Deficiência de testosterona e suas doenças associadas

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A deficiência de testosterona é prejudicial a fisiologia masculina. Ela exerce um importante papel metabólico em muitos tecidos e órgãos. Desta maneira, atua na manutenção da saúde do homem. A testosterona apresenta múltiplas funções fisiológicas para regulação do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos.

A testosterona regula:

  1. o crescimento muscular,
  2. o metabolismo ósseo,
  3. o metabolismo cerebral,
  4. a eritropoese (formação dos glóbulos vermelhos),
  5. as funções hepáticas,
  6. o endotélio (epitélio dos vasos),
  7. os pelos e cabelos,
  8. a função e inibição da adipogênese (formação de gordura corporal)

A deficiência de testosterona causa:

  1. Obesidade (aumento de gordura corporal e visceral),
  2. Aumento da circunferência da cintura,
  3. Diminuição da densidade óssea (osteopenia, osteoporose) e fratura óssea aos pequenos impactos
  4. Diminuição da massa muscular e força, inclusive do miocárdio
  5. Ginecomastia (aumento das mamas)
  6. Anemia
  7. Resistência a insulina (síndrome metabólica),
  8. Diabetes melitus tipo 2,
  9. Hipertensão arterial sistêmica
  10. Inflamação,
  11. Aterosclerose e doença cardiovascular,

Além disso:

Alterações no sistema nervoso centraldeficiência de testosterona

  • Diminuição da energia e do vigor físico, vitalidade e bem estar, fadiga, letargia, mudança na qualidade do sono (insônia), humor deprimido, depressão e irritabilidade, redução da motivação, concentração, memorização e esquecimento, ondas de calor (fogachos por queda aguda da testosterona), diminuição da habilidade cognitiva (raciocínio).

Mais ainda:

Disfunção eréctil e infertilidade

  • Diminuição ou perda da libido (desejo sexual), diminuição das ereções espontâneas matinais e noturnas, disfunção eréctil e da atividade sexual, dificuldade de atingir o orgasmo ou diminuição, diminuição das características secundárias (testículos e pênis menores), queda de pelos corporais, oligospermia e azoospermia.

Todas estas doenças associadas levam a diminuição da qualidade de vida. Porém, pode ocorrer uma variabilidade individual. Assim, não aparecem todos os sinais e sintomas da deficiência de testosterona. Geralmente são vistos alguns deles, mas que são exclusivos do hipogonadismo. Estes sintomas podem ser observadas em várias doenças comuns do envelhecimento masculino.

A síndrome metabólica (obesidade, hipertensão arterial, hiperdislipedemia e diabetes) é uma doença que vem aumentando de importância no mundo atual. Ela é decorrente da mudança do estilo de vida, sedentarismo, alimentação inadequada e diminuição da atividade física.

A disfunção eréctil é mais prevalente em homens com diabetes mellitus, resistência a insulina, índice de massa corpórea elevado ou obesidade excessiva (IMC >40 Kg/m2). Por outro lado, pessoas com níveis ótimos de testosterona tem maior proteção para o diabetes tipo 2. A deficiência de testosterona nos obesos aumenta os níveis de insulina em jejum comparados aos não-obesos.

O tratamento de portadores de câncer de próstata metastático causa redução da testosterona e reduz a sensibilidade à insulina. Neste estádio da doença os pacientes apresentam metástase para ossos e/ou linfonodos. Por isso, quanto mais lesões mais grave é o caso. Portanto, pode ocorrer aparecimento ou piora do diabetes. Aliás, várias doenças clínicas podem aparecer pelo hipogonadismo nestes pacientes. Os níveis de testosterona podem cair ao nível de castração, ou seja menor que 20ng/mL. Desta maneira, o necessário tratamento causar piora na sua qualidade de vida.

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Os pessoas mais jovens podem apresentar hipogonadismo hipogonadotrófico. Algumas doenças afetam diretamente a hipófise. Portanto, há queda da produção da testosterona é causada pela baixa produção do hormonio luteinizante. A hipófise é a principal glândula endócrina que comanda as outras do organismo. Assim, a testosterona é produzida pela ação do hormônio luteinizante de origem hipofisária no testículo. A célula produtora de testosterona no testículo é a células de Leydig.

A deficiência de testosterona está associada a efeitos adversos dos níveis de triglicérides, insulina e LDL colesterol (colesterol ruim). Assim, aumenta o risco cardiometabólico. Por isso, tem mais doença coronariana como infarto agudo e angina pectoris. Além disso, o acidente vascular cerebral por obstrução da carótidas.

As artérias são mais espessadas e facilita a obstrução por trombos. Estes pacientes geralmente são hipertensos e tem artérias enrijecidos. Portanto, a deficiência de testosterona causa dano ao endotélio dos vasos sanguíneos. Por isso, a terapia de reposição de testosterona melhora estas lesões. Da mesma maneira, aumenta a síntese de óxido nítrico endotelial na musculatura dos vasos, deixando-os mais dilatados. Portanto, a reposição da testosterona diminui a pressão arterial.

Testosterona baixa aumenta a mortalidade

O homem com testosterona baixa tem maior mortalidade do que aquele com nível normal. Isto, independentemente da idade, gordura corporal e estilo de vida. Além disso, quanto mais baixo seu nível de testosterona, maior é a mortalidade.

A testosterona é necessária para ao desenvolvimento da genitália, manutenção e qualidade da ereção ao longo da vida. Pessoas com deficit de ereção, disfunção eréctil, podem apresentar diminuição da testosterona. Sua reposição isolada ou associada a outras medidas terapêuticas podem normalizar a ereção. Em até 20% das pessoas mais com mais de 60 anos podem ter hipogonadismo. A sua reposição normalmente melhora a qualidade da ereção desses pacientes.

reposição hormonal masculina também diminui as citoquinas. Por isso, melhora a inflamação crônica existentes nos órgãos. A síndrome metabólica apresenta baixos níveis de testosterona.

Concluindo, sabendo a causa do hipogonadismo, a sua reposição melhora a qualidade e aumenta a esperança de vida.

 

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/testosterone-deficiency-(2018)

https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/baixa-testosterona/

Disfunção erétil – Qual é a solução?

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Disfunção erétil é definida como a incapacidade persistente para atingir e manter a ereção peniana firme para permitir o desempenho sexual satisfatório. Entenda mais sobre disfunção erétil em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/urologia-masculina/disfuncao-eretil/

Ter ereção noturna ou acordar com ereção matinal revela a integridade vascular

e neurológica peniana.

As fases da ereção e detumescência, ou seja, perda da ereção do pênis:

1. Excitação – Ocorre taquicardia, aumento da pressão arterial, a ereção peniana, retração testicular e excitação sexual

2. Platô – Ocorre taquicardia, aumento da pressão arterial, contração muscular, aumentando a excitação sexual

3. Orgasmo – Contrações dos músculos pélvicas, ejaculação, prazer ou satisfação intensa

4. Resolução – Perda de ereção peniana, diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial, diminuição da excitação sexual, período refratário

Muitos homens não entendem o que é considerado uma ereção normal para a idade. Naturalmente, há perda da qualidade erétil com o envelhecimento. Assim, também a libido vai se modificando. Por consequência, tornam-se menos estimulados por sensações visuais, auditivas e sensitivas. Entenda mais sobre disfunção erétil em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil-entenda-tudo-sobre-o-assunto/

Certas drogas podem ser sua causa da disfunção erétil, como 5-alfa redutase, hipogonadismo (testosterona baixa), inibidores da serotonina e alcoolismo podem causar diminuição da libido. Entenda sua causa em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/?s=disfun%C3%A7%C3%A3o+eretil

A normalidade do período refratário vai se prolongando com a idade. Portanto, os homens não são capazes de retomar a uma nova ereção plena rapidamente. A média da latência ejaculatória em homens saudáveis heterossexuais é cerca de 5-6 minutos. Além disso, existe uma variância normalmente distribuídas em torno destes valores.

Por outro lado, a ejaculação precoce é aquela que ocorre em menos de 1 minuto da penetração.

Sintomas da disfunção erétildisfunção erétil

O paciente que relata que a disfunção erétil aconteceu de repente, provavelmente, é de causa psicogênica. Pode ser causada por depressão, ansiedade do performance com a parceira.

Os que tem dificuldade para sustentar a ereção há indício de ansiedade. Pode ocorrer por liberação de substância adrenérgicas que inibem a ereção ou fuga venosa.

Disfunção após cirurgia de câncer

A disfunção erétil após a prostatectomia radical causado por dano inflamatório da banda neurovascular ocorre em média de 6 a 9 meses. Normalmente, a ereção vai se restabelecendo lentamente, com melhora da qualidade da ereção progressivamente.

Os remédios facilitadores da ereção devem ser usados precocemente e diariamente nesta fase. Os pacientes devem se masturbar para estimular a ereção. No paciente mais jovens, com menos de 60 anos, pode ocorrer o retorno da ereção em menos de 1 mês. Para isto é necessário que a cirurgia preserva a banda neurovascular. Contudo, a ereção pode ser recuperada progressivamente em até 2-3 anos, por lesão parcial da banda neurovascular uni ou bilateral. O organismo pode recuperar lesões vasculares e neurológicas da banda neurovascular. Se ocorrer lesão severa da banda neurovascular bilateralmente, a ereção não é capaz de ser restaurada, independente do tempo pós-operatório.

Conheça melhor as razões da disfunção erétil pós prostatectomia radical em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/e-possivel-melhorar-a-potencia-sexual-apos-a-prostatectomia-radical/

O uso de certas drogas, por seus efeitos colaterais, pode ser a causa da disfunção erétil. A depressão por causar disfunção erétil pela diminuição da auto-estima e depressão. Por outro lado, quando há perda da ereção noturna, a suspeita da disfunção erétil recai sobre doenças vasculares ou neurológicas.

