RTU de próstata e suas técnicas variam muito para sua execução conforme o nível do aprendizado do cirurgião e da sua escola formadora. Todavia, com a experiência do cirurgião, muitos detalhes táticos se introduzem naturalmente a tática operatória. Na verdade, cada caso é um caso único e muitas surpresas podem acontecer entre os exames de imagem e a realidade endoscópica. As variações anatômicas do adenoma de próstata impõe experiência de quem está executando esta cirurgia endoscópica. Todavia, é uma das cirurgias mais realizadas no mundo para homens com mais de 50 anos. Ainda é a cirurgia minimamente invasiva mais conhecida e executadas pelos urologistas.
As técnicas e táticas utilizadas na RTU de próstata são primordiais para se obter o melhor resultado funcional para tornar o fluxo miccional forte e proporcionar esvaziamento rápido da bexiga. Além disso, melhora claramente as alterações estruturais do detrusor desde que indicada em tempo apropriado. Contudo, nenhuma cirurgia poderá reverter um dano muscular em estádio avançado.
História do progresso da RTU de próstata
A RTU de próstata (Ressecção Transuretral da Próstata) passou por muitas inovações em decorrência dos avanços tecnológicos que foram introduzidos desde a primeira RTU introduzida por Maximilian Stern (1843-1946), em 1926 nos EUA. Várias técnicas foram descritas para RTU de próstata desde sua normatização técnica introduzida por Nesbit em 1943.
No seu início, a eletricidade que chegava a alça de corte ainda não era eficaz para realizar a coagulação após os cortes teciduais. Mais adiante, se melhorou a visão endoscópica e transmissão da eletricidade para as alças da ressecção. Contudo, os avanços mais impressionantes foram decorrentes das melhorias nas ópticas, transmissão para o vídeo e uso do bisturi monopolar para bipolar. Equipamentos modernos conseguem diferenciar os tecidos cortados de vasos sangrantes durante a cirurgia, liberando sua energia conforme o caso. Muitas décadas de aprimoramento se passaram até os dias atuais.
A RTU é considerada o padrão ouro aceito da cirurgia para o tratamento da obstrução sintomática da saída da bexiga devido à hiperplasia prostática benigna (HPB), em próstata menores que 80g. Por isso, todos os novos métodos cirúrgicos inovadores sempre se comparam com a RTU de próstata.
RTU de próstata e seu objetivo primordial
O objetivo máximo da RTU de próstata é desobstruir completamente a uretra prostática, portanto, remover completamente o adenoma de próstata. Poucos cirurgiões são capazes de executar sua quase completa ressecção como mais facilmente se obtém pela enucleação da próstata. Obviamente, muitos casos não são necessariamente desobstruídos adequadamente e portanto, há risco de novo crescimento do adenoma residual causar sua recidiva precoce. Não se esqueça que os fatores de crescimento crescimento do adenoma ainda se fazem presentes no paciente.
Na verdade, a RTU de próstata bem executada é realizada por cirurgiões experientes e exigentes pela obtenção máxima do seu resultado funcional. A simples tunelização do adenoma de próstata não deve ser considerada uma cirurgia bem executada, pois não deverá sobreviver ao tempo. Logo, o paciente estará urinando mal e de novo, mais remédios serão introduzidos. Em um ano após a RTU de próstata realizada em países do primeiro mundo, mais de 50% dos pacientes voltarão a usar remédios para melhorar a micção. Isso é aceitável? Então, algo deve estar errado ou não?
Experiência do cirurgião
Como toda e qualquer cirurgia, a habilidade e experiência do cirurgião faz a diferença para o resultado final. Apesar de ser uma cirurgia muito realizada, os urologistas não dão a devida atenção a muitos detalhes técnicos realizado por cirurgiões com maior proficiência. Estes detalhes vão causar impacto positivo considerável no seu pós-operatório inicial e tardio.
Normalmente, estes pacientes, se não tiverem suas bexigas lesionadas pelo tempo em que estiveram urinando mal e com hesitância para iniciar o jato, certamente, logo após a retirada da sonda vesical devem exibir jato forte. Obviamente, pelo processo inflamatório existente na loja prostática, aos poucos vai diminuindo a disúria, a urgência miccional e o jato fica forte, proporcionado esvaziamento vesical rápido e completo da urina.
