Cistos renais – a classificação radiológica de Bosniak

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Cistos renais, como são formados?

Eles são formados pela obstrução de algum segmento do néfron, que é a unidade renal fundamental para produção da urina. Normalmente, acontece em um dos segmentos dos túbulos renais, mas podem ocorrer nos glomérulos. Estima-se que cada rim tenha um milhão de néfrons. Contudo, eles vão se deteriorando com o envelhecimento. O sangue é filtrado por eles para eliminar as substâncias tóxica do organismo.

Os cistos renais podem ser causados por alterações genéticas e podem ser vistos ao nascimento. Entretanto, a maioria é adquirido com a idade e sem fator hereditário. Na infância é possível encontrar várias síndromes que são acompanhadas por cistos renais. Por outro lado, pacientes com insuficiência renal crônica que realizam diálise podem desenvolver cistos com o tempo e inclusive câncer. Na infância pode ocorrer rins multicísticos que podem causar insuficiência renal quando a doença acomete ambos os rins.

Os cistos renais geralmente ocorrem após os 50 anos de idade. É comum o seu achado em número de 1 a 3-5 em cada rim após esta idade. Os cistos considerados simples geralmente não precisam ser tratados nem acompanhados.

Cistos renais – Sintomas

O paciente portador de cisto renal geralmente é assintomático. Raramente pode crescer para causar dor vaga e ser palpado tumor no cistos renaisabdômen.

Diagnóstico

O achado incidental destas lesões no rim é comum pelo aumento do uso dos exames de imagem como ultrassonografia e tomografia computadorizada. Entretanto, podem ser avaliados pela ressonância nuclear magnética. A maioria das lesões são cistos renais benignos simples. Todavia, os cistos e neoplasias renais complexas devem ser explorados para afastar a presença de neoplasia. Por isso, os cistos complexos são suspeitos de câncer e precisam ser tratados cirurgicamente.

Classificação dos cistos simples e complexos

A classificação de Bosniak é feita baseada nos achados da tomografia computadorizada com contraste, introduzida em 1986. O sistema de classificação de cisto renal Bosniak foi criado para diagnosticar e tratar essas lesões. Ele é baseado nas características morfológicas e do realce do contraste visto nas suas paredes e septos internos nos cistos. O seu realce é indicativo que há massa dentro do cisto e portanto, é câncer até prova do contrário. Em princípio, a classificação se baseia no aspecto da parede e dos septos que vão progressivamente se espessando, assim como se tornando cada vez mais impregnados pelo contraste feito na tomografia.

Os cistos infectados podem ter este aspecto, por isso as queixas e a clínica dos pacientes devem ser levados em conta para a conduta final. Quando for configurado esta suspeita, os cistos infectados tem que ser drenados ou removidos cirurgicamente para seu tratamento definitivo.

Desta maneira, os cistos renais são colocadas em uma das cinco categorias diferentes:

Classificação de Bosniak

Categoria I

Um cisto renal benigno simples ou múltiplos cistos renais, cada um com parede delgada sem septos, calcificações ou componentes sólidos ou vegetação. As suas paredes não impregnadas pelo contraste. O cisto tem a densidade da água e não aumenta. Pelo exame é possível avaliar se o cisto é constituído de agua. Nestes cistos, a unidade Hounsfield varia de 0 a 20UH. Isto é obtido colocando o cursor do tomógrafo sobre o cisto para definir sua densidade. Nunca evoluem para câncer.

Categoria II

Lesões císticas onde pode haver alguns septos finos, além da parede ou septos que podem conter calcificações finas ou um segmento com calcificação pouco espessada. Esta categoria também inclui lesões com alta atenuação uniforme, com diâmetro menor que 3cm, bem definidas e não-impregnadas pelo contraste. É semelhante aos cistos da categoria I, sendo que a única diferença é a presença das calcificações não grosseiras. São benignos.

Categoria IIF

Os cistos geralmente são bem definidos. São mais complexos que os cistos da categoria II, mas menos complexos do que os cistos da categoria III. Podem ter múltiplos septos finos ou espessamento fino mínimo dos septos ou das suas paredes, que podem conter calcificações mais espessas e nodulares. Estes cistos podem conter câncer e portanto, deve ser seguidos por tomografia semestral para observar seu comportamento evolutivo. O F da categoria II é do inglês de follow up.

