Protocolo ERAS – Por que você deve conhecer?

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O protocolo ERAS é um conjunto de medidas que vem sendo adotados no peri-operatório de cirurgia para minimizar complicações. Desta maneira, reduz o tempo de internação. No Brasil, o protocolo ERAS é chamado de projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total pós-operatória). Todavia, ele é ainda desconhecido entre os médicos.

O protocolo foi introduzido em 1990 e vários hospitais o adotam para melhorar a qualidade de atendimento dos seus pacientes. A sociedade ERAS realiza programas de implementação estruturados que estão em uso em mais de 20 países. Equipes locais de hospitais são treinadas para implementar o processo ERAS. Por consequência, a implementação do protocolo ERAS requer a colaboração de uma equipe multidisciplinar de cirurgiões, anestesistas, enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas.

Este protocolo investe na diminuição da dor pós-operatória e jejum reduzido. Além disso, estimula a alimentação com carboidratos no pré e pós-operatório imediato, sem uso de sonda nasogástrica no pós-operatório, deambulação precoce, diminuição do íleo e abolição do uso de opiáceos. Assim sendo, o seu objetivo final é a redução de complicações no pós-operatório.

Como são os pacientes com câncer de bexiga?

Os pacientes submetidos a cistectomia têm vários fatores de risco para desnutrição como idade avançada, redução do apetite, náuseas, dor, quimioterapia, comorbidades. Assim, estima-se que 23% a 87% dos pacientes são desnutridos. Por consequência, ocorrem mais complicações e mortalidade após o cistectomia. No nosso país, o problema é o atraso para o diagnóstico e por isso a doença está geralmente mais avançada. Além disso, a cirurgia se torna mais complexa.

Os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos experimentam dor no pós-operatório em mais de 80%. De modo que, aproximadamente 75% relatam a gravidade como moderada, severa ou extrema.

Para quem indicar cistectomia radical?

A cistectomia radical é o tratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo e não-invasivo de alto grau. O procedimento está associado a alto risco de complicações operatórias precoces e tardias. Mas ainda, tem altas taxas de readmissão hospitalar.

O íleo pós-operatório é um fator preditivo independente para a permanência prolongada. Além disso, é o principal fator para morbidade. Mas também, a mobilização precoce favorece a recuperação mais rápida. A cirurgia minimamente invasiva causa menos íleo e dor. A alimentação precoce melhora o íleo e o restabelecimento clínico do paciente. Mais ainda, a anestesia peridural abrevia o íleo.

O protocolo ERAS mudou condutas dos cirurgiões. Ele protege os pacientes submetidos a cirurgia de grande porte. Muitos dogmas de conduta foram mudados, melhorando os resultados clínicos pós-operatórios. Verdades incontestáveis foram quebradas com base científica comprovada. Seguem algumas condutas modificadas por este protocolo e difundidas em vários centros médicos do mundo.

Implementação de condutas no protocolo ERASprotocolo ERAS

No pré-operatório
  • Aconselhamento e educação do paciente
  • Parar fumo e álcool pelo menos 4 semanas antes da cirurgia
  • Não realizar preparo intestinal de rotina
  • Profilaxia antimicrobiana e preparação da pele
  • Jejum reduzido. Permitir líquidos até 2 horas e sólidos até 6 h antes da indução da anestesia
  • Aporte de carboidratos (líquidos adocicados) e suplementos nutricionais
  • Não usar medicação ansiolítica ou sedativa
Intra-operatório
  • Aquecimento corporal
  • Da preferência a cirurgia laparoscópica
  • Manutenção de O2 inspirado alto (80%)
  • Analgesia epidural e com drogas de metabolismo rápido, que permitam acordar rapidamente (PCA)
  • Incisão transversal em algumas situações
  • Não usar sonda nasogástrica. Contudo, se usar, mantenha apenas no intra-operatório
  • Balanço hídrico rigoroso. Boa hidratação para manter diurese, sondagem vesical de rotina
  • Nenhum ou evitar o uso de drenos
Pós-operatório
  • Fluidos orais precoce
  • Comida oral precoce
  • Mobilização precoce
  • Analgesia oral
  • Profilaxia para trombose de rotina. Clexane® 40 mg sc.
  • Evitar opiáceos
  • Laxantes pós-operatórios
  • Uso de goma de mascar e picolé no pós-operatório para estimular trânsito intestinal
  • Profilaxia com anti-eméticos de rotina
  • Tratamento na UTI com insulina em diabetes severo

