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Por que o HoLEP é tão difícil?

Complicações da prostatectomia radical - Entenda

HoLEP, a enucleação endoscópica da próstata com holmium laser, pelo menos no seu início da aprendizagem, é realmente muito difícil. O domínio da cirurgia só é atingida com a experiência do cirurgião. Cada cirurgia é um passo para a conquista da excelência. Contudo, na fase mais experiente é possível realizá-la de maneira automática. Assim, é preciso participar de muitas cirurgias para finalmente se sentir apto para realizá-la. Portanto, como ocorre em qualquer cirurgia, a experiência é progressiva. O cirurgião deve desenvolver a capacidade visual tridimensional para realização da enucleação prostática. O passo a passo deve ser perseguido para que o cirurgião se torne um expert. Saiba mais sobre HoLEP, a cirurgia da próstata à laser.

O holmium laser é altamente absorvido pela água e causa vaporização tecidual, incisando os tecidos para enuclear a próstata. A incisão é clara, sem necrose, sem escurecimento tecidual e perda da definição entre o adenoma e a cápsula.

Definição dos planos da cirurgia

HoLEP
HoLEP, HPB, hiperplasia benigna da próstata, jato fraco

O adenoma de próstata tem coloração amarelada, enquanto que a cápsula é esbranquiçada. Ela tem fibras circulares e algumas que se destacam por fixar o adenoma à cápsula. Portanto, são estas fibras que devem ser incisadas com laser durante toda cirurgia. A cápsula tem fibras bem definidas, as vezes em bloco fibrótico como na região anterior da próstata, na comissura anterior.

A ruptura capsular ocorre quando se observa o tecido gorduroso amarelo brilhante, rodeado por espuma causado pela infiltração do soro. Ele aparece pulverizado em forma de grãos de coloração amarelado ouro. Basicamente são as cores e a estrutura do adenoma e da cápsula que devem ser observadas durante o procedimento. Com o tempo é possível sentir o adenoma com as manobras feitas para seu descolamento da sua cápsula. O adenoma é constituído mais por estroma e músculo liso do que glândula, em proporção de 5 para 1.

Pontos difíceis durante a enucleação

Há casos em que há aderências entre o adenoma e a cápsula é difícil, causada por inflamações pregressas. Aí a expertise do cirurgião faz a diferença. Neles, a definição do plano não pode ser feita pelo descolamento do adenoma pelo risco de ruptura capsular. Nesta situação, a correta aplicação do laser separa o adenoma da cápsula.

Além disso, pode ocorrer nódulos de fibromas não integrados a massa do adenoma principal. São estruturas satélites que devem ser removidas. São duros e podem dificultar a morcelação.

Ação tecidual do laser de holmium

O laser de holmium destrói com precisão a camada de tecido conectivo entre a próstata e a sua cápsula. A penetração ao laser é de 0,4 mm. Portanto, os tecidos não são expostos ao seu efeito térmico além desta zona.

Propriedades da radiação do laser permitem preservar a estrutura capsular e evitar a perda de sangue. Os vasos são coagulados com eficiência em uma extensão de 3 a 4 mm. O efeito para coagulação é maior com baixa potência, em torno de 50 W (1,5J X 35Hz). Sua aplicação deve ser mais distante do vaso que quando se incisa os tecidos. Por esta razão, o HoLEP causa menor sangramento. Todo vaso deve ser cauterizado durante a progressão da enucleação.

Coagulação eficiente do HoLEP

A coagulação ocorre quando a energia do laser aquece o tecido com temperatura que pode atingir até 1000 C. As proteínas são desnaturadas e há necrose tecidual. Isso resulta em descamação do tecido necrótico na loja prostática, inflamação  e posterior substituição por urotélio. Esse processo pode levar algumas semanas para ser concluído. Assim, ao longo de três meses, ocorre a remodelação da loja prostática.

Qual tamanho de próstata é o ideal?

