Câncer de próstata de alto risco. Como tratar?

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O paciente com câncer de próstata de alto risco é mais propenso para evoluir com metástase. Estes pacientes representam uma grande variedade de doença, cujo comportamento clínico pode ser imprevisto e até surpreendente. Há casos que pensamos ter uma evolução ruim e não evoluem mal e vice-versa. Contudo, de maneira geral causam mais morte pela progressão da doença. Portanto, seu tratamento deve ser bem planejado no pré-operatório para aumentar a sobrevida do paciente. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 50-75% em 5 anos.

O tratamento local deve ser baseado na extensão da doença local e na presença de doença em suas margens. Além disso, deve se avaliar o comprometendo dos linfonodos regionais e a presença de metástases ósseas no seu diagnóstico. A extensão da doença é chamada de estadiamento local, regional e a distância. Portanto, a análise da doença no pré-operatório deve ser bem elaborada para planejar seu tratamento adequadamente.

O tratamento pode curar estes pacientes. Contudo, o seguimento destes pacientes deve ser rigoroso. As vezes, o diagnóstico precoce da progressão pode impedir sua evolução com tratamento adequado. Portanto, o paciente deve estar ciente da importância do seu seguimento. A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento.

Como avaliar a doença localizada na próstatacâncer de próstata de alto risco

O exame mais importante para localizar a doença e sua extensão dentro da próstata é a ressonância nuclear magnética. Além disso, pode avaliar abaulamento e/ou invasão da cápsula prostática. Contudo, ainda não é perfeita e novas tecnologias ainda vão ser incorporadas para sua melhor definição. Portanto, ainda não chegou a ferramenta ideal para detecção do câncer na próstata. A escala PI-RADS pode mostrar a presença de doença significativa. O PI-RADS 4 e 5 são os que contém câncer mais agressivo, ou seja, câncer de próstata de alto risco.

Como avaliar a doença linfonodal no paciente com câncer de próstata de alto risco

O comprometimento linfonodal e invasão linfática na linfadenectomia pélvica aumentaram continuamente com grau de Gleason desfavorável, estágio patológico avançado, margem cirúrgica, idade e valores do PSA pré-operatórios (p <0,001). Pacientes com até 2 linfonodos comprometidos podem estar livre de recidiva bioquímica em 5 anos.

O antígeno específico de membrana prostática (PSMA) é 100 a 1000 vezes mais expresso no câncer de próstata. Além disso, é o melhor entre outros traçadores até hoje testados. O PET-CT com PSMA é exame inovador que garantiu lugar no diagnóstico do câncer de próstata de alto risco e para detecção da recidiva bioquímica. Ainda é mais expresso nos tumores mais agressivos, com escore de Gleason igual ou maior que 7. Pode localizar a doença em até 93% dos casos. Portanto, é ferramenta útil para o diagnóstico. Contudo, é pouco usado em nosso meio pelo alto custo e exigir estrutura avançada do departamento de Medicina Nuclear. Saiba mais sobre o PET-CT com PSMA no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Outra vantagem do PET-CT com PSMA

Outra vantagem do PET-CT com PSMA é sua utilização para o estadiamento de linfonodos regionais. Ele pode detectar metástases ósseas em que a ressonância nuclear magnética não pode identificar a lesão osteoblástica. Estas lesões iniciais com neoplasia de próstata estão relacionadas com incremento de cálcio na lesão. As metástases em linfonodos podem ser identificados em 30% dos casos, mesmo se menores que 8mm na pelve. Mais ainda, pode localizar linfonodos comprometidos no abdómen e tórax. Todavia, lesões microscópicas não são detectadas.

O PET-CT com PSMA pode mostrar linfonodos que seguem outras vias de disseminação linfática, como os periretais, inguinais e outros.  Estas lesões são melhor identificadas nos tumores de risco intermediário e alto. Isto era absolutamente impossível até pouco tempo atrás. Desta maneira, é possível melhorar o planejamento para cirurgia ou radioterapia.

Muita pesquisa clínica vem sendo feita para uso durante a linfadenectomia pélvica. Inclusive, o uso do PSMA marcado com elementos radioativos para serem detectados com probes durante a cirurgia.

Importância da biopsia da próstata

O câncer de próstata é uma doença multifocal na sua origem. Portanto, a doença pode ser detectada em outra parte da próstata que não sinalize sua presença aos exames de imagem. A biopsia de próstata sextante é realizada com pelo menos 12 fragmentos removidos em 6 regiões da próstata. Assim, são realizados dois fragmento na base, terço médio e ápice, tanto a direita como a esquerda da linha média. Esta biopsia é chamada de randomizada. Saiba mais sobre biopsia de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/biopsia-de-prostata-quando-indicar/

A ressonância nuclear magnética (RNM) multiparamétrica pode mostrar a doença índex fora do local das biópsias sistêmicas. A doença índex é o local na próstata com maior probabilidade para a biopsia ser positiva. A biopsia de próstata com câncer significativo é definida pelo escore de Gleason alto, ou seja igual ou maior que 7. Estes escores são os de maior agressividade.

Geralmente, o câncer de próstata significativo está relacionado com:

  • idade maior do paciente,
  • maior índice de massa corpórea,
  • PSA mais elevado,
  • próstata menores e
  • PI-RADS 4 e 5.

O câncer de próstata significativo é achado em:

  • 10,4% no PI-RADS 3,
  • 39,1% no PI-RADS 4 e
  • 61,8% no PI-RADS 5.

Contudo, outros estudos mostram taxa de detecção acima de 89% para PI-RADS 5. O risco relativo do PI-RADS 4 em relação ao 3 é 4,62, ou seja, 4,62 vezes maior que o PI-RADS 3. Da mesma maneira, o risco relativo para o PI-RADS 5 é de 6,75 em relação ao 3. Todavia, a biopsia de próstata nas lesões índex pode ser benigna em até 20% no PIRADS 5. Caso queira saber mais sobre a escala PI-RADS elaborada pela ressonância leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

A RNM multiparamétrica e margem cirúrgica

Outra vantagem da RNM multiparamétrica é que ela pode ajudar a avaliar a extensão da doença para fora da cápsula prostática, o que se chama extensão extra-capsular do câncer de próstata. Quando ela é evidenciada pode-se planejar melhor a ressecabilidade da doença podendo aumentar ou diminuir a margem da ressecção.

Estudo com 353 pacientes demostrou que a RNM multiparamétrica realizou o estadiamento correto, o estadiamento maior (doença mais avançada) e o subestadiamento em 261 (73,9%), 43 (12,2%) e 49 (13,9%) pacientes, respectivamente.

Após a análise dos relatórios de RNM, o plano cirúrgico inicial não foi alterado em 260 pacientes (74%) e foi alterado em 93 pacientes (26%). A prostatectomia radical assistida por robô foi alterada para um procedimento poupador de feixe neurovascular mais preservável em 53 pacientes (57%) e mudou para um procedimento mais agressivo de ressecção do feixe neurovascular em 40 pacientes (43%). A preservação do feixe neurovascular melhora a qualidade da ereção pós-operatória e a continência urinária.

Para os pacientes com mudança para cirurgia mais conservadora, a adequação foi de 91%. A sensibilidade da RNM na predição da extensão extracapsular mostrou uma tendência de aumento dos grupos de baixo para alto risco (33%, 46%, 80%, respectivamente, p <0,001).

Tratamento pela prostatectomia radical

prostatectomia radical com linfadenectomia estendida está indicada para homens com expectativa de vida maior que 10 anos. Contudo, a radioterapia com altas doses associada a supressão de testosterona pode ser indicada. Esta abordagem terapêutica é chamada de multimodal. No pós-operatório pode ser necessário tratamento para diminuir a testosterona, já que ela pode estimular o crescimento do câncer de próstata. Contudo, a radioterapia externa com altas doses, de 76-78 Gy, em combinação com a supressão da testosterona por 2-3 anos está também indicada.

Recente meta-análise com 37.928 pacientes mostrou que a margem cirúrgica positiva está associada com maior risco de recidiva bioquímica. A margem positiva significa que alguma doença ficou na pelve do paciente. Entretanto, apenas 30% destes pacientes apresentam progressão da doença local. Contudo, uma lesão extensa deve ser tratada precocemente para seu controle.

Margem positiva na prostatectomia radical e importância da linfadenectomia pélvica

A análise univariada neste estudo avaliou o risco relativo agrupado em 1,56 (IC 95%: 1,46-1,66; p <0,001). Portanto, a margem positiva aumenta em mais de 56% a chance de recidiva bioquímica da doença. Contudo, quando ajustado por outros fatores de risco para recidiva na análise multivariada, o risco relativo caiu para 1,35 (IC 95%: 1,27-1,43; p <0,001). Portanto, a margem cirúrgica positiva aumenta aumenta o risco em 35% a chance de recidiva bioquímica.

A linfadenectomia pélvica estendida incluindo as artérias ilíacas comuns deve ser oferecida a pacientes de risco intermediário e alto. Assim, ela pode melhorar o estadiamento linfonodal com benefício na sobrevida livre de progressão da doença. Assim, ela pode remover a possível fonte futura para progressão da doença. A taxa de linfonodos positivos aumenta com o número de linfonodos ressecados e deve ser superior a pelo menos 20. A sobrevida câncer específica em 20 anos com 2 ou menos de linfonodos positivos é 84% versus 62% com mais de 2 linfonodos positivos.

Tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante após a prostatectomia radical pode ser necessário em 20 a 54% dos pacientes no câncer de próstata de alto risco. Pode ser indicada radioterapia isolada ou associada à privação androgênica. Isto é realizado notadamente nos casos com margens cirúrgicas positivas. Paciente com margem positiva extensa e com PSA maior que 0,2 ng/ml ou em progressão devem ser submetidos a radioterapia para controle da doença. Os melhores resultados da radioterapia ocorrem nos pacientes tratados com PSA menor que 0,5 ng/mL.

Concluindo

O tratamento é baseado no estadiamento de câncer de próstata de alto risco. O toque pode mostrar a extensão do nódulo endurecido e diminuição da mobilidade da próstata. O planejamento depende da agressividade da doença, valor do PSA e número, proporção e extensão dos fragmentos comprometidos.

A visualização da extensão da doença, a invasão do câncer fora da próstata e comprometimento linfonodal deve ser avaliada pela ressonância nuclear magnética. Em casos de risco intermediário e alto há espaço para estudo local e sistêmico da doença pelo PET-CT com PSMA. Ele pode ajudar na cirugia para avaliar os linfonodos comprometidos e desta maneira definir a correta remoção dos linfonodal.

A remoção da próstata com margens livres e com linfadenectomia pélvica estendida é o melhor cenário para expectativa de cura. A prostatectomia radical bem feita faz a diferença no resultado tardio. As vezes, removendo a doença microscópica em linfonodos pode-se curar estes pacientes. Doentes com até 2 linfonodos comprometidos podem ser curados. Obviamente, a preservação da qualidade das funções miccionais e erétil são pertinentes para manutenção da qualidade de vida pós-operatória.

Quando a opção for pela radioterapia, da mesma forma é fundamental a realização de procedimento com equipe profissional competente. Isto exige especialista em física médica e médico para o seu melhor planejamento. Evidentemente, a qualidade do aparelho é fundamental para que se evite as complicações comuns que ocorrem em aparelhos com baixa qualidade.

Seguimento do paciente com câncer de próstata de alto risco

O toque retal deve ser realizado no seguimento após a cirurgia se houver anatomopatólogico desfavorável. Ou seja, estádio patológico maior que T3, PSA maior que 20 ng/mL, comprometimento de mais de 2 linfonodos pélvicos e escore de Gleason maior ou igual a 8. Quanto mais fatores desfavoráveis mais agressivo é o câncer de próstata e menor é a sobrevida do paciente.

O seguimento após o tratamento deve ser rigoroso e planejado conforme o anatomopatológico. O controle inicial da doença é feito pela dosagem do PSA trimestral no primeiro ano após o tratamento. Depois, deve ser feito a cada 6 meses até o terceiro ano e depois anualmente. Na verdade, se não ocorrer a recidiva bioquímica da doença até o terceiro ano, o prognóstico sempre é mais favorável.

A detecção de recidiva bioquímica local precoce após a cirurgia é importante para o tratamento de resgate com radioterapia. Por consequência, pode ser crucial para o controle da doença. Todavia, os exames de imagens devem ser indicados em casos de dor óssea ou outros sinais e sintomas de progressão.