Ítens do protocolo ERAS

Os pacientes devem receber informação escrita oral e escrita descrevendo o que vai acontecer durante a hospitalização. Assim sendo, eles devem saber o que esperar e qual o seu papel na recuperação.

O programa ERAS não realiza preparo intestinal anterógrado ou retrógrado. Pode-se usar laxante na tarde anterior à operação. Pacientes submetidos a cistectomia radical e a ressecção intestinal acima da reflexão peritonial não devem fazer preparo intestinal. Ela pode ser considerada na ressecção retal. Desta forma, a preparação intestinal não melhora o peristaltismo.

As diretrizes do ERAS para a cistectomia radical recomendam que a preparação intestinal pode ser omitida com segurança. Todavia, não se deve comer vegetais nas 24 horas que antecedem a cirurgia, pela baixa digestão das fibras.

Uma revisão da Cochrane com ansiolíticos antes da cirurgia concluiu que eles prejudicam a locomoção, o comer e beber no pós-operatório dos pacientes. Portanto, sedativos de ação prolongada devem ser evitados.

Jejum pré-operatório

Uma dieta com alto teor calórico, à base de proteína é oferecida pelo menos 3 vezes no dia anterior à cirurgia. Entretanto, na manhã da operação, todos pacientes recebem líquidos e bebidas hipercalóricas até 2 horas antes da cirurgia.

A duração do jejum pré-operatório deve ser de 2 h para líquidos e 6 h para sólidos. Os pacientes devem receber carboidratos no pré-operatório. Ele melhora a sensibilidade à insulina no peri-operatório, além de ajudar a manter a massa corporal magra e a força muscular. Os pacientes com refluxo gastro-esofágico, obesidade, diabetes podem ter atraso no esvaziamento gástrico. Assim, mais evidências são necessárias para recomendações de jejum para esses pacientes.

Os estudos apontaram que a redução do jejum pré-operatório aumenta o conforto do paciente. Além disso, reduz a sede, a ansiedade e favorece a recuperação mais rápida.

Redução da resistência insulínica

Um dos principais objetivos do protocolo ERAS é a redução da resistência insulínica peri-operatória. A resistência à insulina após a cirurgia é proporcional à magnitude da cirurgia e à perda de sangue. Por isso, estudos de cistectomia usam carga de carboidratos líquida 2 horas antes da cirurgia para reduzir a resistência à insulina no pós-operatório.

Em estudo de cistectomia robótica, 31 pacientes receberam carga de carboidratos às 18h no dia anterior e às 5 da manhã do dia da cirurgia. Desta maneira, os pacientes do grupo ERAS mostraram diferenças significativas na mobilização, tempo de dieta regular e menor uso de analgesia opióide no pós-operatório.

Os pacientes não devem receber medicamentos que causem sedação de longo prazo, a partir da meia-noite da cirurgia. Todavia, os de curta duração administrados facilitam a inserção de cateteres peridurais.

Os pacientes devem ser mantidos em regime de normovolemia durante a cirurgia de grande porte. Os desfechos são melhores do que aqueles com regime excessivo ou restritivos de líquidos intravenosos. Desta maneira, a hidratação mostrou reduzir a incidência de íleo através da manutenção da perfusão esplâncnica.

Uso de opióides

Os opióides de ação prolongada devem ser evitados na anestesia. Os pacientes devem receber analgesia epidural no pré-operatório, contendo anestésico local em combinação com dose baixa de opióide.

A demanda geral pós-operatória de drogas analgésicas é significativamente menor no grupo ERAS. Os pacientes do grupo ERAS recebem menos analgésicos do primeiro e segundo dia do pós-operatório. Além disso, o período de uso de drogas analgésicas foi menor para os medicamentos da classe 1 da OMS (p<0,001) e para os da classe 3 da OMS (p<0,001) no grupo ERAS.

