto, é mais lenta nos mais velhos, geralmente ao redor de 1 ano. Entretanto, pode ocorrer recuperação da ereção entre 2 a 5 anos após a cirurgia. Por esta razão, os pacientes devem estimular a ereção diariamente, com inibidores da PDE-5, prostaglandina intracavernosa, masturbação e vacuoterapia.

O enchimento venoso pode manter o tônus do corpo cavernoso e a oxigenação tecidual. Desta maneira, evita-se a atrofia e a proliferação fibrótica, com consequente diminuição do pênis. Por isso, esta conduta pode proteger o corpo cavernoso e ser importante fator para a recuperação da ereção.

Muitos pacientes conseguem tumescência peniana com uso de drogas para melhorar a ereção numa fase inicial. Com o tempo conseguem ter coito natural. Pacientes com déficits mais graves da ereção no pré-operatório, geralmente evoluem com disfunção erétil. Saiba mais sobre a solução da disfunção erétil.

Disfunções ejaculatórias

A prostatectomia radical está associada a disfunções sexuais, como: alterações da libido pela ansiedade pelo câncer, disfunções do orgasmo como dor, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana, diminuição no tamanho do pénis. Esta sequela está relacionada à diminuição da irrigação peniana e lesão dos nervos pélvicos. Portanto, pode ser consequente a lesão parcial ou total da banda neurovascular.

A preservação erétil é possível, mas alguns pacientes se sentem muito afetados porque ejaculam a seco. O orgasmo é preservado. Por isso, estes pacientes se sentem prejudicados na sua qualidade de vida sexual.

A ejaculação para os pacientes potentes ou com ereção parcial é seca. Podem ocorrer dor e perda de urina durante a ejaculação. Muitos passam na fase de recuperação da ereção não conseguem manter a tumescência peniana para concluir o coito. Os pacientes devem ser orientados destas alterações durante o coito, mas que com o tempo podem tornar-se totalmente potentes.

Os pacientes com recidiva da doença após a cirurgia que recebem radioterapia e hormonioterapia podem piorar sua condição erétil. Portanto, a disfunção erétil pode ser transitória ou definitiva.

Estenose da anastomose vésico-uretral

A causa mais frequente desta complicação é a confecção do colo vesical mais estreito. O diâmetro deve ser generoso, geralmente permitindo a passagem do indicador do cirurgião pelo orifício do novo colo vesical. A sua detecção pode exigir uretrotomia ou ressecção endoscópica do colo para sua correção. Por isso, pode prejudicar a continência urinária.

Hematúria 

Sangramento urinário transitória em pós-operatório imediato geralmente é pequena, tintorial e transitória. Todavia, raramente pode formar coágulos.

Fístula urinária

Ocorre nos casos em que a sutura da anastomose vesico-uretral não ficou com bom alinhamento, entre a uretra e o colo da bexiga. Os pontos posteriores da uretra é o local mais susceptível para a fístula. Por isso, deve-se incorporar a fáscia posterior para dar maior resistência a anastomose.

A fístula urinária pode ocorrer após esforço inicial para saída do leito, quando o paciente vai deambular. Os pacientes devem ser orientados para se levantarem com ajuda e com menor esforço abdominal. O tempo para sua resolução espontânea varia conforme o tamanho da fístula. Contudo, raros casos podem ser reoperados por esta indicação.

Estes pacientes ficam sondados por mais tempo. Por esta razão são mais susceptíveis a infecção do trato urinário. As maiores consequências são o desenvolvimento da estenose uretral e incontinência urinária. É causado pelo processo de fibrose na uretra membranosa. Esta região é responsável pela continência urinária voluntária. Este seguimento uretral pode se tornar rígido, dificultando a contração do esfíncter voluntário. Por consequência, esta complicação causa incontinência urinária.