Diagnóstico da disfunção erétil

A avaliação inicial do homem com queixa de disfunção erétil inclui a história clínica com ênfase na sexual e psicossociais. Além disso, os exames laboratoriais para identificar comorbidades que podem predispor a disfunção erétil e que podem contra-indicar certas terapias.

A história clínica pode revelar comorbidades, como doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão, coronariopatia, aterosclerose ou hiperlipidemia, diabetes mellitus, depressão e alcoolismo. Portanto, todas estas doenças vão aumentando sua prevalência com a idade.

Há disfunções relacionadas a ejaculação precoce, por aumento do tempo de latência associada com a idade e problemas de relacionamento psicossexual.

Mas também, outros fatores de risco incluem tabagismo, trauma pélvico ou perineal, cirurgia peniana, doença neurológica, endocrinopatia, obesidade, radioterapia pélvica, doença de Peyronie. Além de, uso de drogas usadas para tratamento de doenças sistêmicas.

Outros elementos são alterações do desejo sexual, ejaculação e orgasmo, presença de dor genital e estilo de vida, orientação sexual na infância e adolescência e qualidade da relação com o parceiro. Por fim, a história de função sexual do parceiro pode ser a chave para desvendar a causa que predispõe a disfunção erétil.

Saiba mais da fisiologia da disfunção erétil em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil-explicando-sua-fisiologia-e-fisiopatologia/

O desejo precede a excitação sexual e pode ser espontânea ou em resposta a estímulos eróticos.

Fases excitação sexual:

1. platô,

2. orgasmo e

3. resolução.

4. Os homens tem um período refratário a ereção após a fase de resolução, ou seja,durante o período refratário não é possível estimular o pênis de volta ao estado erétil.

É tipicamente mais breve em homens jovens, mas torna-se progressivamente mais longo com a idade.

Ao exame físico, se examina os pulsos femorais e tibiais, placas penianas na doença de Peyronie, ginecomastia e testículos pequenos no hipogonadismo, reflexo cremastérico que avalia a integridade dos centros eretogênicos tóraco-lombares e por fim a mudança do campo visual no tumor da hipófise.

Tratamento clínico

O tratamento inicial é baseado na suspeita diagnóstica e das suas possíveis associações. As vezes, as medidas recaem no tratamento da hipertensão arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólica, dislipidemia, obesidade, tabagismo, ansiedade, estresse pelo estilo de vida por estresse psicológico associadas ou não a drogas psicoativas e hipogonadismo.

As vezes, ter um fim de semana livre do estresse pode ser a chave para a recuperação da ereção.

Pacientes com baixa de testosterona causas da perda de libido e do vigor físico e mental. De maneira geral, o tratamento médico inicial com inibidores da 5-fosfodiesterase pode ser instituído, avaliando-se sua eficácia e efeitos colaterais.

Não devem ser usados em homens que usam nitratos. Entretanto, devem ser usados com cautela, com aval do cardiologista, nos pacientes que usam bloqueadores beta-adrenérgicos.

A segunda linha de tratamento são representadas pelas drogas usadas intra-cavernosas. Estas são usadas dentro do corpo do pênis. O médico deve realizar seu uso pela primeira vez e depois são feitas pelo próprio paciente.

Tratamento cirúrgico

A terceira linha de tratamento é o implante de prótese peniana. A prótese da sustentação ao corpo cavernoso, seja por próteses maleáveis ou infláveis. Deve-se apresentar os prós e contras. Portanto, cabe ao paciente decidir. Saiba mais sobre prótese peniana em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/implante-de-protese-peniana/

Os pacientes devem ser compensados das doenças sob controle médico, antes da indicação do implante da prótese peniana. Os pacientes diabéticos devem ser compensados antes da cirurgia. Por isso, as complicação pós-operatória aumenta nos pacientes operados ainda descompensados.

Os melhores resultados são obtidos nos pacientes que mantém certa ereção peniana. Nestes casos ainda há fluxo sanguíneo, e portanto, há ainda tumescência do pênis. Ainda assim, estes pacientes devem usar silfenafila ou tadalafina para melhorar a ereção e o calor do pênis. Logo, pode-se deixar o pênis quente e ereto. 

Os pacientes que usam prótese geralmente ficam satisfeitos. Por isso, muitos falam: “como é bom ter relação sexual, sem ter a preocupação para manter a ereção durante a relação sexual”. Saiba mais sobre sua solução em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil-tem-solucao/

Prevenção

A prevenção está baseada no bem viver com alegria e disposição para vencer as dificuldades inerentes da vida. Reconhecer os erros e corrigí-los é uma arte. Nunca é tarde demais para recomeçar. Devemos ter orientação profissional e não perder o foco para atingir as metas propostas que deverão ser alcançadas. Nada é impossível.

O comodismo não nos ajuda em nada. Se obeso, emagrecer; se dislipidêmico, corrigir com dieta, remédios e exercícios; se hipertenso, controlar a pressão é básico; se diabético, dieta e medicamentos; se tiver apneia noturna, fazer todas mudanças recomendas por especialistas; as vezes um reajuste dos medicamentos podem controlar a pressão e melhorar a performance circulatória peniana; etc.

Não se esqueça que o envelhecimento existe. Se vivermos o suficiente, vamos apresentar disfunção erétil! Entretanto, hoje temos sua solução e com bons resultados.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

mhttps://uroweb.org/guideline/male-sexual-dysfunction/

http://www.auanet.org/guidelines/erectile-dysfunction-aua-guideline-(2018)

Reposição hormonal masculina – Entenda

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Reposição hormonal masculina quando bem diagnosticada por sinais e sintomas e exames laboratoriais, deve ser tratada. Qualquer homem com queixa de baixa de energia, indisposição, cansaço, dificuldade para ter ereção, sonolência pode apresentar deficiência de testosterona até prova do contrário.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da deficiência de testosterona podem ser confundidos com outras doenças dos homens que estão envelhecendo. Assim, diabetes mellitus tipo 2, doença cardiovascular e a síndrome metabólicadefinida pela resistência à insulina, obesidade, anormalidades lipídicas e hipertensão. Todas elas apresentam sintomas não específicos de cada uma destas doenças. Entretanto, doenças que afetam o sistema nervoso central podem causar diminuição acentuada da produção de testosterona. Saiba mais sobre a doenças associadas ao hipogonadismo: https://www.drfranciscofonseca.com.br/deficiencia-de-testosterona-e-doencas-associadas/

reposição hormonal

Definição laboratorial do hipogonadismo

A Sociedade internacional de Andrologia, a Sociedade Internacional para o Estudo do Envelhecimento Masculino (ISSAM) e a Sociedade Europeia de Urologia (EUA) determinaram os seguintes níveis de dosagem sanguínea da testosterona total e livre para considerar a reposição hormonal:

1. Níveis de testosterona total menor que 8nmol/L (2,31ng/mL) ou testosterona livre menor que 180pmol/L (52pg/mL) requerem reposição hormonal de testosterona

2. Níveis de testosterona total maior 12nmol/L (3,46ng/mL) ou testosterona livre maior que 250pmol/mL (72pg/mL) não requerem reposição hormonal de testosterona

3. A reposição de testosterona pode ser considerada em homens sintomáticos, com níveis de testosterona entre 8 e 12nmol/mL. Assim sendo, um teste clínico para avaliar se ocorre melhora clínica dos sintomas relatados pelo paciente.

Relação da testosterona com outras doenças

A testosterona baixa é fator de risco para diabetes e síndrome metabólica. Por isso, sua deficiência prediz risco de três vezes maior para desenvolver estas doenças em 8 anos.

A prevalência de baixa testosterona em homens com disfunção erétil foi estimada em 10-20%. Uma revisão de nove estudos com dosagem de testosterona em pacientes com disfunção erétil encontrou seus níveis menor que 10,4nmol/L (3ng/ml) em 14,7% dos 4.342 homens com mais de 50 anos. Saiba mais em:  https://www.drfranciscofonseca.com.br/testosterona-e-diabetes/

Por que fazer reposição hormonal

A reposição de testosterona tem impacto direto em várias doenças. Atua no metabolismo interno das células alvo do organismo, visto que age no metabolismo da glicose, proteína e gordura.

Portanto, a reposição baseada na clínica dos pacientes com baixos níveis de testosterona apresenta claro benefício nos seguintes aspectos:

1. Raciocínio, humor, inclusive melhora da depressão, energia e bem estar

2. Composição corporal por aumento dos músculos e diminuição da gordura

3. Diminuição na circunferência da cintura, glicemia de jejum, diminuição da hemoglobina glicada e melhora dos níveis do colesterol [(diminuição do colesterol, aumento do colesterol bom (HDL) e diminuição do colesterol ruim (LDL)].

4. Melhora das coronárias pela dilatação coronariana.

Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/importancia-da-testosterona-para-o-coracao/

5. Melhora da densidade óssea, especialmente comprovada na densidade mineral óssea na coluna lombar

6. Melhora na função sexual, incluindo a motivação, pensamentos sexuais, função erétil e frequência de intercursos bem sucedidos.

7. Síndrome de deficiência de testosterona e doenças sistêmicas. Assim sendo, a reposição tem efeito benéfico em:

  • Homens infectados pelo HIV por aumento da massa muscular, bem estar, melhora da qualidade de vida e do humor,
  • doença pulmonar obstrutiva crônica por aumento da massa magra, especialmente em homens com terapia crônica com corticosteroide e osteoporose.

Além disso, parece ter efeitos positivos em pacientes com exposição a opióides, com câncer e portadores de artrite reumatóide.

Como é feita a reposição hormonal masculina?

