Câncer de próstata de alto risco. Como tratar?

with Nenhum comentário

O paciente com câncer de próstata de alto risco é mais propenso para evoluir com metástase. Estes pacientes representam uma grande variedade de doença, cujo comportamento clínico pode ser imprevisto e até surpreendente. Há casos que pensamos ter uma evolução ruim e não evoluem mal e vice-versa. Contudo, de maneira geral causam mais morte pela progressão da doença. Portanto, seu tratamento deve ser bem planejado no pré-operatório para aumentar a sobrevida do paciente. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 50-75% em 5 anos.

O tratamento local deve ser baseado na extensão da doença local e na presença de doença em suas margens. Além disso, deve se avaliar o comprometendo dos linfonodos regionais e a presença de metástases ósseas no seu diagnóstico. A extensão da doença é chamada de estadiamento local, regional e a distância. Portanto, a análise da doença no pré-operatório deve ser bem elaborada para planejar seu tratamento adequadamente.

O tratamento pode curar estes pacientes. Contudo, o seguimento destes pacientes deve ser rigoroso. As vezes, o diagnóstico precoce da progressão pode impedir sua evolução com tratamento adequado. Portanto, o paciente deve estar ciente da importância do seu seguimento. A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento.

Como avaliar a doença localizada na próstatacâncer de próstata de alto risco

O exame mais importante para localizar a doença e sua extensão dentro da próstata é a ressonância nuclear magnética. Além disso, pode avaliar abaulamento e/ou invasão da cápsula prostática. Contudo, ainda não é perfeita e novas tecnologias ainda vão ser incorporadas para sua melhor definição. Portanto, ainda não chegou a ferramenta ideal para detecção do câncer na próstata. A escala PI-RADS pode mostrar a presença de doença significativa. O PI-RADS 4 e 5 são os que contém câncer mais agressivo, ou seja, câncer de próstata de alto risco.

Como avaliar a doença linfonodal no paciente com câncer de próstata de alto risco

O comprometimento linfonodal e invasão linfática na linfadenectomia pélvica aumentaram continuamente com grau de Gleason desfavorável, estágio patológico avançado, margem cirúrgica, idade e valores do PSA pré-operatórios (p <0,001). Pacientes com até 2 linfonodos comprometidos podem estar livre de recidiva bioquímica em 5 anos.

O antígeno específico de membrana prostática (PSMA) é 100 a 1000 vezes mais expresso no câncer de próstata. Além disso, é o melhor entre outros traçadores até hoje testados. O PET-CT com PSMA é exame inovador que garantiu lugar no diagnóstico do câncer de próstata de alto risco e para detecção da recidiva bioquímica. Ainda é mais expresso nos tumores mais agressivos, com escore de Gleason igual ou maior que 7. Pode localizar a doença em até 93% dos casos. Portanto, é ferramenta útil para o diagnóstico. Contudo, é pouco usado em nosso meio pelo alto custo e exigir estrutura avançada do departamento de Medicina Nuclear. Saiba mais sobre o PET-CT com PSMA no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Outra vantagem do PET-CT com PSMA

Outra vantagem do PET-CT com PSMA é sua utilização para o estadiamento de linfonodos regionais. Ele pode detectar metástases ósseas em que a ressonância nuclear magnética não pode identificar a lesão osteoblástica. Estas lesões iniciais com neoplasia de próstata estão relacionadas com incremento de cálcio na lesão. As metástases em linfonodos podem ser identificados em 30% dos casos, mesmo se menores que 8mm na pelve. Mais ainda, pode localizar linfonodos comprometidos no abdómen e tórax. Todavia, lesões microscópicas não são detectadas.

O PET-CT com PSMA pode mostrar linfonodos que seguem outras vias de disseminação linfática, como os periretais, inguinais e outros.  Estas lesões são melhor identificadas nos tumores de risco intermediário e alto. Isto era absolutamente impossível até pouco tempo atrás. Desta maneira, é possível melhorar o planejamento para cirurgia ou radioterapia.

Muita pesquisa clínica vem sendo feita para uso durante a linfadenectomia pélvica. Inclusive, o uso do PSMA marcado com elementos radioativos para serem detectados com probes durante a cirurgia.

Importância da biopsia da próstata

O câncer de próstata é uma doença multifocal na sua origem. Portanto, a doença pode ser detectada em outra parte da próstata que não sinalize sua presença aos exames de imagem. A biopsia de próstata sextante é realizada com pelo menos 12 fragmentos removidos em 6 regiões da próstata. Assim, são realizados dois fragmento na base, terço médio e ápice, tanto a direita como a esquerda da linha média. Esta biopsia é chamada de randomizada. Saiba mais sobre biopsia de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/biopsia-de-prostata-quando-indicar/

A ressonância nuclear magnética (RNM) multiparamétrica pode mostrar a doença índex fora do local das biópsias sistêmicas. A doença índex é o local na próstata com maior probabilidade para a biopsia ser positiva. A biopsia de próstata com câncer significativo é definida pelo escore de Gleason alto, ou seja igual ou maior que 7. Estes escores são os de maior agressividade.

Geralmente, o câncer de próstata significativo está relacionado com:

  • idade maior do paciente,
  • maior índice de massa corpórea,
  • PSA mais elevado,
  • próstata menores e
  • PI-RADS 4 e 5.

O câncer de próstata significativo é achado em:

  • 10,4% no PI-RADS 3,
  • 39,1% no PI-RADS 4 e
  • 61,8% no PI-RADS 5.

