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Prostatectomia ou radioterapia – Quem cura mais?

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Prostatectomia ou radioterapia, quem cura mais? O câncer de próstata localizado é tema de muitos debates sobre o tratamento em congressos de Urologia. Assim, por muitos anos foram sendo incorporados avanços técnicos e tecnológicos em ambos os tipos de tratamento. Contudo, ambos sofreram evolução com o melhor entendimento da doença. Além disso, são duas formas de tratamento com reais possibilidades curativas.

Importância do diagnóstico inicial do câncer de próstata

Portanto, é primordial o exato diagnóstico anatomopatológico e a correta interpretação da extensão da doença com os exames de imagem. Mais ainda, entra nesta equação o exame físico e a avaliação da situação clínica do paciente. Além disso, outras doenças e a própria idade do paciente são importantes para a decisão final. Sem isso portanto, é impossível julgar com exatidão qual caminho seguir.

Prostatectomia ou radioterapia

O câncer de próstata aumenta com a idade

A doença está diretamente relacionada com o envelhecimento. Quando mais se envelhece, maior é a probabilidade que ele apareça. Entretanto, pode aparecer com uma doença indolente ou agressiva. Assim sendo, baseado neste princípio, é que o urologista deve tomar sua decisão com seu paciente. Além disso, outra coisa que deve ser ponderada é a preferência de tratamento do paciente. As cartas devem ser colocadas na mesa para uma decisão conjunta. Ninguém é dono da verdade.

Ainda não se compreende a complexidade da doença

Ainda ocorrem muitas lacunas do conhecimento que devem ser reconhecidas no câncer de próstata. Isto vem ocorrendo desde seu diagnóstico até o tratamento. Desta maneira, em princípio, para se entender a complexidade do tema é que digo: nenhum câncer de um paciente é igual a de outro. Portanto, são casos absolutamente particulares.

A doença é causada por mutações no DNA, ou seja, por mudanças que ocorrem nos milhares de genes que constituem o DNA de cada célula. Além disso, para cada divisão celular, novas mutações podem aparecer. Assim sendo, imagine a complexidade da doença.

As diferenças do câncer de próstata

As diferenças da doença podem aparecer na biopsia e na peça removida pela cirurgia. Assim sendo, não é incomum, que a biopsia mostre um determinado tipo de graduação do câncer e ao se analisar os muitos cortes a peça após a cirurgia mostre outra. Por consequência, em média, esta mudança da classificação do escore de Gleason, ocorre em torno de 30-40%. Portanto, quando mais alto o escore de Gleason, mais agressiva é a doença.

A precisão do diagnóstico histológico é maior quando o patologista avalia toda glândula. Os pacientes tratados com a radioterapia são baseados apenas no escore de Gleason da biopsia.

O câncer de próstata geralmente é multifocal 

De maneira geral, a doença é multifocal dentro da próstata. As vezes, onde não vemos câncer no pré-operatório pelos exames de imagem e das biopsias,  pode aparecer a doença microscópica naquele local da próstata após a prostatectomia. Assim sendo, a experiência do patologista é fundamental para esta graduação e identificação da extensão local do câncer de próstata. Por consequência, quanto mais experiente o patologista, menor será o erro diagnóstico anatomopatológico.

Classificação em grupos de risco do câncer de próstata

Para se entender e analisar as possibilidades de tratamento, classifica-se a doença em: de baixo, moderado e alto risco inicialmente. Contudo, em cada cenário, há diferentes tumores, sendo que alguns deles podem fugir ao nosso entendimento.

Qual cirurgião que considerou um paciente de baixo risco, seja baseado na biopsia ou na peça cirúrgica. Entretanto, após o tratamento a doença apresentou progressão? Parece brincadeira, porém pode acontecer. Portanto, estudos estimam que até 30% dos pacientes operados vão apresentar recidiva e até progressão da doença com o tempo.

O futuro da escolha de tratamento do câncer de próstata

Em futuro não muito distante vai se entender qual tratamento é o melhor para aquele caso. Para se ter uma ideia, hoje em dia existem casos que nenhum tratamento deve ser feito. Por isso, alguns casos podem ser submetidos a observação vigilante após seu diagnóstico. Por que isto? Porque hoje entende-se melhor a agressividade da doença em bases científicas para apenas observar a evolução da doença. Todavia, se algo mudar com o tempo, o paciente deve ser tratado, sem perder a possibilidade da sua cura. Todavia, estes pacientes devem ser acompanhados com PSA trimestral e rebiopsia a cada 1-2 anos.