Por fim, o paciente é o principal interessado e sua opção pela escolha do tratamento sempre deve ser respeitada. Fazendo o melhor, sempre podemos colher o melhor resultado!

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Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 2018 Jul 3;16(1):124. Zhang LWu BZha ZZhao HJiang YYuan JPositive surgical margin is associated with biochemical recurrence risk following radical prostatectomy: a meta-analysis from high-quality retrospective cohort studies.

Filson CPNatarajan SMargolis DJ et alProstate cancer detection with magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: The role of systematic and targeted biopsies. Ca 2016 Mar 15;122(6):884-92. 

Patel N, Halpern JA, Kasabwala K et al. Multiple Regions of Interest on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging are Not Associated with Increased Detection of Clinically Significant Prostate Cancer on Fusion Biopsy. J Urol. 2018, 20: 559-63.

Park BH, Jeon HG, Byong, Jeong CB, et al. Influence of Magnetic Resonance Imaging in the Decision to Preserve or Resect Neurovascular Bundles at Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol 2014, 192, 82-88.

Classificação PI-RADS no câncer de próstata

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A classificação PI-RADS no câncerde próstata é utilizada para classificar pacientes em grupos de risco. Ela é baseada nas imagens feitas pela ressonância nuclear magnética (RNM). Atualmente, é o melhor exame para visualizar a anatomia da próstata. Pode localizar a lesão suspeita. Além disso, pode mostrar a extensão extra capsular do câncer, comprometimento linfonodal e metástase óssea. Assim, pode mostrar detalhes que se alterados, aumentam a chance para detectar o câncer de próstata. Portanto, a RNM pode diagnosticar e avaliar a extensão da doença (estádio clínico).

A classificação de PI-RADS organizam estes achados. A avaliação das imagens é dividida em 5 grupos, sendo que os 4 e 5 são suspeitas de câncer. Portanto, estes pacientes devem ser submetidos a biopsia de próstata.

A RNM é o procedimento de escolha para avaliar a morfologia em alta resolução de sequências ponderada em T2. As técnicas multiparamétricas com técnicas de imagem por difusão da água, restrição ao contraste e espectoscopia melhoram sua definição.

RNM realizada antes do ultrassom transretal melhora a positividade da biopsia de próstata por dirigir a biopsia a área suspeita. Por isso, este método deve ser indicado para pacientes que já realizaram biopsia prévia com resultado negativo. Um paciente, mesmo sem nódulo endurecido ao toque retal, mas com aumento progressivo do PSA têm suspeita de câncer. A RNM pode identificar o local que normalmente não é biopsiado. Isto pode ocorrer nos tumores localizados na zona transicional ou anterior da próstata.

classificação PI-RADS no câncer de próstata

Biopsia da próstata guida pela ressonância nuclear magnética

Hoje em dia são realizadas pelo menos 12 fragmentos para estudo microscópico do câncer na próstata. Chama-se biopsia randomizada quando se remove fragmentos dos seis quadrantes posteriores da próstata. Assim, se remove dois fragmentos na base da próstata, no terço médio e no ápice da próstata, tanto a direita como a esquerda.

A próstata tem forma de cone invertido e o ápice voltado para a uretra, que passa pela zona transicional. A base da próstata está voltada para a bexiga, região chamada de colo vesical. A próstata tem peso em torno de 20 gramas aos 20 anos. Todavia, a zona transicional pode crescer mais de 200 gramas na hipertrofia benigna da próstata. A extensão do fragmento da biopsia considerada boa tem ao redor de 2cm. Portanto, na próstata volumosa a agulha pode percorrer um longo percurso para atingir o alvo suspeito de câncer.

Imagens em T2 na ressonância nuclear magnética

Os aparelhos de 3 teslas são os mais utilizados e mais eficientes com definição maior para pequenas lesões. Contudo, hoje existe ressonância de até 9 teslas. Os achados da imagem ponderada em T2 mostram com clareza os lobos prostáticos, principalmente o posterior e a zona transicional. A zona transicional pode aumentar progressivamente após os 25 anos de idade. Neste local ocorre a hipertrofia prostática benigna, mas é a origem de 20-25% das neoplasias da próstata.

As imagens vistas pela RNM são inespecíficas para as lesões inflamatórias, infecciosas, traumáticas e a neoplasia intra-epitelial da próstata. Pode ocorrer tanto na zona periférica como na transicional. Esta última de maneira geral é heterogênea pelo crescimento dos nódulos de hiperplasia benigna. Contudo, a zona periférica fica esbranquiçada em T2, com formato de asa de borboleta. De modo geral, as lesões hipodensas, vistas na imagem como mais escuras, são suspeitas de câncer. Além disso, “quanto mais agressivo o câncer, mais hipodenso e volumoso são os tumores”. Geralmente, estas lesões apresentam escores de Gleason igual ou maior que 7. Entenda o que é câncer de prostata de alto risco, veja: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

A zona periférica é o local de 75-80% das neoplasias da próstata. Por esta razão o toque retal é suspeito quando se palpa nódulo endurecido. Toda agressão a zona periférica pode alterar o aspecto da imagem em T2 e não necessariamente é câncer. Desta maneira, as lesões são inespecíficas. Uma biopsia prévia de próstata pode deixar uma mancha na zona periférica hipodensa por mais de 6 meses. Por isso, quando apresentam aspecto normal, praticamente desaparece a suspeita de câncer. Estes pacientes não devem ser biopsiados. Todavia, “as áreas hipodensas devem ser biopsiadas por serem consideradas câncer até prova do contrário”.

A graduação visual dos tecidos pela RNM

As sequências ponderadas em T1 e T2 são comparadas com a intensidades do sinal do córtex renal, medula, urina, pâncreas, tecido adiposo e músculo psoas como referências na determinação das intensidades de sinal das lesões.

Para as imagens ponderadas em T1, a lesão cística é considerada hipointensa quando seu sinal é comparável ao da urina na bexiga, isointensa quando semelhante à do córtex e hiperintensa quando maior que a do tecido adiposo. Para as imagens com supressão de gordura ponderada por T1, a lesão cística é considerada hiperintensa quando seu sinal é semelhante ou superior ao do pâncreas. Nestes imagens não se vê o tecido gorduroso por restrição no comando do aparelho.

Nas imagens ponderadas em T2, a área avaliada é considerada hipointensa quando seu sinal é semelhante ou inferior ao do músculo psoas, isointensa quando semelhante ao córtex renal e hiperintensa quando semelhante à da urina.

O contraste usado na RNM é o contraste paramagnético chamado gadolíneo. A ideia é avaliar a sua distrubuição e perfusão nos tecidos. Pode mostrar sua perfusão nas lesões suspeitas.

A classificação de PI-RADS

O PI-RADS é um relatório de imagens de próstata e sistema de dados avaliados pela RNM. Foi elaborada para normatizar a descrição das suas imagens. A classificação de PI-RADS é baseada pelas imagens morfológicas ponderadas em T2 de alta resolução. A classificação usa uma escala que varia de 1 a 5, tanto em zona periférica como transicional. As lesões PI-RADS 1 e 2 são consideradas benignas, a 3 é suspeita e as 4 e 5 são suspeitas de câncer. Assim, a lesão dominante é chamada de índex. Contudo, a nova versão, chamada de 2, do Pi-RADS omite a informação da restrição ao gadolíneo e da espectroscopia.

Mais especificamente: 1- benigno ; 2- provavelmente benigno; 3- intermediário; 4- provavelmente maligno; 5- altamente suspeito de malignidade. A probabilidade de câncer significativo na biopsia é dependente da classificação PI-RADS.

  • PI-RADS 1 – Muito baixo: é altamente improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 2 – Baixo: é improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 3 – Intermediário: a presença de câncer clinicamente significativo é equivocada
  • PI-RADS 4 – Alto: é provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 5 – Muito alto: é altamente provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente

Definição das imagens pela escala PI-RADS

Como são definidas as lesões pela escala de PI-RADS vista pelas imagens em T2:

  • PI-RADS 1 – A zona periférica é totalmente hiperintensa
  • PI-RADS 2 – Lesão focal discreta e hipointensa, apresentando forma de cunha ou faixa e mal definida
  • PI-RADS 3 – As alterações não se enquadram nas categorias 1 e 2 nem nas 4 e 5
  • PI-RADS 4 – Lesão focal bem hipointensa, arredondada, bem definida e sem extensão extracapsular
  • PI-RADS 5 – Massa mais hipointensa, redonda, volumosa, pode ocorrer envolvimento capsular ou com invasão da vesícula seminal

Para poder visualizar os achados de alta qualidade e definição do PI-RADS nas imagens pela ressonância nuclear magnética visite o site: https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/pdf/PI-Rads%20structured%20reporting%20of%20the%20prostate.pdf.

A ressonância nuclear magnética multiparamétrica

A RNM é realizada com imagens adquiridas em T1 e T2. A RNM multiparamétrica é uma combinação de achados nas sequências ponderadas em T2 associada com pelo menos uma técnica de imagem funcional (difusão, restrição e espectroscopia). De maneira geral, tem boa sensibilidade para a detecção e localização de cânceres escore de Gleason igual ou maior que 7. Assim, estes tumores são considerados mais agressivos, portanto com maior risco para invasão local e progressão da doença. Atualmente, na versão PI-RADS 2, a imagem funcional mais usada é a difusão da água na lesão índex.

Os achados da MRI multiparamétrica são avaliados em escala de categoria de 5 pontos com base na probabilidade da combinação de achados nas sequências ponderadas em T2. Além disso, a ressonância nuclear magnética dinâmica ponderada por difusão e após a injeção do gadolíneo se correlacionam com a presença de câncer de próstata clinicamente significativo.

RNM multiparamétrica avaliada pela difusão da água

A imagem ponderada por difusão permite a visualização e análise do movimento das moléculas de água no espaço intracelular. A difusão molecular no tecido é geralmente restrita por estruturas e membranas celulares. Edemas intracelulares ou densidades celulares mais altas levam a redução do movimento molecular livre. Consequentemente, o carcinoma da próstata é caracterizado por sua redução por sua maior população celular. Assim, os carcinomas do escore de Gleason igual ou maior que 7 são mais identificados.

RNM multiparamétrica avaliada pela restrição ao gadolíneo

A DCE-RNM avalia a vascularização da próstata e a neoangiogênese do câncer de próstata. A DCE-RNM geralmente mede a intensidade de sinal T1 no tecido da próstata após a administração do contraste gadolínio. Os cânceres de baixo grau da próstata são caracterizados por volume sanguíneo maior e menor permeabilidade do que os cânceres de próstata de alto grau. Portanto, quanto menos vascularização, maior a agressividade da neoplasia.

RNM multiparamétrica avaliada pela espectroscopia

A espectroscopia de ressonância magnética de prótons permite a medição das distribuições da concentração dos metabólitos citrato, creatina e colina na próstata. Por isso, esta informação metabólica pode avaliar a agressividade do tumor. De maneira geral, a próstata normal tem mais citrato que que colina. Contudo, esta relação é invertida no câncer. Assim, sobre a lesão suspeita é possível investigar esta relação de conteúdo citrato-colina. Hoje é pouco usada na prática médica.

Resultados do achado de câncer baseado na classificação PI-RADS

O sistema de pontuação PI-RADS detecta o câncer de próstata e a doença é clinicamente mais significativa à medida que aumenta a pontuação. A biópsia dirigida para lesão índex na próstata, as taxas gerais de detecção de câncer na escala PI-RADS 2, 3, 4 e 5 para todos os tumores variam de 0-22%, 10-16%, 30-77% e 78-89%, respectivamente. A taxa de detecção de câncer dos escores PI-RADS 2, 3, 4 e 5 para escore de Gleason maior que 7 foi de 5,6%, 0%, 21,3% e 75%, respectivamente. Portanto, as lesões PI-RADS 4 e 5 devem ser biopsiadas.

Recente meta-análise da acurácia diagnóstica da RNM multiparamétrica usando a classificaçnao PI-RADS mostrou sensibilidade de 0,78 (IC 95% 0,70-0,84) e especificidade 0,79 (IC 95% 0,68-0,86). Os valores preditivos negativos variaram de 0,58 a 0,96 (não tem câncer) e valores preditivos positivos de 0,50 a 0,83 (tem câncer). Embora a sensibilidade é de 0,78 (95% IC 0,70-0,84), isto implica que 22% de pacientes são falso-negativos para a presença do câncer. Contudo, ela tem mostrado com precisão os tumores mais agressivos e que devem ser tratados precocemente.