A náusea e vômito aumentam a dor pós-operatória, deiscência e hematoma. Mais ainda, elas são mais estressante que a dor.

Os fatores de risco incluem ser mulher, não fumante, história de enjôo e uso pós-operatório de opióides. A náusea e vômito é um efeito colateral bem conhecido de alguns medicamentos como opióides ou neostigmina. Assim, eles devem ser evitados, se possível. Por esta razão, os indivíduos com pelo menos 2 destes devem usar profilaxia com fosfato sódico de dexametasona no início ou antagonistas do receptor de serotonina no final do procedimento cirúrgico.

Profilaxia com anti-eméticos

O anti-eméticos podem ser indicados no pré, intra e pós-operatório. A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório é fundamental na cirurgia urológica laparoscópica. Desta maneira, na nefrectomia laparoscópica, os anti-eméticos podem ser iniciados no pré-operatório com adesivo de escopolamina, dexametasona e ondansetrona e escopolamina e ondansetrona no pós-operatório.

O íleo pós-operatório é importante complicação após cistectomia e desvio urinário. A goma de mascar pode ajudar a reverter o íleo pós-operatório. Da mesma maneira, a recuperação intestinal é estimulada pela alimentação precoce. A cirurgia robótica retorna mais rápido a função intestinal comparada com a cistectomia aberta.

A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório deve ser induzida se dois fatores de risco estiverem presentes. Não houve diferença significativa entre ERAS e tratamento conservador em relação ao momento ou evento de vômito, náusea e íleo paralítico. A ingestão de líquidos por via oral foi significativamente maior no 3º dia (p=0,017) e no 7º dia pós-operatório (p=0,032) no grupo ERAS, enquanto no 10o dia a ingestão nos dois grupos foi semelhante.

Mobilização precoce do paciente no pós-operatório

O repouso prolongado causa alterações respiratórias, músculo-esqueléticas e neuropsicológicas. As condições primárias que devem ser cumpridas antes da mobilização são as seguintes: o aumento da motivação do paciente, o alívio da dor pós-operatória e a prevenção da intolerância ortostática. Além disso, no estudo randomizado de Gatt et al na cirurgia do cólon, a implementação do plano de mobilidade estruturado com uma intervenção ativa do fisioterapeuta resultou em maior tempo fora do leito e no aumento da força de preensão.

No estudo de Pang et al, a implementação da mobilização precoce dos pacientes após cistectomia, juntamente com outros elementos peri-operatórios do protocolo ERAS, reduz o tempo de internação e a frequência de readmissão. Neste estudo, no primeiro dia de pós-operatório, os pacientes permaneceram fora da cama por 6 horas e caminharam por 10 a 20 metros, enquanto no segundo dia pós-operatório caminharam 100 metros.

Por isso, deve-se encorajar a mobilização precoce pós-operatória para evitar o desconforto do paciente (dor e íleo), mantendo sua independência o máximo possível. Baseado nesta conduta, os pacientes devem estar fora da cama 2 h no dia da cirurgia e 6 h por dia até a alta hospitalar.

Liberação precoce do jejum pós-operatório

A quantidade de alimentos consumidos em relação à quantidade de alimentos oferecidos no 3º dia de pós-operatório foi significativamente maior no grupo ERAS (p=0,02). Não encontramos diferença significativa entre os dois grupos de acordo com o tempo para o primeiro flato (p=0,47) ou movimento do primeiro intestino (p=0,37) após a operação.

A manutenção de normotermia com manta térmica deve ser usada rotineiramente. Sua manutenção durante a cirurgia previne alto consumo de oxigênio, infecção da ferida, sangramento e dor. Ao contrário, estudo chinês com 3.132 pacientes submetidos a anestesia geral mostrou aumento das internações na UTI e tempo de internação hospitalar em pacientes hipotérmicos.