Qual é o melhor tratamento na doença localizada?

Esta pergunta é feita sempre que o paciente é diagnosticado como portador da doença. Qual caminho deve ser tomado para se obter o melhor resultado? Ou seja, observação vigilante, prostatectomia radical ou radioterapia?

O presente artigo procura colocar o que temos de resultados em estudos comparativos que analisam ambas modalidades terapêuticas nos dias atuais.

Muitas lacunas do conhecimento devem ser preenchidas

Por que ainda não entendemos corretamente acerca do melhor tratamento? Vai se obter a cura? Se voltar a doença, quando ela voltará e em que extensão no organismo? Será que devemos instituir algum tratamento na sua volta? A isto chama-se de recidiva da doença.

O tratamento da recidiva poderá ser contínuo ou intermitente, ou apenas devemos acompanhar o paciente. Na observação vigilante, todas estas variáveis e outras devem ser ponderadas para uma tomada de decisão eficaz e segura. Contudo, não pode causar a piora clínica do paciente. As vezes, não tratar é o melhor remédio.

Como será o futuro próximo do tratamento?

Com toda certeza, estaremos mais próximo desta resposta. Os computadores e a chamada inteligência artificial nos conduzirão a resposta mais acertada. Não temos a menor possibilidade de julgamento quando estamos diante de muitas variáveis.

Análises de variáveis

Os homens apenas lidam bem com no máximo de três variáveis para a tomada de decisão. Enquanto isso, os computadores são muitos eficazes para avaliar centenas de variáveis ao mesmo tempo de forma conjunta. Quanto tempo este julgamento pode demorar? Com certeza menos de um segundo por análises estatísticas em programas de computador. Consequentemente, neste momento estaremos mais próximo do conhecimento da doença do paciente avaliado.

Muitos dados são colocados para análise do computador

Estas análises estão atualmente se tornado realidade no mundo científico. Variáveis como PSA e sua evolução anterior, escore de Gleason, extensão da doença local, achados do exame físico. Além disso, pode-se inserir outra variáveis como: idade, IMC, doenças associadas conhecidas, vontade do paciente acerca do tratamento ou tratamentos sugeridos.

Mais variáveis

Outras variáveis poderão ser colocadas como as mutações mais encontradas no câncer analisado na biopsia, onde estão localizadas nos cromossomos, se as mutações são mais ou menos agressivas. Assim sendo, centenas de variáveis poderão ser analisadas para o correto planejamento terapêutico. Desta forma, todos dados são colocados em planilha e inseridos no computador. Desta maneira, com um simples toque em teclas, os caminhos melhores caminhos para o tratamento serão facilmente apontados.

O que são nomogramas?

Hoje já temos esta análise multifatorial, mas não com tantas variáveis que nos informam o melhor tratamento. Além disso, sua provável evolução ao longo dos anos. Desta maneira, pode-se inclusive comparar o resultado tardio da prostatectomia ou radioterapia. Tudo muito simples e rápido.

Portanto, pode-se avaliar cada paciente com este recurso que já estão disponibilizados em diversas plataformas de programas de computador. O acerto evolutivo já é muito grande, com chances de mais de 90%. Contudo, quanto mais conhecimento acerca da doença, mais ainda acertaremos, com margens de erros muito menores.

Explicando como funciona o nomograma,

Na verdade esta simulação é feita colocando-se as variáveis do paciente avaliado no pré-operatório em uma população de portadores de câncer de próstata localizado que foram submetidos as duas modalidades de tratamento. Assim, este paciente portanto fará parte de um grupo de pacientes com as suas mesmas características. Desta maneira, pode-se observar os resultados da conduta baseada em dados de pacientes reais já tratados.

Câncer de próstata tem crescimento diferentes

Alguns tipos de câncer de próstata são de crescimento lento e requerem muitos anos, às vezes décadas, de acompanhamento para comparar a evolução da doença entre radiação e cirurgia. Entretanto, os pacientes com câncer de próstata de alto risco são muito agressivos e seguem um curso de tempo muito mais curto, permitindo que tais comparações sejam feitas.

Qual é o melhor tratamento para pacientes com câncer de próstata?

Recente estudo de Huang H et al, publicado em janeiro de 2.019 no Jornal de Urologia americano, com 2.228 homens comparou o impacto da prostatectomia radical versus radioterapia.