O laser de holmium tem vários modos de energia e pode ser usado para ressecção de próstata de qualquer volume. Ao mesmo tempo, a estrutura das células da próstata é preservada, o que permite o estudo histológico. Desta maneira, pode-se excluir a presença de câncer na zona transicional. O laser de holmium cria incisões precisas, cortes por vaporização de tecidos, com hemostasia adequada e deixa danos teciduais mínimos. A enucleação do adenoma é esculpida pela aplicação do laser.

A cirurgia é o análogo endoscópico da prostatectomia a céu aberto, liberada digitalmente. A diferença é que no HoLEP, a cirugia é feita do ápice para o colo vesical. Além disso, o cirurgião realiza hemostasia da loja prostática durante a enucleação do adenoma.

Diferença de taxa de transfusão entre prostatectomia aberta e HoLEP

Na prostatectomia a céu aberto não há como visualizar os vasos sangrantes dentro da cápsula prostática. Portanto, é impossível realizar uma boa hemostasia. Por esta razão o pós-operatório é uma incógnita, podendo ocorrer sangramento, coágulos e inclusive re-operação. Geralmente é feita por endoscopia para remover coágulos e hemostasia da loja. Estudos revelam média de 10-15% de transfusão e com HoLEP menos de 1%. Saiba mais sobre a conduta no tratamento do HPB.

O HoLEP é uma cirurgia endoscópica realizada centímetro-a-centímetro

O HoLEP, ao contrário da cirurgia aberta, é realizada sob visão endoscópica o tempo todo. A cirurgia evolui centímetro a centímetro do ápice em direção ao colo vesical. Portanto, o controle hemostático é preciso e pontual em cada vaso sangrante durante a enucleação do adenoma.

A visão endoscópica tem campo de ação estreito entre o adenoma e a cápsula. O cirurgião opera em campo visual não maior que 3 cm. Portanto, a visão no monitor deve ser deixada pequena na tela do monitor para se ter um campo operatório maior. Desta maneira, se fica menos perdido. O corte com o laser é aplicado de forma circular acompanhando a cápsula do adenoma.

As mãos devem realizar movimentos circulares com a camisa do ressector que tem na sua ponta a fibra do laser. O laser é posicionado com a fibra a 180 graus para melhorar seu ângulo de ação na comissura anterior. Uma vez definido o plano, se aciona o laser para seu corte. Em algumas áreas há uma maior condensação de fibras que devem ser seccionadas pelo laser para progressão da cirurgia.

Vantagens e desvantagens do HoLEP

As vantagens incluem amostra para exame histológico, menor tempo de sonda e de internação e ressecção de adenomas maiores que 100g. A ereção não é afetada por que o laser não penetra a cápsula. Assim, não causa danos a banda neuro-vascular que se dirige aos corpos cavernosos. Pelo contrário, pode melhorar a qualidade da ereção em alguns casos, possivelmente por aliviar estas estruturas da compressão prostática. Entretanto, mais de 75% dos pacientes apresentam ejaculação retrógrada. Saiba mais sobre o tema.

As desvantagens incluem maior tempo de treinamento para realizar a cirurgia de forma eficiente. Não se pode deixar adenoma residual, perfurar a cápsula e além disto, evitar a incontinência urinária pós-operatória. As próstatas maiores gastam mais tempo para sua ressecção, principalmente para morcelação. Estima-se de 5-6 gramas por minuto para sua remoção.

O desenvolvimento da visão tridimensional e suas técnicas

A visão espacial requer algumas cirurgias para que o operador tenha consciência para realizar a cirurgia passo a passo. Pelo menos vinte cirurgias devem ser feitos com tutor para autonomia solo.