As diretrizes da sociedade ERAS para cuidados peri-operatórios após cistectomia sugerem que a dieta normal deve ser restabelecida o mais rápido possível. Shabsig et al definiram íleo como “Necessidade de colocar sonda nasogástrica ou de interromper a ingestão oral devido à distensão abdominal, náusea ou vômitos e incapacidade de tolerar alimentos sólidos no quinto dia de pós-operatório”.

Os mecanismos propostos para o íleo pós-operatório após cistectomia são sobrecarga de líquidos, alterações eletrolíticas, manipulação intestinal e uso de opióides. Além disso, a presença de urina no campo operatório durante a cistectomia pode retardar a motilidade intestinal.

Prevenção do íleo no pós-operatório

A prevenção do íleo envolve uma soma de benefícios dos elementos ERAS. Estes são analgesia peri-operatória peridural, otimização da fluidoterapia intra-operatória, abordagem minimamente invasiva à cirurgia, remoção precoce da sonda nasogástrica com ingestão oral e mobilização precoce. Além disso, outras medidas promovem o peristaltismo intestinal e a prevenção do íleo são uso de goma de mascar e de alvimopan. Assim sendo, na cistectomia robótica, os pacientes que mascaram chiclete tiveram menor tempo para primeiro flatus em comparação com os padrões.

A sonda nasogástrica colocada no peri-operatório deve ser removida logo após o termino da operação. A sonda nasogástrica não deve ser usada no pós-operatório de cirurgia abdominal. A ingestão irrestrita de líquidos é permitida 6 horas após a cirurgia, incluindo iogurte e bebidas com alto teor de proteína. O movimento intestinal é estimulado no 1º pós-operatório com uso de pó de magnésio, 200 mg, 3 vezes ao dia até o ruído voltar. Por tudo isso, se possível, os pacientes devem ser mobilizados o mais cedo possível no dia da cirurgia.

A sonda nasogástrica deve ser inserida se desenvolver íleo. Por fim, a remoção precoce da sonda nasogástrica reduz a morbidade, o tempo de recuperação intestinal e de internação hospitalar. Assim sendo, a descompressão nasogástrica deve ser evitada devido à ocorrência de febre, atelectasia e pneumonia.

Uso de dreno abdominal

A drenagem não deve ser usada após cirurgias não complicadas. Ela não diminui o risco ou a gravidade da fístula entérica. Os drenos não são indicados após a ressecção acima da reflexão peritoneal. O uso por 24 horas após a ressecções anteriores baixas é aconselhável. Por isso, quando indicado, os drenos devem ser removidos 1 a 2 dias após a operação. O comitê chegou a apenas 61% de consenso de que um dreno pélvico pode ser evitado em pacientes selecionados. A orientação atual (82%) é de que um dreno de silicone seja colocado. Contudo, deve ser removido no primeiro dia de pós-operatório, se não houver evidência de fístula urinária.

O protocolo ERAS diminuiu o tempo de internação em 30% ou em dois dias e as complicações em 50%. Além disso, as readmissões e os custos também foram reduzidos.

Resultados de estudos de metaanálise

Os estudos foram revisados de acordo com os critérios do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Treze estudos com 1493 pacientes preencheram os critérios de inclusão, ERAS com 801 pacientes e tratamento padrão com 692.

Os resultados mostram menor taxa de complicação global, com RR: 0,85, IC 95%: 0,74-0,97, p=0,017, menor tempo de internação, com diferença média padronizada: RR: 0,87, IC 95%: -1,31 a -0,42, p=0,001 e retorno mais rápido da função intestinal, com diferença média: RR: 1,02, IC 95%: -1,69 a -0,34, p=0,003 no grupo ERAS. Todavia, não houve diferença para as taxas gerais de readmissão com RR: 0,74, 95% CI: 0,39-1,41, p=0,36. Contudo, a análise estratificada mostrou uma menor taxa de readmissão de 30o dia no grupo ERAS com RR: 0,39, IC 95%: 0,19-0,83, p=0,015. Portanto, concluem que o protocolo ERAS reduziu o tempo de internação, o íleo e a taxa de complicações após a cistectomia.