Concluindo

A classificação PI-RADS é importante para indicação do diagnóstico do câncer de próstata. Portanto, facilita a indicação da biopsia da próstata melhorando sua positividade e podendo contra-indicá-la na ausência da sua suspeita.

A  ressonância nuclear magnética multiparamétrica reduz o diagnóstico do câncer de baixo risco e melhora a sensibilidade da detecção do câncer de próstata de moderado a alto risco. Assim, pode reduzir a quantidade de biópsias realizadas para o diagnóstico. Além disso, pode ser um recurso interessante no seguimento do paciente com câncer de próstata de baixo risco em protocolos de vigilância ativa.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/pdf/PI-Rads%20structured%20reporting%20of%20the%20prostate.pdf. Röthke M, Blondin D, Schlemmer P, Franiel T. PI-RADS Classification: Structured Reporting for MRI of the Prostate. Clinical Mens’s Healty 2013, 30-8.

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

http://www.auanet.org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop

 

Câncer de próstata de alto risco. O que é?

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Câncer de próstata de alto risco é o câncer mais agressivo entre os cânceres de próstata. A classificação de risco do câncer de próstata foi definida por D`Amico em 1998. Entretanto, foi sub estratificada mais recentemente.

Há uma variação das formas de tratamento de pacientes com câncer de próstata de alto risco. Muitos, particularmente os homens mais velhos, são sub-tratados. As vezes, apenas com tratamento sistêmico, como a hormonioterapia contínua. Os pacientes com mais de 75 anos têm pelo menos 25% de neoplasia de alto risco. Entretanto, os pacientes devem ser individualizados. Mesmo para os mais velhos, o tratamento multimodal, incluindo a prostatectomia radical com linfadenectomia estendida pode prolongar a sobrevida e até curá-los. Estudos mostram que o sub-tratamento apresenta pior sobrevida destes pacientes.

O tratamento mais aceito para obter os melhores resultados é o trimodal: cirurgia, radioterapia e hormonioterapia. Por isso, seu exato diagnóstico é fundamental para o planejamento do tratamento.

Definição do câncer de próstata de alto risco

“Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”.

Além disso, “Qualquer PSA, ou qualquer grau de ISUP e cT3-4 ou cN+”. Estes últimos são chamados portadores de câncer de próstata localmente avançados ou de muito alto risco. Aproximadamente 20-30% dos homens com câncer de próstata localizado são de alto risco.

A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 25-50% em 5 anos.

Estádio do câncer de próstata de alto risco

O estádio T2c é o câncer que ocupa ambos os lobos da próstata ao toque retal. Assim, a próstata está endurecida bilateralmente, ou com perda da mobilidade de um ou dos dois lados (estádio T3a). Isto ocorre por que a doença já ultrapassou os limites da cápsula prostática, ou seja com invasão da gordura periprostática.

Os pacientes com invasão das vesículas seminais são classificados com estádio T3b e os com invasão macroscópica do colo da bexiga, como T4a. O melhor exame de imagem para definir estes estádios clínicos é a ressonância nuclear magnética. Caso queira saber como confirmar por exames: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco-exames/

A incidência de invasão de vesículas seminais aumenta com o estádio clínico, incidência de cerca de 3% para câncer de T1c, 14% a 21% para tumores clinicamente palpáveis de cT2 e 67% para câncer de cT3 clinicamente fora da próstata.

Os paciente cN+ são os casos em que os exames de imagem identificam linfonodos ilíaco-obturador (em linfonodos regionais). Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. Pacientes com câncer de próstata localmente avançado e oligometastático, com menos de 2 metástases são considerados de alto risco.

Os ainda mais avançados, com invasão do reto, do esfíncter urinário, musculatura periprostática e estrutura pélvicas são do estádio T4b. Estes pacientes não devem ser tratados por cirurgia. Saiba sobre cuidados em prostatectomia radical em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/prostatectomia-radical-cuidados-no-pre-e-pos-operatorio/

Escore de Gleason alto ou ISUP 4 e 5

O escore de Gleason é uma classificação proposta pela sociedade de patologia internacional. É praticada por todos patologistas envolvidos no diagnóstico do câncer de próstata. Passou por uma atualização, mas hoje está padronizada. É adotada pela organização mundial da saúde desde 2016. Este novo sistema foi validado em um estudo multi-institucional com mais de 20.000 espécimes de prostatectomia radical, mais de 16.000 amostras de biópsias de agulha e mais de 5.000 biópsias seguidas prévia a radioterapia.

Gleason 3

Padrão celular Gleason 3

Gleason 4

Padrão celular Gleason 4

Gleason 5

Padrão celular Gleason 5

Imagens microscópicas do câncer da próstata. Coloração HE. Objetiva aumento de 20x
Com o aumento do padrão celular de Gleason, vai ocorrendo uma perda progressiva da presença de glândulas no tecido neoplásico da próstata. O padrão primário Gleason 5 já não dá para dizer que se trata de uma glândula.

O patologista examina a próstata e vê as áreas mais predominante e uma segunda desta mesma maneira. Assim sendo, os pacientes de alto risco podem ter escore de Gleason: 4+3, 3+5, 4+4, 4+5, 5+4, 5+3, 5+5. O primeiro número mostra que tipo histológico é o mais predominante. Desta maneira, os três últimos são os mais agressivos.

ISUP 4 e 5

A classificação da Sociedade Internacional de Patologia considera do escores de Gleason 4+4=8, 3+5=8 e 5+3=8 como ISUP 4. Os escore de Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) são do ISUP 5. A recidiva bioquímica no ISUP 4 é de 25% e do ISUP 5 de 50% em 5 anos.

O escore de Gleason é classificação anatomopatológica mais aceita para classificar os tumores de próstata. Quanto mais alto pior é a evolução clínica destes pacientes. Portanto, os Gleason 8, 9 e 10 são considerados pacientes de alto risco para progressão da doença. Por isso, têm maior chance de evoluirem com metástase. Assim sendo, estes pacientes devem ser tratados de maneira agressiva para que possam evoluir o melhor possível.

Câncer de próstata de alto risco, com PSA igual ou maior que 20 ng/mL

O uso do PSA vem diminuindo os casos de alto risco no diagnostico inicial. Assim sendo, cada vez mais se realiza o diagnóstico em fase cada vez mais precoce. Para se ter uma idéia era visto em 40% em 1989 e hoje em torno de 15% nos países desenvolvidos. Quanto mais tempo passa com a doença estabelecida, mais mutações vão ocorrendo. Desta maneira, vai piorando o escore de Gleason da doença. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Concluindo

O reconhecimento preciso do risco do câncer de próstata é fundamental para que se possa planejar adequadamente o tratamento. Sem este entendimento não se pode decidir a melhor maneira para se indicar com o máximo de eficiência o tratamento. As doenças são diferentes e este paciente deve ser tratado com um planejamento adequado. Isto pode fazer a diferença para prolongar a vida com o que se deve realmente realizar para seu sucesso.

No nosso meio, onde o acesso a saúde ainda é precário, o câncer de próstata de alto risco ocorre em torno de 20% dos casos diagnosticados. Contudo, existem casos que o escore de Gleason alto e com pouco volume de neoplasia já ocorre desde o seu início.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 

PET-CT com PSMA no câncer de próstata

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PET-CT com PSMA é um exame de imagem para diagnóstico específico do câncer no câncer de próstata. Pode detectá-lo tanto no local como a distância da próstata. Portanto, pode detectar metástase no diagnóstico ou após seu tratamento. Ele pode visualizar todo o corpo humano, por que é como uma tomografia computadorizada funcional. Também tem sido usado com a ressonância nuclear magnética multiparamétrica. Esta última modalidade de imagem é melhor do que a tomografia para avaliação anatômica e funcional da próstata.

O antígeno de membrana específico da próstata, o PSMA é uma proteína transmembrana da célula prostática. A sua função fisiológica na célula ainda está sob investigação, como transporte, migração celular, nutrição entre outras. Contudo, uma fez conectada a um antígeno há internalização para dentro da célula. A sua expressão é baixa no epitélio prostático glandular normal e na hiperplasia prostática benigna. Sua importância clínica é muito relevante por que é expresso em até 95% dos casos de câncer de próstata.

Como é feito o exame?

O exame é feito pela injeção de um radiotraçador no sangue que tem afinidade com o PSMA. Existem vários traçadores, mas o mais usado é o Gálio 68. O PET é capaz de capturar a irradiação do 68Gálio 68. Portanto, PET-CT detecta o câncer de próstata no organismo, chamada de metástase. Todavia, pode ser visto em baixa frequência nos tumores benignos e algumas neoplasias como câncer de pulmão, cólon, esôfago, rins e etc.

O PET-CT é a fusão de duas tecnologias de imagem:PET-CT com PSMA

  • a tomografia computadorizada, que vê o corpo em três dimensões (imagem tridimensional) e
  • o PET-CT é uma tomografia por emissão de pósitrons que marca o local onde há câncer de próstata no corpo. Um marcador radioativo emite luminosidade que facilita sua identificação onde há doença. O radiotraçador está ligado ao PSMA. O complexo ligante PSMA é rapidamente internalizado e liberado no citoplasma das células do câncer de próstata. Desta forma, o PSMA é alvo de estudo tanto para diagnóstico como para tratamento.

O quanto se progrediu com o PET-CT com PSMA

Até pouco tempo atrás não era possível identificar o local da recidiva bioquímica em pacientes com PSA menor que 10 ng/ml, seja pela tomografia ou ressonância magnética. De maneira geral, apenas lesões maiores que 1 cm poderiam começar a ser detectadas por estes métodos. Saiba mais sobre PSA: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

O PET-CT vem ocupando definitivamente este cenário para identificar o local da recidiva bioquímica. Pacientes com PSA menor que 0,5 ng/ml tem o local da recidiva detectada pelo PET-CT com PSMA de 25% até 50% dos casos. Portanto, seu uso é importante para pesquisa do local da recidiva.

Recidiva bioquímica após a prostatectomia radical

recidiva bioquímica é o aumento do PSA apenas. Por isso, nesta fase não é possível identificar a doença clinica. A recidiva da doença após a prostatectomia radical ou radioterapia acontece no seguimento destes pacientes. A recidiva bioquímica é estimada em 30% dos pacientes operados em 10 anos de seguimento. De maneira geral, os tumores maiores localmente, os com escore de Gleason elevados ou com PSA maior que 10 ng/mL são mais vulneráveis para recidiva bioquímica.

A recidiva bioquímica pós prostatectomia radical é definida quando o PSA fica maior que 0,2 ng/mL, a qualquer momento do seguimento. O ideal é que o paciente mantenha seu PSA menor que 0,003 ng/mL, chamado de PSA indetectável. Desta maneira, este paciente é considerado curado do câncer até o presente tempo de seguimento.

A recidiva bioquímica é preocupante quando o PSA sobe logo após a cirurgia. Esta situação é pior quando o tempo de duplicação do PSA for menor que 3 meses. Estes paciente têm maior risco para progressão clínica da doença. Estes pacientes apresentam mais rapidamente doença metastática. Assim sendo, a doença é detectável por métodos de imagem em gânglios ou nos ossos do esqueleto.

A média do tempo entre a recidiva bioquímica e o aparecimento da metástase clínica é de 8 anos. A doença clínica ocorre quando é detectada por exame de imagem. Entretanto, os pacientes com recidiva bioquímica precoce apresentam doença metastática mais precoce.

Recidiva bioquímica após radioterapia da próstata

A recidiva bioquímica após a radioterapia é definida quando o PSA ficar maior que 2 ng/mL do seu nadir. O nadir do PSA é seu valor mais baixo após o paciente ter sido submetido a radioterapia. Geralmente este decaimento é lento e ocorre em torno de 18 meses. Assim sendo, se o PSA subir mais que 2 ng/mL acima do nadir, neste momento se define a recidiva bioquímica. Estima-se que ocorra em torno de 40% dos pacientes tratados. O escore de Gleason, PSA inicial elevados e tumor localmente avançado são relacionados para o risco da recidiva da doença.

O PET-CT com PSMA melhorou a detecção do local do câncer no organismo

O PSMA é uma proteína transmembrana com 750 aminoácidos. Ele é superexpressado em mais de 95% dos cânceres de próstata em suas paredes celulares. Estima-se que está superexpressado de cem a mil vezes nas células cancerosas. Por isso, essas células tumorais podem ser identificadas pela tomografia por emissão de 68Ga-PSMA durante a tomografia computadorizada. Assim sendo, esta nova modalidade de imagem molecular é superior a detecção da doença pela tomografia e ressonância nuclear magnética.