A reposição hormonal pode ser feita por injeção intra-muscular de testosterona, com ação em torno de 3 meses. Assim como, por gel de testosterona de uso diário, aplicado nos braços. Entretanto, é contra-indicada a reposição de testosterona de curta duração por injeção. Ela promove pico de testosterona muito acima do normal.

A reposição hormonal que prefiro é a mais fisiológica. É realizada com remédio oral e que praticamente não apresenta efeitos colaterais. Sua ação promove aumento do hormônio luteinizante na hipófise, que por sua vez age nos testículos, nas células de Leydig. Desta maneira, estas células produzem testosterona. Assim sendo, pode inclusive aumentar o volume testicular. Deve ser tomado a noite para aumenta a testosterona de madrugada. Desta maneira, ajuda nas ereções noturnas espontâneas, na fase REM do sono. Nesta fase, sonhamos e dura por volta de 2 horas.

O sucesso do tratamento ocorre em torno de 85-90% dos pacientes tratados. Entretanto, no seu insucesso, deve-se aplicar a reposição de testosterona injetável ou gel. A testosterona é fundamental para a boa função do nosso organismo. Por isso, o tratamento é contínuo, pelo resto da vida. Todavia, estes tratamento por injeção de testosterona causa diminuição dos testículos.

Cuidados e contra-indicações

Nunca deve ser oferecido testosterona oral. Por esta via, afetam o metabolismo hepático e por consequência, está relacionada com a gênese do câncer hepático.

Nunca oferecer a pacientes com nível de testosterona normal. O seu aumento supra-fisiológico é deletério aos órgãos sensíveis `a testosterona. Com consequente, dano ao organismo. Estes pacientes geralmente se tornam agressivos e explosivos, podendo ser causadores de atitudes indesejadas em sociedade. Além disso, são rotineiramente envolvidos em brigas de rua. Saiba mais em: http://www.issm.info/news/review-reports/who-would-benefit-from-testosterone-therapy/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

http://www.issm.info/news/review-reports/who-would-benefit-from-testosterone-therapy/

Importância da testosterona para o coração

Testosterona e Diabetes – Entenda a relação

Testosterona e Diabetes – Entenda a relação

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A testosterona e diabetes aparentemente não parece ter nada a ver. Um hormônio produzido nos testículos e outro pelo pâncreas. Será mesmo? A queda sanguínea da testosterona causa o hipogonadismo e piora o diabetes

Pesquisas mostram que uma doença pode interferir com a outra, baixa testosterona ou e diabetes mellitus Uma por  baixo níveis de testosterona e a outra altos por aumento da glicose. Nesta, há baixa produção da insulina ou defeito na sua ação. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/importancia-da-testosterona-para-viver-com-saude/

Hipogonadismo, o que é?

A deficiência de testosterona causa uma síndrome clínica. É diagnosticada por sinais e sintomas do hipogonadismo e baixos níveis de testosterona.

A testosterona é um hormônio esteróide com muitas funções fisiológicas na regulação do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos. A testosterona é crucial para modular a estrutura e a função muscular. Além disso, regula a adipogênese. A testosterona é um hormônio metabólico necessário para manter a função fisiológica da saúde masculina.

Uma grande quantidade de estudos mostram que testosterona baixa está associada à resistência à insulina.

Síndrome metabólica

Há maior risco de diabetes e síndrome metabólica, definida por:

  • aumento da glicemia/resistência insulínica,
  • aumento da circunferência abdominal pelo aumento do índice de massa corpórea (IMC),
  • elevação dos triglicérides
  • aumento do colesterol total e diminuição do HDL
  • elevação da pressão sanguíneatestosterona e diabetes

síndrome metabólica prediz risco de doenças cardiocirculatórias e o início do diabetes.

O tecido adiposo visceral é um intermediário importante nesta relação. A testosterona ou seu metabólito, o estradiol age em tecidos como músculo, fígado, osso ou cérebro

Pacientes com diabetes e hipogonadismo apresentam sintomas inespecíficos e relacionados com outras doenças destes homens, principalmente com o avançar da idade.

disfunção eréctil e queda da libido em homens com diabetes tem forte associação entre estas duas entidades. Assim, cerca de 55-70% dos homens diabéticos apresentam testosterona baixa e sintomas da deficiência de testosterona.

Diabetes estão cerca de duas vezes mais propensos a ter baixa testosterona em comparação com homens normais. Por isso, a prevalência de testosterona baixa em homens com transtornos metabólicos aumenta com a idade e a obesidade.

Testosterona baixa aumenta a mortalidade

A baixa testosterona total está associada com o aumento da mortalidade em homens diabéticos. Além disso, há diminuição significativa de eventos isquêmicos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Por isso, há o dobro de mortalidade em comparação a homens com testosterona em níveis normais.

Pacientes com hipogonadismo e diabetes, com sintomas exuberantes devem receber de imediato terapia de reposição com testosterona. Observa-se claro benefício da melhora geral dos seus sintomas rapidamente. Entretanto, os pacientes com baixa de testosterona sem sintomas evidentes, normalmente melhoram depois de um ano da sua normalização.

Diabetes é doença crônica

O diabetes mellitus é doença lenta para sua instalação e seu tratamento deve ser de longo prazo. Assim, deve-se manter o tratamento medicamento para o diabetes, alimentação com restrição dos carbohidratos, realização de exercícios físicos rotineiros causam perda de peso. Sabe-se que com a queda do peso há aumento progressivo da testosterona, e desta maneira, melhora a sua saúde global, pois interfere diretamente nos mecanismos metabólicos e inflamatórios.

Reposição hormonal – testosterona e diabetes

Poucos estudos existentes na literatura médica são de longo prazo. A reposição por mais de 5 anos causa emagrecimento, diminuição do IMC e da circunferência abdominal. Além disso, há queda da glicemia e da hemoglobina glicada com a sua normalização.

Da mesma maneira, há melhora do perfil lipídico, colesterol e suas frações e triglicérides e queda dos níveis pressóricos significativamente. Portanto, é possível controlar o diabetes com a reposição hormonal. Todavia, deve ser usado por mais que 3 anos para sua remissão.

Estudos mostram que quanto menor for a testosterona, maiores são os danos cardiovasculares. Por consequência, ocorre aumento da mortalidade, tanto global como as cardiovasculares.

A reposição da testosterona pode prevenir a progressão do pré-diabetes para o diabetes. Por isso, a aderência dos pacientes para a manutenção do tratamento é fundamental para o sucesso terapêutico.

Concluindo sobre a testosterona e diabetes

A testosterona em níveis fisiológicos diminui a hiperglicemia, a obesidade, reduz a resistência a insulina, promove a sensibilidade a insulina e estimula a síntese de proteína nos músculos, promovendo seu crescimento. Saiba mais em: http://www.issm.info/news/review-reports/who-would-benefit-from-testosterone-therapy/

Como se pode observar, manter a testosterona normal é fundamental para que o organismo normalize a glicemia.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender! 

 

Referência

http://www.issm.info/news/review-reports/who-would-benefit-from-testosterone-therapy/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/importancia-da-testosterona-para-viver-com-saude/

Importância da testosterona para o coração

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Testosterona age diretamente na musculatura estriada do nosso organismo e inclusive no coração. A queda da testosterona sanguínea faz com que a musculatura perca da massa, com consequente atrofia muscular.

Sua reposição melhora a força muscular e o performance físico do organismo. A normalização da testosterona em pacientes hipogonádicos aumenta a síntese proteica e a hipertrofia do músculo cardíaco.

No pós-infarto agudo do miocárdio, a suplementação de testosterona aumenta a hipertrofia do ventrículo esquerdo, ou seja, as células do miocárdio ficam mais fortes. Entretanto, não aumenta o colágeno (tecido fibroso), mas aumenta a expressão da α-miosina, diminui a β-miosina. Por isso, melhora a função cardíaca por diminuir a injúria do cardiomiócito.

reposição hormonal não aumentou a massa do miocárdio. O aumento da testosterona diminui a duração do intervalo de QT no eletrocardiograma. A baixa da testosterona aumenta a fibrilação atrial que prejudica a função cardíaca. A reposição da testosterona a previne.

A reposição hormonal não aumenta a fração da ejeção do ventrículo esquerdo, ou seja, o volume de sangue ejetado pelo coração. Entretanto, aumenta a capacidade respiratória no exercício e melhora a capacidade física de forma significativa.

Efeitos da testosterona nos vasos e no coração

Os efeitos agudos da reposição da testosterona nos vasos sanguíneos (que ocorre de mincoraçãoutos a horas) são:

  • melhora da função endotelial,
  • redução da resistência periférica,
  • redução da rigidez arterial e
  • facilita a vasodilatação coronariana (vasos que irrigam o coração).

Os efeitos crônicos da reposição da testosterona ocorrem de semanas a meses. São  observados benefícios na melhora da função sistólica/diastólica, fração de ejeção, no perfil lipídico anti-aterogênico, redução da espessura da gordura epicárdica (gordura que envolve o coração), redução dos marcadores inflamatórios, redução da pressão sanguínea e frequência cardíaca, redução da espessura da íntima e média da carótida, melhora da reatividade vascular, da resistência insulínica, da tolerâncias aos exercícios físicos na insuficiência cardíaca. Por consequência, há redução da carga dos fatores de risco cardiovasculares associados a morte.

reposição da testosterona melhora a insuficiência cardíaca

A reposição da testosterona diminui quatro vezes a readmissão hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca grave em 1 ano. De 80% de readmissão nos pacientes sem reposição e de 20% com reposição. Assim, no mesmo período melhorou de forma significativa a mortalidade neste período, de 55% sem reposição para 20% com reposição.

A testosterona, tanto abaixo como acima da normalidade é fator de risco para acidente vascular cerebral e isquemia do miocárdio. Os pacientes com testosterona baixa, o risco foi ainda maior, duas vezes mais que a testosterona normal. Neste estudo considerou normal a testosterona entre 400 e 600ng/mL.