Estes cistos requerem um especialista experimentado em imagem para sua melhor definição. Não há aumento de contraste mensurável nos seus septos. No entanto, essas lesões podem ter um aumento nos septos finos ou paredes. Isto corre devido a aumento subjetivo e não mensurável quando as imagens sem contraste e contrastadas são comparadas. A impregnação pelo contraste pode estar ausente ou ser duvidoso. Esta categoria também inclui lesões totalmente intrarrenais, de alta atenuação, com diâmetro maior que 3cm. Portanto, estes cistos requerem acompanhamento por mais de 5 anos para verificar se eles não são malignos. Pode representar neoplasia em 15%.

Categoria III

As massas císticas indeterminadas que apresentam paredes ou septos irregulares espessados ou lisos. O conteúdo do cisto não é homogêneo. Os septos podem ser irregulares e espessados (nodulares) ou lisos, nos quais o realce do contraste é mensurável. Aproximadamente 40 a 65 por cento são malignos, como o carcinoma de células renais cístico e cístico multiloculado. As lesões restantes são benignas e incluem cistos hemorrágicos, cistos infectados crônicos e nefroma cístico multiloculado. A partir desta categoria o realce mensurável é maior que 15UH. Provavelmente, o cisto é maligno. Podem ser seguidos, mas se ocorrer mudança morfológica, está indicada a remoção cirúrgica.

Categoria IV

Elas têm todas as características dos cistos da categoria III, além de conterem componentes de tecidos moles adjacentes e independentes da parede ou septo. Os septos e as paredes são espessadas e irregulares. A lesão é mista, portanto cística-sólida, com paredes espessadas e com realce após injeção do contraste. O cisto tem alta probabilidade de ser maligno. As lesões são câncer em 85 a 100%.

Caso queira ver imagens dos cistos renais digite: Classificação de cistos renais no google imagem.

Evolução dos cistos Bosniak IIF

Os cistos renais estáveis do complexo Bosniak IIF, sem reclassificação para Bosniak da categoria III e IV, mostram uma taxa de malignidade inferior a 1% durante o seguimento radiológico (vigilância ativa). Contudo, os cistos renais complexos de Bosniak IIF que apresentam progressão para a categoria Bosniak III e IV durante acompanhamento radiológico ocorre em 12%. Nestes casos, 85% apresentam malignidade, comparável às taxas de malignidade dos cistos complexos de Bosniak IV.

Importância do ultrassom Doppler

O ultrassom poder ser importante em alguns casos para definir se a lesão é cística ou sólida após a tomografia ou ressonância magnética. Além disto, o ultrassom Doppler pode mostrar a vascularização dos septos e por esta razão pode demostrar a presença de câncer nas suas paredes ou septos.

Os carcinomas papilíferos e os de células claras podem sofrer degeneração cística, mas de modo geral os papilíferos são neoplasias hipovascularizadas e os de células claras são hipervasculares.

Tratamento

Quando indicado seu tratamento pode ser feito por ablação com radiofrequência ou crioterapia guiada pela tomografia. Também podem ser tratados pela nefrectomia parcial, remoção do cisto por cirurgia laparoscópica. Caso queira saber mais sobre nefrectomia parcial: https://www.drfranciscofonseca.com.br/nefrectomia-parcial-quando-indica-la/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

Bosniak Classification for Complex Renal Cysts Reevaluated: A Systematic Review Ivo G. Schoots, Keren Zaccai, Myriam G. Hunink, Paul C.M.S. Verhagen. J Urol, 2017;198,1:12–21.

https://www.auanet.org/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-new-(2017)

 

Câncer de rim – Sinais e sintomas

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Atualmente, a detecção incidental do câncer de rim ocorre em mais de 60% dos casos de carcinoma de células renais. Desta maneira, estes pacientes são assintomáticos.

Estes tumores são descobertos por exame de imagem para investigar vários sintomas de dor abdominal. Na maioria das vezes, estes pacientes são avaliados por ultrassom que detecta um tumor renal. Este é o ponto de partida para a investigação do câncer de rim.

1. Diagnóstico por imagem

Os exames mostram a relação do tumor com o rim, portanto, seu volume, localização e captação do contraste no parênquima renal. Além disso, a relação do tumor-rim, é avaliada pela tomografia e/ou ressonância podem mostrar se há metástases nos gânglios, fígado, pulmão e etc. Desta maneira, por estes exames pode-se caracterizar o comportamento funcional do tumor e ajudam para o planejamento do tratamento.