A relação de PSMA da parede para o citoplasma da célula neoplásica aumenta com o escore de Gleason. Assim como, nas células que se tornam andrógenos resistentes. Portanto, sua expressão se correlaciona com a agressividade do tumor, com PSA elevado, doença metastática e na neoplasia resistente a queda da testosterona após tratamento com anti-andrógenos. Além disso, sua expressão é aumentada nos pacientes com doença hormônio refratária.

O uso do PET-CT com PSMA na recidiva bioquímica do câncer de próstata

O PSMA PET-CT pode identificar lesões subcentrimétricas em gânglios ou em outras estruturas do organismo. Além disso, sua detecção pode ser possível quando o PSA está inferior a 1 ng/mL. Por isso, pode ajudar a definir condutas para o controle e tratamento da doença metastástica. Geralmente a doença se recidiva em gânglios ou ossos do esqueleto axial.

O PET-CT com PSMA pode identificar oligometástases locoregionias e a distância. É interessante que com esta tecnologia pode-se identificar outros vias linfáticas por onde o câncer trafega na rede linfática regional. Pode-se detectar a doença em linfonodos para-retal, no leito das vesículas seminais, nos inguinais e retroperitoneais. Desta forma, pode-se planejar tratamentos com a linfadenectomia de resgaste ou cirurgia radio guiada exclusiva do linfonodo acometido. Todavia, estas condutas devem ser bem selecionadas para que se possa ter sucesso com estas propostas terapêuticas. Além disso, estas condutas podem curar o paciente ou postergar a evolução clínica da doença. Os estudos clínicos neste cenário estão em curso.

Um estudo para detectar o local da recidiva bioquímica mostrou positividade do PSA 0,2-0,5; 0,51-1,0; 1,1-2,1 e maior que 2,1 ng/mL em 58%, 73%, 76% e 95%, respectivamente. Mais ainda, uma meta-análise (estudo de muitos estudos sobre o tema) recente mostrou a taxa de detecção com PET-CT 68Ga-PSMA de 58% em pacientes com PSA entre 0,2-1,0 ng/mL, 76% para PSA entre 1 e 2 ng/mL e 95% para PSA maior que 2,0 ng/mL.

Uso do PET-CT com PSMA com finalidade terapêutica

Recente avanço está ocorrendo para usá-lo no tratamento de pacientes com metástases. Pode-se acoplar um elemento radioativo ao anticorpo para o PSMA. Quando ele é absorvido pelas células do câncer podem causar dano irreparável as suas células, causando sua morte por apoptose. Portanto, está se abrido um novo cenário para tratamento de pacientes com doença disseminada. Saiba mais sobre: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata-avancado/

Concluindo sobre o uso do PET-CT com PSMA

O 68Ga-PSMA PET/CT é o padrão-ouro para o reestadiamento paciente com recidiva bioquímica do câncer de próstata. Infelizmente, somente usado em centros clínicos onde esta modalidade de imagem está disponível. É possível usá-lo no estadiamento do câncer de próstata primário de risco intermediário a alto. O potencial para orientar a terapia e facilitar a biópsia prostática mais precisa ainda está sendo investigado. Além disso, muita pesquisa está sendo feita para tratar pacientes com câncer de próstata disseminado. Portanto, a medicina nuclear pode em breve mostrar avanço de tratamento para estes pacientes. Nestes casos, ainda é possível avaliar a resposta terapêutica no seguimento dos pacientes.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Nat P. LenzoDanielle MeyrickJ. Harvey Turner. Review of Gallium-68 PSMA PET/CT Imaging in the Management of Prostate Cancer. D. 2018 Mar; 8(1): 16. doi: 10.3390/diagnostics8010016

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Cirurgia robótica – Veio para ficar?

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Cirurgia robótica veio para ficar, mas ainda em nosso país é pouco utilizada pelos seus gastos. É restrita a classe social mais alta. Todas as outras técnicas de cirurgia obtém os mesmos resultados funcionais e de cura para doença em tratamento. Em algumas situações clínicas, sem dúvida, realmente a cirurgia robótica é mais vantajosa.

Expansão da cirurgia robótica no mundo

Em setembro/2017 havia uma base de cirurgia robótica instalada de 4.271 robôs da Vinci em todo o mundo. Destes, 2.770 nos Estados Unidos, 719 na Europa, 561 na Ásia e 221 no resto do mundo. Entretanto, no Brasil, em julho/2017 havia 31 robôs.

Assim sendo, observe as diferenças entre as nações em desenvolvimento e as desenvolvidas. Vejam só a dimensão do atraso que estamos! No Brasil, o robô da Vinci para uso cirúrgico da companhia americana Intuitive, existe em apenas centros médicos mais desenvolvidos. Portanto, a maioria da população não tem acesso, exceto em centros de ensino médico. Há enorme restrições  do uso do robio pelos gastos para se aplicar na rotina médica.

A cirurgia robótica tem papel no tratamento de muitas doenças em vários órgãos. É mais utilizada no aparelho digestivo, genital masculino e feminino e urinário. Mas pode ser usado em cirurgia cardíaca e otorrinolaringologia. Entretanto é mais usada em cirurgia do câncer de próstata. A principal razão é localização profunda do órgão na pelve, cirurgia robóticade complexa vascularização e inervação. Ao seu lado e com íntimo contato com a próstata passam as bandas neurovasculares. Elas são responsáveis pela ereção. Por isso, sua lesão implica em disfunção eréctil pós-operatória.

A cirurgia robótica é um avanço da laparoscópica. Houve melhoria nos sistemas integrados usado durante a cirurgia. O sistema passa visualização em 3D, e por isso melhorou a definição das estruturas anatômicas. Desta forma há melhor precisão na dissecção entre os planos cirúrgicos.

O robô realiza movimentos de 540 graus. Por outro lado, a nossa mão permite movimentos de 270 graus. A robótica, portanto,  tornou a cirurgia mais fácil.

O aprimoramento dos métodos de imagem favoreceu a identificação das lesões neoplásicas nos órgãos.

Planejamento da cirurgia robótica

A extensão do tumor é importante para planejar a cirurgia. A robótica pode melhorar a precisão da margem para que não fique câncer.

O princípio básico da cirurgia oncológica é a remoção do câncer com margens livres de neoplasia. Sem atingir esta meta, a doença não é removida totalmente e por isso o paciente pode evoluir com recidiva da doença. Portanto, o médico deve entender a extensão da doença para realizar com êxito a ressecção do tumor. Caso contrário, nada adiantará ter uma ferramenta precisa se o procedimento for executado de forma imperfeita. Quem comanda o robô é a mente humana e para tal, o piloto da máquina é a peça principal.

A cirurgias aberta segue os mesmos princípios da cirurgia laparoscópica e robótica. O robô é a mais moderna tecnologia cirúrgica. Os conhecimentos de vários cientistas de diferentes áreas foram usados para a construção do robô. Quantos cérebros privilegiados foram usados para que se pudesse construir esta máquina. Entretanto, com certeza outros avanços serão incorporados.

Pensar com seriedade exige obstinação para atingir a perfeição. Estes avanços são sempre bem vindos no mundo e a Medicina nunca parou seus avanços em tecnologia. No passado cada avanço era celebrado, e ao contrário, hoje as pessoas responsáveis por estes avanços são pouco conhecidas. O mundo está andando rápido demais. Basta ver o que é a Internet.

Uso do robô além do pensamento

Com o robô, pode-se realizar cirurgia intercontinental. Paciente de um lado e cirurgião do outro. Parece incrível, mas já é realidade. Diga-se de passagem, este projeto começou na NASA para operar seus soldados à distância. Estas pessoas incríveis estão nas universidades. O investimento científico sempre esteve amparado pelo governo e de companhias particulares. O investimento financeiro traz progresso e gera capital!

Deve-se aplicar recursos aos cérebros virtuosos em nosso país. Caso contrário, sem eles seremos eternos compradores de tecnologia, pagando o ônus da ignorância. Realmente, este país precisa mudar! Para isso, depende de pessoas de boa intenção para que possamos melhorar, e por consequência ser uma sociedade plena e mais vantajosa para todos.

Outra vantagem inequívoca do robô é a proximidade do campo operatório onde se realiza a cirurgia. A visibilidade permite maior precisão para o corte com tesoura ou a confecção de anastomose.

Vantagem importante

Em pacientes obesos, onde o campo operatório é profundo, o robô tem clara vantagem sobre a cirurgia aberta.robô e a laparoscopia permitem a distensão da cavidade abdominal com gás carbónico, com separação os órgãos. A mesa cirúrgica é colocada em proclive e essa forma deixando mais espaço para que as pinças sejam usadas livremente.

Em cirurgia aberta não existe sistema sob pressão e por isso, quando um vaso é seccionado, com consequente maior sangramento. Para diminuir o sangramento em cirurgia aberta exige-se do cirurgião maior perícia e portanto, maior destreza e habilidade técnica. A cirurgia laparoscópica ou robótica são chamadas de minimamente invasivas.

Um prostatectomia radical aberta bem executada há perda de 500-600ml de sangue e na robótica 150-200ml. Caso queira saber sobre os cuidados pré-operatórios da prostatectomia radical: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/a

Cirurgias mais complexas são sempre desafiadoras. Apenas cirurgiões com maior conhecimento conseguem realizá-la com perfeição e com pouca perda sanguínea. A cirurgia robótica proporcionou que cirurgiões menos capazes tecnicamente realizem cirurgias mais complexas. Portanto, a técnica apurada é do cirurgião e não do robô.

A habilidade nos é dada pelo criador. Logo, existem cirurgiões que nasceram para exercer o ofício. Todavia, mesmo para os mais privilegiados, exige-se dedicação para atingir a perfeição.

Educação continuada

Ninguém nasce sabendo, recebe-se apenas o dom, que deve ser sempre aprimorado. Nunca estamos plenamente preparados. Cada paciente e cada cirurgia tem sua própria história. Conhecer o que vamos tratar e quais as saídas possíveis exige tática cirúrgica apurada. Para isso, rapidez de raciocínio para solucionar os desafios impostos de forma súbita durante a cirurgia. Neste momento, temos um cirurgião bem formado. Saiba mais em: https://med.nyu.edu/robotic-surgery/physicians/what-robotic-surgery

Outro avanço na cirurgia robótica foi proporcionada pela tecnologia usada para se realizar a coagulação dos vasos. O sistema de energia bipolar pode ser usado com maior eficácia para realizar esta função importante durante a cirurgia. A energia bem aplicada causa menor agressão aos tecidos. Então, com menos lesão hâ melhor recuperação pós-operatória.

A cirurgia robótica veio para ficar e deve-se qualificar novos cirurgiões. Aprender com os mais experientes deve ser a regra para o sucesso almejado do procedimento. Por tudo isso, a cirurgia não é apenas técnica.

O paciente é a figura central e isso deve-se aplicar os avanços tecnológicos para minimizar efeitos colaterais.

O paciente que deve ser tratado com zelo para se atingir o restabelecimento pleno da sua saúde. Deve-se respeitar os princípios éticos da Medicina por toda equipe durante sua internação. Cada um é fundamental para este sucesso.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referências

https://www.intuitivesurgical.com/

https://med.nyu.edu/robotic-surgery/physicians/what-robotic-surgery

Baixa testosterona – Como resolver?

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A baixa testosterona altera a fisiologia normal, a manutenção e a qualidade de vida dos pacientes. A além disso, aumentar a longevidade dos homens. Vamos entender sua queda em várias doenças comuns.

As doenças urológicas, das congênitas até o câncer urológico, acompanham a vida do homem. Muitas delas, a testosterona tem papel importante na sua etiologia e tratamento.

Existem doenças agudas, como as infecciosas e traumáticas que podem ocorrer a qualquer momento da vida do homem. Entretanto, as que ocorrem com o envelhecimento natural do homem merecem ser melhor conhecidas. De maneira geral, as doenças crônicas vão acontecendo lentamente e de forma natural. Assim, a pessoa acaba pensando que aquilo é normal. Se nenhuma providencia for tomada, quando se der conta, pode não ocorrer dano para seu tratamento. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-and-management-of-testosterone-deficiency

ibaixa testosteronaOutra situação que merece ser conhecida diz respeito a queda da vitalidade no dia-a-dia.

Os efeitos da testosterona são pouco conhecidos tanto para os pacientes como para os médicos. Poucas vezes, são solicitados em exame de check up.

Entenda o que a baixa testosterona causa

Com o envelhecimento natural há  queda da testosterona. Assim a sua queda na produção pode  causar a instalação do envelhecimento.