Os médicos novatos
Geralmente, os iniciantes não dão real valor ao aprendizado de qualquer coisa, e ainda mais na presente era, onde tudo se faz em alta velocidade e sem valorização dos princípios básicos para se chegar aos bons resultados definitivos. Muitos não refletem acerca de cada detalhe realizado naquele procedimento comum do dia-a-dia. Na verdade, nos detalhes se escondem a primazia para a realização do mais certo e preciso, tornando o difícil em fácil.
São anos de dedicação para se chegar a plenitude. Sem pensar não há progresso. As vezes, fico perplexo pela falta do querer aprender dos mais jovens, mas na vida tudo tem um preço a ser cobrado, seja cedo ou tarde. Entretanto, as vezes, pode ser tarde demais.
Os urologistas novatos, como é regra a qualquer homem moderno não param para acompanhar o experiente e assim, mal sabem o quanto deixam de aprender. A experiência de cada cirurgião é adquirida depois de muita reflexão entre os acertos e erros que se viveu ao longo da vida. A discussão em tempo real durante a cirurgia pode mostrar muitos passos para torná-lo mais rapidamente experiente. Como eu digo, todo homem deve ter um tutor para acelerar seu sucesso em qualquer área que a pessoa atue.
Técnicas de RTU de próstata
As técnicas e inovações foram muitas, uma vez que é uma cirurgia endoscópica quase centenária. No passado seu aprendizado era muito difícil, pois os médicos assistentes não viam o que o cirurgião estava fazendo a cada tempo da cirurgia. Contudo, com a introdução do sistema de vídeo, o aprendizado foi enormemente facilitado, pois todos na sala cirúrgica podem acompanhar a cirurgia em tempo real.
As técnicas operatórias seguem um aprendizado individual e geralmente o aprendiz inicia observando videos de vários autores que executam a cirurgia pelo mundo. A internet introduziu o ensino à distância e todos tem acesso a esta oportunidade. Entretanto, os primeiros passos são guiados pelo urologista mais experiente e aos poucos o aprendiz realiza partes da cirurgia. Há muitos indicadores anatômicos que devem ser observados no exame da uretra e da bexiga. Muitas variações anatômicas e lesões pregressas devem ser avaliadas como a detecção de uma estenose de uretra, se há assimetria dos lobos do adenoma ou a presença de divertículos, cálculos e o grau de trabeculação vesical.
Diagnóstico inicial por imagem
O diagnóstico inicial é fundamental para o planejamento da cirurgia e portanto, certamente depende da qualidade do operador e dos equipamentos utilizados. Geralmente, em casos simples se utilizam o ultrassom e em casos mais complexos a ressonância nuclear magnética. Este último, muito importante para a execução de cirurgias em pacientes portadores de próstatas volumosas ou que no ultrassom se detectou alguma anormalidade que deve ser melhor avaliada antes da cirurgia.
Além disso, pode-se quantificar o real volume da zona transicional em relação a zona periférica da próstata. Há casos mais raros em que a zona periférica é mais volumosa que a transicional. Estes conhecimentos dão ao cirurgião mais conforto para entendimento prostático, como o crescimento exagerado do lobo mediano e suas relações com os meatos ureterais. Pacientes com IPP maior que 1cm devem ser operados de imediato e nada de usar inibidores da 5α redutase ou α-bloqueadores. É pura perda de tempo que predispõe a piora do detrusor já danificado! Isso ocorre porque o paciente se mantem urinando com altas pressões do detrusor exigindo esforço muscular para manutenção da micção.
Alguns casos de LUTS deve-se dar um passo além, como a avaliação do estudo urodinâmico que sempre pode trazer informações relevantes aos pacientes com LUTS nos extremos da idade ou com com forte suspeita de bexiga hiperativa.
Cirurgias para as próstatas menores que 30 gramas
A cirurgia recomendada para estes pacientes é a prostatotomia, com ou sem ressecção endoscópica do lobo mediano. Muitos desses pacientes não abrem o colo vesical no momento inicial da micção adequadamente por motivo de maior componente fibroso na sua constituição (Síndrome de Marion).
Quando, depois de feita a prostatotomia, ainda se observa elevação do lobo mediano pode-se realizar sua ressecção parcial e ainda assim pode-se preservar a ejaculação, principalmente nos pacientes mais jovens. Nestes casos, é primordial que se preserve o capuz ejaculatório, não realizando a incisão lateral ao verumontano, mas parando seu corte 1cm acima do mesmo. Por princípio, não realizo incisão da cápsula prostática como na técnica clássica, pois no pós-operatório, os pacientes ficam com jato forte no seguimento de anos. Além disso, diminui as chances de lesão térmica da banda neurovascular periprostática provocada pela alça de Collins. Pode-se realizar esta cirurgia com laser.