Contudo, outros estudos mostram taxa de detecção acima de 89% para PI-RADS 5. O risco relativo do PI-RADS 4 em relação ao 3 é 4,62, ou seja, 4,62 vezes maior que o PI-RADS 3. Da mesma maneira, o risco relativo para o PI-RADS 5 é de 6,75 em relação ao 3. Todavia, a biopsia de próstata nas lesões índex pode ser benigna em até 20% no PIRADS 5. Caso queira saber mais sobre a escala PI-RADS elaborada pela ressonância leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

A RNM multiparamétrica e margem cirúrgica

Outra vantagem da RNM multiparamétrica é que ela pode ajudar a avaliar a extensão da doença para fora da cápsula prostática, o que se chama extensão extra-capsular do câncer de próstata. Quando ela é evidenciada pode-se planejar melhor a ressecabilidade da doença podendo aumentar ou diminuir a margem da ressecção.

Estudo com 353 pacientes demostrou que a RNM multiparamétrica realizou o estadiamento correto, o estadiamento maior (doença mais avançada) e o subestadiamento em 261 (73,9%), 43 (12,2%) e 49 (13,9%) pacientes, respectivamente.

Após a análise dos relatórios de RNM, o plano cirúrgico inicial não foi alterado em 260 pacientes (74%) e foi alterado em 93 pacientes (26%). A prostatectomia radical assistida por robô foi alterada para um procedimento poupador de feixe neurovascular mais preservável em 53 pacientes (57%) e mudou para um procedimento mais agressivo de ressecção do feixe neurovascular em 40 pacientes (43%). A preservação do feixe neurovascular melhora a qualidade da ereção pós-operatória e a continência urinária.

Para os pacientes com mudança para cirurgia mais conservadora, a adequação foi de 91%. A sensibilidade da RNM na predição da extensão extracapsular mostrou uma tendência de aumento dos grupos de baixo para alto risco (33%, 46%, 80%, respectivamente, p <0,001).

Tratamento pela prostatectomia radical

prostatectomia radical com linfadenectomia estendida está indicada para homens com expectativa de vida maior que 10 anos. Contudo, a radioterapia com altas doses associada a supressão de testosterona pode ser indicada. Esta abordagem terapêutica é chamada de multimodal. No pós-operatório pode ser necessário tratamento para diminuir a testosterona, já que ela pode estimular o crescimento do câncer de próstata. Contudo, a radioterapia externa com altas doses, de 76-78 Gy, em combinação com a supressão da testosterona por 2-3 anos está também indicada.

Recente meta-análise com 37.928 pacientes mostrou que a margem cirúrgica positiva está associada com maior risco de recidiva bioquímica. A margem positiva significa que alguma doença ficou na pelve do paciente. Entretanto, apenas 30% destes pacientes apresentam progressão da doença local. Contudo, uma lesão extensa deve ser tratada precocemente para seu controle.

Margem positiva na prostatectomia radical e importância da linfadenectomia pélvica

A análise univariada neste estudo avaliou o risco relativo agrupado em 1,56 (IC 95%: 1,46-1,66; p <0,001). Portanto, a margem positiva aumenta em mais de 56% a chance de recidiva bioquímica da doença. Contudo, quando ajustado por outros fatores de risco para recidiva na análise multivariada, o risco relativo caiu para 1,35 (IC 95%: 1,27-1,43; p <0,001). Portanto, a margem cirúrgica positiva aumenta aumenta o risco em 35% a chance de recidiva bioquímica.

A linfadenectomia pélvica estendida incluindo as artérias ilíacas comuns deve ser oferecida a pacientes de risco intermediário e alto. Assim, ela pode melhorar o estadiamento linfonodal com benefício na sobrevida livre de progressão da doença. Assim, ela pode remover a possível fonte futura para progressão da doença. A taxa de linfonodos positivos aumenta com o número de linfonodos ressecados e deve ser superior a pelo menos 20. A sobrevida câncer específica em 20 anos com 2 ou menos de linfonodos positivos é 84% versus 62% com mais de 2 linfonodos positivos.

Tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante após a prostatectomia radical pode ser necessário em 20 a 54% dos pacientes no câncer de próstata de alto risco. Pode ser indicada radioterapia isolada ou associada à privação androgênica. Isto é realizado notadamente nos casos com margens cirúrgicas positivas. Paciente com margem positiva extensa e com PSA maior que 0,2 ng/ml ou em progressão devem ser submetidos a radioterapia para controle da doença. Os melhores resultados da radioterapia ocorrem nos pacientes tratados com PSA menor que 0,5 ng/mL.

Concluindo

O tratamento é baseado no estadiamento de câncer de próstata de alto risco. O toque pode mostrar a extensão do nódulo endurecido e diminuição da mobilidade da próstata. O planejamento depende da agressividade da doença, valor do PSA e número, proporção e extensão dos fragmentos comprometidos.

A visualização da extensão da doença, a invasão do câncer fora da próstata e comprometimento linfonodal deve ser avaliada pela ressonância nuclear magnética. Em casos de risco intermediário e alto há espaço para estudo local e sistêmico da doença pelo PET-CT com PSMA. Ele pode ajudar na cirugia para avaliar os linfonodos comprometidos e desta maneira definir a correta remoção dos linfonodal.

A remoção da próstata com margens livres e com linfadenectomia pélvica estendida é o melhor cenário para expectativa de cura. A prostatectomia radical bem feita faz a diferença no resultado tardio. As vezes, removendo a doença microscópica em linfonodos pode-se curar estes pacientes. Doentes com até 2 linfonodos comprometidos podem ser curados. Obviamente, a preservação da qualidade das funções miccionais e erétil são pertinentes para manutenção da qualidade de vida pós-operatória.

Quando a opção for pela radioterapia, da mesma forma é fundamental a realização de procedimento com equipe profissional competente. Isto exige especialista em física médica e médico para o seu melhor planejamento. Evidentemente, a qualidade do aparelho é fundamental para que se evite as complicações comuns que ocorrem em aparelhos com baixa qualidade.

Seguimento do paciente com câncer de próstata de alto risco

O toque retal deve ser realizado no seguimento após a cirurgia se houver anatomopatólogico desfavorável. Ou seja, estádio patológico maior que T3, PSA maior que 20 ng/mL, comprometimento de mais de 2 linfonodos pélvicos e escore de Gleason maior ou igual a 8. Quanto mais fatores desfavoráveis mais agressivo é o câncer de próstata e menor é a sobrevida do paciente.