Estes exames melhoram a definição do câncer de rimestadiamento clínico (extensão loco-regional da doença). Atualmente é possível realizar biópsia guiada por meio de imagem, e por isso realizar o seu diagnóstico histológico.

Os tumores renais, detectados de maneira incidental, são mais susceptíveis de serem confinado ao órgão e geralmente apresentam melhor prognóstico.

Mais ainda, pode ocorrer câncer de rim em cisto renal. A suspeita surge quando o contraste da tomografia ou ressonância é capturado nas suas paredes e/ou nos septos do cisto. A ressecção do cisto revela câncer em 50-90%.

2. Sintomas do câncer de rim

Existem alguns tipos histológicos de câncer de rim que são mais agressivos e por consequência, apresentam crescimento rápido e por consequência, com sintomas súbitos. Entretanto, felizmente são tumores que ocorrem em menos de 10% dos casos. Porém, podem causar a morte em menos de 1 ano do diagnóstico.

O crescimento do tumor pode causar sintomas pela sua expansão local. Por esta razão, aparecem sinais e sintomas como hematúria (sangue na urina), febre sem causa aparente, anemia, hipertensão arterial e massa palpável. Além disso, síndromes paraneoplásicos e metástáses podem causar dor óssea, dispneia (falta de ar), massa cervical, etc. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-rim-sintomas-fatores-de-risco-prevencao/

Pacientes com doença avançada podem apresentar dor pela hemorragia intratumoral ou obstrução ureteral. Contudo, para que haja hematúria é necessário que o tumor se rompa para a via excretora urinária. Geralmente são tumores maiores que 4cm e com crescimento endofítico, ou seja localizados dentro do rim. Desta maneira, a dor lombar é causada pelo estiramento da cápsula renal, provocada pela expansão súbita do tumor por sangramento.

A tríade clássica de câncer de rim: dor no flanco, hematúria e massa abdominal palpável é incomum. Assim, na maioria das vezes indica doença avançada. Por isso, pode provocar anemia, por hematúria macroscópica e/ou silenciosa a ponto de causar fraqueza, hipotensão e tontura.

Os tumores renais mais agressivos causam emagrecimento rápido, anemia com sintomas sistêmicos de fraqueza e falta de ar inexplicáveis.

O câncer de rim pode invadir a veia renal, criando trombo que pode subir pela veia cava e até o coração. Consequentemente, surgem veias dilatadas e visíveis na parede abdominal.

3. Exame físico

O exame físico é limitado no diagnóstico do câncer de rim, por que o rim está localizado profundamente no abdômen. Portanto, somente tumores volumosos podem abaular e serem visíveis no parede abdominal. Além disso, podem comprimir estruturas vizinhas, deslocar órgãos, como aorta e cava, causar compressão duodenal (vômitos), do colédoco/vias biliares (icterícia), obstrução intestinal.

Outros achados:

Além disso, linfadenopatia (gânglios aumentados no pescoço), varicocele (varizes do cordão espermático) ou edema de membros inferiores sem causa aparente.

Especialmente relevante é o surgimento de sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos, como ocorre na síndrome paraneoplásica  em 20% dos pacientes com câncer de rim: hipertensão arterial, febre, indisposição, policitemia (aumento das hemáceas) e hipercalcemia.

4. Doença renal hereditária

Algumas pessoas herdam uma tendência a desenvolver certos tipos de câncer. O DNA de suas células são herdados dos seus pais e pode desenvolver câncer, inclusive no rim. Saiba mais em : http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

As pessoas que têm câncer na família devem realizar consulta médica de rotina, especialmente se têm parentes com câncer de rim. Uma consulta com especialista com onco-geneticista pode ser primordial.

As seguintes doenças são relacionadas a predisposição genética para desenvolver câncer de rim:

  1. doença de von Hippel-Lindau,
  2. carcinoma papilar renal hereditário,
  3. carcinoma de células renal-leiomioma hereditário,
  4. síndrome de Birt-Hogg-Dube (BHD),
  5. câncer renal familial,
  6. oncocitoma renal hereditário

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Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

http://urologyhealth.org/educational-materials/

Câncer de rim, sintomas, fatores de risco e prevenção