Atividade anti-inflamatória

Um estudo randomizado com 597 pacientes investigou o protocolo ERAS na resposta ao estresse cirúrgico e, portanto, no grau de ativação inflamatória. O índice nutricional foi medido pelo índice de metabolismo (hemoglobina, albumina, pré-albumina, triglicerídeos, transferrina e balanço de nitrogênio) e o índice de estresse (cortisol, TNF-α, IL-1β, IL-6 e IFN-γ).

A cascata de IL-1β induz polimorfonucleares a migrar para o sistema microvascular e estimula os macrófagos para produzir IL-6 e TNF-α. Os autores encontraram uma redução significativa nos níveis de cortisol, IFN-γ e TNF-α no grupo ERAS após a cirurgia em comparação com o grupo controle. Contudo, a IL-1β permanece pouco alterada e os níveis de IL-6 maior em ambos os grupos. Essa cascata imune pode ser atenuada pelo protocolo ERAS em comparação com os cuidados convencionais pós-operatórios. Caso queira saber mais sobre cistectomia, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistectomia-o-que-voce-precisa-saber/

Finalizando,

O protocolo ERAS deve ser empregado nos hospitais que realizam cirurgia de grande porte. Contudo, é necessário uma mudança estrutural de conhecimentos e renovação de novos conceitos. A introdução do protocolo ERAS é um processo gradual. Por isso, seu sucesso requer pelo menos 30 pacientes tratados em 6 meses.

Na fase inicial deve ser instituído educação continuada com todas especialidades e avaliação contínua do resultados. Desta maneira, eles combinados com estudos apresentados nas reuniões multidisciplinares regulares influenciam atitudes positivas e aceleram a adoção das mudanças. Por isso, melhora a adesão ao protocolo ERAS.

Ainda mais, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos.

 

Referência

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Collins JW, Patel H, Adding C. Enhanced Recovery After Robot-assisted Radical Cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group Consensus View. Eur Urol. 70 (2016) 649–660. Ljungqvist O, Scott MFearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-8.

Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014;38(6):1531-41.

Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 2016; 17(2):131-57.

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https://www.auanet.org/guidelines/muscle-invasive-bladder-cancer-new-(2017)

Prótese peniana – Quando o tratamento é indicado?

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O implante de prótese peniana é a solução para pacientes portadores de disfunção erétil severa. O seu implante pode melhora a qualidade de vida destes pacientes.

O que é disfunção erétil?

A disfunção erétil é a incapacidade de obter ou manter a ereção adequada para a penetração vaginal. Estima-se que até 20% dos homens apresentam queixas de  entre moderada e grave. A disfunção erétil pode ocorrer a partir dos 40 anos. Entretanto, atinge até 70% dos homens com mais de 70 anos. A causa mais importante é o envelhecimento. Entretanto, doenças como hipertensão arterialdiabetes predispõe a disfunção erétil. Assim, ocorre em 50% dos pacientes com diabetes.

O processo fisiológico da ereção envolve o sistema nervoso parassimpático causando a liberação de óxido nítrico (NO) no corpo cavernoso do pênis. O NO se liga aos receptores da enzima guanilato ciclase o que resulta em níveis aumentados de guanosina monofosfato cíclico (GMPc), induzindo a musculatura lisa do corpo cavernoso ao relaxamento (causando vasodilatação), resultando num influxo maior de sangue, que é a causa da ereção.

Linhas de tratamento

A primeira linha de tratamento é realizada com drogas inibidoras seletivas da fosfodiesterase tipo 5 específica do GMPc (PDE5). A segunda linha de tratamento é representado por drogas injetáveis.

O implante de prótese peniana é a terceira linha de tratamento da disfunção eréctil. É indicada a pacientes com resposta inadequadas nas duas primeiras ou eventualmente nos pacientes que não aceitam a auto-injeção peniana. Estima-se que a satisfação masculina e feminina após a cirurgia esteja em torno de 85%.prótese peniana

Estão disponíveis no mercado dois tipos de próteses penianas: as maleáveis e as infláveis de 2 e 3 volumes.

