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Nefrectomia: pode ser retardada no câncer renal?

Nefrectomia: pode ser retardada no câncer renal?

Nefrectomia

Pode-se observar alguns pacientes com suspeita ou com biopsia positiva para câncer renal e não realizar nefrectomia de imediato. Nem todas massas renais são realmente carcinomas. Por consequência, seguimento com exames de imagem de repetição é adequada. Entretanto, se ocorrer progressão deve-se realizar nefrectomia parcial, retirada apenas do tumor renal ou a radical, retirada de todo rim. Saiba mais sobre o diagnóstico do câncer de rim.

1. Velocidade de crescimento do câncer renal

Tumores benignos renais e muitos dos malignos não progridem para causar a morte do paciente. Por isso, o tratamento do tumor renal é baseado na sua velocidade de crescimento, progressão de estádio clínico, aumento da massa maior que 3 cm e detecção de metástase.

A principal razão está relacionada ao crescimento lento da neoplasia renal com menos de 4cm. Estudos que investigaram a evolução de tumores renais concluíram que a média do crescimento foi de 0,31-0,36 cm ao ano. Contudo, pacientes com crescimento maior que 0,8 cm ao ano são de mau prognóstico. Por isso, nesta situação clínica, estes pacientes devem ser submetidos a nefrectomia ou de ablação do tumor. Saiba mais como tratar câncer de rim.

2. As principais indicações para tratamento do câncer renal são relacionadas a fatores do paciente e/ou do tumor.

Fatores relacionadas ao paciente:

Nefrectomia: pode ser retardada no câncer renal?
Nefrectomia: pode ser retardada no câncer renal?

1. Idoso

2. Expectativa de vida menor que 5 anos

3. Doenças severas associadas

4. Risco pré-operatório excessivo

5. Situação clínica precária

6. Função renal marginal

7. Preferência do paciente para evitar risco do tratamento

Fatores relacionadas ao tumor:

1. Tumor menor que 3cm

2. Crescimento do tumor menor que 5mm ao ano

3. Imagem não-infiltrativa, ou seja, porque a lesão está circunscrita pela cápsula tumoral

4. Baixa complexidade

5. Histologia favorável caso seja feita biopsia renal

Pacientes idosos e com doenças associadas com pequenas massas renais incidentais, em achado de exame e sem sintomas, têm baixa mortalidade de evolução do câncer. De maneira geral, os mais pacientes idosos morrem por outras doenças concomitantes. Portanto, estes pacientes devem ser acompanhado por exames realizados cada 3 a 6 meses para avaliar seu crescimento. Por isso, os exames de imagem podem ser feitos por ultrassonografia, tomografia ou ressonância. Saiba mais sobre sinais e sintomas do câncer de rim.

Vigilância ativa e observação

Este seguimento é chamado de vigilância ativa. Saiba mais sobre fatores de risco do câncer de rim.

Os tumores que devem ser submetidos a nefrectomia parcial são os que apresentam progressão da doença. Todavia, pacientes com condições clínicas precárias devem apenas serem acompanhados com exame anual. Por isso, esta conduta é chamada de observação vigilante.

Pacientes com tumor renal com tamanho menor que 1cm, de 1-2, 2-3, 3-4 e 4-5 cm apresentam doença benigna em 35-45%, 20-25%, 15-20%, 15-20% e 10%, respectivamente. Por consequência, quanto maior a lesão renal, maior é a chance do paciente apresentar neoplasia.

Cistos complexos e angiomiolipoma

Os exames de imagem conseguem estimar a chance do tumor ser benigno ou maligno. Para tal, estes exames devem ser de alta qualidade e com uso de contraste.

Pode-se definir se a massa renal é sólida ou tumor cístico complexo. Estes últimos, quando classificados como cistos renais Bosniak 3 e 4 tem carcinoma renal de 60 a 90% dos casos. Estes cistos são impregnados pelo contraste em sua capsula e/ou septos internos grosseiros, constituídos de tecido tumoral. Saiba mais sobre cistos renais.