O seguimento após o tratamento deve ser rigoroso e planejado conforme o anatomopatológico. O controle inicial da doença é feito pela dosagem do PSA trimestral no primeiro ano após o tratamento. Depois, deve ser feito a cada 6 meses até o terceiro ano e depois anualmente. Na verdade, se não ocorrer a recidiva bioquímica da doença até o terceiro ano, o prognóstico sempre é mais favorável.

A detecção de recidiva bioquímica local precoce após a cirurgia é importante para o tratamento de resgate com radioterapia. Por consequência, pode ser crucial para o controle da doença. Todavia, os exames de imagens devem ser indicados em casos de dor óssea ou outros sinais e sintomas de progressão.

Por fim, o paciente é o principal interessado e sua opção pela escolha do tratamento sempre deve ser respeitada. Fazendo o melhor, sempre podemos colher o melhor resultado!

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 2018 Jul 3;16(1):124. Zhang LWu BZha ZZhao HJiang YYuan JPositive surgical margin is associated with biochemical recurrence risk following radical prostatectomy: a meta-analysis from high-quality retrospective cohort studies.

Filson CPNatarajan SMargolis DJ et alProstate cancer detection with magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: The role of systematic and targeted biopsies. Ca 2016 Mar 15;122(6):884-92. 

Patel N, Halpern JA, Kasabwala K et al. Multiple Regions of Interest on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging are Not Associated with Increased Detection of Clinically Significant Prostate Cancer on Fusion Biopsy. J Urol. 2018, 20: 559-63.

Park BH, Jeon HG, Byong, Jeong CB, et al. Influence of Magnetic Resonance Imaging in the Decision to Preserve or Resect Neurovascular Bundles at Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol 2014, 192, 82-88.

Trabalhos aceitos para o XXXV Congresso Brasileiro de Urologia, Rio de Janeiro, 2015

with Nenhum comentário

A linfadenectomia estendida pode melhorar a sobrevida livre de recorrência bioquímica após a prostatectomia radical?151875146_casal_paisagem_praia

Instituto Pro Vitae de Urologia, São Paulo, Brasil

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; linfadenectomia pélvica limitada; linfadenectomia pélvica estendida; prostate cancer; estended pelvic limphadenectomy; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Ainda não está claro se a linfadenectomia pélvica estendida (ePLND) melhora o controle do câncer de próstata (CaP) após a prostatectomia radical (PR). A ePLND aumenta o tempo operatório e pode aumentar as complicações intra e pós-operatorias. Atualmente é indicada para pacientes com CaP do grupo de risco intermediário e alto da classificação de D’Amico.

Objetivos: Verificar se a PR com ePLND melhora a sobrevida livre de recidiva bioquímica (biochemical recurrence, SLRB) em relação à PR com PLND limitada (fossa obturadora).

Métodos: Foram avaliados 573 pacientes com CaP localizados tratados pela PR realizada pelo mesmo cirurgião, sendo 265 pacientes com PLND limitada e 308 com ePLND, entre março de 1990 e março de 2012, operados em vários hospitais de São Paulo. Os pacientes submetidos a ePLND foram operados independente do grupo de risco D’Amico, a partir de 2005. A recidiva bioquímica foi considerada quando PSA pós-operatório foi maior que 0,2 ng/ml. A regressão logística foi usada para avaliar a recidiva bioquímica e metástase linfonodal. A sobrevida livre de recidiva bioquímica (SLRB) foi estimada utilizando os métodos de Kaplan-Meier. A análise multivariada foi obtida pela análise de riscos proporcionais de Cox.

Resultados: A média do PSA pré-operatório dos pacientes submetidos a PR com PLND limitada e ePLND foi 10,49 e 6,91ng/ml, respectivamente (p<0,001). A média dos linfodonos examinados na PLND limitada foi 6,12 (DP 3,76) e na ePLND 12,37 (DP 5,75) (p<0,001). O número de LN positivos na PLND limitada foi 3,13% e na ePLND foi 4,55% (p=0,386).

As variáveis independentes no pré-operatório para predizer a metástase linfonodal foram: escore de Gleason (EG) 7 [OR: 17,59]; EG 8-10 [OR: 5,32] e os pacientes do grupo de alto risco da classificação de D’Amico [OR: 12,91].

As variáveis independentes no pré-operatória para predizer a recidiva bioquímica foram: PSA pré-operatório de 10,1-20ng/ml [OR: 2,50]; PSA >20,1ng/ml [OR: 18,86]; EG pós-operatório 8-10 [OR: 2,73]; percentagem de biópsias positivas de 67,1-100% [OR: 3,09]; e percentagem de biópsias positivas de 33,1-67% [OR: 2,02] e ePLND [OR: 0,38].

As variáveis na análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB) foram: estádio pT3a [OR: 1,27]; estádio pT3b-T4 [OR: 2,78]; escore de Gleason 7 [OR: 1,30]; escore de Gleason 8-10 [OR: 3,45]; PSA pré-op. 10,1-20 [OR: 1,86]; PSA pré-op. >20ng/ml [OR: 4,00]; PLND estendida [OR: 0,73].

Conclusões: Nossos resultados mostram que o número de linfonodos examinados e a detecção de metástases linfonodais aumentam quando os pacientes são submetidos a PR com ePLND, mesmo numa população com menor estádio patológico. Houve melhora de 27% na taxa de recidiva bioquímica na SLRB. Portanto, a ePLND tem impacto na evolução clínica dos pacientes pós-PR.

 

Fatores preditivos para manutenção da função erétil pós-prostatectomia radical

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; disfunção erétil; prostate cancer; prostate cancer; radical prostatectomy; eretile dysfunction

RESUMO:

Introdução: A dificuldade técnica da prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR) é causada pela localização retropúbica, que dificulta a liberação da banda neurovascular, preservação do esfincter e realização da anastomose uretral.