Se for optado pela RTU de próstata nestes casos, fortemente se recomenda realizar uma incisão às 5 e 7h para ampliação do colo vesical ao final da cirurgia para evitar a estenose do mesmo. Estes casos são mais propensos para esta evolução no pós-operatório.
Próstata com peso 30 a 80 gramas
Neste cenário a RTU de próstata é soberana e considerada como ideal nos Guidelines pelas sociedades brasileira, americana e europeia. No início da cirurgia, três pontos de referência anatômicos são importantes: distância entre o adenoma e os meatos ureterais, dissecção do adenoma até as fibras circulares do colo vesical e o verumontano. No início da cirurgia se realiza a ressecção do lobo mediano até a exposição das fibras musculares do colo. Depois, inicia-se a ressecção dos lobos laterais pelo menor dos lobos, isso quando houver assimetria entre eles, pois facilita a ressecção posterior do maior.
RTU para próstatas com até 50-60 gramas
Duas técnicas podem ser usadas: a das calhas para os lobos laterais, pois o controle da ressecção é seguro já que a distância colo verumontano é pequena. Incialmente se resseca o lobo mediano e posteriormente os laterais. No final da cirugia o verumontano deve ficar preservado. A visão do colo a partir do verumontano deve ser clara para uma visualização ampla e em forma de cone invertido em direção a bexiga. Esta avaliação final deve ser feita com a bexiga vazia, uma vez que por vezes, se observam resíduos do adenoma que se projetam para a fossa prostática. Estes restos de adenoma podem cair do teto e lateralmente dos lobos laterais. Deve-se retificar a loja, o que impede o turbilhonamento à passagem da urina na loja prostática.
Nesta fase da cirurgia se deve finalizar a hemostasia, pois a pressão prostática é a mais baixa possível para detecção dos vasos sangrantes. Os vasos mais volumosos geralmente se situam às 5 e às 7 horas, pois aí há sua maior concentração provenientes dos vasos perfurante oriundos da banda neurovascular.
Por outro lado, pode-se realizar a ressecção a partir da exposição completa de todo colo vesical até a exposição das fibras circulares do colo. Isso traz segurança para a ressecção final dos lobos mediano e laterais, pois se tem claro onde se pode ressecar o adenoma até a sua pseudocápsula, com exposição completa das fibras circulares do colo vesical. A cirurgia se finaliza pela ressecção do adenoma até o verumontano.
RTU para próstatas de 60-80 gramas
Estes adenomas são mais desafiadores, exigindo melhor conhecimento da cirurgia endoscópica para sua realização eficiente. Só os mais experientes podem realizá-la com esmero. O paciente em primeiro lugar! Nestes casos, a uretra prostática pode aprisionar a camisa do endoscópio e impedir sua livre mobilidade. Por isso, a realidade endoscópica pode mostrar que seu volume é maior que o avaliado pelos exames de imagem.
A preferência da técnica deve ser feita pela ressecção e exposição de todo colo vesical. As incursões de ressecção devem ser eficientes, com a alça cortando em sua distância máxima e sem a visualização da mesma durante sua incursão. Não se pode perder tempo em hemostasia em cada plano ressecado, pois mais uma vez estes vasos serão seccionados no seguimento da cirurgia. Só vasos mais calibrosos devem ser hemostasiados. Esta tática diminui o tempo operatório, uma vez que o tempo ideal para sua realização não deve passar de 1:15 horas. O objetivo é minimizar as possíveis complicações de uma cirurgia com tempo prologado.
Desta maneira se divide a ressecção do adenoma em duas ou três partes até se atingir ao ápice do adenoma. Em cada parte do segmento ressecado se chega até a pseudocápsula e este ponto é o que passa a ser a referência para esta nova fase RTU até chegar ao verumontano. Esta tática gera maior segurança durante todos os tempos da cirurgia e evita que o cirurgião se perca durante o procedimento endoscópico. O plano da ressecção anterior mostrando a pseudocápsula do adenoma serve para guiar com o novo seguimento ressecado.