É muito ruim perder a vitalidade e o prazer de viver. Precisamos de energia para que corpo e mente caminhem bem.

São inequívocos o que a baixa testosterona pode causar. Assim, são vários os sintomas clínicos geralmente ligados a baixa de energia física. Entre eles: indisposição, sono alterado, sonolência diurna, cansaço sem causa aparente, piora do raciocínio, nervosismo. Além disso, na esfera sexual há perda da libido, das ereções matinais e dificuldade da ereção.

Poucos pacientes tem os fogachos visto em mulheres na menopausa, é a andropausa. Muitos que usam antidepressivos podem estar sofrendo de hipogonadismo (baixa testosterona). O que é pior, os antidepressivos exacerbam os sintomas do hipogonadismo. A sua condição clínica deteriora ainda mais, afastando-o do convívio social. Além, se tornar mais quietos, sonolentos e depressivos e sem energia para uma vida plena. Geralmente os parentes próximos percebem esta mudança.

Contudo, o diagnóstico do hipogonadismo só é feito quando os pacientes têm baixos níveis de testosterona total combinados com sinais e/ou sintomas. Leia mais da sua ação no diabetes e na obesidade. https://www.drfranciscofonseca.com.br/testosterona-e-diabetes/ e https://www.drfranciscofonseca.com.br/testosterona-e-obesidade/

Onde age a testosterona?

A testosterona é um hormônio esteróide com múltiplas funções fisiológicas para regulação do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos. A testosterona age na pele, barba e distribuição dos pelos, genitália externa e interna. Assim como, nos músculos estriados, incluindo o miocárdio. Além disso, gordura corporal, ossos, produção de glóbulos vermelhos, rins, sistema nervoso central. Pode afetar os sentimentos: agressividade, depressão, competitividade, falta de energia. O sono é fundamental para sua produção. Além disso, a sexualidade e a qualidade eréctil estão diretamente relacionada a produção de testosterona.

Uma vida equilibrada mantém os órgãos fisiologicamente em harmonia.

O aumento ou diminuição da testosterona provocam mudanças deletérias ao organismo, devendo ser evitadas. Doenças comuns podem melhorar com a reposição hormonal da baixa testosterona. As reposição de testosterona melhorada o diabetes, dislipemia, hipertensão arterial, obesidade. Pode ser importante no pré e pós-operatório de grandes cirurgias. Além disso, na insuficiência cardíaca, disfunção eréctil, doenças crônicas inflamatórias, osteoporose.

Alguns benefícios da normalização da baixa testosterona podem ser observados em dias ou durante o primeiro mês do tratamento. Todavia, com a normalização metabólica há impacto inclusive na sobrevida global. Entretanto, requer anos de normalidade dos níveis de testosterona para esses objetivos serem atingidos.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-and-management-of-testosterone-deficiency

Importância da testosterona na obesidade

Testosterona e Diabetes – Entenda a relação

O que você precisa saber sobre PSA e câncer de próstata

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• O que é PSA?

PSA, na sigla inglesa: Prostate Specific Antigen. É uma glicoproteína produzida pela célula prostática. É eliminada para a luz da glândula. O líquido seminal que é ejaculado, contém PSA, cuja função é liquefazer o sêmen. Tenha uma visão geral sobre o câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/visao-geral-do-cancer-de-prostata/

Mais de 50 glândulas prostáticas drenam para a uretra prostática pelos seus ductos. O líquido seminal ejaculado é formado pela próstata e vesículas seminais e menos de 1% por espermatozoides. Assim, estes são produzido pelos testículos, amadurecido nos epidídimos e por fim lançados pelos ductos deferentes durante o orgasmo.

PSA em nanograma no sangue e miligrama no sêmen

PSA

O PSA é dosado em mg no sêmen e no sangue em ng. O PSA é medido em grama no líquido seminal e em nanograma no sangue. Lembrando que:

1ng = 1 x 10-9 g (milionéssimo do g).

O que ocorre é um refluxo do PSA para o sangue que deveria ir para a luz da glândula. Isto ocorre quando há lesão na parede da célula prostática, causado por:

trauma, inflamação, infecção, proliferação benigna da próstata, conhecida por hiperplasia benigna da próstata ou câncer.

Vale lembrar que a meia vida do PSA no sangue é de 2,3 dias. A meia vida de uma molécula é o tempo para o PSA no sangue caia para a metade do seu valor inicial.

Este decaimento é muito importante para acompanhar as doenças que estejam ocorrendo na próstata. Um paciente que esteja com prostatite aguda é monitorado pela queda do PSA até que este chegue ao seu nadir. Ou seja, é o nível mais baixo de normalidade para o paciente. Entretanto, caso não ocorra sua normalização, concluímos que algo esta afetando a próstata. Obviamente, os sintomas clínicos relatados servem para evidenciar a recuperação da próstata. Portanto, a dosagem do PSA indica a situação da glândula. Nunca esquecer que a clínica é soberana.

Causas clínicas que aumentam o PSA

Idade, ejaculação (abster por 2 dias antes de dosar), trauma prostático (selim estreito da bicicleta), infecção do trato urinário, prostatite, com a hiperplasia benigna da próstata volumosa, câncer de próstata.

Também aumenta com uso de testosterona, procedimentos urológicos: cistoscopia, biópsia de próstata, toque retal.

• Causas clínicas que diminuem o PSA, mesmo nos portadores de câncer de próstata

Os inibidores da 5-alfa redutase: Finasterida (Proscar® ou Propecia®) ou dudasterida (Avodart®). Misturas de ervas: algumas são vendidas como suplemento alimentar e podem mascarar um alto nível de PSA. O Saw Palmetto não parece afetá-lo. A obesidade tende a baixar os seus níveis. Aspirina, este efeito pode ser maior em não-fumantes. Além disso, as Estatinas: uso prolongado de drogas redutoras do colesterol, como a atorvastatina (Lipitor®), rosuvastatina (Crestor®) e sinvastatina (Zocor®). Mais ainda, os Diuréticos como a hidroclorotiazida.

Quando o PSA é pedido:

O PSA é uma molécula extraordinária usada na clínica urológica para diagnóstico das doenças prostáticas, e usado para:

  • estadiamento do câncer de próstata ou seja, avaliar a extensão da doença no organismo,
  • prognóstico ou seja, estima a evolução do paciente com o tratamento,
  • monitora a resposta do tratamento e
  • detectar a recidiva do câncer da próstata ou seja, detecta o retorno da doença após o tratamento.

O PSA é solicitado para que seja avaliada as condições da glândula, já que doenças naturais como o HPB ocorrem invariavelmente com envelhecimento do homem, assim como o câncer da próstata.

Há um relação direta com a genética familiar, hábitos de vida, alimentos consumidos ao longo da vida e etc. Desta maneira, é útil para avaliação a saúde da próstata e é um dos marcadores de câncer de próstata, mas não é câncer específico.

Hoje em dia é aceito solicitar PSA para:

➢ Homens com mais de 50 anos que estão em risco médio de câncer e com esperança de vida de pelo menos mais 10 anos.

➢ Homens com idade 45 nos com alto risco de desenvolver câncer de próstata: afro-americanos e homens que têm um parente de 1º grau, pai, irmão ou filho diagnosticados com câncer de próstata com menos de 65 anos.

➢ Homens com 40 anos em risco mais elevado ou seja, aqueles com mais de um parente de 1º grau que tiveram câncer de próstata em idade precoce.

É um marcador inespecífico para estudar as doenças comuns da próstata como prostatite, hiperplasia benigna da próstata e câncer de próstata. Portanto não serve exclusivamente para a detecção do câncer de próstata. Pacientes que estejam urinando bem e sem queixas urinárias podem evidenciar doenças quando analisado o nível do PSA. Assim como, as doenças crônicas da próstata podem elevar o PSA.

Em países desenvolvidos mais de 80% dos casos diagnosticados com câncer de próstata são vistos pela alteração do PSA. Ainda ele está relacionado com volume da próstata, idade do paciente ou pelo seu aumento anual. portanto, o diagnóstico do câncer de próstata é baseado na avaliação da consistência da próstata ao toque retal e PSA. Até 20% dos pacientes com PSA considerado normal para a idade são diagnosticados por endurecimento ou nódulo prostático.

• Contra-indicações:

Não existe contraindicação para realizar o exame, mas deve ser solicitado quando o médico quer diagnosticar doenças da próstata. Não se deve pedir para pacientes jovens e sem risco familiar do câncer de próstata.

Paciente com casos familiares de câncer de próstata devem começar seu rastreamento após os 40 anos e mais ainda se os parentes foram diagnosticados com menos de 60 anos.

Uma pessoa normal, sem antecedentes familiares de câncer de próstata, deve fazer sua primeira dosagem aos 45 anos. Além disso, vai servir para projetar o seu risco futuro para desenvolver a doença.

Estima-se que um paciente com PSA menor que 1ng/ml tenha um risco estimado para se detectar um câncer de próstata de 3,37 em 10 anos de seguimento, enquanto aquele com PSA entre 3-10ng/ml tenha risco de 38,96 em igual período. Portanto, o segundo paciente deve ser visto com avaliado anualmente e primeiro cada 2-3 anos. Finalizando, a conduta do rastreamento do câncer de próstata é ditado pelo urologista diante de cada caso.

• Como é feito:

O exame é feito por dosagem no sangue em jejum. O PSA é mensurado por técnica laboratorial de radioimunoensaio, de alta sensibilidade para detectar pequena quantidade de molécula no sangue. São recomendadas algumas considerações para coleta do sangue como: jejum de pelo menos 4 horas, não ejacular por 48 horas antes da coleta, não realizar exercícios que causem impacto no períneo, como andar de bicicleta, equitação, após toque retal ou coito anal, sondagem uretral, realização de ultrassonografia transretal), e biopsia de próstata. Neste último caso, deve-se aguardar pelo menos 30 dias para a coleta sanguínea.

Também transtornos miccionais agudos podem refletir alteração clínica na próstata, que pode ser de ordem inflamatória como infecciosa.

• Periodicidade do exame:

Para detecção precoce do câncer, a periodicidade do exame é feita conforme o resultado do PSA, conforme recomendação da sociedades europeia e americana de urologia.

A sociedade americana de câncer recomenda a repetição do PSA conforme o valor do PSA,

  • para homens com PSA menor que 2,5 ng/ml devem repeti-lo a cada 2 anos e
  • anualmente para os homens cujo nível é maior que 2,5 ng/ml.

Estes novos padrões foram estabelecidos após análise de milhares de homens observados ao longo de 10 anos, com base na evolução do PSA feita anualmente. Projeções estatísticas estimam a evolução do risco do paciente desenvolver câncer de próstata em 10 anos.

Possíveis Complicações/Riscos:

As complicações são as inerentes ao diagnóstico e tratamento da doença. Qualquer intervenção medicamentosa ou cirúrgica podem gerar danos transitórios e até definitivos ao paciente.

Existem remédios que podem causar dano na qualidade da ereção e mesmo efeitos sistêmicos que podem alterar o funcionamento do organismo. Outros remédios para controle do câncer de próstata causam queda da testosterona. Sua queda além de causar efeitos claros na sexualidade podem interferir no metabolismo lipídico, predispondo ao diabetes. Além disso, a queda da testosterona causa queda de 30% do raciocínio.

As vezes, um tratamento descompensa negativamente outras funções clínicas do organismo, inclusive causando impacto negativo na qualidade de vida. As vezes fazer menos tratamento, pode ser mais, pensando na qualidade de vida do pacientes.

Nem sempre um remédio é uma bala mágica. A escolher do melhor tratamento pode ser a verdadeira arte do exercício da Medicina.

Possíveis Efeitos colaterais:

Os efeitos colaterais (side effects) podem ocorrer quando se está realizando o diagnóstico da sua doença. Uma biopsia de próstata pode causar uma complicação como uma indesejada infecção prostática e/ou do trato urinário. Assim como, pode evoluir com comprometimento sistêmico e mesmo septicemia, ou seja, infecção disseminada no organismo.

Outra vezes, se faz um diagnóstico de câncer de próstata sem agressividade que pode ter seu início de tratamento postergado. Este é chamado de vigilância ativa, sendo que o paciente é tratado caso haja progressão da doença. Entretanto, o paciente pode ficar  transtornado por saber que possui câncer, que apesar de não agressivo, pode causar depressão. A ansiedade e pavor do diagnóstico: “estou vivendo com um câncer dentro de mim”. Estes pacientes devem ser seguidos a cada 3 meses com PSA e exames de imagem.  Quando detectado mudança do câncer, o tratamento é instituído. Entretanto, tratamento empregado causa gastos para o seguimento do paciente. Outras vezes, os pacientes não suportam a espera do desfecho evolutivo do seu diagnóstico e solicitam tratamento definitivo.