Portanto, para promover a saúde do paciente deve-se repor a testosterona, para o normal para sua idade. Quando se eleva a testosterona acima do normal, há risco importante que efeitos colaterais causem dano ao sistema circulatório.

A mortalidade em homens hipogonádicos em seguimento de 8 anos foi de 45%. Enquanto que nos com testosterona normal foi de 28%. Em vários estudos a mortalidade foi o dobro em pacientes com hipogonadismos. Portanto, quanto mais baixa a testosterona, pior é a sobrevida. Estes pacientes tem mais coronariopatia que os com testosterona normal. Assim, a reposição hormonal diminuiu o risco nestes pacientes e a mortalidade é semelhante aos com testosterona normal. Saiba mais sobre seu tratamento em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/baixa-testosterona/

Cuidados com o uso de testosterona nos fisiculturistas

Hoje se vê com certa frequência jovens com músculos desenvolvidos por atividade fisiculturista. Portanto, quando usam testosterona sem orientação, têm enorme risco de apresentem quadro isquêmico, tanto cardíaco como cerebral. Pacientes que recebem testosterona ou anabolizantes exógenos causam dano direto ao testículos. Assim, passam a não produzir mais testosterona e se atrofiam. Estes pacientes geralmente se tornam estéreis pela atrofia progressiva testicular. Por isso, cuidado aos adeptos da reposição sem critérios médicos!

A reposição da testosterona deve ser contra-indicada em homens com seus níveis dentro da normalidade para sua idade.

Existem muitas causas de doenças que levam a queda da testosterona nos pacientes e as mais frequente são as do testículo. Doenças comuns, como as infecções nos testículos, causadas principalmente por complicações de uretrite de origem venérea ou por infecções do trato urinário inferior.

Testosterona e varicocele

A varicocele não tratada e a caxumba causam atrofia nos testículos. O mesmo pode ocorrer após trauma testicular. As células que produzem a testosterona são lesadas e diminuem em número. Há em torno de 500 milhões de células de Leydig que produzem 95% da testosterona do nosso organismo. A varicocele geralmente é assintomática e ocorre em 15% dos homens. 

Pacientes submetidos a correção de varicocele melhoram a quantidade e qualidade do sêmen. Assim, melhoram sua fertilidade. A correção da varicocele impede o dano do testículo e melhora a produção da testosterona durante seu envelhecimento. Saiba mais varicocele em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-varicocele/

Baixa de testosterona e envelhecimento

Pacientes hipogonádicos envelhecem mais rapidamente. Eles tem aparência mais envelhecida que homens normais. Pouca atenção ao volume e textura dos testículos durante um exame de rotina é dispensada pelos médicos em geral. Entretanto, esta glândula tem impacto importante para que não ser avaliada adequadamente. Por isso, deve-se avaliar a funcionalidade com exames laboratoriais.

Tanto pacientes como médicos devem ficar atentos, pois sintomas clínicos de baixa energia. Geralmente apresentam insônia, sonolência diurna, cansaço, piora do raciocínio, nervosismo, perda da libido, das ereções matinais e dificuldade para manter a ereção no coito. Além disso, apresentam esquecimento e depressão.

Poucos pacientes tem sintomas semelhantes aos fogachos das mulheres na menopausa. Muitos pacientes usando antidepressivos estão na verdade sofrendo de hipogonadismo. O que é pior, quando usados antidepressivos, estes pioram mais o hipogonadismo. Os pacientes pioram sua condição clínica, tornando-se afastados do convívio social ainda mais. Saiba mais sobre como tratar o hipogonadismo em : https://www.drfranciscofonseca.com.br/baixa-testosterona/

Uso correto do hipogonadismo

A reposição hormonal só pode ser feita se a testosterona estiver dentro da normalidade para a idade do paciente investigado! Os remédios que agem nas células produtoras de testosterona é melhor que a reposição exógena. A última atrofia os testículos a longo prazo.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://www.auanet.org/guidelines/evaluation-and-management-of-testosterone-deficiency

https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(17)30824-8/fulltext

 

Prótese peniana – Quando o tratamento é indicado?

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O implante de prótese peniana é a solução para pacientes portadores de disfunção erétil severa. O seu implante pode melhora a qualidade de vida destes pacientes.

O que é disfunção erétil?

A disfunção erétil é a incapacidade de obter ou manter a ereção adequada para a penetração vaginal. Estima-se que até 20% dos homens apresentam queixas de  entre moderada e grave. A disfunção erétil pode ocorrer a partir dos 40 anos. Entretanto, atinge até 70% dos homens com mais de 70 anos. A causa mais importante é o envelhecimento. Entretanto, doenças como hipertensão arterialdiabetes predispõe a disfunção erétil. Assim, ocorre em 50% dos pacientes com diabetes.

O processo fisiológico da ereção envolve o sistema nervoso parassimpático causando a liberação de óxido nítrico (NO) no corpo cavernoso do pênis. O NO se liga aos receptores da enzima guanilato ciclase o que resulta em níveis aumentados de guanosina monofosfato cíclico (GMPc), induzindo a musculatura lisa do corpo cavernoso ao relaxamento (causando vasodilatação), resultando num influxo maior de sangue, que é a causa da ereção.

Linhas de tratamento

A primeira linha de tratamento é realizada com drogas inibidoras seletivas da fosfodiesterase tipo 5 específica do GMPc (PDE5). A segunda linha de tratamento é representado por drogas injetáveis.

O implante de prótese peniana é a terceira linha de tratamento da disfunção eréctil. É indicada a pacientes com resposta inadequadas nas duas primeiras ou eventualmente nos pacientes que não aceitam a auto-injeção peniana. Estima-se que a satisfação masculina e feminina após a cirurgia esteja em torno de 85%.prótese peniana

Estão disponíveis no mercado dois tipos de próteses penianas: as maleáveis e as infláveis de 2 e 3 volumes.

As próteses maleáveis são feitas de silicone semiflexível. Além disso, existem as articuladas. Estas próteses ocupam o corpo cavernoso deixando-os rígidos, mas se pode curvar o pênis para cima e para baixo. O paciente deve ter entender que ele terá seu pênis sempre rígido após a cirurgia.

A segunda, inflável, é um dispositivo hidráulico, é acionada pelo paciente no momento desejado para a atividade sexual. A cirurgia é mais complexa, mas tem os mesmos resultados. Assim, permite que o paciente tenha uma vida mais natural. Desta maneira, o paciente pode se despir em público, sem que seja reparado o dispositivo peniano. Por outro lado, ocorrem defeitos no mecanismo erétil em até 10 a 20% em 10 anos de seguimento.

As complicações podem ser divididas nas relacionadas às condições anatômicas, clínicas do paciente, a cirurgia e experiência do cirurgião.

Complicações relacionadas ao paciente

Pacientes ansiosos, deprimidos ou com baixa auto estima podem ficar ainda mais perturbados após seu implante. Por isso, não ficam satisfeitos pela perda da naturalidade da ereção. Da mesma maneira, deve-se dar atenção as expectativas da parceria. A sexualidade é individual e vai se modificando com o envelhecimento. 

As doenças comuns nestes pacientes devem estar bem controladas no pré-operatório. Em particular, o diabetes. As infecções pós-operatórias ocorrem em torno de 1-2%, porém nos diabéticos podem chegar a 10%.

Complicações relacionadas ao cirurgião e cuidados hospitalares

Os princípios de antissepsia no pré-operatório devem ser rigorosos. Medidas como tomar banho 2 horas antes da cirurgia. A tricotomia deve feita na sala cirúrgica com degermação do campo operatório. A antibioticoterapia prévia a indução anestésica e irrigação com antibiótico no procedimento são básicas para redução da infecção.

As complicações estão relacionadas principalmente com tempo prolongado da cirurgia e por profissionais com pouca experiência.

Alguns casos cursam com desvios da haste peniana causada por doenças, como as curvaturas congênitas e de Peyronie. Neste último caso pode exigir cirurgias mais complexas para sua resolução. Portanto, exige maior experiência para seu tratamento. Curvaturas pequenas podem ser definitivamente pelo implante da prótese. Entretanto, casos mais complexos, com curvaturas maiores que 40 graus devem ser realizadas por profissionais mais familiarizados com esta cirurgia.

Complicações relacionadas a prótese peniana

As principais durante a cirurgia estão relacionadas a instalação da prótese dentro do corpo cavernoso. Para evitar estas lesões é importante que a dilatação do corpo cavernoso seja cuidadosa. Assim deve-se passar os dilatadores com diâmetros sucessivos até o almejado para o largura do corpo cavernoso.

A prótese deve ser colocada sem tensão, ocupando toda extensão do corpo cavernoso. Além disso, deve-se evitar o desabamento da glande. A prótese não pode comprimir excessivamente o albugínea do corpo cavernoso.

As complicações intra-operatórias são: perfuração crural, uretral, do septo intra-cavernoso, da bexiga ou em alça intestinal. Esta última pode ocorrer em pacientes cistectomisados, ou seja sem bexiga. Ocorrendo perfuração uretral durante a dilatação deve-se abortar a cirurgia.

Complicações pós-operatórias da prótese peniana

As complicações mais frequentes são infecção do sítio cirúrgico e extrusão da prótese. Ambas, tratadas pela retirada da prótese e antibioticoterapia. As infeções podem ocorrer no pós-operatório imediato e até 2 anos após a cirurgia.

Quando alguma parte das próteses infláveis apresentam infecção, toda as partes da prótese devem ser removidas. Até 25% dos pacientes podem apresentar dor após a instalação da prótese. Contudo, poucos casos vão exibir dor crônica para ser indicada sua remoção. Estes casos podem ser causados por infecção nos tecidos do corpo cavernoso. Além disso, pode ocorrer ruptura da próteses. Em tal situação, a prótese é removida e instalada uma nova prótese no corpo cavernoso.