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar à disfunção erétil (erectile dysfunction, DE) no pré-operatória e as mudanças da ereção pós-PR, realizada por único cirurgião. O secundário foi avaliar os efeitos do tratamento adjuvante na ereção dos pacientes com recidiva bioquímica e clínica.

Foram analisados 589 pacientes em relação a DE no pré e pós-operatória, operados em vários hospitais de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. Destes, 3,06% foram submetidos a PR de resgate.

Métodos: A DE foi classificada por uma escala: (1), clinicamente boa; (2) com DE leve; (3) DE moderada (ereção efetiva com inibidores da fosfodiesterase 5 (iPDE-5) e (4) DE grave. Os pacientes com boa ereção (1) tinham ereção plena, com rigidez e sustentação para o intercurso sexual; com DE leve (2) podiam ter relação, mas já observam alguma perda na rigidez da ereção; com DE moderada (3) tinham relação com iPDE-5 para manter a tumescência peniana durante a relação e com DE grave (4) não apresentavam ereção.

Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizada para predizer a DE.

Resultados: A média de seguimento foi 53,32 meses. A recidiva bioquímica ocorreu em 24,66% e a clínica em 4,27%. A média da idade dos pacientes foi 62 anos (40 a 83). A média dos 282 potentes após a PR foi 59,2 anos e dos 307 impotentes foi 64,6 (p<0,001). Os pacientes estratificados por décadas etárias ficaram potentes em 75,47%, 60,96%, 41,92% e 21,35%, respectivamente (p<0,001).

O índice de massa corpórea, tabagismo, RTU da próstata e hormonioterapia neo-adjuvante não afetaram a DE (p>0,05). A incontinência urinária piorou a DE (p=0,014). A transfusão sanguínea foi feita em 12,63% e piorou a DE (p=0,001).

A ereção sofreu queda de 52% na sua qualidade nos que tinham ereção boa e DE leve e destes 33% e 40% mantiveram a mesma rigidez do pré-operatória. O tratamento da recidiva com hormonioterapia causou piora da DE, mas não com radioterapia.

Conclusões: Os fatores preditivos para recuperação da função erétil são: qualidade da ereção inicial, idade do paciente, performance status, técnica cirúrgica apurada (sem sangramento e boa continência) e EP <T3a. Os pacientes que realizam hormonioterapia adjuvante ou usam iPDE-5 no pré-operatório evoluem mais frequentemente para DE severa.

 

Modelo de fatores preditivos para disfunção erétil no pós-operatório de PR

Variável Categoria HR P 95% CI
Hormonioterapia após recidiva Sem Ref.    
  BAM 2,28 0,091 0,87-5,95
  BA periférico 2,42 0,041 1,03-5,68
Transfusão Não Ref.    
  Sim 2,35 0,008 1,24-4,43
DE pré-operatória Boa Ref.    
  Ereção efetiva com uso de iPDE 5 20,52 <0,001 8,50-49,50

 

 

 

Pacientes nos extremos das idades submetidos a prostatectomia radical. Quem tem doença mais agressiva para recidiva e progressão da doença?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; idade; prostate cancer; radical prostatectomy; age

RESUMO:

Introdução: Quando o câncer de próstata (prostate cancer) é diagnosticado em pacientes mais com mais de 70 anos, na maioria das vezes o urologista indica tratamento menos invasivo, principalmente hormonioterapia e radioterapia. Mas será que estes pacientes tem doença menos agressiva que os mais jovens, que mais naturalmente são submetidos a prostatectomia radical e/ou porque estes apresentam maior comorbidade?

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar o PSA no diagnóstico, escore de Gleason, estádio clínico e classificação do grupo de risco de D’Amico entre os grupos. O secundário foi avaliar se há diferenças quanto a recidiva bioquímica e clínica entre os grupos.

Métodos: Foram estudados 96 pacientes com idade menor que 50 anos (grupo 1) e 197 pacientes com idade maior que 70 anos (grupo 2), operados em vários hospitais de São Paulo.

As análises descritivas foram usadas para avaliar as características clinicopatológicas dos pacientes entre os grupos. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis.

Resultados: A média do tempo de seguimento no Grupo 1 foi de 55,9 meses e no grupo 2 foi de 53,6 meses (p=0,6770). A média de idade dos pacientes do grupo 1 foi 47,6 anos (DP 2,37) e do grupo 2 foi 72,7 (DP 2,48) (p<0,001). A média do PSA pré-operatório foi 10,4 ng/ml (DP 13,2) no grupo 1 e de 9,15 (DP 5,4) no grupo 2 (p=0,280). Quando o PSA foi estratificado em £10 ng/ml, 10,1-20 ng/ml e ³20 ng/ml, observou-se que o PSA era maior no grupo 2 (p>0,030), assim como maior escore da classificação ASA (p<0,001), maior peso da próstata no espécime (p=0,0007) e maior grupo de risco da classificação de D’Amico (p<0,001) e menor concentração de hemoglobina (0,007) e marginalmente maior estádio patológico (p=0,092). Não houve diferença significativa quanto ao escore de Gleason patológico (p=0,428) e o comprometimento das margens cirúrgicas (p=0,195) e porcentagem de neoplasia no espécime (p=0,755). A recidiva bioquímica ocorreu em 28,13% no grupo 1 e 30,86 no grupo 2 (p=0,642). Não houve diferença entre o tempo de recidiva e progressão da doença entre os grupos de pacientes nos extremos da idade (p>0,05).

Conclusão: Os pacientes mais velhos não tem neoplasia mais agressiva (escore de Gleason), mas apresentam estádio patológico mais avançado. Os mais velhos, apesar de terem a doença mais elevada na classificação de risco de D’Amico, não apresentaram maior recidiva bioquímica e clínica da doença durante o tempo de seguimento do estudo. Mas será que o poderão num seguimento maior?