• O que significa o resultado do PSA?

Quais são os valores de referência normais?

Em clínica é usado uma padrão prático do PSA por década de vida:

Dos 40-49 anos, com variação de 1-2,5 ng/mL

Dos 50-59 anos, com variação de 0-3,5 ng/mL

Dos 60-79 anos, com variação de 0-4,5 ng/mL

homens com mais de 70 anos, com variação de 0-6,5 ng/mL do PSA para homens considerados portadores de próstatas normais.

Estes valores foram avaliados em diferentes países, e mesmo na população brasileira e são adotados como valores de normalidade. Assim sendo, valores acima destes limites são considerados anormais e podem indicar a presença de anormalidade prostática, desde doenças benignas como malignas. Saiba sobre os exames mais recentes para o diagnóstico do câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/ e https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

Obviamente o seu valor também sofre variação da normalidade conforme o volume da próstata, afetado por hábitos alimentares e de vida, assim como a própria genética individual. Além disso, o PSA faz parte do algoritmo para predizer sobre a evolução da doença quando tratada pela prostatectomia radical. Saiba mais em: https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

Estratégia atual para diagnóstico do câncer de próstata conforme PSA

Uma estratégia adaptada ao risco individualizado para a detecção precoce pode ser oferecido a um homem bem informado, que queira realizar o exame. Desta maneira, pode ser oferecido a homem com uma bom condição clínica e com pelo menos 10-15 anos de esperança de vida. Portanto, a pesquisa para detecção precoce do câncer de próstata deve ser indicada individualmente baseada no PSA.

• Dosar o PSA aos 45 anos e se houver fatores de risco pessoais aos 40 anos

• Para homens com 45-59 anos

Se seu PSA for 3 ng/ml ou maior: considerar biopsia

Se seu PSA for maior que 1 e menor que 3 ng/ml: repetir o PSA cada 2-4 anos

Se seu PSA for menor que 1 ng/ml: repetir PSA em 5 anos

• Para homens com 60-70 anos

Se seu PSA for 3 ng/ml ou maior: considerar biopsia

Se seu PSA for maior que 1 e menor que 3 ng/ml: repetir PSA cada 2 anos

Se seu PSA for menor que 1 ng/ml: nenhum exame mais para prevenção

• Para homens com mais de 71 anos

Nenhum rastreamento, a menos que nunca tivesse feito previamente o PSA

• Quais são e o que significam resultados anormais? (Doenças e condições relacionadas ao exame)

Cabe ao médico avaliar o PSA, se está anormal para cada paciente, considerando suas queixas clínicas e o exame físico da próstata. As vezes, pode estar aumentado, mas não significa que a doença deva ser tratada, mesmo que o diagnóstico seja de câncer.

Um PSA pode estar aumentado para a idade do paciente e na investigação por imagem se detecta uma próstata volumosa. Mas se o paciente não apresentar sintomas urinários não há necessidade de nenhum tratamento, seja clínico ou cirúrgico.

A clínica do paciente associado com seus exames periódicos vão impor o melhor momento para iniciar alguma intervenção. Cabe ao urologista propor o melhor tratamento, que pode ser observacional, medicamento ou cirúrgico. Saiba sobre a vigilância ativa no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/vigilancia-ativa-no-cancer-de-prostata/

O mais importante é intervir com tratamento ao paciente quando realmente for necessário. Portanto, pode-se melhorar a sua qualidade de vida e prolongar sua vida, e em muitos casos corretamente diagnosticados, curar o paciente com câncer de próstata.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://pt.wikipedia.org/wiki/Ant%C3%ADgeno_prost%C3%A1tico_espec%C3%ADfico

http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331413773Urologia_cap21.pdf

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

Trabalhos aceitos para o XXXV Congresso Brasileiro de Urologia, Rio de Janeiro, 2015

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A linfadenectomia estendida pode melhorar a sobrevida livre de recorrência bioquímica após a prostatectomia radical?151875146_casal_paisagem_praia

Instituto Pro Vitae de Urologia, São Paulo, Brasil

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; linfadenectomia pélvica limitada; linfadenectomia pélvica estendida; prostate cancer; estended pelvic limphadenectomy; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Ainda não está claro se a linfadenectomia pélvica estendida (ePLND) melhora o controle do câncer de próstata (CaP) após a prostatectomia radical (PR). A ePLND aumenta o tempo operatório e pode aumentar as complicações intra e pós-operatorias. Atualmente é indicada para pacientes com CaP do grupo de risco intermediário e alto da classificação de D’Amico.

Objetivos: Verificar se a PR com ePLND melhora a sobrevida livre de recidiva bioquímica (biochemical recurrence, SLRB) em relação à PR com PLND limitada (fossa obturadora).

Métodos: Foram avaliados 573 pacientes com CaP localizados tratados pela PR realizada pelo mesmo cirurgião, sendo 265 pacientes com PLND limitada e 308 com ePLND, entre março de 1990 e março de 2012, operados em vários hospitais de São Paulo. Os pacientes submetidos a ePLND foram operados independente do grupo de risco D’Amico, a partir de 2005. A recidiva bioquímica foi considerada quando PSA pós-operatório foi maior que 0,2 ng/ml. A regressão logística foi usada para avaliar a recidiva bioquímica e metástase linfonodal. A sobrevida livre de recidiva bioquímica (SLRB) foi estimada utilizando os métodos de Kaplan-Meier. A análise multivariada foi obtida pela análise de riscos proporcionais de Cox.

Resultados: A média do PSA pré-operatório dos pacientes submetidos a PR com PLND limitada e ePLND foi 10,49 e 6,91ng/ml, respectivamente (p<0,001). A média dos linfodonos examinados na PLND limitada foi 6,12 (DP 3,76) e na ePLND 12,37 (DP 5,75) (p<0,001). O número de LN positivos na PLND limitada foi 3,13% e na ePLND foi 4,55% (p=0,386).

As variáveis independentes no pré-operatório para predizer a metástase linfonodal foram: escore de Gleason (EG) 7 [OR: 17,59]; EG 8-10 [OR: 5,32] e os pacientes do grupo de alto risco da classificação de D’Amico [OR: 12,91].

As variáveis independentes no pré-operatória para predizer a recidiva bioquímica foram: PSA pré-operatório de 10,1-20ng/ml [OR: 2,50]; PSA >20,1ng/ml [OR: 18,86]; EG pós-operatório 8-10 [OR: 2,73]; percentagem de biópsias positivas de 67,1-100% [OR: 3,09]; e percentagem de biópsias positivas de 33,1-67% [OR: 2,02] e ePLND [OR: 0,38].

As variáveis na análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB) foram: estádio pT3a [OR: 1,27]; estádio pT3b-T4 [OR: 2,78]; escore de Gleason 7 [OR: 1,30]; escore de Gleason 8-10 [OR: 3,45]; PSA pré-op. 10,1-20 [OR: 1,86]; PSA pré-op. >20ng/ml [OR: 4,00]; PLND estendida [OR: 0,73].

Conclusões: Nossos resultados mostram que o número de linfonodos examinados e a detecção de metástases linfonodais aumentam quando os pacientes são submetidos a PR com ePLND, mesmo numa população com menor estádio patológico. Houve melhora de 27% na taxa de recidiva bioquímica na SLRB. Portanto, a ePLND tem impacto na evolução clínica dos pacientes pós-PR.

 

Fatores preditivos para manutenção da função erétil pós-prostatectomia radical

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; disfunção erétil; prostate cancer; prostate cancer; radical prostatectomy; eretile dysfunction

RESUMO:

Introdução: A dificuldade técnica da prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR) é causada pela localização retropúbica, que dificulta a liberação da banda neurovascular, preservação do esfincter e realização da anastomose uretral.

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar à disfunção erétil (erectile dysfunction, DE) no pré-operatória e as mudanças da ereção pós-PR, realizada por único cirurgião. O secundário foi avaliar os efeitos do tratamento adjuvante na ereção dos pacientes com recidiva bioquímica e clínica.

Foram analisados 589 pacientes em relação a DE no pré e pós-operatória, operados em vários hospitais de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. Destes, 3,06% foram submetidos a PR de resgate.

Métodos: A DE foi classificada por uma escala: (1), clinicamente boa; (2) com DE leve; (3) DE moderada (ereção efetiva com inibidores da fosfodiesterase 5 (iPDE-5) e (4) DE grave. Os pacientes com boa ereção (1) tinham ereção plena, com rigidez e sustentação para o intercurso sexual; com DE leve (2) podiam ter relação, mas já observam alguma perda na rigidez da ereção; com DE moderada (3) tinham relação com iPDE-5 para manter a tumescência peniana durante a relação e com DE grave (4) não apresentavam ereção.

Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizada para predizer a DE.

Resultados: A média de seguimento foi 53,32 meses. A recidiva bioquímica ocorreu em 24,66% e a clínica em 4,27%. A média da idade dos pacientes foi 62 anos (40 a 83). A média dos 282 potentes após a PR foi 59,2 anos e dos 307 impotentes foi 64,6 (p<0,001). Os pacientes estratificados por décadas etárias ficaram potentes em 75,47%, 60,96%, 41,92% e 21,35%, respectivamente (p<0,001).

O índice de massa corpórea, tabagismo, RTU da próstata e hormonioterapia neo-adjuvante não afetaram a DE (p>0,05). A incontinência urinária piorou a DE (p=0,014). A transfusão sanguínea foi feita em 12,63% e piorou a DE (p=0,001).

A ereção sofreu queda de 52% na sua qualidade nos que tinham ereção boa e DE leve e destes 33% e 40% mantiveram a mesma rigidez do pré-operatória. O tratamento da recidiva com hormonioterapia causou piora da DE, mas não com radioterapia.

Conclusões: Os fatores preditivos para recuperação da função erétil são: qualidade da ereção inicial, idade do paciente, performance status, técnica cirúrgica apurada (sem sangramento e boa continência) e EP <T3a. Os pacientes que realizam hormonioterapia adjuvante ou usam iPDE-5 no pré-operatório evoluem mais frequentemente para DE severa.

 

Modelo de fatores preditivos para disfunção erétil no pós-operatório de PR

Variável Categoria HR P 95% CI
Hormonioterapia após recidiva Sem Ref.    
  BAM 2,28 0,091 0,87-5,95
  BA periférico 2,42 0,041 1,03-5,68
Transfusão Não Ref.    
  Sim 2,35 0,008 1,24-4,43
DE pré-operatória Boa Ref.    
  Ereção efetiva com uso de iPDE 5 20,52 <0,001 8,50-49,50

 

 

 

Pacientes nos extremos das idades submetidos a prostatectomia radical. Quem tem doença mais agressiva para recidiva e progressão da doença?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; idade; prostate cancer; radical prostatectomy; age

RESUMO:

Introdução: Quando o câncer de próstata (prostate cancer) é diagnosticado em pacientes mais com mais de 70 anos, na maioria das vezes o urologista indica tratamento menos invasivo, principalmente hormonioterapia e radioterapia. Mas será que estes pacientes tem doença menos agressiva que os mais jovens, que mais naturalmente são submetidos a prostatectomia radical e/ou porque estes apresentam maior comorbidade?

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar o PSA no diagnóstico, escore de Gleason, estádio clínico e classificação do grupo de risco de D’Amico entre os grupos. O secundário foi avaliar se há diferenças quanto a recidiva bioquímica e clínica entre os grupos.

Métodos: Foram estudados 96 pacientes com idade menor que 50 anos (grupo 1) e 197 pacientes com idade maior que 70 anos (grupo 2), operados em vários hospitais de São Paulo.

As análises descritivas foram usadas para avaliar as características clinicopatológicas dos pacientes entre os grupos. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis.