O que não fazer

Indicar a cirurgia sem uma minuciosa avaliação psicológica do paciente e da sua parceria sexual.

Realizar a cirurgia em pacientes com suspeita de infecção do trato urinário. Deve ser realizado exame de urina I com cultura e antibiograma no pré-operatório.

Não realizar devidamente a rotina de antissepsia prévia e durante o procedimento cirúrgico.

Devem ser controladas as doenças clínicas no pré-operatório, principalmente a diabetes mellitus.

Não relatar que as próteses infláveis são mais sujeitas a defeitos mecânicos. Por isso, o paciente pode vir a sofrer nova cirurgia.

Restringir a indicação da prótese peniana a uma marca ou a um determinado fornecedor. Assim, não fornecer laudos com conteúdo inverídico, sem sustentação científica para que o paciente possa obtê-la por meio judicial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Prostatectomia radical aberta

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A prostatectomia radical aberta (radical prostatectomy) foi descrita pelo prof. Patrick Walsh, em 1982, que identificou a banda

neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária (urinary continence). Desta maneira, pode-se realizar a cirurgia sem que houvesse incontinência urinária e disfunção erétil no pós-operatório. Saiba sobre sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-sinais-e-sintomas/

Por outro lado, a descoberta do PSA em 1986 facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável.

Estes dois marcos aumentaram o diagnóstico do estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata. Por definição, este estádio é feito quando há aumento do PSA, sem qualquer anormalidade ao toque retal. Hoje em dia, este estádio representa mais de 60% dos casos diagnosticados, tanto em países desenvolvido como aqui no Brasil. Assim sendo, nestas condições há a possibilidade de realizar a cirurgia com cura do paciente em mais de 90% dos casos. Por isso, estes marcos marcantes realmente mudaram a história do tratamento da doença no mundo.

As questões preocupam o paciente no pré-operatório da prostatectomia radical, a continência urinária e preservação da potência sexual. Entretanto, podem ocorrer outras complicações locais e sistêmicas.

prostatectomia radical

As complicações operatórias são divididas nas relacionadas às condições anatômicas e clínicas do paciente. Entretanto, podem ocorrer as relacionadas ao ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e da equipe. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

Complicações relacionadas ao paciente:

  • tipo de pelve: andróide (forma de coração), antropóide (alongada), platipelóide (achatada) e ginecóide (das mulheres)
  • anomalias vásculos-nervosas e da banda neurovascular
  • variações de tamanho da glândula, proeminência do lobo mediano intravesical e do ápice prostático e extensão da uretra membranosa
  • nível sérico da hemoglobina pré-operatória
  • pacientes com menor performance status são mais deliberadamente submetidos a transfusão intra-operatória
  • hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da hipertrofia prostática benigna associada
  • perda de urina aos esforços nos primeiros dias causada pelo processo inflamatório. São decorrentes da permanência da sonda e da cicatrização da anastomose vesico-uretral
  • perda parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária, localizada no colo vesical e na uretra prostática proximal
  • idade do paciente é o fator importante para recuperação da continência urinária, tanto no período precoce como tardio
  • pacientes com alto índice de massa corpórea são mais vulneráveis as perdas urinárias
  • pacientes com história pregressa de incontinência urinária ou que foram submetidos a radioterapia podem apresentar prévio dano esfincteriano
  • a intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado ao esfíncter voluntário
  • comorbidades clínicas existentes (diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns relacionadas ao envelhecimento e uso de medicamentos para seu controle)
  • qualidade da ereção do paciente no pré-operatório
  • estádio clínico da doença mais avançados são mais susceptíveis a complicações
  • pacientes com recidiva bioquímica e clínica podem receber tratamento pós-operatório. Assim sendo, radioterapia e/ou hormonioterapia podem piorar a ereção. Por isso pode acontecer de forma transitória ou definitiva

Complicações relacionadas ao cirurgião e anestesista:

  • o maior número de cirurgias realizadas torna a técnica operatória mais apurada
  • preservação da banda neurovascular bilateral é fator protetor da continência urinária e da ereção
  • treinamento na formação do especialista em centro capacitado e experiente
  • margens cirúrgicas positivas podem ser causadas durante a dissecção periprostática. Os achados anatomopatológicos são dependentes da análise apurada do espécime pelo patologista responsável

Complicações relacionadas à estrutura hospitalar:

  • falta de instrumental cirúrgico disponível de boa qualidade, longos e delicados
  • aparelhos e dispositivos de segurança para anestesia de boa qualidade
  • unidade de apoio pós-operatório: UTI, laboratório e banco de sangue

Complicações mais frequentes após a prostatectomia radical:

  • incontinência urinária e disfunção erétil (erectile dysfunction) pode ser leve, moderada e severa. Estas complicações geralmente melhoram com o tempo, principalmente nos casos mais leves. A média de tempo para recuperação da ereção no pós-operatório é estimada em 9 meses.
  • Estenose da anastomose vésico-uretral
  • Hematúria transitória em pós-operatório imediato
  • Fístula urinária pode causar estenose uretral, ou seja, fibrose na anastomose da bexiga com a uretra. Por consequência, incontinência urinária
  • disfunções sexuais por alterações da libido causada pela ansiedade de ser portador de câncer. Além disso, disfunções do orgasmo pela dor, climatúria, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana e diminuição no tamanho do pênis
  • Infecção da loja e da ferida operatória
  • Infecção do trato urinário (urinary tract infection) adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes
  • drenagem linfática é mais acentuada na linfadenectomia estendida e portanto, com maior risco de desenvolver linfocele. Recomenda-se colocar dreno fechado, como o Blake ou Jackon-Prats
  • complicações menos freqüentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral, entre outras
  • compressão inadvertida da veia ilíaca pelas pás do afastador ortostático. Pode causar trauma e dano da camada intima do endotélio vascular, e desta maneira pode causar trombose venosa profunda. Da mesma forma, a compressão da veia cava pode causar aumento do sangramento. Entretanto, esta ocorrência, é maior em pacientes magros e de baixa estatura (tipo pícnico)

Saiba mais sobre incontinência urinaria em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/como-ocorre-a-incontinencia-urinaria-masculina/

O que não fazer:

Realizar a prostatectomia radical em pacientes que apresente infecção do trato urinário. Por isso, devem ser realizado o exame de urina I, com cultura e antibiograma no pré-operatório. Caso queira saber sobre os cuidados no pré e pós-operatório, leia em:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/incontinencia-urinaria-masculina-pos-prostatectomia-radical/

Oferecer a cura pelo método. Apesar dos avanços do conhecimento, ainda não entendemos o câncer de próstata. Por isso, mesmo em casos iniciais ao diagnóstico, a doença já pode estar disseminada.

Realizar a prostatectomia radical em pacientes com doença localmente avançada que apresente fixação aos órgãos e estruturas adjacentes. Para isto, nestes casos recomenda-se a ressonância magnética multiparamétrica. Por ela, pode-se avaliar a ressecabilidade da próstata, sem causar danos funcionais proibitivos no pós-operatório.

O toque retal revela a mobilidade da próstata e por isso pode ser fundamental para avaliar possibilidade da cirurgia. Nestes casos sempre está indicada a linfadenectomia estendida. Portanto, estes casos são melhor tratados com terapia trimodal: prostatectomia radical, radioterapia e hormonioterapia adjuvante.

O cirurgião experiente não pode oferecer os melhores resultados funcionais, como preservação da potência e continência. Podem ocorrer eventos técnicos indesejáveis durante a cirurgia. Assim como, anomalias anatômicas podem afetar o sucesso funcional e a qualidade de vida dos pacientes de maneira permanente.

Não explicar que vai ocorrer mudança definitiva na ejaculatória, mesmo com a preservação da ereção. Após a cirurgia o paciente fica com ejaculação seca e além disso, pode ocorrer durante o orgasmo, perda urinária.

Finalizando, a prostatectomia radical aberta realizada tecnicamente perfeita é desafiadora. Entretanto, o conhecimento anatômico, da extensão da doença e a técnica operatória podem refletir diretamente no seu sucesso.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://www.scielo.br/pdf/ibju/v36n2/a02v36n2.pdf

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/

Complicações da prostatectomia radical – Entenda

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Complicações da prostatectomia radical são divididas nas relacionadas às condições clínicas, ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e equipe.

A prostatectomia radical (PR) foi descrita pelo Prof. Patrick Walsh, em 1982. Ele identificou a banda neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária.

A introdução do PSA em 1986, facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável. Desta forma surgiu o estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata (CaP). Hoje em dia, este estádio representa até mais de 60% dos casos.

A Prostatectomia radical tem por objetivo curar o portador do câncer de próstata, manter a continência urinária e função erétil. Além disso, o câncer deve ser removido com margens negativas, com mínima perda de sangue, sem sérias complicações operatórias, com completa recuperação da ereção e da continência urinária. Por tudo isto, nenhum cirurgião alcança estes resultados uniformemente.

Toque retal e PSA

A suspeita do câncer de próstata é feita pelas alterações do toque retal e do PSA. A sua confirmação é feita pelo anatomopatológico, obtido por biópsia guiada pela ultrassonografia transretal. Pacientes com PSA maior que 20 ng/mL ou com adenocarcincomplicações da prostatectomia radicaloma com escore de Gleason maior que 7 devem ser submetidos a cintilografia óssea para investigação de possíveis metástase óssea, principalmente no esqueleto axial. Além disso, pose-se indicar a ressonância nuclear magnética para estudo da próstata e ossos suspeitos de metástase.