As próteses maleáveis são feitas de silicone semiflexível. Além disso, existem as articuladas. Estas próteses ocupam o corpo cavernoso deixando-os rígidos, mas se pode curvar o pênis para cima e para baixo. O paciente deve ter entender que ele terá seu pênis sempre rígido após a cirurgia.

A segunda, inflável, é um dispositivo hidráulico, é acionada pelo paciente no momento desejado para a atividade sexual. A cirurgia é mais complexa, mas tem os mesmos resultados. Assim, permite que o paciente tenha uma vida mais natural. Desta maneira, o paciente pode se despir em público, sem que seja reparado o dispositivo peniano. Por outro lado, ocorrem defeitos no mecanismo erétil em até 10 a 20% em 10 anos de seguimento.

As complicações podem ser divididas nas relacionadas às condições anatômicas, clínicas do paciente, a cirurgia e experiência do cirurgião.

Complicações relacionadas ao paciente

Pacientes ansiosos, deprimidos ou com baixa auto estima podem ficar ainda mais perturbados após seu implante. Por isso, não ficam satisfeitos pela perda da naturalidade da ereção. Da mesma maneira, deve-se dar atenção as expectativas da parceria. A sexualidade é individual e vai se modificando com o envelhecimento. 

As doenças comuns nestes pacientes devem estar bem controladas no pré-operatório. Em particular, o diabetes. As infecções pós-operatórias ocorrem em torno de 1-2%, porém nos diabéticos podem chegar a 10%.

Complicações relacionadas ao cirurgião e cuidados hospitalares

Os princípios de antissepsia no pré-operatório devem ser rigorosos. Medidas como tomar banho 2 horas antes da cirurgia. A tricotomia deve feita na sala cirúrgica com degermação do campo operatório. A antibioticoterapia prévia a indução anestésica e irrigação com antibiótico no procedimento são básicas para redução da infecção.

As complicações estão relacionadas principalmente com tempo prolongado da cirurgia e por profissionais com pouca experiência.

Alguns casos cursam com desvios da haste peniana causada por doenças, como as curvaturas congênitas e de Peyronie. Neste último caso pode exigir cirurgias mais complexas para sua resolução. Portanto, exige maior experiência para seu tratamento. Curvaturas pequenas podem ser definitivamente pelo implante da prótese. Entretanto, casos mais complexos, com curvaturas maiores que 40 graus devem ser realizadas por profissionais mais familiarizados com esta cirurgia.

Complicações relacionadas a prótese peniana

As principais durante a cirurgia estão relacionadas a instalação da prótese dentro do corpo cavernoso. Para evitar estas lesões é importante que a dilatação do corpo cavernoso seja cuidadosa. Assim deve-se passar os dilatadores com diâmetros sucessivos até o almejado para o largura do corpo cavernoso.

A prótese deve ser colocada sem tensão, ocupando toda extensão do corpo cavernoso. Além disso, deve-se evitar o desabamento da glande. A prótese não pode comprimir excessivamente o albugínea do corpo cavernoso.

As complicações intra-operatórias são: perfuração crural, uretral, do septo intra-cavernoso, da bexiga ou em alça intestinal. Esta última pode ocorrer em pacientes cistectomisados, ou seja sem bexiga. Ocorrendo perfuração uretral durante a dilatação deve-se abortar a cirurgia.

Complicações pós-operatórias da prótese peniana

As complicações mais frequentes são infecção do sítio cirúrgico e extrusão da prótese. Ambas, tratadas pela retirada da prótese e antibioticoterapia. As infeções podem ocorrer no pós-operatório imediato e até 2 anos após a cirurgia.

Quando alguma parte das próteses infláveis apresentam infecção, toda as partes da prótese devem ser removidas. Até 25% dos pacientes podem apresentar dor após a instalação da prótese. Contudo, poucos casos vão exibir dor crônica para ser indicada sua remoção. Estes casos podem ser causados por infecção nos tecidos do corpo cavernoso. Além disso, pode ocorrer ruptura da próteses. Em tal situação, a prótese é removida e instalada uma nova prótese no corpo cavernoso.

O que não fazer

Indicar a cirurgia sem uma minuciosa avaliação psicológica do paciente e da sua parceria sexual.