 

 

 

GIST pélvico, retroprostático e para-retal: técnica cirurgia com preservação da continência urinária e intestinal

Palavras-chave: tumor pélvico; GIST: prostatectomia radical; pelvic tumor; GIST; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Tumores estromais gastrintestinais apesar de raros, são as neoplasias mesenquimais, mais comuns do aparelho digestivo, sendo que os GIST retroperitoneais ocorrem em menos de 5%. A origem destes tumores foi esclarecida com a identificação do receptor transmembrânico, chamado C-KIT (CD 117), marcador específico das chamadas células intersticiais de Cajal, que atuam como marca-passos do sistema nervoso autônomo.

Objetivos: Apresentar caso de tumor retroperitonial com íntimo contado com a próstata e o reto. Paciente de 55 anos apresentava LUTS moderado. A biopsia revelou tumor estromal gastrointestinal, GIST com C-KIT+, Dog-1+ e CD34+. Devido ao seu volume, foi submetido a neoadjuvancia com Imatinib oral diário por 2,4 anos. No pré-operatório o paciente estava assintomático.

A ressonância nuclear magnética inicial mostrou tumor de 440cc3, em 8/2012 mediu 114cc3 e em 12/12 138cc3. O PET-CT não mostrou captação em nenhuma topografia, exceto no tumor. Suspenso Imatinib 15 dias antes da cirurgia.

RNM do diagnóstico

RNM de 12/2012

Métodos: 1o tempo da cirurgia: O toque sob mostrou tumor acima do canal anal com irregularidade da parede retal. Iniciado pela linfadenectomia por exploração retroperitoneal. Liberação da porção lateral do tumor no espaço para-retal direto do músculo elevador do anus. 2o tempo da cirurgia: Abertura da cavidade peritoneal. Indicado amputação abdominal do reto pela proximidade do tumor em relação ao canal anal. 3o tempo da cirurgia: Realizado prostatectomia anterógrada, (gordura livre na RNM) com ressecção em monobloco com a fascia de Denovelier, sem abertura do reto. Refeito coxim reto-uretralis pela técnica de Rocco (tumor avançava 3 cm abaixo da uretra membranosa). Operado sem transfusão.

Resultados: Paciente retirou a sonda no 12o dia. No 14o dia, perdia urina ao levantar-se e usava 2 forros/dia e sem perda noturna. Jato forte. Anatomopatológico: Tumor com 9,5 cm. Neoplasia mesenquimal de baixo grau, constituída por células fusiformes permeando estroma colagenizado com focos de degeneração mixóide. Atividade mitótica: 1 mitose/50 campos de grande aumento, ausência de necrose e invasão vascular. A neoplasia aderia a próstata, mas não o infiltrava. Margens livres e linfonodos negativos.

Conclusão: A ressecção do tumor avançou abaixo da uretra membranosa até 1 cm da pele perineal. Havia dúvida sobre a continência pela possível denervação, mas o paciente a recuperou completamente. A ressecção da próstata a partir secção do colo vesical e dissecção das vesículas seminais possibilitou a remoção em monobloco do tumor com a próstata. Como a cápsula tumoral estava aderida a fáscia de Denovelier, fez-se ressecção abaixo deste plano sem abertura do reto.

GIST volumosos são tratados com Imatinib, inibidor da tirosinoquinase, por um ano para serem ressecados, quando geralmente atingem sua maior resposta. Cerca de 70% dos GIST reduzem a metade de seu tamanho.

Os critérios prognósticos destes tumores ainda não foram totalmente esclarecidos, porém o tumor >5,0 cm, índice mitótico >5/10 campos de grande aumento, infiltração locorregional e presença de metástases à época do diagnóstico podem predizer comportamento mais agressivo da doença.

 

 

Porcentagem de fragmentos positivos na biópsia da próstata no pré-operatório da prostatectomia radical: Qual é a sua relevância?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; biopsia de próstata; prostate cancer; radical prostatectomy, prostate biopsy

RESUMO:

Introdução: O diagnóstico e planejamento para tratamento do câncer de próstata (CaP) é baseado no PSA, no escore de Gleason na biopsia e no estádio clínico, usados nos critérios da classificação de risco de D’Amico. A relevância da biopsia se impõem para indicar a extensão da linfadenectomia e os cuidados com a ressecção local, baseado na extensão, localização e invasão das margens da doença durante a prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR).

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar a importância da biopsia para a recidiva bioquímica. O secundário foi avaliar se biopsia tem importância para predizer a recidiva bioquímica na análise multivariada.

Foram analisados 935 pacientes, com média de idade de 61,29 anos (DP 7,91), variando de 41-83. Os pacientes foram operados em vários hospitais na cidade de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. A média do PSA pré-operatório foi 8,67ng/ml (DP 8,82), (variação de 0,04-114). O tempo de seguimento do estudo foi de 52,85 meses (0,5-227,1).

Métodos: Todos pacientes foram submetidos a biopsia, sendo que o número de fragmentos retirados variou ao longo do estudo de 6 a 24. A positividade da biopsia foi avaliada quanto ao número, estratificação por tercis e quartis e correlacionadas com variáveis clínicas, anatomopatológicas e risco de D’Amico, principalmente com estádio patológico e a recidiva bioquímica.

As análises descritivas foram usadas para avaliar os pacientes. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizado para predizer a recidiva bioquímica (biochemical recurrence).

Resultados: A média de seguimento foi 52,85 meses (0,5-227,1). A recidiva bioquímica ocorreu em 256 pacientes (27,38%), com média de tempo para recidiva bioquímica de 24,71 meses (variação 0,5-107,6). A recidiva bioquímica aumentou conforme PSA pré-operatório, escore de Gleason, estádio clínico, grupo de risco de D’Amico e o número, estratificação por tercis e quartis (p<0,001).