Os pacientes são classificados clinicamente pela sua agressividade, conforme os grupos de risco de D’Amico em: baixo, intermediário e alto. Saiba mais em deteção precoce do CaP: https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

As questões que mais preocupam o paciente é saber acerca da continência urinária e preservação da potência sexual no pós-operatório. Entretanto, outras complicações locais e sistêmicas podem ocorrer quando se realiza esta cirurgia. Você pode saber mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Complicações da prostatectomia radical

As complicações são divididas nas relacionadas as condições clínicas, ao ambiente hospitalar, a experiência do cirurgião e da equipe.

A próstata situa-se atrás do púbis, acima do reto, abaixo da bexiga e da fáscia endopélvica. Por tudo isto, a dificuldade técnica é causada pelo acesso difícil ao órgão, que se encontra profundamente localizado.

O sangramento intra-operatório durante a prostatectomia radical depende da técnica operatória do cirurgião e da anatomia individual do paciente. Por isso, a anatomia da pelve, da próstata e suas relações tornam a cirurgia única para cada paciente.

O tipo de pelve pode ser: andróide (forma de coração), antropóide (forma alongada), platipelóide (forma achatada) e ginecóide (forma feminina). A cirurgia é mais difícil nas duas primeiras.

Por outro lado, há variações de tamanho, proeminência do lobo mediano e do ápice prostático em relação à uretra membranosa. Além disso, variações vasculares são comuns no complexo dorsal da próstata, na irrigação arterial e venosa dos vasos cavernosos e na banda neurovascular periprostática. Esta última pode inclusive passar anterior a próstata e ocorre em até 5% dos casos.

A transfusão sanguínea é dependente do nível sérico prévio da hemoglobina no pré-operatório e da perda intra-operatória. Por esta razão, pacientes com pior estado clínico são mais submetidos a transfusão intra-operatória.

Incontinência urinária

Incontinência urinária pode ser leve, moderada e severa no pós-operatório. Está ligada principalmente as alterações morfológicas na bexiga e na próstata.

A hipertrofia da musculatura detrussora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da próstata ocorre naturalmente com o envelhecimento. Por isso, há compensação hipertrófica do detrussor decorrente da obstrução prostática.

Há variação individual da extensão muscular da uretra membranosa. Portanto, pacientes com maior extensão da uretra membranosa são naturalmente mais continentes. Pode ocorrer perda de urina nos primeiros dias após a retirada da sonda. É causada pela permanência da sonda e da anastomose vesico-uretral em cicatrização.

Uma das vantagens observada nos pacientes submetidos à prostatectomia radical é a melhora dos sintomas urinários. Isso ocorre pela desobstrução da próstata e portanto, libera o jato urinário.

A cirurgia causa dano parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária. Esta localizada no colo vesical e na uretra prostática. Portanto, estes pacientes são dependentes do esfíncter estriado para tornarem-se continente. Sua preservação durante a cirurgia é fundamental para a continência urinária. Na mesma forma, a preservação da banda neurovascular é fator protetor para a incontinência urinária. Saiba mais sobre incontinência urinária masculina: https://www.drfranciscofonseca.com.br/vigilancia-ativa-no-cancer-de-prostata/

Idade pode ser causa da incontinência

A idade do paciente é o fator mais importante para recuperação da continência urinária, tanto precoce como tardia. A incontinência urinária é mais freqüente nos pacientes operados após os 65 anos de idade. Ocorre enfraquecimento da musculatura do esfíncter voluntário. Normalmente, estes pacientes recuperam a continência urinária mais lentamente. Geralmente tornam-se continentes entre 1 e 2 meses após a retirada da sonda. Estes pacientes apresentam mais incontinência urinária aos esforços e geralmente usam 1-2 forros/dia. A recuperação é sempre mais lenta do que nos pacientes mais jovens, mas deve ser total.

Este conhecimento deve ser explicado no pré-operatório por que traz conforto, compreensão e paciência na sua recuperação. É comum que pacientes operados percam gotas de urina aos esforços. Há aumento da pressão abdominal, como quando se realiza um esforço com a bexiga cheia, como espirro ou tosse.

Pacientes obesos são mais vulneráveis as perdas urinárias. Eles tem maior pressão intra-abdominal. Estes pacientes demoram mais para recuperar a continência urinária do que os magros.

Pacientes com história prévia de incontinência urinária ou submetidos a radioterapia já apresentam prévio dano esfincteriano. Devem inclusive ser avaliados no pré-operatório com exame urodinâmico para avaliar o detrussor e o esfíncter. Estudos recentes não mostram que a realização prévia de RTU da próstata ou prostatectomia transvesical pioram os resultados da continência urinária após a prostatectomia radical. Entretanto pode ocorrer maior dificuldade técnica por maior aderência periprostática.

A dissecção do ápice prostático, sem causar traumatismo à uretra membranosa é fundamental para a preservar a continência urinária. A sua não violação favorece a preservação da continência urinária. A intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado no esfíncter voluntário.

Disfunção erétil

A Disfunção erétil é classificada como leve, moderada e grave.

Os fatores mais importantes para a preservação da ereção estão relacionados à idade do paciente e as comorbidades clínicas existentes. Diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns, uso de medicamentos, qualidade da ereção do paciente no pré-operatório e a experiência do cirurgião.

A técnica apurada, respeitando-se as estruturas anatômicas, como o esfíncter e a banda neurovascular são prioritárias para manutenção da ereção.

A lesão do nervo cavernoso induz a liberação de fatores pro-apoptóticos, perda de músculo liso e pro-fibróticos, aumento do colágeno dentro do corpo cavernoso. Estas mudanças são causadas por déficit de oxigenação, em decorrência da mudança de suprimento vascular no corpo cavernoso.

A recuperação da ereção é lenta, ocorrendo mais cedo nos mais jovens. Em média, 6 meses nos pacientes com menos de 60 anos. Entretanto, é mais lenta nos mais velhos, geralmente ao redor de 1 ano. Entretanto, pode ocorrer recuperação da ereção entre 2 a 5 anos após a cirurgia. Por esta razão, os pacientes devem estimular a ereção diariamente, com inibidores da PDE-5, prostaglandina intracavernosa, masturbação e vacuoterapia.

O enchimento venoso pode manter o tônus do corpo cavernoso e a oxigenação tecidual. Desta maneira, evita-se a atrofia e a proliferação fibrótica, com consequente diminuição do pênis. Por isso, esta conduta pode proteger o corpo cavernoso e ser importante fator para a recuperação da ereção.

Muitos pacientes conseguem tumescência peniana com uso de drogas para melhorar a ereção numa fase inicial. Com o tempo conseguem ter coito natural. Pacientes com déficits mais graves da ereção no pré-operatório, geralmente evoluem com disfunção erétil. Saiba mais sobre disfunção erétil: https://www.drfranciscofonseca.com.br/?s=disfun%C3%A7%C3%A3o+eretil

Disfunções ejaculatórias

A prostatectomia radical está associada a disfunções sexuais, como: alterações da libido pela ansiedade pelo câncer, disfunções do orgasmo como dor, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana, diminuição no tamanho do pénis. Esta sequela está relacionada à diminuição da irrigação peniana e lesão dos nervos pélvicos. Portanto, pode ser consequente a lesão parcial ou total da banda neurovascular.

A preservação erétil é possível, mas alguns pacientes se sentem muito afetados porque ejaculam a seco. O orgasmo é preservado. Por isso, estes pacientes se sentem prejudicados na sua qualidade de vida sexual.

A ejaculação para os pacientes potentes ou com ereção parcial é seca. Podem ocorrer dor e perda de urina durante a ejaculação. Muitos passam na fase de recuperação da ereção não conseguem manter a tumescência peniana para concluir o coito. Os pacientes devem ser orientados destas alterações durante o coito, mas que com o tempo podem tornar-se totalmente potentes.

Os pacientes com recidiva da doença após a cirurgia que recebem radioterapia e hormonioterapia podem piorar sua condição erétil. Portanto, a disfunção erétil pode ser transitória ou definitiva.

Estenose da anastomose vésico-uretral

A causa mais frequente desta complicação é a confecção do colo vesical mais estreito. O diâmetro deve ser generoso, geralmente permitindo a passagem do indicador do cirurgião pelo orifício do novo colo vesical. A sua detecção pode exigir uretrotomia ou ressecção endoscópica do colo para sua correção. Por isso, pode prejudicar a continência urinária.

Hematúria 

Sangramento urinário transitória em pós-operatório imediato geralmente é pequena, tintorial e transitória. Todavia, raramente pode formar coágulos.

Fístula urinária

Ocorre nos casos em que a sutura da anastomose vesico-uretral não ficou com bom alinhamento, entre a uretra e o colo da bexiga. Os pontos posteriores da uretra é o local mais susceptível para a fístula. Por isso, deve-se incorporar a fáscia posterior para dar maior resistência a anastomose.

A fístula urinária pode ocorrer após esforço inicial para saída do leito, quando o paciente vai deambular. Os pacientes devem ser orientados para se levantarem com ajuda e com menor esforço abdominal. O tempo para sua resolução espontânea varia conforme o tamanho da fístula. Contudo, raros casos podem ser reoperados por esta indicação.

Estes pacientes ficam sondados por mais tempo. Por esta razão são mais susceptíveis a infecção do trato urinário. As maiores consequências são o desenvolvimento da estenose uretral e incontinência urinária. É causado pelo processo de fibrose na uretra membranosa. Esta região é responsável pela continência urinária voluntária. Este seguimento uretral pode se tornar rígido, dificultando a contração do esfíncter voluntário. Por consequência, esta complicação causa incontinência urinária.

Drenagem linfática é mais acentuada nos pacientes submetidos à linfadenectomia estendida. Por consequência, estes pacientes são vulneráveis para desenvolver linfocele. Por comodidade, o dreno com sistema fechado é mais confortável e poderá diminuir as chances de contaminação. Deve-se evitar usar o vácuo, pois pode ser causa de fístula, principalmente se sua ponta se acomodar na anastomose.