Várias técnicas para a realização do HoLEP já foram expostas. A técnica cirúrgica inicial foi a trilobar realizada por Peter Gilling em 1998. Por ela, primeiro se remove o lobo mediano e depois cada lobo lateral. A segunda foi a bipolar em próstatas sem lobo mediano proeminente, por uma incisão única do colo ao veru-montanum. Depois observou-se que mesmo com lobo mediano, poderia se enuclear por única incisão. Nesta abordagem deve-se remover primeiro o lobo prostático menor para a bexiga. Portanto, com esta tática fica mais fácil realizar o descolamento dos lóbulos remanescentes.

A mais recente técnica do HoLEP

E por fim, a enucleação en-bloc, que remove a próstata de uma única vez circundando o adenoma. Desta maneira, o soro da irrigação ajuda na dissecção do adenoma da cápsula. Além disso, o circulante não precisa estar trocando o soro constantemente. Próstatas muito volumosas podem gastar mais de 60 litros. Esta técnica é reconhecida como a melhor, contudo só é dominada por cirurgiões experientes.

Adaptação do cirurgião a cada caso

O cirurgião deve se adaptar a melhor maneira para executar a enucleação do adenoma. Assim, todo ou partes dele é colocado dentro da bexiga para sua morcelação.

As próstatas são diferentes em volume e forma, e portanto, sua anatomia é variável. Há variações no ápice: arredondada, em forma de cone, proeminente abaixo da uretra prostática, outras raras em que o adenoma circunda a uretra membranosa, etc. Existem adenomas menores e mais largos e vice-versa.

O colo vesical pode ser amplo ou estreito, com lobo mediano que cresce acima do assoalho vesical e etc. Estes casos são identificados pela elevação do assoalho nos exames de imagem.

Além disso, a própria constituição da cápsula é diferente. Nas próstatas menores, ela é menos evidente e mais fina. Nestes casos é mais comum ocorrer perfuração capsular. Contudo, pequena perfuração não inviabiliza a continuidade da cirurgia, enquanto as maiores podem causar graves danos. Pode-se inclusive interromper a cirurgia para uma solução via aberta. Portanto, a experiência do cirurgião é fundamental para seu sucesso. Por outro lado, nas próstatas mais volumosas, a cápsula é mais bem definida e suas fibras circulares são mais visíveis.

A técnica en-bloc do HoLEP

Esta técnica se inicia pela completa liberação do esfíncter urinário. Assim, parece evitar mais a incontinência urinária. A incisão com laser na comissura anterior deve ser feita na mucosa e avançar com a dissecção em 30 graus. Esta região é a menos vascularizada de toda enucleação. Esta região sobe paralela ao púbis e por este caminho se atinge a porção mais elevada da próstata.

O esfíncter é visto do veru-montanum como um V invertido. Ele mostra a compressão da musculatura esficteriana que se encontra abaixo da mucosa. Os lobos laterais da próstata devem ser afastados por tração mecânica com o ressector. Somente se usa o laser para seccionar fibras da cápsula que fixam ao esfíncter. Desta maneira, nenhuma lesão térmica afeta a musculatura esfincterina.

Mais sobre o esfíncter artificial

Além disso, o conhecimento do esfíncter, sua localização correta e inclusive sua extensão pode ser avaliada pela endoscopia. Do seu início circular até a altura do veru-montanum. A incisão da mucosa deve ser feita de 0,5 a 1cm depois do esfíncter. Portanto, deve-se deixar uma faixa de mucosa intacta além do esfíncter. Nesta região há a maior condensação de fibras lineares da comissura anterior que se fixam ao esfíncter voluntário.

Sua estabilidade é fundamental para a recuperação precoce da continência urinária. A liberação no início da enucleação previne tração sobre o músculo estriado esfincteriano. Ele está disposto como uma ferradura com fixação inferior no ligamento reto-uretralis. Desta maneira, o paciente fica absolutamente continente desde a primeira micção após a retirada da sonda. Após sua completa liberação pode-se observar a retração proximal do esfíncter.

