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Postectomia – Quando operar a fimose?

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A fimose é uma alteração constritiva na pele do prepúcio que impede a exposição da glande. Existem graus deste anel constritivo e não necessariamente deve ser motivo obrigatório da postectomia ou circuncisão (circuncision).

O paciente com prepúcio exuberante não é indicação de postectomia. Se for possível expor a glande com facilidade, a cirurgia está contra-indicada. Raramente é indicada por motivo estético ou por odor fétido causado pela proliferação bacteriana.

Função do prepúcio

Postectomia - Quando operar a fimose?
Postectomia, quando operar a fimose?

A pele prepucial cobre a glande. Ela tem por objetivo sua proteção e contém grande quantidade de glândulas sebáceas e sudoríparas. Na sua fase externa há pele e na sua fase interna mucosa, portanto mais vulnerável as agressões bacterianas ou traumáticas. A função destas glândulas é deixar a glande e prepúcio mais úmidas. Assim, a glande é preparada para a penetração nas relação sexual. Há aumentado da secreções com a excitação sexual.

Além disto, as secreções bálano-prepuciais protegem a uretra de contaminação. Assim, impede a ascensão bacteriana. Ela pode causar infecção para as vias urinárias: uretra, bexiga, ureter e rins. Além dos órgãos genitais, próstata, deferentes, vesículas seminais, epidídimo e testículos.

Neste microambiente há uma flora bacteriana própria, microelementos e anticorpos que protegem a glande da agressão externa.

Na coroa da glande, existem as glândulas de Tyson com aspectos espiculados que são produtoras de muco e responsável pela lubrificação sebácea. Portanto, o prepúcio tem importância fisiológica.

A presença da glande tem função protetora para o sistema urinário e reprodutivo. Podemos dizer que Deus não criou a glande por acaso. Há na verdade, uma anatomia peculiar com importância fisiológica.

A cirurgia da fimose, quando bem indicada deve ser realizada.

As principais indicações são:

  • impossibilidade de expor a glande em decorrência do anel prepucial para higiene durante o banho,
  • dor durante a ereção causada pelo anel que impede a exposição completa da glande e
  • as infeções locais repetidas, chamada de balanopostites,
  • infecções de repetição na infância,

Muitos microrganismos podem ser os agentes principais das infecções locais. Porém, por vezes, é causada por uma flora mista. Em algumas crianças menores de 2 anos pode ser a causa das infecções ascendentes do trato urinário inferior (ITU). Desta maneira, está indicada a postectomia.

A urina estagnada no prepúcio pode propiciar proliferação bacteriana. Alguns casos que não são operados no tempo correto podem pelas infeções de repetição, evoluírem com aderências. Inicialmente ténues, mas pode evoluir para aderências firmes entre a glande e o prepúcio. Pode ocorrer deformações permanentes e de difícil solução.

Outra complicação da exposição da glande é o desenvolvimento da estreitamento do meato uretral. Isto pode inclusive causar obstrução ao fluxo urinário. Por isso, pode causar lesões na bexiga e até ser causa de insuficiência renal.

O esmegma estagnado em paciente com fimose é uma dos cofatores envolvido na etiopatogenia do câncer de pênis. Paciente diabéticos devem ser operados, pois são mais vulneráveis a infecção do trato urinário.

Indicação da postectomia para proteção das DST

Os médicos devem aconselhar aos não-circuncidados e homossexual para realizar a circuncisão. A cirurgia pode reduzir o risco de contrair o HIV e várias doenças sexualmente transmissíveis (DST), de acordo com as diretrizes propostas dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Nestes pacientes, a ressecção do prepúcio deve ser recomendada.

A agência baseou as suas recomendações propostas sobre os ensaios clínicos na África entre 2005 e 2010. A circuncisão reduziu o risco de infecção pelo HIV em 50% a 60% . Além disso, o risco de contrair vírus herpes simplex tipo 2 e tipos de vírus do papiloma humano diminuiu 30%.

Dito isto, quando há indicação da cirurgia, ela deve ser realizada. A realização desta cirurgia tem por objetivo a ressecção do anel constritor, sem que deixar a glande exposta. O mais indicado é que o prepúcio cubra a glande parcialmente, pelo menos a metade da glande. Assim, com este aspecto, a cirurgia é considerada perfeita.

Mas porque não devemos remover todo o prepúcio na cirurgia?

O prepúcio tem um papel fisiológico de proteção da glande. Uma glande exposta se modifica completamente, deixando a glande completamente alterada. Ao longo do tempo, vai ocorrendo modificação da sua mucosa para cobertura epitelial, processo chamado de metaplasia. Isto não é nada saudável e explico o porquê.

A queratinização da pele cobre as células sensitivas da mucosa glandar. Isto impede a sensibilidade na relação sexual. Desta maneira, diminui a sensação do prazer. A glande é uma região das mais ricas em receptores sensitivos do organismo. Quando se remove o prepúcio por completo, a glande perde o seu brilho. Há diminuição e/ou obstrução dos ductos glandulares que produzem as secreções. Portanto, fica ressecada.

A cirurgia é feita usando fios para sutura de qualidade e finos, de reabsorção plena. Desta maneira, há um bom resultado cosmético e funcional. A mucosa prepucial deve permanecer integra, mantendo a umidade local. Por isso, é imprescindível para homeostase do microambiente local. A glande é o maior responsável pela sensibilidade local.

A glande exposta após uma postectomia deve receber cuidados dermatológicos. Contudo, é impossível sua recuperação funcional. Por isso, deve-se usar hidratantes para melhoria da mucosa, minimizando assim a metaplasia.

Além disso, deve-se realizar durante a cirurgia a remoção do freio, a frenuloplastia? Esta é uma questão que vou comentar em um outro capítulo, tão especial quando a própria postectomia (postectomy).

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Referência

https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

http://www.auanet.org/guidelines/circumcision

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