Drenagem linfática é mais acentuada nos pacientes submetidos à linfadenectomia estendida. Por consequência, estes pacientes são vulneráveis para desenvolver linfocele. Por comodidade, o dreno com sistema fechado é mais confortável e poderá diminuir as chances de contaminação. Deve-se evitar usar o vácuo, pois pode ser causa de fístula, principalmente se sua ponta se acomodar na anastomose.

Infecção do trato urinário

Infecção da loja e da ferida operatória. A ferida operatória é mais susceptível de formação de seroma e mais raramente infecção secundária, principalmente na sua porção inferior. A sutura cuidadosa por planos pode evitar esta complicação.

Infecção do trato urinário adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes, pode ser de difícil tratamento. Pode ser necessária reinternação para tratamento com antibióticos de amplo espectro e de uso exclusivo intra-hospitalar.

Outras complicações

Outras complicações menos frequentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral e outras.

Cuidado especial deve ser tomado pelo cirurgião no momento da colocação do afastador na parede abdominal. Pode ocorrer compressão da veia ilíaca pela sua pá. Esta compressão inadvertida durante a cirurgia pode causar trauma e dano na camada intima do endotélio vascular. Por isso, pode ser a causa da trombose venosa profunda.

Os pacientes magros são mais vulneráveis a esta complicação. Outra complicação é o sangramento causado pela pá abdominal do afastador. Esta compressão pode causar compressão sobre a veia cava. Por consequência, pode causar sangramento durante toda cirurgia. O simples alívio ou remoção da pá permite a resolução do sangramento.

Complicações da prostatectomia radical realizada por via laparoscópica e robótica

Geralmente os pacientes apresentam menor perda sanguínea, menor tempo de internação e menor dor no pós-operatório imediato. Talvez sejam estes os maiores benefícios da laparoscopia. A pressão para distensão da cavidade abdominal coíbe o sangramento venoso. Além disso, proporciona melhor visualização para dissecção com lentes de aumento de 10 vezes. Além disso, pode-se filmar a cirurgia, o que serve para analisar a técnica e desta maneira, melhorar as futuras cirurgias.

As complicações apresentadas pela prostatectomia radical aberta são as mesmas para as cirurgias minimamente invasivas. Nestas cirurgias, a remoção dos drenos é mais precoce por que a cirurgia é realizada por via intraperitoneal. Por esta razão, os líquidos formados são absorvidos pelo peritônio.

Não está claro se os resultados funcionais são melhores quando os pacientes são submetidos a cirurgia por técnica minimamente invasiva. Entretanto, uma grande vantagem é a sua realização em pacientes obesos. Nestes pacientes, a profundidade da próstata na pelve dificulta a cirurgia aberta. Por isso, é realizada em ângulo agudo para mobilidade dos instrumentais. Pela mesma razão, a visualização é prejudicada no paciente com púbis proeminente, prejudicando a visualização da uretral.

A técnica do cirurgião com qualquer técnica deve ser o fator mais importante para os bons resultados.

O que não fazer:

  • Não realizar a cirurgia em pacientes com infecção do trato urinário. Portanto, deve-se realizar exame de urina com cultura e antibiograma.
  • O cirurgião, mesmo que experiente não pode oferecer a cura do câncer, continência e potência perfeitas. Podem ocorrer eventos indesejáveis durante a cirurgia ou anomalias anatômicas inesperadas.
  • Não referir que o orgasmo dos pacientes vai sofrer alteração ejaculatória definitiva. Por isso, sempre há ejaculação seca e por vezes, perda urinária aos esforços por deficiência esfincteriana.

Os pacientes devem ser informados das complicações inerentes de uma cirurgia. Entretanto, os melhores resultados podem ser obtidos, desde que a cirurgia transcorra sem anormalidades no seu intra e pós-operatório.

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Referências

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/about.html

https://patients.uroweb.org/pt/sou-um-doente/cancro-da-prostata/cancro-da-prostata-localizado/prostatectomia-radical/

https://www.drfranciscofonseca.com.br//psa-e-a-mudanca-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

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