Realizar a cirurgia em pacientes com suspeita de infecção do trato urinário. Deve ser realizado exame de urina I com cultura e antibiograma no pré-operatório.

Não realizar devidamente a rotina de antissepsia prévia e durante o procedimento cirúrgico.

Devem ser controladas as doenças clínicas no pré-operatório, principalmente a diabetes mellitus.

Não relatar que as próteses infláveis são mais sujeitas a defeitos mecânicos. Por isso, o paciente pode vir a sofrer nova cirurgia.

Restringir a indicação da prótese peniana a uma marca ou a um determinado fornecedor. Assim, não fornecer laudos com conteúdo inverídico, sem sustentação científica para que o paciente possa obtê-la por meio judicial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Prostatectomia radical aberta

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A prostatectomia radical aberta (radical prostatectomy) foi descrita pelo prof. Patrick Walsh, em 1982, que identificou a banda

neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária (urinary continence). Desta maneira, pode-se realizar a cirurgia sem que houvesse incontinência urinária e disfunção erétil no pós-operatório. Saiba sobre sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-sinais-e-sintomas/

Por outro lado, a descoberta do PSA em 1986 facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável.

Estes dois marcos aumentaram o diagnóstico do estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata. Por definição, este estádio é feito quando há aumento do PSA, sem qualquer anormalidade ao toque retal. Hoje em dia, este estádio representa mais de 60% dos casos diagnosticados, tanto em países desenvolvido como aqui no Brasil. Assim sendo, nestas condições há a possibilidade de realizar a cirurgia com cura do paciente em mais de 90% dos casos. Por isso, estes marcos marcantes realmente mudaram a história do tratamento da doença no mundo.

As questões preocupam o paciente no pré-operatório da prostatectomia radical, a continência urinária e preservação da potência sexual. Entretanto, podem ocorrer outras complicações locais e sistêmicas.

prostatectomia radical

As complicações operatórias são divididas nas relacionadas às condições anatômicas e clínicas do paciente. Entretanto, podem ocorrer as relacionadas ao ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e da equipe. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

Complicações relacionadas ao paciente:

  • tipo de pelve: andróide (forma de coração), antropóide (alongada), platipelóide (achatada) e ginecóide (das mulheres)
  • anomalias vásculos-nervosas e da banda neurovascular
  • variações de tamanho da glândula, proeminência do lobo mediano intravesical e do ápice prostático e extensão da uretra membranosa
  • nível sérico da hemoglobina pré-operatória
  • pacientes com menor performance status são mais deliberadamente submetidos a transfusão intra-operatória
  • hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da hipertrofia prostática benigna associada
  • perda de urina aos esforços nos primeiros dias causada pelo processo inflamatório. São decorrentes da permanência da sonda e da cicatrização da anastomose vesico-uretral
  • perda parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária, localizada no colo vesical e na uretra prostática proximal
  • idade do paciente é o fator importante para recuperação da continência urinária, tanto no período precoce como tardio
  • pacientes com alto índice de massa corpórea são mais vulneráveis as perdas urinárias
  • pacientes com história pregressa de incontinência urinária ou que foram submetidos a radioterapia podem apresentar prévio dano esfincteriano
  • a intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado ao esfíncter voluntário
  • comorbidades clínicas existentes (diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns relacionadas ao envelhecimento e uso de medicamentos para seu controle)
  • qualidade da ereção do paciente no pré-operatório
  • estádio clínico da doença mais avançados são mais susceptíveis a complicações
  • pacientes com recidiva bioquímica e clínica podem receber tratamento pós-operatório. Assim sendo, radioterapia e/ou hormonioterapia podem piorar a ereção. Por isso pode acontecer de forma transitória ou definitiva

Complicações relacionadas ao cirurgião e anestesista:

  • o maior número de cirurgias realizadas torna a técnica operatória mais apurada
  • preservação da banda neurovascular bilateral é fator protetor da continência urinária e da ereção
  • treinamento na formação do especialista em centro capacitado e experiente
  • margens cirúrgicas positivas podem ser causadas durante a dissecção periprostática. Os achados anatomopatológicos são dependentes da análise apurada do espécime pelo patologista responsável