Infecção do trato urinário

Infecção da loja e da ferida operatória. A ferida operatória é mais susceptível de formação de seroma e mais raramente infecção secundária, principalmente na sua porção inferior. A sutura cuidadosa por planos pode evitar esta complicação.

Infecção do trato urinário adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes, pode ser de difícil tratamento. Pode ser necessária reinternação para tratamento com antibióticos de amplo espectro e de uso exclusivo intra-hospitalar.

Outras complicações

Outras complicações menos frequentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral e outras.

Cuidado especial deve ser tomado pelo cirurgião no momento da colocação do afastador na parede abdominal. Pode ocorrer compressão da veia ilíaca pela sua pá. Esta compressão inadvertida durante a cirurgia pode causar trauma e dano na camada intima do endotélio vascular. Por isso, pode ser a causa da trombose venosa profunda.

Os pacientes magros são mais vulneráveis a esta complicação. Outra complicação é o sangramento causado pela pá abdominal do afastador. Esta compressão pode causar compressão sobre a veia cava. Por consequência, pode causar sangramento durante toda cirurgia. O simples alívio ou remoção da pá permite a resolução do sangramento.

 

Complicações da prostatectomia radical realizada por via laparoscópica e robótica

Geralmente os pacientes apresentam menor perda sanguínea, menor tempo de internação e menor dor no pós-operatório imediato. Talvez sejam estes os maiores benefícios da laparoscopia. A pressão para distensão da cavidade abdominal coíbe o sangramento venoso. Além disso, proporciona melhor visualização para dissecção com lentes de aumento de 10 vezes. Além disso, pode-se filmar a cirurgia, o que serve para analisar a técnica e desta maneira, melhorar as futuras cirurgias.

As complicações apresentadas pela prostatectomia radical aberta são as mesmas para as cirurgias minimamente invasivas. Nestas cirurgias, a remoção dos drenos é mais precoce por que a cirurgia é realizada por via intraperitoneal. Por esta razão, os líquidos formados são absorvidos pelo peritônio.

Não está claro se os resultados funcionais são melhores quando os pacientes são submetidos a cirurgia por técnica minimamente invasiva. Entretanto, uma grande vantagem é a sua realização em pacientes obesos. Nestes pacientes, a profundidade da próstata na pelve dificulta a cirurgia aberta. Por isso, é realizada em ângulo agudo para mobilidade dos instrumentais. Pela mesma razão, a visualização é prejudicada no paciente com púbis proeminente, prejudicando a visualização da uretral.

A técnica do cirurgião com qualquer técnica deve ser o fator mais importante para os bons resultados.

O que não fazer:

  • Não realizar a cirurgia em pacientes com infecção do trato urinário. Portanto, deve-se realizar exame de urina com cultura e antibiograma.
  • O cirurgião, mesmo que experiente não pode oferecer a cura do câncer, continência e potência perfeitas. Podem ocorrer eventos indesejáveis durante a cirurgia ou anomalias anatômicas inesperadas.
  • Não referir que o orgasmo dos pacientes vai sofrer alteração ejaculatória definitiva. Por isso, sempre há ejaculação seca e por vezes, perda urinária aos esforços por deficiência esfincteriana.

Os pacientes devem ser informados das complicações inerentes de uma cirurgia. Entretanto, os melhores resultados podem ser obtidos, desde que a cirurgia transcorra sem anormalidades no seu intra e pós-operatório.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/about.html

https://patients.uroweb.org/pt/sou-um-doente/cancro-da-prostata/cancro-da-prostata-localizado/prostatectomia-radical/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

Incontinência urinária masculina pós-prostatectomia radical

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A incontinência urinária masculina e disfunção erétil após uma cirurgia de próstata são os eventos que mais preocupam os pacientes. A prostatectomia radical tem por objetivo curar o portador do câncer de próstata, manter a continência urinária e função erétil.

Os objetivos da prostatectomia radical são: remoção do câncer, com margens negativas, com perda mínima de sangue, sem graves complicações e recuperação da potência e continência.

Nenhum cirurgião atinge estes resultados uniformemente em cada cirurgia.

Independentemente do sexo ou idade, a incontinência urinária masculina tem um impacto significativo sobre a qualidade de vida. Por isso, muitas pessoas afetadas sofrem de depressão e isolamento social.incontinência urinária masculina

Os pacientes quando imaginam ficar usando fralda, sentem angústia. Desta maneira, escolhem ser tratados por outras terapêuticas, que não a cirurgia. Entretanto, também não são isentas de complicações e por vezes, irreparáveis.

Causas da incontinência urinária pós-prostatectomia radical

A causa para incontinência urinária masculina está ligada a várias razões. Assim, a idade, extensão da doença, anatomia da pelve e biótipo do paciente são fatores importantes. A preservação da banda neurovascular é fundamental. Esta banda leva a vascularização e inervação para o corpo cavernoso do pênis. A técnica operatória utilizada, seja aberta, laparoscópica ou robótica, deve preservar a banda neuro-vascular. Entretanto, o mais importante fator para o sucesso é a experiência do cirurgião com a técnica utilizada.

Os resultados por qualquer técnica usada em grandes séries e por cirurgiões experientes é a mesma. Assim, alcançando cifras superiores a 85% para os pacientes ficarem continentes após 2 anos.

Recuperação da continência urinária após a prostatectomia

A recuperação da continência após a prostatectomia vai ocorrendo aos poucos. Os pacientes com menos de 60 anos se recuperam mais rapidamente. Se a cirurgia transcorrer sem anormalidades, ficam continentes após a retirada da sonda no décimo dia do. Os pacientes com mais de 70 anos recuperam mais lentamente, ficando continentes em 2 meses.

O esfíncter externo é constituído por músculo estriado, ou seja, como os músculos do corpo. Portanto, precisam se fortalecer para deixar os pacientes continentes. Por esta razão, os mais velhos tem músculos menos eficientes que os jovens. Por isso, demoram mais para se tornarem continentes. Neste período usam forro para se protegerem das perdas de urina até sua completa retirada.

Portanto, estas diferenças são plenamente explicadas pela idade do paciente.

O esfíncter autonomo e voluntário

Na prostatectomia radical, o paciente perde o esfíncter involuntário localizado dentro da uretra prostática. Por sua ação a pessoa não pensa para se manter continente. O paciente se mantém continente apenas pela eficiência do esfíncter voluntário. Este está localizado na uretra membranosa, abaixo da próstata. Isto requer um período de adaptação para se manter continente.

A uretra está inflamada pela permanência da sonda e no local da anastomose entre a bexiga e a uretra. Contudo, pode ocorrer infecção do trato urinário inferior. Isto pode piorar mais a continência inicial após a retirada da sonda. A anastomose vai com o tempo ocorrendo e com consequente, diminuição da inflamação. Desta maneira, a epitelização ocorre lentamente.

Um problema a estenose uretral

O paciente deve cuidar da sonda no pós-operatório. Deve evitar tração da sonda, por que pode causar dano a anastomose vésico-uretral. Isto prejudica a cicatrização entre a uretra e a bexiga. O paciente que evolui com estenose da anastomose, ou seja, estreitamento no local deve ser corrigido. Por isso, estes pacientes ficam com jato miccional afilado e são mais vulneráveis a incontinência urinária masculina.

A técnica operatória apurada preserva inteiramente o esfíncter externo. Portanto, o paciente recupera completamente sua continência urinária.

Cirurgia para perda urinária leve

A incontinência urinária masculina de esforço ocorre quando realiza esforço físico. Geralmente perde pouca urina, em torno de 1 a 3 forros por dia. Este tipo de incontinência após a prostatectomia radical pode ser tratada por compressão da uretra bulbar. Esta cirugia aumenta a resistência uretral e é chamada de sling bulbouretral. Isto é feito com a utilização de um segmento de tela de polipropileno para comprimir a uretra contra o púbis. Ele é colocado através de uma incisão no períneo. Os resultados mostram taxas de sucesso, em torno de 80% em 2 anos de seguimento.

Cirurgia para perda urinária severa

A incontinência urinária masculina mais intensa ocorre quando o paciente perde urina com pequenos esforços. Ela molha suas vestes por ser mais intensa, com perda de urina, seja de dia, quando de pé ou deitado.

O tratamento padrão ouro para este tipo de incontinência é a implantação do esfíncter urinário artificial. Este dispositivo é feito de silicone e tem três componentes que são implantados no corpo para corrigir a perda urinária.

  • O manquito (cuff) causa uma compressão circular na uretra bulbar e, portanto, impede a passagem de urina.
  • Um balão regulador é colocado na região inguinal e
  • uma pequena bomba que é colocada no escroto para ser controlado pelo paciente.

O sistema na verdade é um vaso comunicante que é preenchido com soro fisiológico. O líquido no balão abdominal é transferido para o manguito uretral, fechando a uretra e impedindo a saída de urina. Quando o paciente sente vontade de urinar, ele pressiona a bomba escrotal (pump) que liberta o manquito. Isto faz com que o fluido volte para o balão abdominal e assim, se abre a uretra. DEsta maneira, o paciente urina por um período de 1 minuto e manquito fecha a uretra, impedindo a saída da urina.

É possível realizar esta cirurgia por 3 cortes para posicionar estes componentes. Porém, a que prefiro para a maioria dos casos, é feita por uma incisão na rafe escrotal de 2 cm. Por isso, causa menos dor e alta mais precoce.

Resolvendo a incontinência urinária masculina

Resolver este problema é fundamental para que o paciente se sinta bem e recupere o prazer de viver.