Resultados: A média do tempo de seguimento no Grupo 1 foi de 55,9 meses e no grupo 2 foi de 53,6 meses (p=0,6770). A média de idade dos pacientes do grupo 1 foi 47,6 anos (DP 2,37) e do grupo 2 foi 72,7 (DP 2,48) (p<0,001). A média do PSA pré-operatório foi 10,4 ng/ml (DP 13,2) no grupo 1 e de 9,15 (DP 5,4) no grupo 2 (p=0,280). Quando o PSA foi estratificado em £10 ng/ml, 10,1-20 ng/ml e ³20 ng/ml, observou-se que o PSA era maior no grupo 2 (p>0,030), assim como maior escore da classificação ASA (p<0,001), maior peso da próstata no espécime (p=0,0007) e maior grupo de risco da classificação de D’Amico (p<0,001) e menor concentração de hemoglobina (0,007) e marginalmente maior estádio patológico (p=0,092). Não houve diferença significativa quanto ao escore de Gleason patológico (p=0,428) e o comprometimento das margens cirúrgicas (p=0,195) e porcentagem de neoplasia no espécime (p=0,755). A recidiva bioquímica ocorreu em 28,13% no grupo 1 e 30,86 no grupo 2 (p=0,642). Não houve diferença entre o tempo de recidiva e progressão da doença entre os grupos de pacientes nos extremos da idade (p>0,05).

Conclusão: Os pacientes mais velhos não tem neoplasia mais agressiva (escore de Gleason), mas apresentam estádio patológico mais avançado. Os mais velhos, apesar de terem a doença mais elevada na classificação de risco de D’Amico, não apresentaram maior recidiva bioquímica e clínica da doença durante o tempo de seguimento do estudo. Mas será que o poderão num seguimento maior?

 

 

 

GIST pélvico, retroprostático e para-retal: técnica cirurgia com preservação da continência urinária e intestinal

Palavras-chave: tumor pélvico; GIST: prostatectomia radical; pelvic tumor; GIST; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Tumores estromais gastrintestinais apesar de raros, são as neoplasias mesenquimais, mais comuns do aparelho digestivo, sendo que os GIST retroperitoneais ocorrem em menos de 5%. A origem destes tumores foi esclarecida com a identificação do receptor transmembrânico, chamado C-KIT (CD 117), marcador específico das chamadas células intersticiais de Cajal, que atuam como marca-passos do sistema nervoso autônomo.

Objetivos: Apresentar caso de tumor retroperitonial com íntimo contado com a próstata e o reto. Paciente de 55 anos apresentava LUTS moderado. A biopsia revelou tumor estromal gastrointestinal, GIST com C-KIT+, Dog-1+ e CD34+. Devido ao seu volume, foi submetido a neoadjuvancia com Imatinib oral diário por 2,4 anos. No pré-operatório o paciente estava assintomático.

A ressonância nuclear magnética inicial mostrou tumor de 440cc3, em 8/2012 mediu 114cc3 e em 12/12 138cc3. O PET-CT não mostrou captação em nenhuma topografia, exceto no tumor. Suspenso Imatinib 15 dias antes da cirurgia.

RNM do diagnóstico

RNM de 12/2012

Métodos: 1o tempo da cirurgia: O toque sob mostrou tumor acima do canal anal com irregularidade da parede retal. Iniciado pela linfadenectomia por exploração retroperitoneal. Liberação da porção lateral do tumor no espaço para-retal direto do músculo elevador do anus. 2o tempo da cirurgia: Abertura da cavidade peritoneal. Indicado amputação abdominal do reto pela proximidade do tumor em relação ao canal anal. 3o tempo da cirurgia: Realizado prostatectomia anterógrada, (gordura livre na RNM) com ressecção em monobloco com a fascia de Denovelier, sem abertura do reto. Refeito coxim reto-uretralis pela técnica de Rocco (tumor avançava 3 cm abaixo da uretra membranosa). Operado sem transfusão.

Resultados: Paciente retirou a sonda no 12o dia. No 14o dia, perdia urina ao levantar-se e usava 2 forros/dia e sem perda noturna. Jato forte. Anatomopatológico: Tumor com 9,5 cm. Neoplasia mesenquimal de baixo grau, constituída por células fusiformes permeando estroma colagenizado com focos de degeneração mixóide. Atividade mitótica: 1 mitose/50 campos de grande aumento, ausência de necrose e invasão vascular. A neoplasia aderia a próstata, mas não o infiltrava. Margens livres e linfonodos negativos.

Conclusão: A ressecção do tumor avançou abaixo da uretra membranosa até 1 cm da pele perineal. Havia dúvida sobre a continência pela possível denervação, mas o paciente a recuperou completamente. A ressecção da próstata a partir secção do colo vesical e dissecção das vesículas seminais possibilitou a remoção em monobloco do tumor com a próstata. Como a cápsula tumoral estava aderida a fáscia de Denovelier, fez-se ressecção abaixo deste plano sem abertura do reto.

GIST volumosos são tratados com Imatinib, inibidor da tirosinoquinase, por um ano para serem ressecados, quando geralmente atingem sua maior resposta. Cerca de 70% dos GIST reduzem a metade de seu tamanho.

Os critérios prognósticos destes tumores ainda não foram totalmente esclarecidos, porém o tumor >5,0 cm, índice mitótico >5/10 campos de grande aumento, infiltração locorregional e presença de metástases à época do diagnóstico podem predizer comportamento mais agressivo da doença.

 

 

Porcentagem de fragmentos positivos na biópsia da próstata no pré-operatório da prostatectomia radical: Qual é a sua relevância?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; biopsia de próstata; prostate cancer; radical prostatectomy, prostate biopsy

RESUMO:

Introdução: O diagnóstico e planejamento para tratamento do câncer de próstata (CaP) é baseado no PSA, no escore de Gleason na biopsia e no estádio clínico, usados nos critérios da classificação de risco de D’Amico. A relevância da biopsia se impõem para indicar a extensão da linfadenectomia e os cuidados com a ressecção local, baseado na extensão, localização e invasão das margens da doença durante a prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR).

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar a importância da biopsia para a recidiva bioquímica. O secundário foi avaliar se biopsia tem importância para predizer a recidiva bioquímica na análise multivariada.

Foram analisados 935 pacientes, com média de idade de 61,29 anos (DP 7,91), variando de 41-83. Os pacientes foram operados em vários hospitais na cidade de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. A média do PSA pré-operatório foi 8,67ng/ml (DP 8,82), (variação de 0,04-114). O tempo de seguimento do estudo foi de 52,85 meses (0,5-227,1).

Métodos: Todos pacientes foram submetidos a biopsia, sendo que o número de fragmentos retirados variou ao longo do estudo de 6 a 24. A positividade da biopsia foi avaliada quanto ao número, estratificação por tercis e quartis e correlacionadas com variáveis clínicas, anatomopatológicas e risco de D’Amico, principalmente com estádio patológico e a recidiva bioquímica.

As análises descritivas foram usadas para avaliar os pacientes. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizado para predizer a recidiva bioquímica (biochemical recurrence).

Resultados: A média de seguimento foi 52,85 meses (0,5-227,1). A recidiva bioquímica ocorreu em 256 pacientes (27,38%), com média de tempo para recidiva bioquímica de 24,71 meses (variação 0,5-107,6). A recidiva bioquímica aumentou conforme PSA pré-operatório, escore de Gleason, estádio clínico, grupo de risco de D’Amico e o número, estratificação por tercis e quartis (p<0,001).

As variáveis independentes mais importantes e significativas no pré-operatória para predizer a recorrência bioquímica na análise multivariada foram: PSA pré-operatório, escore de Gleason, porcentagem em quartil e grupo de risco de D’Amico (todos p<0,05).

Conclusões: A estimativa da porcentagem da biopsia estratificado por quartil no pré-operatória é ferramenta importante para predizer a recidiva bioquímica pós-PR. A percentagem de fragmentos positivos (acima do quartil >17%) deve ser usada para o planejamento cirúrgico e no rigor do seguimento nos pacientes considerados de alto risco para recidiva bioquímica, devendo ser associada a outros fatores de risco.

 

A análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB)

Variável HR p IC
PSA pre-op. 0,04-4 Ref.
PSA pré-op. 4,1-10 1,79 0,028 1,06-3,01
PSA pré-op. 10,1-20 3,23 < 0,001 1,82-5,73
PSA pré-op. 20,1-114 8,47 < 0,001 4,25-16,8
Escore de Gleason 4-6 Ref.
Escore de Gleason 7 1,57 0,010 1,11-2,22
Escore de Gleason 8-10 2,06 0,002 1,29-3,29
Quartil 5-17% Ref.
Quartil 0,17-0,33% 1,62 0,003 1,17-2,24
Quartil 0,34-0,50% 1,65 0,009 1,13-2,39
Quartil 0,51-1,00% 1,63 0,005 1,56-2,31
Risco de D’Amico 1,34 0,032 1,02-1,76

 

Exame do PSA – Detecção precoce do câncer

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O exame do PSA foi introduzido em 1986. O PSA é usado no diagnóstico e seguimento dos pacientes com câncer de próstata. Além disso, pode monitorar o tratamento após cirurgia, radioterapia e hormonioterapia.

As sociedades urológicas e oncológicas vêm reavaliando o PSA para definição das diretrizes de normas e condutas sobre o tema. Estas mudanças são decorrentes da análise de pacientes em diferentes continentes, muitas vezes para o diagnóstico ou tratamento da doença.

Importante saber

Muitos casos de câncer de próstata não são clinicamente evidentes, conforme foi demostrado em autópsias. O diagnóstico microscópico do câncer ocorre em torno de 40% em homens com 50-59 anos e 70% aos 60-69 anos. Por isso, o câncer de próstata cresce lentamente. Desta maneira, muitos homens morrem de outras causas, sem que o câncer se manifeste. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer/cancer-de-prostata/

Câncer de próstata indolente

Atualmente, um grande problema que vem sendo discutido em congressExame do PSAos está relacionado ao diagnóstico precoce da doença. Por consequência, de que ainda não se sabe qual é a melhor maneira para diagnosticar o paciente que realmente precisa ser tratado. Portanto, ainda temos que avançar no diagnóstico. Por isso, possivelmente a resposta está no avanço da biologia molecular.

Muitos pacientes podem ser portadores de câncer de próstata, com doença mínima e sem agressividade. Todavia, jamais causarão redução de tempo de suas vidas.

Por consequência, muitos pacientes diagnosticados podem ser portadores de doença mínima.

Rastreamento do câncer de próstata

O rastreamento está associado com danos menores e maiores. Portanto, pode ocorrer excesso de diagnósticos e de tratamentos.

Por isso, o rastreamento populacional é feito em homens assintomáticos e com risco para desenvolver a doença. É realizado por órgãos governamentais.

A detecção precoce do câncer de próstata consiste na avaliação da próstata pretendida pelo próprio paciente ou pelo seu médico. Portanto, o objetivo é reduzir a mortalidade, manter a qualidade de vida ajustada pelo ganho de anos de vida.

Os estudos randomizados (grupo controle, descobertos ao acaso versus grupo com pesquisa ativa para o diagnóstico) mostraram os seguintes achados:

  • O rastreamento aumentou o diagnóstico de câncer de próstata de 30% quando comparado aos diagnosticados normalmente (risco relativo, RR: 1,3; IC 95%: 1,02-1,65).
  • O rastreamento diagnosticou doença localizada, com aumento de 80% de doença confinada a próstata em comparação aos diagnosticados normalmente (RR: 1,79; IC 95%: 1,19-2,70). Câncer de próstata menos avançado localmente, com redução de 20% de doença além dos limites da próstata ou com invasão de órgãos vizinhos. (T3-4, N1, M1) (RR: 0,80; IC 95%: 0,73-0,87).
  • A partir dos resultados de cinco ensaios randomizados com mais de 341 mil homens, nenhum benefício de sobrevida câncer específica (mortes causadas apenas pela progressão do câncer de próstata) foi observado (RR: 1,00; IC 95%: 0,86-1,17).
  • A partir dos resultados de quatro estudos clínicos randomizados disponíveis, nenhum benefício de sobrevida global foi observado (RR: 1,00; IC 95%: 0,96-1,03).

Resultados tardio do rastreamento europeu

Após uma média de seguimento de 11 anos, o rastreamento randomizado do câncer de próstata mostrou redução de 21% na mortalidade pelo câncer. No entanto, não foi observado benefício de sobrevida global (morte por qualquer causas).

O ganho de vida depois de 10 anos ocorre pelo caráter crônico do câncer de próstata, em consequência do longo tempo para progressão da doença. Assim, a detecção precoce pode ser oferecida a homem bem informado e com 10 a 15 anos de esperança de vida. No entanto, esta abordagem está associada com excesso de diagnóstico. Por isso, homens com doenças graves não devem ser submetidos a detecção precoce do câncer de próstata. Leia mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

São considerados homens com risco elevado de ter câncer de próstata e valor do PSA:

  1. Aqueles com idade acima de 50 anos ou com história familiar de câncer de próstata
  2. Com idade superior a 45 anos ou afro-descendentes
  3. Homens com PSA maior que 1ng/ml aos 40 anos e PSA maior que 2ng/ml após os 60 anos apresentam risco aumentado de mortalidade pelo câncer de próstata, diagnóstico de doença avançada ou metastática.