Complicações relacionadas à estrutura hospitalar:

  • falta de instrumental cirúrgico disponível de boa qualidade, longos e delicados
  • aparelhos e dispositivos de segurança para anestesia de boa qualidade
  • unidade de apoio pós-operatório: UTI, laboratório e banco de sangue

Complicações mais frequentes após a prostatectomia radical:

  • incontinência urinária e disfunção erétil (erectile dysfunction) pode ser leve, moderada e severa. Estas complicações geralmente melhoram com o tempo, principalmente nos casos mais leves. A média de tempo para recuperação da ereção no pós-operatório é estimada em 9 meses.
  • Estenose da anastomose vésico-uretral
  • Hematúria transitória em pós-operatório imediato
  • Fístula urinária pode causar estenose uretral, ou seja, fibrose na anastomose da bexiga com a uretra. Por consequência, incontinência urinária
  • disfunções sexuais por alterações da libido causada pela ansiedade de ser portador de câncer. Além disso, disfunções do orgasmo pela dor, climatúria, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana e diminuição no tamanho do pênis
  • Infecção da loja e da ferida operatória
  • Infecção do trato urinário (urinary tract infection) adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes
  • drenagem linfática é mais acentuada na linfadenectomia estendida e portanto, com maior risco de desenvolver linfocele. Recomenda-se colocar dreno fechado, como o Blake ou Jackon-Prats
  • complicações menos freqüentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral, entre outras
  • compressão inadvertida da veia ilíaca pelas pás do afastador ortostático. Pode causar trauma e dano da camada intima do endotélio vascular, e desta maneira pode causar trombose venosa profunda. Da mesma forma, a compressão da veia cava pode causar aumento do sangramento. Entretanto, esta ocorrência, é maior em pacientes magros e de baixa estatura (tipo pícnico)

Saiba mais sobre incontinência urinaria em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/como-ocorre-a-incontinencia-urinaria-masculina/

O que não fazer:

Realizar a prostatectomia radical em pacientes que apresente infecção do trato urinário. Por isso, devem ser realizado o exame de urina I, com cultura e antibiograma no pré-operatório. Caso queira saber sobre os cuidados no pré e pós-operatório, leia em:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/incontinencia-urinaria-masculina-pos-prostatectomia-radical/

Oferecer a cura pelo método. Apesar dos avanços do conhecimento, ainda não entendemos o câncer de próstata. Por isso, mesmo em casos iniciais ao diagnóstico, a doença já pode estar disseminada.

Realizar a prostatectomia radical em pacientes com doença localmente avançada que apresente fixação aos órgãos e estruturas adjacentes. Para isto, nestes casos recomenda-se a ressonância magnética multiparamétrica. Por ela, pode-se avaliar a ressecabilidade da próstata, sem causar danos funcionais proibitivos no pós-operatório.

O toque retal revela a mobilidade da próstata e por isso pode ser fundamental para avaliar possibilidade da cirurgia. Nestes casos sempre está indicada a linfadenectomia estendida. Portanto, estes casos são melhor tratados com terapia trimodal: prostatectomia radical, radioterapia e hormonioterapia adjuvante.

O cirurgião experiente não pode oferecer os melhores resultados funcionais, como preservação da potência e continência. Podem ocorrer eventos técnicos indesejáveis durante a cirurgia. Assim como, anomalias anatômicas podem afetar o sucesso funcional e a qualidade de vida dos pacientes de maneira permanente.

Não explicar que vai ocorrer mudança definitiva na ejaculatória, mesmo com a preservação da ereção. Após a cirurgia o paciente fica com ejaculação seca e além disso, pode ocorrer durante o orgasmo, perda urinária.

Finalizando, a prostatectomia radical aberta realizada tecnicamente perfeita é desafiadora. Entretanto, o conhecimento anatômico, da extensão da doença e a técnica operatória podem refletir diretamente no seu sucesso.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://www.scielo.br/pdf/ibju/v36n2/a02v36n2.pdf

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/