PET-CT com PSMA no câncer de próstata

por Dr Francisco Fonseca on 18/08/2018 with Nenhum comentário

PET-CT com PSMA é um exame de imagem para diagnóstico específico do câncer no câncer de próstata. Pode detectá-lo tanto no local como a distância da próstata. Portanto, pode detectar metástase no diagnóstico ou após seu tratamento. Ele pode visualizar todo o corpo humano, por que é como uma tomografia computadorizada funcional. Também tem sido usado com a ressonância nuclear magnética multiparamétrica. Esta última modalidade de imagem é melhor do que a tomografia para avaliação anatômica e funcional da próstata.

O antígeno de membrana específico da próstata, o PSMA é uma proteína transmembrana da célula prostática. A sua função fisiológica na célula ainda está sob investigação, como transporte, migração celular, nutrição entre outras. Contudo, uma fez conectada a um antígeno há internalização para dentro da célula. A sua expressão é baixa no epitélio prostático glandular normal e na hiperplasia prostática benigna. Sua importância clínica é muito relevante por que é expresso em até 95% dos casos de câncer de próstata.

Como é feito o exame?

O exame é feito pela injeção de um radiotraçador no sangue que tem afinidade com o PSMA. Existem vários traçadores, mas o mais usado é o Gálio 68. O PET é capaz de capturar a irradiação do 68Gálio 68. Portanto, PET-CT detecta o câncer de próstata no organismo, chamada de metástase. Todavia, pode ser visto em baixa frequência nos tumores benignos e algumas neoplasias como câncer de pulmão, cólon, esôfago, rins e etc.

O PET-CT é a fusão de duas tecnologias de imagem:

a tomografia computadorizada, que vê o corpo em três dimensões (imagem tridimensional) e
o PET-CT é uma tomografia por emissão de pósitrons que marca o local onde há câncer de próstata no corpo. Um marcador radioativo emite luminosidade que facilita sua identificação onde há doença. O radiotraçador está ligado ao PSMA. O complexo ligante PSMA é rapidamente internalizado e liberado no citoplasma das células do câncer de próstata. Desta forma, o PSMA é alvo de estudo tanto para diagnóstico como para tratamento.

O quanto se progrediu com o PET-CT com PSMA

Até pouco tempo atrás não era possível identificar o local da recidiva bioquímica em pacientes com PSA menor que 10 ng/ml, seja pela tomografia ou ressonância magnética. De maneira geral, apenas lesões maiores que 1 cm poderiam começar a ser detectadas por estes métodos. Saiba mais sobre PSA: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

O PET-CT vem ocupando definitivamente este cenário para identificar o local da recidiva bioquímica. Pacientes com PSA menor que 0,5 ng/ml tem o local da recidiva detectada pelo PET-CT com PSMA de 25% até 50% dos casos. Portanto, seu uso é importante para pesquisa do local da recidiva.

Recidiva bioquímica após a prostatectomia radical

A recidiva bioquímica é o aumento do PSA apenas. Por isso, nesta fase não é possível identificar a doença clinica. A recidiva da doença após a prostatectomia radical ou radioterapia acontece no seguimento destes pacientes. A recidiva bioquímica é estimada em 30% dos pacientes operados em 10 anos de seguimento. De maneira geral, os tumores maiores localmente, os com escore de Gleason elevados ou com PSA maior que 10 ng/mL são mais vulneráveis para recidiva bioquímica.

A recidiva bioquímica pós prostatectomia radical é definida quando o PSA fica maior que 0,2 ng/mL, a qualquer momento do seguimento. O ideal é que o paciente mantenha seu PSA menor que 0,003 ng/mL, chamado de PSA indetectável. Desta maneira, este paciente é considerado curado do câncer até o presente tempo de seguimento.

A recidiva bioquímica é preocupante quando o PSA sobe logo após a cirurgia. Esta situação é pior quando o tempo de duplicação do PSA for menor que 3 meses. Estes paciente têm maior risco para progressão clínica da doença. Estes pacientes apresentam mais rapidamente doença metastática. Assim sendo, a doença é detectável por métodos de imagem em gânglios ou nos ossos do esqueleto.

A média do tempo entre a recidiva bioquímica e o aparecimento da metástase clínica é de 8 anos. A doença clínica ocorre quando é detectada por exame de imagem. Entretanto, os pacientes com recidiva bioquímica precoce apresentam doença metastática mais precoce.

Recidiva bioquímica após radioterapia da próstata

A recidiva bioquímica após a radioterapia é definida quando o PSA ficar maior que 2 ng/mL do seu nadir. O nadir do PSA é seu valor mais baixo após o paciente ter sido submetido a radioterapia. Geralmente este decaimento é lento e ocorre em torno de 18 meses. Assim sendo, se o PSA subir mais que 2 ng/mL acima do nadir, neste momento se define a recidiva bioquímica. Estima-se que ocorra em torno de 40% dos pacientes tratados. O escore de Gleason, PSA inicial elevados e tumor localmente avançado são relacionados para o risco da recidiva da doença.