Os pacientes foram tratados entre 2004 a 2012. O foco foi avaliar a sobrevida em homens com menos de 60 anos em portadores de câncer de próstata de alto grau. Ou seja, apenas pacientes de alto risco, ou seja, com escore de Gleason 8, 9 e 10. Destes, 77,5% dos pacientes tinham PSA menor que 20 ng/mL. Assim, foram apenas avaliados pacientes mais jovens portadores da doença, e portanto com maior sobrevida em canceres de próstata mais agressivos.

Resultados tratamentos curativos do câncer de próstata

Deste total, 1.459 (65,5%) foram submetidos à cirurgia inicial e 769 (34,5%) foram submetidos a radioterapia externa. Em ambos grupos com média de seguimento de 44 meses. Assim, observou-se que a prostatectomia radical foi associada a uma redução de 16,5% na mortalidade específica por câncer em comparação com a radioterapia.

A mortalidade específica por câncer de próstata de 5 e aos 7 anos estimada para cirurgia e radiação neste estudo de pacientes foi 2,2% vs 4,9% e 8,2% vs 12,1%, respectivamente (p <0,001).

Análise multivariada

Compara os tratamentos curativos do câncer de próstata. Na análise multivariada, o tratamento inicial com cirurgia foi associado com mortalidade câncer específica menor em comparação com a radioterapia (HR 0,37; p=0,005) ao controlar a idade, escore de Gleason da biopsia, extensão local do câncer na próstata e PSA dos pacientes. Assim, os programas estatísticos equiparam estas variáveis para se ter uma conclusão homogênea entre os grupos.

Outro estudo comparativo sobre a prostatectomia ou radioterapia

Outro estudo comparou os resultados clínicos para pacientes com escore de Gleason 9 e 10 do adenocarcinoma de próstata tratados pela radioterapia ou prostatectomia radical: uma análise comparativa multi-institucional. Kishan AU et al publicaram em 2017 no European Urology. Foram estudados em análise retrospectiva de 487 pacientes entre 2000 e 2013. Assim, estão distribuídos: 230 com radioterapia externa, 87 com radioterapia externa + bloqueio hormonal e 170 com prostatectomia radical.

Resultados dos tratamentos curativos do câncer de próstata: prostatectomia vs radioterapia

A média de acompanhamento foi de 4,6 anos. Todavia, tratamentos complementares por recidiva da doença local e/ou sistêmico foram realizados com maior frequência em pacientes submetidos a prostatectomia radical (49,0% e 30,1%) quando comparados com pacientes com radioterapia externa (0,9% e 19,7%) ou com radioterapia externa e hormonioterapia (1,2% e 16,1%, p <0,001).

Sobrevida

As taxas de sobrevida livre de metástases à distância de 5 e 10 anos foram significativamente mais elevadas com radioterapia externa e hormonioterapia (94,6% e 89,8%) do que com radioterapia externa (78,7% e 66,7%, p =0,005) ou prostatectomia radical (79,1% e 61,5%, p <0,001). Contudo, as taxas de sobrevida câncer especifica e sobrevida global de 5 e 10 anos foram semelhantes em todas as três coortes.

Concluindo sobre os tratamentos curativos do câncer de próstata

De modo geral, os pacientes com doença localizada de baixo risco e de risco intermediário são melhor tratados pela cirurgia. Contudo, os pacientes de alto risco devem realizar a cirurgia com linfadenectomia estendida. Por isso, neste grupo de pacientes há maior comprometimento microscópico nos linfonodos pélvicos. Nestas condições os exames de imagem não detectam aumento linfonodal para considerá-los suspeitos. A prostatectomia robótica apresenta o mesmo controle local da doença que na cirurgia aberta. Entretanto, há a vantagem da recuperação do paciente ser mais rápida.

Pacientes com câncer de próstata de alto risco

Mesma se bem executada, os pacientes de alto risco podem apresentar metástases microscópicas à distância no diagnóstico inicial. Desta maneira, devem realizar tratamentos sistêmicos, pois a doença já não se encontra confinada na próstata. A cirurgia só pode ser boa para o paciente com doença loco-regional e perfeita à confinada na próstata.

Concluindo, o diagnóstico e o tratamento efetuado do câncer de próstata vão fazer diferença significativa entre a cura e as complicações que podem ocorrer conforme o tratamento instituído. O bom planejamento e sua execução com certeza vão fazer toda a diferença na sua evolução.

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Referências

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

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