As variáveis independentes mais importantes e significativas no pré-operatória para predizer a recorrência bioquímica na análise multivariada foram: PSA pré-operatório, escore de Gleason, porcentagem em quartil e grupo de risco de D’Amico (todos p<0,05).

Conclusões: A estimativa da porcentagem da biopsia estratificado por quartil no pré-operatória é ferramenta importante para predizer a recidiva bioquímica pós-PR. A percentagem de fragmentos positivos (acima do quartil >17%) deve ser usada para o planejamento cirúrgico e no rigor do seguimento nos pacientes considerados de alto risco para recidiva bioquímica, devendo ser associada a outros fatores de risco.

 

A análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB)

Variável HR p IC
PSA pre-op. 0,04-4 Ref.
PSA pré-op. 4,1-10 1,79 0,028 1,06-3,01
PSA pré-op. 10,1-20 3,23 < 0,001 1,82-5,73
PSA pré-op. 20,1-114 8,47 < 0,001 4,25-16,8
Escore de Gleason 4-6 Ref.
Escore de Gleason 7 1,57 0,010 1,11-2,22
Escore de Gleason 8-10 2,06 0,002 1,29-3,29
Quartil 5-17% Ref.
Quartil 0,17-0,33% 1,62 0,003 1,17-2,24
Quartil 0,34-0,50% 1,65 0,009 1,13-2,39
Quartil 0,51-1,00% 1,63 0,005 1,56-2,31
Risco de D’Amico 1,34 0,032 1,02-1,76

 

Prostatectomia radical – Cuidados no pré e pós-operatório

with Nenhum comentário

São vários cuidados no pré e pós-operatório que devem ser tomados para que a prostatectomia radical evolua com êxito.

A prostatectomia radical deve ser realizada 1,5 mês após a biopsia de próstata, que confirmou o câncer na próstata. Esse tempo minimiza o processo inflamatório causados pela perfuração da agulha de biopsia na próstata. Ela prejudica a dissecção da próstata, e por isso dificulta a dissecção da banda neurovascular. Por ela passa os impulsos neurológicos e vasculares da ereção peniana. Saiba mais sobre biopsia de próstata em:https://www.drfranciscofonseca.com.br/biopsia-de-prostata-quando-indicar/

Exames pré-operatórios

O paciente deve realizar todos exames laboratoriais e avaliação cardiológica, principalmente para pacientes com mais de 50 anos.
Caso se detecte outros problemas relevantes e que exigem maior cuidado no pré-operatório, deve-se encaminhar para outros especialistas.

Cuidados no pré-operatório na suspeita de infeção

Os pacientes não devem apresentar urina com odor forte ou sedimentos antes da cirurgia. Na suspeita de infecção, a cirurgia deve ser suspensa, colhido novo exame de urina I com cultura e antibiograma. Após o tratamento adequado deve-se prosseguir com prostatectomia radical.prostatectomia radical

Entretanto, pode haver infecção intraprostática crônica e estes casos são mais susceptíveis para disseminação da infecção durante a cirurgia. Além disso, estes pacientes podem evoluir com desconforto miccional no pós-operatório.
Geralmente, estes pacientes já apresentam sinais e sintomas de dificuldade miccional causados pelo crescimento benigno da próstata. O HPB inicia após os 25 anos de idade pelo crescimento da próstata.

Melhora miccional após a cirurgia

Após a prostatectomia radical, o paciente observa melhora importante da qualidade do jato miccional.

A cirurgia deixa o fluxo urinário livre, sem dor e com tempo miccional curto. Todavia, se ocorrer algum problema na anastomose da uretra com a bexiga, o jato pode ficar fraco e afilado.
Em toda cirurgia eletiva, o paciente deve realizá-la sem riscos. Por isso, deve ter uma ótima evolução no seu pós-operatório.

Procedimentos e cuidados no pré-operatório da prostatectomia radical:

  • Você deve levar na sua internação todos os exames realizados, pois também serão vistos pelo anestesista.
  • As imagens dos exames de ultrassom, tomografia e ressonância devem ser levadas, entre outros exames. As vezes pode ser re-avaliados no meio da cirurgia. Pode-se inclusive mudar uma conduta após discutir com os assistentes da operação.
  • O jejum é de 8 horas antes da raquianestesia ou peridural combinada com anestesia geral ou apenas a geral.
  • Remédios para hipertensão podem ser tomados pela manhã da cirurgia com um gole d’água, só para deglutí-los. Os remédios para diabetes só serão tomados na véspera.
  • Se usar remédios para urinar melhor, deve-se tomá-lo até a véspera da cirurgia para evitar uma noite interrompida pela micção.
  • Na manhã da cirurgia deve-se tomar banho.

Na sala de cirurgia

  • A tricotomia só deve ser realizada na área onde será feita a incisão cirúrgica.
  • A desinfecção da pele é feita com degermante, seguido do antisséptico alcoólico na pele e aquoso na genitália. Deve-se deixar secar o líquido antisséptico para sua ação. Assim, este tempo é fundamental para cumprir a desinfecção da pele.
  • Não há necessidade do enteroclisma, exceção se for realizada prostatectomia de resgate, por falha da radioterapia.
  • Geralmente a anestesia dura por volta de 1 hora. Depois o paciente é posicionado na mesa e é colocada meia antitrombótica.
  • Depois desta fase é realizado a degermação da pele.

O tempo da cirurgia depende do biótipo do paciente, da anatomia pélvica e próstata e de anomalias vasculares ou nervosas. Paciente com anomalia vascular e/ou vasos mais calibrosos periprostáticos é mais vulnerável ao sangramento intra-operatório. Seu controle depende da experiência e da técnica do cirurgião. Existem algumas manobras que são feitas para evitar o sangramento.