Os casos mais difíceis são os que recebem radioterapia após a prostatectomia radical e que desenvolvem incontinência urinária. Nestes casos, ocorrem mais complicações pois o esfíncter voluntário está previamente irradiado.

O sucesso da cirurgia é resultado da avaliação correta da intensidade da perda e as condições da bexiga. O implante do esfíncter pode resolver a incontinência com os melhores resultados funcionais e satisfação do paciente. Saiba mais em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28467435

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Referência

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28467435

Disfunção erétil – Entenda tudo sobre o assunto

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O conhecimento da fisiologia da ereção é essencial para seu entendimento e tratamento da disfunção erétil (erectile dysfunction). A interação de fatores neurológicos, vasculares, hormonais, músculo liso cavernoso, drogas indutoras e psicológicos atuam no processo da ereção peniana.

Uma alteração de qualquer um fatores ou déficits parciais destas vias podem determinar a disfunção erétil. Uma vez determinada a etiologia da disfunção erétil, o tratamento torna-se mais efetivo.

A disfunção erétil é a incapacidade para atingir e manter uma ereção firme, suficiente para permitir a relação sexual.

Inervação peniana

A inervação peniana é feita por nervos autônomos, que agem sem influência cerebral e por nervos que conduzem a sensibilidade. Além destes, os nervos motores que atuam nos músculos para realizar movimentos voluntários sob o nosso comando.

É formado peldisfunção erétilo plexo pélvico, parassimpático, hipogástrico, simpática e o pudendo, somático.

O plexo pélvico ou hipogástrico inferior é o ponto de encontro das nervos autonômicos genitais. É composto por fibras parassimpáticas provenientes das raízes nervosas sacrais. Estão localizados na coluna sacral, de S2 a S4 e nervo simpático das raízes nervosas simpáticas toracolombar. Este localizado na coluna torácica, de T11 a L2.

As fibras simpáticas e parassimpáticas formam o nervo cavernoso que inervam os corpos cavernosos.

Vascularização

O suprimento arterial do pênis é feito pelaa artéria pudenda interna, um ramo da artéria ilíaca interna. Por sua vez, a artéria pudenda interna se divide na artéria bulbouretral e dorsal do pênis.

As artérias cavernosas entram no corpo cavernoso e dão origem a muitos ramos, incluindo as arteríolas dos sinusóides cavernosos. As artérias dorsais superficiais cursam paralelas ao longo do pênis, penetrando ramos nos corpos cavernosos através da túnica albugínea.

A drenagem venosa dos peniana é realizado pelas veias emissárias localizados entre o corpo esponjoso e túnica albugínea dos corpos cavernosos. Estas veias formam a veia dorsal profunda do pênis e drenam para o plexo venoso da próstata.

Fatores de risco para disfunção erétil

A ereção e flacidez do pênis são regulados por relaxamento e contração da artéria e do músculo trabecular do corpo cavernoso. Qualquer condição que resulta em desequilíbrio entre eles pode levar a disfunção erétil. A doença oclusiva da artéria pudenda interna é causa importante de insuficiência arterial para o corpo cavernoso. Por isso, há menor disponibilidade de óxido nítrico endotelial, essencial para sua vasodilatação.

Os fatores de risco independentes da causa orgânica para disfunção erétil incluem:

  • Idade, doença coronariana, tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia, aterosclerose, doença vascular periférica, obesidade, diabetes, lesão da medula espinhal, medicamentos, insuficiência renal,
  • Além disso, doenças neurodegenerativas  como esclerose múltipla e doença de Alzheimer e
  • Tratamento do câncer de próstata podendo ser causada pela prostatectomia radical, hormonioterapia e radioterapia.

Disfunção erétil neurogênica

A disfunção erétil neurogênica ocorre quando há lesão da inervação dos corpos cavernosos. A lesão pode ser dos gânglios pélvicos, neurônio motor inferior ou medula espinhal e cérebro. A perda da inervação causa incapacidade do músculo liso cavernoso relaxar para permitir fluxo de sangue para o pênis. Além disso, a denervação provoca remodelação irreversível dos corpos cavernosos, incluindo a morte, apoptose do músculo liso e fibrose. Por isso, o corpo cavernoso se torna menos complacente e incapaz de responder a sinalização neurológica.

A neuropatia autonômica é uma das principais causas da disfunção erétil em diabéticos. É causada por desmielinização progressiva dos nervos periféricos, incluindo a dos nervos dos corpos cavernosos. Os diabéticos são pelo menos três vezes mais propensos que não-diabéticos para desenvolver disfunção erétil. Por isso, pode chegar a 75% e em idade precoce. Além deste razão existem os efeitos vasculares do diabetes.

As causas mais comuns das lesões neurológicas são cirurgias pélvicas, diabetes, lesões da medula espinhal e envelhecimento.

A lesão na medula espinal causa defeitos na função erétil, ejaculatória e reprodutora. Por isso, a lesão medular pode ser por trauma, hematoma, tumor ou disco intervertebral e isquemia das artérias vertebrais. Saiba mais sobre fratura de pênis em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/fratura-de-penis-pode-ocorrer/

Prostatectomia radical

A prostatectomia radical causa disfunção erétil em 25-75% dos pacientes. A extensão da lesão da banda neurovascular na cirurgia define a gravidade da disfunção erétil. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/e-possivel-melhorar-a-potencia-sexual-apos-a-prostatectomia-radical/

Sindrome metabólica e disfunção erétil

A síndrome metabólica é um distúrbio que está associado com risco de doença vascular. A síndrome, segundo os critérios da OMS, ocorre quando estão presentes 3 dos 5 critérios abaixo: obesidade central ou seja, circunferência da cintura superior a 90 cm na mulher e 100 cm no homem, hipertensão arterial igual ou superior a 130/85 mmHg, glicemia maior ou igual a 100 mg/dl, triglicerídeos maior ou igual a 150 mg/dl, HDL-colesterol menor que 40 mg/dl em homens e menor que 50 mg/dl em mulheres.

O tratamento da síndrome metabólica é feito pela modificação da dieta, exercício e perda de peso. Desta maneira, melhorou a ereção em varios estudos controlados. Assim, há evidências que a disfunção eréctil pode ser manifestação precoce da doença arterial coronária e periférica. Por isso, é um sinal de alerta de doença cardiovascular.

Doenças endócrinas

As doenças endócrinas são relevantes para a disfunção erétil, como hipogonadismo, deficiência de testosterona, hiperprolactinemia por supressão da secreção de hormônio luteinizante. Este hormônio estimula a produção da testosterona nos testículos. A hiperprolactinemia pode estar associado com adenoma ou medicamentos que aumentam a prolactina. Por isso, ela pode interromper  a produção de testosterona, causando perda da libido. Além disso, hipotireoidismo por supressão da secreção de LH, hipertireoidismo por estar associado ao hiper-estrogenismo e o diabetes.

Uso de medicamento

O uso de medicamentos tem sido associada com disfunção erétil em até 25% das apresentações clínicas. Assim, as drogas mais implicadas na disfunção erétil são:

  • os anti-hipertensivos (diuréticos tiazídicos e espirolactona, bloqueadores beta-adrenérgicos, enzimas inibidoras da conversão de angiotensina),
  • drogas psicoterapêuticas (inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, antipsicóticos e fenitoína).
  • Outros fármacos como anti-androgênios (inibidores da 5-alfa redutase, agonistas ou antagonistas do LH-RH, anti-andrôgenos (ciproterona, flutamida e bicalutamida),
  • drogas para úlcera péptica (bloqueadores H2), agentes citotóxicos, opiáceos, digoxina e
  • drogas recreativas (álcool, maconha, cocaína, heroína).

A história do uso de medicamentos, incluindo suplementos e ervas, é essencial para avaliar a disfunção erétil. Portanto, os medicamentos podem afetar a resposta sexual, incluindo desejo sexual, excitação e orgasmo. Por isso, podem exercer efeitos secundários sobre a função erétil.

Sintomas urinários

Os sintomas do trato urinário inferior são comuns em homens mais velhos, assim como para  disfunção erétil. Um estudo prospectivo mostrou aumento de 40% no risco de disfunção erétil nestes homens. Vários especialistas teorizam que pode haver mecanismos patogênicos comuns que ligam disfunção erétil e os sintomas urinários do trato inferior. Desta maneira, causa alteração do metabolismo do óxido nítrico, aumento do tônus dos receptores alfa-adrenégicos pélvicos e doença vascular.

O tratamento da disfunção eréctil, com inibidores da fosfodiesterase 5 diário, melhora os sintomas urinários em comparação com placebo.

A tadalafila e a sildenafila é o tratamento de primeira linha da disfunção erétil. Contudo, eles melhoram os sintomas obstrutivos urinários da hiperplasia benigna da próstata. Saiba mais sobre as soluções da disfunção erétil em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil-tem-solucao/

Por fim, o fator psicológico

Os fatores psicológicos que prejudicam a função erétil interferem negativamente na qualidade da ereção. Por isso, a ansiedade libera adrenalina, que age negativamente na ereção. Portanto, os muito problemas psicológicos contribuem para disfunção erétil, como fator principal ou secundário. Desta maneira, a terapia sexual pode ser efetiva para melhora da disfunção erétil. Além disso, práticas de Yoga e artes marciais como Tai-shi-chuan ajudam na ejaculação precoce e disfunção erétil.

Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/male-sexual-dysfunction-erectile-dysfunction-(2018)

https://uroweb.org/guideline/male-sexual-dysfunction/

Por tudo isso, o entendimento da causa é determinante crucial para o planejamento terapêutico da disfunção erétil.

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Referência

http://www.auanet.org/guidelines/male-sexual-dysfunction-erectile-dysfunction-(2018)

https://uroweb.org/guideline/male-sexual-dysfunction/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/e-possivel-melhorar-a-potencia-sexual-apos-a-prostatectomia-radical/

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