Além disso, estes exames podem identificar o conteúdo de gordura dentro da massa renal. Este achado evidencia o angiomiolipoma, um tumor benigno que na maioria das vezes não precisa de cirurgia. Porém, exceção feita ao angiomiolipoma com mais de 5cm pelo risco de ruptura e sangramento.

3. Tipos histológicos do carcinoma de células claras:

O carcinoma de células renais não é uma doença única… é composta de diferentes tipos de câncer, com diferentes histologias (carcinoma de células claras, carcinoma papilar, cromófobo e oncocitoma), diferentes cursos clínicos evolutivos e por diferentes genes alterados (mutação gênica). Portanto, cada paciente deve ser individualizado para a melhor conduta terapêutica.

O carcinoma de células claras representam aproximadamente 75% dos casos de câncer renal. São muitos vascularizados, quando avaliados pelos exames de imagem. Enquanto isso, os tipos papilar e cromofobos são menos vascularizado. O cromófobo tem prognóstico favorável e o papilar favorável/intermediário.

Contudo, o carcinoma de células claras apresenta variantes histológicas, sendo que o sarcomatóide acomete 1 a 6% dos casos, e por isso, a variante sarcomatóide apresenta com mau prognóstico. Da mesma maneira, o carcinoma medular e dos ductos coletores renais representam menos de 0,5% cada e da mesma maneira, são extremamente agressivos. Consequentemente, a mortalidade é maior de 90% em menos de 1 ano após seu diagnóstico.

4. Avaliação da função renal:

A função renal deve ser avaliada pela perda de proteinúria (proteína na urina) e pela taxa de filtração glomerular. Pacientes com doença renal crônica mais avançada apresentam proteinúria severa e taxa de filtração menor que 45ml/min/1,73m2. Por isso, caso sejam submetidos a nefrectomia parcial ou radical tem grande risco de se tornarem dependentes de diálise. Além disso, fórmulas e tabelas elaboradas pelas sociedades de nefrologia identificam o grau e estágio de insuficiência renal do paciente. Em conclusão, elas podem estimar a função renal pré e pós-nefrectomia.

Especialmente, os pacientes com menos de 46 anos devem realizar aconselhamento genético, principalmente os com massas renais multifocais e bilaterais. Mas ainda, se relatarem historia familiar de câncer renal podem apresentar síndromes neoplásicas. Por consequência, estes pacientes podem apresentar neoplasia no seguimento em outros órgãos.

Assim, estima-se que a nefrectomia parcial cause perda de 10% da função renal, enquanto a radical é de 35-40%.

5. Pacientes de risco para insuficiência renal:

São pacientes de risco para evoluírem para insuficiência renal crônica, os hipertensos, diabéticos, formadores crônicos de cálculos e com obesidade mórbida. Então, estes pacientes quando sejam submetidos a nefrectomia pode realmente ficarem com insuficiência renal e por consequência necessitarem de diálise.

A conduta em portadores de massa renal depende das condições clínicas, da função renal estimada e do próprio tumor renal. Consequentemente, não fazer nada pode ser melhor do que realizar cirurgia, por que pode piorar a qualidade de vida ou a cirurgia causar complicações piores que a própria neoplasia renal.

Os produtos do metabolismo das proteínas são eliminados pelos rins. Portanto, pacientes submetidos a nefrectomia radical dever fazer restrição de proteínas para o resto da vida. Por isso, o rim único vai realizar menos trabalho para se manter com boa função ao longo da sua vida. Portanto, quanto menos trabalhar, mas tempo o rim manterá sua função.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

https://www.drfranciscofonseca.com.br//cistos-renais-classificacao-de-bosniak/

https://www.drfranciscofonseca.com.br//cancer-de-rim-sinais-e-sintomas/

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