Objetivo da prostatectomia radical

O objetivo da prostatectomia radical é curar o câncer, preservar a ereção e a continência urinária (urinary continence). Especificamente, os objetivos da prostatectomia radical são:

  • remover o câncer por completo
  • com margens cirúrgicas negativas,
  • com perda de sangue mínima,
  • sem graves complicações peri-operatórias e
  • recuperação completa da potência e da continência urinária.

Nenhum cirurgião atinge estes resultados uniformemente, seja operando com técnica cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica. Portanto, está cirurgia é envolta em um mito de arte, conhecimento cirúrgico e técnica operatória.

A técnica cirúrgica se pode aprender com a experiência, mas a arte nos é dada por Deus. Não existe uma prostatectomia radical igual as que a antecederam. O cirurgião deve superar os desafios, usando criatividade para resolver as particularidades de cada cirurgia e atingir seu êxito. Saiba mais sobre cirurgia robótica em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/a-cirurgia-robotica-veio-para-ficar/

Cuidados no pós-operatório imediato e mediato

O paciente terá uma incisão de 8-10cm na cirurgia aberta e 6 incisões na cirurgia laparoscópica ou robótica. Além disso, ficará com sonda vesical e um dreno de sistema fechado.
A sonda mostra o volume de diurese colhida em uma bolsa coletora. No início há sangramento leve, por razão da inflamação da anastomose entre a bexiga e a uretra. Porém desaparece com a sua cicatrização.
Na prostatectomia radical se remove a próstata em monobloco com a vesícula seminal. Por isso, estes homens se tornam inférteis por vias naturais.
Como a incisão é pequena, geralmente o paciente apresenta pouca dor local no pós-operatório. Assim, desaparece entre 7 a 10 dias.

Vantagem da prostatectomia robótica

A vantagem da cirurgia robótica é a recuperação mais fácil no pós-operatório inicial. Ela causa menor dor que os submetidos a prostatectomia aberta. Por isso, esta é a maior vantagem no pós-operatório imediato. As outras funções se recuperam com a mesma velocidade. Todavia, no obeso, a cirurgia robótica deve ser a preferida. Além disso, a cirurgia robótica torna a cirurgia mais fácil, pois há maior visibilidade durante a cirurgia.
Os pacientes devem evacuar o quanto antes. Pode-se ajudar o funcionamento do uso de laxantes suaves e supositório de glicerina.
Os pacientes não devem permanecer deitados e devem ser estimulados a andar o quanto antes. Porém, deve se levantar com ajuda, sem esforço abdominal para que não cause dano a anastomose. A sutura da anastomose é feita com fios delicados e absorvidos. Eles unem a bexiga com a uretra.

Deambulação precoce

A deambulação precoce evita a distensão abdominal por acúmulo de gases, comum nos acamados. Além disso, melhora a tonicidade dos músculos, a respiração, o trânsito intestinal. Mais ainda, evita a formação de coágulos nos membros inferiores e induz sono reconfortante na noite. Lembre-se que cada dia vai ser melhor e logo você estará na sua cama e casa. Nada pode ser mais agradável.
A dieta deve ser oferecida no final do dia da cirurgia com alimentos laxativos e sucos ricos em fibras.

O vômito deve ser evitado a qualquer custo para que o esforço abdominal não rompa os pontos da anastomose.

Cuidados no pós-operatório após o primeiro mês da cirurgia

O paciente não dever realizar esforço físico por pelo menos 1 mês da cirurgia. Não deve carregar no colo netos ou animais de estimação.

A caminhada é completamente liberada com 1 mês da cirurgia. Os exercícios em academia, como levantamento de peso e abdominal apenas após 3 meses.

A cicatriz cirúrgica estará madura em 3 meses. Por esta razão, quando uma sutura é bem feita, de preferência com sutura intradérmica, com o tempo pode desaparecer.
Dirigir carro, mesmo que automático, só após 1 mês da cirurgia. Você pode ter que frear seu carro de súbito e com esforço intenso por um evento inesperado.

Além do primeiro mês da prostatectomia radical

Na fase inicial tudo o que os pacientes querem é curar o câncer. Todavia, com o passar do tempo vão ficando mais interessados na restituição da função urinária e sexual. Quando percebem que a doença está sob controle, querem suas funções vitais de volta. E para tal, a recuperação deve ser orientada, mostrando os melhores caminhos para serem seguidos.

O objetivo pós-operatório da cirurgia é a recuperação total.
Ainda no pós-operatório imediato, o dreno usado é de sistema fechado, dificulta contaminação bacteriana. Além disso, não molha suas vestes. Ele é esvaziado conforme seu enchimento e tem a função de monitorar a drenagem local.

No primeiro tempo da prostatectomia radical é realizada a linfadenectomia ilíaco-obturadora. O câncer pode disseminar para fora da próstata para os gânglios pélvicos. As células neoplásicas da próstata podem navegar pelos vasos linfáticos. Desde que haja contaminação microscópica destes linfonodos é possível curar o paciente. A linfadenectomia estendida beneficia o controle da doença em comparação a dissecção apenas dos linfonodos da fossa obturadora.

Há recidiva bioquímica da doença por aumento progressivo do PSA. É definida quando o passa de 0,2ng/mL no sangue.

Retirada da sonda vesical

A sonda vesical é removida no décimo dia de pós-operatório. Esvazia-se o balão da sonda e em seguida é puxada lentamente. Há discreto desconforto para sua remoção. A partir daí, o paciente inicia sua micção espontanea.
Na cirurgia se remove um dos esfíncteres, o esfíncter involuntário, constituído por fibras musculares lisas, que se localiza dentro da uretra prostática é perdido. Portanto, a continência é mantida apenas pelo esfíncter externo, que se localiza na uretra membranosa, localizada abaixo do ápice da próstata. Este esfíncter é composto por fibras musculares. Este esfíncter tem comando voluntário, ou seja, dependente da nossa vontade. Pode-se sentir este esfíncter quando solicitamos um comando voluntário para contrair a uretra ao prender a urina.