O primeiro PSA pode ser usado para discriminar homens em risco e além disso, que precisam de seguimento clínico constante. No entanto, o benefício a longo prazo para sobrevida e qualidade de vida deve ser comprovada a nível populacional.

Investigação feita no Memorial Sloan Kettering Cancer Center mostrou que o PSA feito dos 45 aos 60 anos. Assim, o PSA é o mais poderoso preditor do seu risco de desenvolver câncer de próstata.

Como deve ser seu seguimento para diagnóstico pelo MSKCC

Com que frequência você precisa realizar o exame do PSA e outros testes adicionais dependem de vários fatores, como:

  1. os resultados do PSA atual e anteriores,
  2. idade,
  3. se outros membros da família tiveram câncer de próstata,
  4. futuras alterações em seu PSA e
  5. como está sua saúde geral neste momento.

Portanto, deve-se criar uma estratégia individualizada para o diagnóstico do câncer de próstata.

Por isso, o risco para a detecção precoce pode ser oferecido a homem bem informado, com boa condição clínica e com pelo menos 10-15 anos de esperança de vida.

Proposta para seguimento clínico para diagnóstico conforme o exame do PSA

A pesquisa clínica para detecção precoce do câncer de próstata deve ser indicada individualmente.

  • Dosar o PSA aos 45 anos e se houver fatores de risco pessoais aos 40 anos
  • Para homens com 45-59 anos

Se seu PSA for 3 ng/ml ou maior: considerar biopsia de próstata

Se seu PSA for maior que 1 e menor que 3 ng/ml: repetir o PSA cada 2-4 anos

Se seu PSA for menor que 1 ng/ml: repetir PSA em 5 anos

  • Para homens com 60-70 anos

Se seu PSA for 3 ng/ml ou maior: considerar biopsia de próstata

Se seu PSA for maior que 1 e menor que 3 ng/ml: repetir PSA cada 2 anos

Se seu PSA for menor que 1 ng/ml: nenhum exame mais para detecção

  • Para homens com mais de 71 anos

Nenhum rastreamento, a menos que nunca tivesse feito previamente o PSA

Diretrizes para detecção precoce do câncer de próstata pela sociedade europeia de urologia

Uma estratégia de risco individualizado para a detecção precoce pode ser oferecido a homem bem informado, com uma boa situação clínica e pelo menos 10-15 anos de esperança de vida.

O exame do PSA deve ser feito para homem com risco aumentado de ter câncer de próstata:

  • Homens com mais de 50 anos
  • Homens com mais de 45 anos com história familiar de câncer de próstata
  • Afro-descendentes
  • Homens com PSA maior que 1 ng/ml aos 40 anos
  • Homens com PSA maior que 2 ng/ml aos 60 anos

A estratégia risco adaptada deve ser considerada, baseada no PSA inicial. Deve ser realizado cada 2 anos nos pacientes com risco inicial e postergada para 8 anos naqueles sem risco inicial. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

A idade para que se pare de fazer o diagnóstico precoce é influenciada pela expectativa de vida. Desta maneira, homens com expectativa de vida menor que 15 anos não se beneficiarão do diagnóstico precoce.

Para a Associação Americana de Câncer

Associação americana de câncer recomenda fazer exame do PSA depois dos 50 anos e não deve ser feito se a expectativa de vida for menor que 10 anos.

  • Pacientes com risco devem inicial PSA após 40-45 anos,
  • Homens com PSA maior de 2,5ng/ml devem realizar PSA anualmente e
  • Homens com PSA menor de 2,5ng/ml a cada 2 anos.

Para o Colégio Americano de Medicina

O colégio americano de medicina considera que apenas homens com vontade de pesquisar câncer de próstata devam ser investigados. De preferência, entre os 50 e 69 anos. Por isso, é contrário a detecção para homens com menos de 50 e com mais de 69 anos ou com expectativa de vida menor que 10 a 15 anos.

As sociedades são contra o rastreamento em massa

As sociedades americanas e europeias são contra a detecção em massa do câncer de próstata sob o ponto de vista da saúde pública.

O diagnóstico precoce individual é possível, baseado na combinação do exame do PSA com o toque retal. Por isso, a sua utilização aumenta a taxa de detecção do câncer de próstata.

Estudo multicêntrico de triagem com 6.630 homens relataram taxa de detecção de

  1. 3,2% para o toque retal,
  2. 4,6% para o PSA,
  3. 5,8% para os dois métodos combinados.

O exame de  PSA detectou mais câncer de próstata do que exame de toque retal, 82% contra 55%. Contudo, no geral 45% dos câncer de próstata foram detectados apenas pelo PSA e apenas 18% foram detectados por exame digital.

A detecção precoce exige consentimento informado do paciente e por isso, a decisão deve ser compartilhada com seu médico. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

Concluindo

Para concluir, a detecção do câncer de próstata requer discussão sobre o procedimento. Por isso, deve-se levar em conta o risco do paciente, sua idade e além disso, sua expectativa de vida.

O intervalo para a triagem de acompanhamento depende da idade do paciente e o do nível do exame do PSA inicial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Prostatectomia radical aberta

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A prostatectomia radical aberta (radical prostatectomy) foi descrita pelo prof. Patrick Walsh, em 1982, que identificou a banda

neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária (urinary continence). Desta maneira, pode-se realizar a cirurgia sem que houvesse incontinência urinária e disfunção erétil no pós-operatório. Saiba sobre sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-sinais-e-sintomas/

Por outro lado, a descoberta do PSA em 1986 facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável.

Estes dois marcos aumentaram o diagnóstico do estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata. Por definição, este estádio é feito quando há aumento do PSA, sem qualquer anormalidade ao toque retal. Hoje em dia, este estádio representa mais de 60% dos casos diagnosticados, tanto em países desenvolvido como aqui no Brasil. Assim sendo, nestas condições há a possibilidade de realizar a cirurgia com cura do paciente em mais de 90% dos casos. Por isso, estes marcos marcantes realmente mudaram a história do tratamento da doença no mundo.

As questões preocupam o paciente no pré-operatório da prostatectomia radical, a continência urinária e preservação da potência sexual. Entretanto, podem ocorrer outras complicações locais e sistêmicas.

prostatectomia radical

As complicações operatórias são divididas nas relacionadas às condições anatômicas e clínicas do paciente. Entretanto, podem ocorrer as relacionadas ao ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e da equipe. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

Complicações relacionadas ao paciente:

  • tipo de pelve: andróide (forma de coração), antropóide (alongada), platipelóide (achatada) e ginecóide (das mulheres)
  • anomalias vásculos-nervosas e da banda neurovascular
  • variações de tamanho da glândula, proeminência do lobo mediano intravesical e do ápice prostático e extensão da uretra membranosa
  • nível sérico da hemoglobina pré-operatória
  • pacientes com menor performance status são mais deliberadamente submetidos a transfusão intra-operatória
  • hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da hipertrofia prostática benigna associada
  • perda de urina aos esforços nos primeiros dias causada pelo processo inflamatório. São decorrentes da permanência da sonda e da cicatrização da anastomose vesico-uretral
  • perda parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária, localizada no colo vesical e na uretra prostática proximal
  • idade do paciente é o fator importante para recuperação da continência urinária, tanto no período precoce como tardio
  • pacientes com alto índice de massa corpórea são mais vulneráveis as perdas urinárias
  • pacientes com história pregressa de incontinência urinária ou que foram submetidos a radioterapia podem apresentar prévio dano esfincteriano
  • a intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado ao esfíncter voluntário
  • comorbidades clínicas existentes (diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns relacionadas ao envelhecimento e uso de medicamentos para seu controle)
  • qualidade da ereção do paciente no pré-operatório
  • estádio clínico da doença mais avançados são mais susceptíveis a complicações
  • pacientes com recidiva bioquímica e clínica podem receber tratamento pós-operatório. Assim sendo, radioterapia e/ou hormonioterapia podem piorar a ereção. Por isso pode acontecer de forma transitória ou definitiva

Complicações relacionadas ao cirurgião e anestesista:

  • o maior número de cirurgias realizadas torna a técnica operatória mais apurada
  • preservação da banda neurovascular bilateral é fator protetor da continência urinária e da ereção
  • treinamento na formação do especialista em centro capacitado e experiente
  • margens cirúrgicas positivas podem ser causadas durante a dissecção periprostática. Os achados anatomopatológicos são dependentes da análise apurada do espécime pelo patologista responsável

Complicações relacionadas à estrutura hospitalar:

  • falta de instrumental cirúrgico disponível de boa qualidade, longos e delicados
  • aparelhos e dispositivos de segurança para anestesia de boa qualidade
  • unidade de apoio pós-operatório: UTI, laboratório e banco de sangue

Complicações mais frequentes após a prostatectomia radical:

  • incontinência urinária e disfunção erétil (erectile dysfunction) pode ser leve, moderada e severa. Estas complicações geralmente melhoram com o tempo, principalmente nos casos mais leves. A média de tempo para recuperação da ereção no pós-operatório é estimada em 9 meses.
  • Estenose da anastomose vésico-uretral
  • Hematúria transitória em pós-operatório imediato
  • Fístula urinária pode causar estenose uretral, ou seja, fibrose na anastomose da bexiga com a uretra. Por consequência, incontinência urinária
  • disfunções sexuais por alterações da libido causada pela ansiedade de ser portador de câncer. Além disso, disfunções do orgasmo pela dor, climatúria, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana e diminuição no tamanho do pênis
  • Infecção da loja e da ferida operatória
  • Infecção do trato urinário (urinary tract infection) adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes
  • drenagem linfática é mais acentuada na linfadenectomia estendida e portanto, com maior risco de desenvolver linfocele. Recomenda-se colocar dreno fechado, como o Blake ou Jackon-Prats
  • complicações menos freqüentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral, entre outras
  • compressão inadvertida da veia ilíaca pelas pás do afastador ortostático. Pode causar trauma e dano da camada intima do endotélio vascular, e desta maneira pode causar trombose venosa profunda. Da mesma forma, a compressão da veia cava pode causar aumento do sangramento. Entretanto, esta ocorrência, é maior em pacientes magros e de baixa estatura (tipo pícnico)

Saiba mais sobre incontinência urinaria em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/como-ocorre-a-incontinencia-urinaria-masculina/

O que não fazer:

Realizar a prostatectomia radical em pacientes que apresente infecção do trato urinário. Por isso, devem ser realizado o exame de urina I, com cultura e antibiograma no pré-operatório. Caso queira saber sobre os cuidados no pré e pós-operatório, leia em:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/incontinencia-urinaria-masculina-pos-prostatectomia-radical/

Oferecer a cura pelo método. Apesar dos avanços do conhecimento, ainda não entendemos o câncer de próstata. Por isso, mesmo em casos iniciais ao diagnóstico, a doença já pode estar disseminada.

Realizar a prostatectomia radical em pacientes com doença localmente avançada que apresente fixação aos órgãos e estruturas adjacentes. Para isto, nestes casos recomenda-se a ressonância magnética multiparamétrica. Por ela, pode-se avaliar a ressecabilidade da próstata, sem causar danos funcionais proibitivos no pós-operatório.

O toque retal revela a mobilidade da próstata e por isso pode ser fundamental para avaliar possibilidade da cirurgia. Nestes casos sempre está indicada a linfadenectomia estendida. Portanto, estes casos são melhor tratados com terapia trimodal: prostatectomia radical, radioterapia e hormonioterapia adjuvante.

O cirurgião experiente não pode oferecer os melhores resultados funcionais, como preservação da potência e continência. Podem ocorrer eventos técnicos indesejáveis durante a cirurgia. Assim como, anomalias anatômicas podem afetar o sucesso funcional e a qualidade de vida dos pacientes de maneira permanente.

Não explicar que vai ocorrer mudança definitiva na ejaculatória, mesmo com a preservação da ereção. Após a cirurgia o paciente fica com ejaculação seca e além disso, pode ocorrer durante o orgasmo, perda urinária.

Finalizando, a prostatectomia radical aberta realizada tecnicamente perfeita é desafiadora. Entretanto, o conhecimento anatômico, da extensão da doença e a técnica operatória podem refletir diretamente no seu sucesso.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://www.scielo.br/pdf/ibju/v36n2/a02v36n2.pdf

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/

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