Cuidados específicos nas próstatas mais volumosas
Estes pacientes devem ser operados com bisturi bipolar que possam gerar alta potência para corte do adenoma da próstata e de coagulação dos vasos seccionados, pois isto facilita enormemente o tempo operatório e também, por serem mais eficientes. Certos geradores de energia de bisturis bipolares são mais avançados tecnologicamente e podem facilitar a execução da cirurgia.
Outro cuidado, usar a coagulação em sua potência máxima para favorecer a hemostasia entre os cortes teciduais. O tempo para a incursão da alça durante as ressecções deve ser ajustado para cada caso. Próstatas inflamadas são normalmente mais sangrantes que as que não tiveram infecção pregressa ou em pacientes que estiveram sondados por longo tempo.
Próstatas com lobo mediano volumoso
Estas próstatas têm o índice de protrusão intraprostática (IPP) maior que 2cm. Algumas vezes, os lobos anteriores também acompanham o crescimento do lobo mediano para dentro da bexiga. Por vezes, durante sua ressecção com ressector invertido pode ocorrer desprendimento do adenoma e ficam soltos e navegando dentro da bexiga. Nestas circunstâncias é muito difícil sua ressecção, pois não há fixação tecidual e inclusive pode causar lesão na parede da bexiga durante a ressecção. O melhor a ser feito é com a alça de ressecção colocar o grande fragmento para dentro da loja prostática, onde ficaram aprisionados. Portanto, pode-se ressecção sem grandes dificuldades e terminar a cirurgia.
Diferenças entre os adenomas na RTU de próstata
Os pacientes que nunca tiveram infecção do trato gênito-urinário, infecções sexualmente transmissíveis pregressas e os que estiveram sondados por longo tempo são pacientes que podem ter um processo inflamatório mais significativo dentro do adenoma. Por isso, essas próstatas são mais vascularizadas e com vasos geralmente mais dilatados. Em decorrência disso, habitualmente, estas cirurgias endoscópicas são mais difíceis, pois há mais sangramento durante todo o percurso da cirurgia. A visibilidade é pior. Obviamente, deve-se sempre tratar previamente os pacientes com infecção bacteriana.
Quando comparada com próstatas normais, apenas obstrutivas, a cirurgia apresenta pouco sangramento o que enormemente facilita sua execução endoscópica. Por isso, é possível observar as regiões onde há maior concentração glandular das áreas mais fibróticas, como a localizada na região anterior da uretra prostática. Estas cirurgias são mais anatômicas durante toda sua realização. Assim, muitas vezes se consegue ver que algumas próstatas são mais estromais que glandulares e vice-versa.
Cuidados ao final da RTU de próstata
A hemostasia deve ser rigorosa ao final da cirurgia e sempre finalizá-la após a evacuação dos fragmentos e com bexiga vazia. Nesta fase, a pressão por ser a menor possível, mostrando os vasos que ainda não estão devidamente hemostasiados.
A sonda de preferência deve ser a de silicone de 20Fr para próstatas volumosas, pois é mais eficiente. Sua luz é 30% maior que a de látex, a irrigação é mais rápida evitando a formação de coágulos e é mais resistente a ascensão bacteriana à bexiga. Sua desvantagem, por ser mais rígida, é o desconforto perineal comumente referido pelo paciente. Geralmente, se remove a sonda em dois dias.
Deve-se encher o balão ao máximo da sua capacidade, de 50-80mL de água destilada, pois seu peso pode colabar as veias sangrantes e portanto, favorece a hemostasia.
Pode-se em algum casos minimizar a hematúria no POI dando um nó em uma gaze na saída da sonda pela uretra para que se possa comprimir a loja prostática contra o balão da sonda. A irrigação de soro fisiológico deve estar livre e veloz e assim, a drenagem pode ficar clara de imediato. A saída do paciente da sala de cirurgia com urina clara predispõe a uma evolução sem obstrução provocada por coágulos. O pós-operatório geralmente transcorre bem e sem complicações.
Fixa-se a sonda vesical na região inguinal para proteger da estenose uretral e nunca na coxa dos pacientes, pois o paciente ao se mexer, mobiliza o balão vesical favorecendo ao sangramento.
Referências
https://uroweb.org/guidelines/non-neurogenic-female-luts
https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/non-oncology-guidelines
https://www.canjurol.com/html/free-articles/JUV22I5S1F_09_DrJaffe.pdf