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Enucleação do adenoma da próstata – cirurgia aberta, robô ou HoLEP?

Enucleação do adenoma resolve os sintomas obstrutivos, irritativos e de esvaziamento da próstata. Todavia, a cirurgia é indicada para o paciente que apresenta sintomas clínicos mais expressivos e que estejam piorando sua qualidade de vida ou causando complicações na bexiga e trato urinário superior.

A próstata cresce com o envelhecimento dos homens, entretanto, para alguns pacientes pode ocorrer de maneira impressionante. O aumento do número de suas células é chamado de hiperplasia benigna da próstata. A doença HPB ocorre pelo crescimento das glândulas peri-uretrais, que formam nódulos de hiperplasia. Por isso, eles podem obstruir a uretra prostática. Ainda mais, doenças como o diabetes podem fazer a próstata desenvolver-se rapidamente em 2 a 3 anos depois do seu início. Contudo, deve-se tratar o paciente com sintomas obstrutivos e não por que ele apresenta próstata de grande volume. Assim, a clínica é fundamental para se propor seu tratamento.

Enucleação do adenoma
Enucleação do adenoma

Caso clínico de paciente com próstata volumosa

Já tratei um paciente com 75 anos de idade que entrou em retenção urinária no sertão da Bahia. Após ter sido atendido em um Pronto Socorro ficou passando sonda uretral de alívio por 7 anos. Contudo, mais chocante ainda, dizia que usava a mesma sonda durante a semana que era colocada em um pote que continha álcool absoluto. Ainda mais, passava a sonda de alívio pela sua uretra 3 a 4 vezes por dia (auto-cateterismo). Então, resolveu vir para São Paulo para resolver seu problema. Por fim, disse-me que já não aguentava mais.

O exame de ultrassom mostrou que a próstata tinha um peso estimado em 720 gramas. Assim, com certeza, foi o maior adenoma que já vi na minha vida.

Por consequência, pelo tempo decorrente da retenção urinária até sua cirurgia houve aumento progressivo do adenoma prostático. Assim, na época fez uma cirurgia aberta, sendo feita a enucleação do adenoma por prostatectomia transvesical e resolveu seu problema. Sua simplicidade e paciência até chegar o dia da cirurgia empatavam com a gratidão na sua alta. No entanto, por toda esta saga, foi extremamente comovente e inesquecível ajudar aquele brasileiro simplório. É lamentável que isso ocorra com um compatriota. Portanto, coisas que só acontecem no terceiro mundo. Afinal, vive-se melhor longe destes flagelos sociais!

No nosso meio, é comum atender pacientes que ficam tomando medicamentos que apenas amenizam os sintomas urinários, sem melhorar efetivamente a obstrução uretral. Além disso, tal tratamento pode causar danos irreparáveis a bexiga, causando trabeculação, espessamento do músculo da bexiga – o detrusor, diminuição da capacidade vesical e também divertículos. Pouco a pouco, estas próstatas continuam crescendo.

Aumento do adenoma da próstata com a idade

Em um adulto jovem, normalmente a glândula prostática pesa em torno de 20 gramas. Contudo, as volumosas são consideradas quando maiores de 80 gramas. A HPB forma o adenoma, que cresce ao redor da uretra prostática em forma nódulos benignos, na região que chamamos de zona transicional. Na verdade, são as glândulas periuretrais que crescem. Dessa forma, este crescimento é lento e ocorre por anos a partir dos 25 anos de idade. Por conseguinte, com seu aumento vai ocorrendo um afilamento da zona periférica da próstata, onde ocorre pelo menos 80% dos casos de câncer de próstata. Por outro lado, estima-se que ele se inicia da zona transicional ocorra em torno de 15% dos casos.

A hiperplasia benigna da próstata se assemelha a um abacate, onde o seu caroço seria o adenoma e parte comestível seria a zona periférica e anterior da próstata. Assim, a parte mais estreita se conecta com a uretra e a mais larga com a bexiga. Além disso, a uretra passa por dentro do caroço e termina na bexiga, que se chama colo vesical. Aí começa a bexiga. Portanto, ao crescer o caroço, ele vai espremendo a zona periférica que se torna muito fina. Entretanto, existem poucos casos que a zona periférica pode ser mais bem desenvolvida e o adenoma pequeno. Elas são separadas pela cápsula prostática do adenoma. Além do mais, a casca do abacate seria a cápsula verdadeira da próstata.