Os pacientes mais velhos, por ter uma musculatura menos eficaz, podem demorar mais tempo para ficar continente.

Questão anatômica da continência urinária

A perda do esfíncter involuntário pode acarretar dano permanente a continência. Isto pode ocorrer quando o paciente espirra ou tosse. Nestas circunstâncias, pode retardar o fechamento uretral para impedir a perda de urina. Portanto, o paciente pode perder gotas de urina. Outra alteração definitiva pode ocorrer durante o coito, quando ao ejacular pode perder gotas de urina no orgasmo (climatúria).
O paciente pode permanecer continente desde a remoção da sonda, desde que não ocorra trauma ao esfíncter voluntário.

O paciente fica sondado por 10 dias. Por isso, é comum perda de gotas de urina na fase inicial. Homens com mais de 65 anos tem maior dificuldade para controle miccional nos primeiros dias. Porém, mais de 90% dos pacientes estarão secos em 30 dias do pós-operatório. Quando ocorre perda urinária, o paciente deve usar um pequeno forro para não molhar suas vestes.

Os pacientes referem certa ardência ao urinar nos primeiros dias após a remoção da sonda. Isto é devido a inflamação que desaparece em 3 a 5 dias. Contudo, se observado no retirar a sonda, urina está mau cheiros há suspeita de infecção. Então, no dia seguinte é colhida cultura de urina. Iniciamos o uso de antibiótico para combater a infecção do trato urinário.

Recuperação da ereção no pós-operatório

O outro problema que interfere diretamente na qualidade de vida é o retorno da sua ereção. Em princípio, tudo depende de como a ereção do paciente está previamente a cirurgia.

Paciente com ereção plena são os que mais rapidamente recuperam a ereção. Os que já certa perda, se recuperam mais lentamente.

O paciente jovem e bom boa ereção pode rapidamente recuperar sua ereção em semanas.

O estímulo a ereção deve ser imediato, desde que o paciente não sinta mais ardência ao urinar. Os remédios que melhoram a ereção devem ser usados diariamente para que o corpo cavernoso se recupere o quanto antes.

Quando dormimos, na fase mais profunda do sono, quando sonhamos, na fase REM, há ereção espontânea. Por isso, se usa estes remédios facilitadores da ereção, favorecendo sua fisiologia normal. O pênis deve ter ereção para manter sua tonicidade e tamanho no pós-operatório.

Paciente que já usam remédios para melhorar a ereção são os que mais sofrem. Todavia, mesmo com remédios não conseguem tê-la naturalmente. Para a maioria dos pacientes, a ereção está boa com 6 a 8 meses da cirurgia. Cada caso deve ser avaliado individualmente. O planejado da sua recuperação pode ocorrer em 1 ano com medicamentos. É possível restabelecer a tumescência peniana com drogas intracavernosas. Se for o caso, com implante de prótese peniana.

Casos emblemáticos da recuperação erétil

A ereção nesta operação pode melhorar progressivamente até os 3 anos. Já tive dois casos pessoais, que sem remédios, recuperaram a ereção em 3 anos. Outro paciente que não operei, mas apenas o atendi em consulta, recuperou 5 anos após a prostatectomia radical.

O nosso organismo tem seus mecanismos de reparo, independentes da nossa atuação. As lesões vasculares e nervosas causadas pela cirurgia podem ser reparada naturalmente no pós-operatório. Entretanto, isto sempre requer tempo para acontecer. Na natureza nada é feito as pressas!

A cirurgia realizada sem tração do pedículo vásculo-nervoso e sem bisturi elétrico minimizam o trauma. Estes resultados são obtidos tanto por cirurgia aberta, laparoscópica ou robô.

Quanto menos trauma, mais rápido o paciente recupera a continência e a ereção. O paciente pode ficar tão potente como antes da operação. Tudo depende da técnica operatória e da extensão local da doença.

Casos mais difíceis

Pacientes com anomalias congênitas particulares podem ser mais difíceis para serem operados. Eles podem correr mais riscos para uma lesão dos nervos erigentes ou do próprio esfíncter. Nenhum exame de imagem disponíveis atualmente permite reconhecê-las no pré-operatório. Por esta razão, é que sempre digo, cada prostatectomia radical tem sua própria história!
Por todos estes aspectos a prostatectomia radical representa um desafio aos cirurgiões que a executam. Nada pode ser mais agradável, ver os pacientes plenamente recuperados no seu pós-operatório.

Recidiva bioquímica da doença

Especificamente, quanto ao tratamento do câncer após a cirurgia, depende:,

  • resultado do anatomopatológico da peça feito pelo patologista e
  • do valor do PSA, colhido com 45 dias da data da operação.

A cirurgia cura a doença em 70% dos casos em seguimento de 10 anos. Os detectados no check-up podem atingir 90%. Por esta razão é importante que os homens deixem seus medos e vergonhas de lado. Devem realizar o exame para detectar o câncer de próstata, conforme orientação do seu urologista.

Diagnósticos mais precoces melhoram sua cura, além de vão onerar menos os cofres do estado para seu tratamento.
Hoje em dia, os urologistas estão preparados para realizar esta operação. Esta cirurgia é cada vez mais realizada nas residências médicas em nosso país. Ele deve ser treinado por cirurgiões experientes para desenvolver suas habilidades nesta operação.

Concluíndo

O câncer de próstata é o mais incidente câncer no nosso meio, sendo superado apenas pelo câncer de pele. Por esta razão, sua cura está diretamente relacionada a sua detecção precoce e tratamento.
Nunca esqueça que numa fase inicial da doença não há sintomas relacionados ao câncer de próstata. Seja responsável com a sua saúde, afinal de contas, este é o seu maior bem para viver plenamente a vida.

A prostatectomia radical quando bem executada pode deixá-lo normal para poder gozar cada dia da sua vida.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://www.cancer.gov/types/prostate

https://www.health.harvard.edu/topics/prostate-cancer/2