Strip de mucosa

O strip de mucosa é seccionado na fase final da enucleação por incisões em quilha. Assim, pode ocorrer lesão muscular e neurológica causada pelo estiramento esfincteriano. Uma vez enfraquecido, há mais incontinência urinária de stress vista nestes pacientes. A recuperação é completa na maioria dos casos, mas a literatura mostra 1% de incontinência tardia.

Relação do veru-montanum com o adenoma

Na maioria dos pacientes acima do veru-montanum é o local mais próximo que o adenoma se encontra da cápsula prostática. A exceção ocorre nos casos que o adenoma circunda toda a uretra posteriormente. A ressonância nuclear magnética pode visualizar esta anatomia no pré-operatório. Na grande maioria dos casos, acima e ao lado do veru-montanum há fibras que se ligam ao adenoma propriamente dito.

A ressonância nuclear magnética e mesmo a ultrassonografia podem dar uma boa ideia do que é encontrado na cirurgia. O cirurgião deve se familiarizar com estas imagens para poder usá-las durante o procedimento cirúrgico. Elas são inclusive importantes para o planejamento e definição de qual tática será usada durante a enucleação. Assim, é possível definir a inclinação do laser para dissecção do adenoma na sua porção apical anterior, lateral e posterior.

Lobo mediano proeminente

Outra variável importante diz respeito ao lobo mediano é proeminente com elevação do assoalho vesical. O laser deve ser aplicado para cima acompanhando a ascensão vertical da cápsula cirúrgica até se atingir o colo vesical. Se a dissecção do laser for reta, invariavelmente se atinge a região retrotrigonal pela perfuração da cápsula. Se for extensa deve-se interromper a cirurgia para resolução a céu aberto.

As fibras do colo vesical são mais condensadas e circulares. O colo vesical dissecado por cima do adenoma apresenta fibras musculares verticais. Neste momento estamos adentrando a bexiga. Da mesma forma que o colo vesical, as fibras da cápsula do teto tem disposição bem circular.

O tempo da morcelação no HoLEP

Depois da enucleação do adenoma, há necessidade de removê-lo da bexiga pela morcelação. O adenoma é removido pelo morcelador que o aspira e o secciona adenoma para elimina-lo em pequenos fragmentos. Para se obter uma boa morcelação, a visão deve ser clara e sem sangramento. O adenoma deve ser colocado no centro da bexiga com a bexiga cheia para o início. Neste tempo deve-se deixar correr quatro frascos de soro de uma só vez. Isto impede a perfuração da parede vesical pela aspiração e corte do morcelador.

As próstatas mais volumosas são mais demoradas para sua remoção. Pequenos adenomas endurecidos, rico em tecido estromal, são difíceis de cortá-los, chamado de beach ball. Nestes casos usa-se o laser para incisá-los, a ressecção endoscópica ou pinça tridente para sua remoção.

HoLEP eficiente

Geralmente, se for feita uma boa hemostasia na loja prostática, o paciente praticamente não apresenta hematúria. Raramente a sonda obstruir por coágulos, o que é mais visto na RTU da próstata. Normalmente, no dia seguinte o paciente sai do hospital urinando com jato forte e por vezes sem desconforto. Alguns casos que a cirurgia evoluiu bem, o paciente pode receber alta depois de 4 a 6 h da cirurgia. Assim, a irrigação clara demostra boa hemostasia da loja. Portanto, a confiança é progressiva conforme o cirurgião adquire experiência com o método.

Finalizando, o HoLEP pode ser usado para tratar qualquer volume de próstata. Ele tem sido empregado como primeira opção para desobstruir o HPB em alguns serviços no mundo. Neles, o HoLEP já é considerado como padrão ouro da cirurgia para o HPB. Entretanto, os pacientes continuam esperando por anos em filas de espera para serem tratados pelo SUS. Com uma fibra do laser é possível operar de 10-15 pacientes.

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Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br//holep-enucleacao-da-prostata-com-holmium-laser/

https://www.drfranciscofonseca.com.br//ejaculacao-retrograda/

http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

https://www.bbc.com/portuguese/brasil-42643306

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