Esta fisiologia miccional comprova que quando se urina, a uretra prostática se abre para sua passagem. Contudo, com o envelhecimento, esta abertura vai ficando menor, o jato urinário se afila e o tempo miccional aumenta para o completo esvaziamento da bexiga.

Por que as próstatas têm tamanho diferentes?

Quando cresce o adenoma, se a cápsula verdadeira for mais fibrosa, ela impede sua expansão. Desta maneira, a uretra vai ficando mais apertada e os sintomas aparecem mais precocemente. Todavia, em alguns casos, os sintomas obstrutivos da uretra prostática podem surgir antes dos 50 anos de idade. Assim, estes pacientes ficam com jato fraco, interrompido e afilado, assim como o tempo miccional demorado. Por outro lado, se a cápsula for menos fibrosa, ela vai assimilando o aumento do adenoma e estas próstatas crescem muito. No entanto, o tamanho do adenoma pode ser maior que 100 gramas e enormes em alguns casos.  

Assim ocorrendo, os sintomas do trato urinário inferior podem causar problemas miccionais que podem incomodar o paciente. Entretanto, podem ser tão intensos que interferem na qualidade da sua vida. As pessoas urinam constantemente. Além disso, nos casos extremos sempre ficam pensando por onde andam, onde há um banheiro por perto? Ainda mais, a noite fica interrompida pela ida ao banheiro. Então, deixam de descansar e acordam cansados pela noite de sono ruim. Assim, há piora na qualidade de vida. Sonolência e pensamento lento durante o dia.

Muitas desordens fisiológicas são arrumadas durante um sono reparador. Assim sendo, um bom exemplo são os hormônios fundamentais e importantes ao funcionamento do organismo, como acontece com a testosterona e a melatonina. Eles são fabricados durante a noite. Além disso, a queda da testosterona pode causar o hipogonadismo, com piora importante da qualidade de vida.

Indicação de cirurgia

Os casos com sintomas graves são tratados por algum tipo de cirurgia desobstrutiva da próstata. Todavia, são várias técnicas e tecnologias que podem ser usadas. Entretanto, cada uma delas têm seus benefícios, complicações ou mesmo efeitos colaterais. Assim sendo, a técnica geralmente é eleita pela disponibilidade de equipamentos e experiência do cirurgião. Por outro lado, usar a tecnologia inadequada pode causar complicações ao paciente, seja, no intra como no pós-operatório.

Geralmente, as próstatas maiores de 80 gramas são preferencialmente tratadas por três modalidades:                             

  • Com uma incisão abdominal, a cirurgia aberta, chamada de prostatectomia transvesical,
  • Laparoscopia convencional ou mais modernamente por laparoscopia robótica, ou
  • Por enucleação do adenoma com uso de laser:
    • holmium laser (HoLEP) ou
    • a energia do tulium laser (ThuLEP).

Objetivo da enucleação do adenoma da próstata

Todas as técnicas cirúrgicas têm o mesmo objetivo:

  • retirada completa, portanto, remoção por enucleação do adenoma da zona transicional.

A preferência da escolha da técnica está relacionada fundamentalmente a experiência do cirurgia do cirurgião. Todavia, a cirurgia aberta ainda é indicada para resolução dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS), com eficiência semelhante aos outros métodos mais tecnológicos. 

Esta cirurgia cria um vazio interno na próstata pela remoção do adenoma, que chamamos de loja prostática. Por isso, acaba-se com a obstrução prostática causada pelo adenoma.

Desta maneira, após a cirurgia, ocorre melhora substancial do jato e o fim dos inconvenientes miccionais. Por conseguinte, melhora evidente da qualidade de vida do paciente.

Resultados dos estudos clínicos

Vários estudos da literatura mostram que a enucleação, por qualquer método cirúrgico, melhora os sintomas miccionais e da qualidade de vida, do fluxo médio e máximo. Além disso, o PSA decai na maioria dos casos para menos de 1 ng/mL após a cirurgia. Entretanto, há vantagens da enucleação do adenoma com holmium laser, o HoLEP, sobre as outras técnicas, quanto a evolução intra e pós-operatória.

Tabela comparativa dos métodos cirúrgicos

Variável
Cirurgia
aberta
RTU
*
Laparoscópica
**
HoLEP
Dias de internação
(dias)
5,4 a 10 2,1 a 3,6 1,3 a 8,0 1,2 a 2,9
Tempo de cateterismo
(dias)
4,2 a 8,1 1,8 a 2,4 3,0 a 13 0,7 a 1,5
Tempo de cirurgia
(min)
58,3 a 90,6 33,1 a 75,8 90,0 a 228 72,1 a 135,9
% de transfusão 13,3 a 17,9 0 a 2 0 a 3,5 0 a 2  

* Próstatas com média de 60 gramas.   ** Resultados de vários estudos da literatura

Enucleação do adenoma por laparoscopia

O procedimento feito por laparoscopia convencional ou assistida pela robótica é realizada com a passagem de 4 trocateres pela parede do abdômen com acesso intra-abdominal. Assim, por eles são passadas pinças de dissecção, apreensão, hemostática e tesoura para se realizar a enucleação do adenoma. Portanto, para se chegar à próstata, deve-se dissecar e abrir a bexiga para execução da adenomectomia. Por fim, o adenoma é retirado e fecha-se a bexiga por sutura. Por um dos braços do acesso dos trocateres, aumenta-se a incisão na pele para remoção do adenoma intra-abdominal. Ao final, as 4 incisões são fechadas e é passada a sonda vesical, que deve permanecer por 4 a 7 dias conforme a evolução pós-operatória.

Enucleação do adenoma por HoLEP

Por outro lado, a enucleação do adenoma pelo HoLEP é feita por via uretral apenas. Assim, é dissecado todo o adenoma da capsula prostática e são cauterizados os vasos durante todo o tempo da cirurgia. O mais impressionante é que a cirurgia é feita centímetro a centímetro sob visão no monitor do vídeo. Além disso, a hemostasia é muito eficiente quando utilizado a energia do holmium laser. Aliás, esta técnica é a primeira opção para pacientes que usam anti-coagulantes por diversas indicações cardiovasculares.

A morcelação do adenoma

Uma vez dissecado o adenoma, ele é colocado dentro da bexiga e morcelado por outro equipamento. Assim, melhor dizendo, a próstata é seccionada por uma lâmina especial de bisturi, removida em pequenos pedaços. Por fim, os fragmentos são eliminados por aspiração para fora do organismo.

A cirugia é finalizada pela passagem da sonda vesical após revisão da hemostasia da loja prostática. Geralmente, em mais de 80% dos casos é removida no dia seguinte. Assim, após o paciente apresentar micção espontânea, ele recebe alta hospitalar.

Dessa maneira, isto acontece por que a energia do holmium laser é pouco agressiva aos tecidos, uma vez que ela penetra 3-4 mm, e mais ainda a coagulação é suficiente para obter hemostasia adequada. Portanto, incapaz de lesar os nervos erigentes do pênis que passam do lado externo da cápsula prostática. Por conseguinte, o HoLEP não afeta a ereção do paciente. Contudo, todas as cirurgias de próstata para adenoma causam ejaculação retrógrada em mais de 80% dos casos.

Padrão ouro para enucleação do adenoma prostático volumoso

O HoLEP deve ser considerado o menos invasivo entre os métodos considerados como cirurgia minimamente invasiva para realizar a enucleação do adenoma volumoso.

Finalizando, o HoLEP é considerado o padrão-ouro para realizar a cirurgia dos adenomas maiores que 80 gramas, conforme as diretrizes de tratamento das associações americana e europeia de urologia.

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Referência

https://www.auanet.org/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(bph)-guideline

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/#5

Pal RPKoupparis AJ. Expanding the indications of robotic surgery in urology: A systematic review of the literature. Arab J Urol. 2018 Aug 7;16(3):270-284.

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