O PET-CT com PSMA melhorou a detecção do local do câncer no organismo

O PSMA é uma proteína transmembrana com 750 aminoácidos. Ele é superexpressado em mais de 95% dos cânceres de próstata em suas paredes celulares. Estima-se que está superexpressado de cem a mil vezes nas células cancerosas. Por isso, essas células tumorais podem ser identificadas pela tomografia por emissão de 68Ga-PSMA durante a tomografia computadorizada. Assim sendo, esta nova modalidade de imagem molecular é superior a detecção da doença pela tomografia e ressonância nuclear magnética.

A relação de PSMA da parede para o citoplasma da célula neoplásica aumenta com o escore de Gleason. Assim como, nas células que se tornam andrógenos resistentes. Portanto, sua expressão se correlaciona com a agressividade do tumor, com PSA elevado, doença metastática e na neoplasia resistente a queda da testosterona após tratamento com anti-andrógenos. Além disso, sua expressão é aumentada nos pacientes com doença hormônio refratária.

O uso do PET-CT com PSMA na recidiva bioquímica do câncer de próstata

O PSMA PET-CT pode identificar lesões subcentrimétricas em gânglios ou em outras estruturas do organismo. Além disso, sua detecção pode ser possível quando o PSA está inferior a 1 ng/mL. Por isso, pode ajudar a definir condutas para o controle e tratamento da doença metastástica. Geralmente a doença se recidiva em gânglios ou ossos do esqueleto axial.

O PET-CT com PSMA pode identificar oligometástases locoregionias e a distância. É interessante que com esta tecnologia pode-se identificar outros vias linfáticas por onde o câncer trafega na rede linfática regional. Pode-se detectar a doença em linfonodos para-retal, no leito das vesículas seminais, nos inguinais e retroperitoneais. Desta forma, pode-se planejar tratamentos com a linfadenectomia de resgaste ou cirurgia radio guiada exclusiva do linfonodo acometido. Todavia, estas condutas devem ser bem selecionadas para que se possa ter sucesso com estas propostas terapêuticas. Além disso, estas condutas podem curar o paciente ou postergar a evolução clínica da doença. Os estudos clínicos neste cenário estão em curso.

Um estudo para detectar o local da recidiva bioquímica mostrou positividade do PSA 0,2-0,5; 0,51-1,0; 1,1-2,1 e maior que 2,1 ng/mL em 58%, 73%, 76% e 95%, respectivamente. Mais ainda, uma meta-análise (estudo de muitos estudos sobre o tema) recente mostrou a taxa de detecção com PET-CT 68Ga-PSMA de 58% em pacientes com PSA entre 0,2-1,0 ng/mL, 76% para PSA entre 1 e 2 ng/mL e 95% para PSA maior que 2,0 ng/mL.

Uso do PET-CT com PSMA com finalidade terapêutica

Recente avanço está ocorrendo para usá-lo no tratamento de pacientes com metástases. Pode-se acoplar um elemento radioativo ao anticorpo para o PSMA. Quando ele é absorvido pelas células do câncer podem causar dano irreparável as suas células, causando sua morte por apoptose. Portanto, está se abrido um novo cenário para tratamento de pacientes com doença disseminada. Saiba mais sobre: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata-avancado/

Concluindo sobre o uso do PET-CT com PSMA

O 68Ga-PSMA PET/CT é o padrão-ouro para o reestadiamento paciente com recidiva bioquímica do câncer de próstata. Infelizmente, somente usado em centros clínicos onde esta modalidade de imagem está disponível. É possível usá-lo no estadiamento do câncer de próstata primário de risco intermediário a alto. O potencial para orientar a terapia e facilitar a biópsia prostática mais precisa ainda está sendo investigado. Além disso, muita pesquisa está sendo feita para tratar pacientes com câncer de próstata disseminado. Portanto, a medicina nuclear pode em breve mostrar avanço de tratamento para estes pacientes. Nestes casos, ainda é possível avaliar a resposta terapêutica no seguimento dos pacientes.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Nat P. Lenzo, Danielle Meyrick, J. Harvey Turner. Review of Gallium-68 PSMA PET/CT Imaging in the Management of Prostate Cancer. Diagnostics (Basel). 2018 Mar; 8(1): 16. doi: 10.3390/diagnostics8010016

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Nefrectomia: pode-se retardar no câncer renal?

por Dr Francisco Fonseca on 17/06/2018 with Nenhum comentário

Nefrectomia

Pode-se observar alguns pacientes com suspeita ou com biopsia positiva para câncer renal e não realizar nefrectomia de imediato. Nem todas massas renais são realmente carcinomas. Por consequência, seguimento com exames de imagem de repetição é adequada. Entretanto, se ocorrer progressão deve-se realizar nefrectomia parcial, retirada apenas do tumor renal ou a radical, retirada de todo rim. Saiba mais sobre o diagnóstico do câncer de rim: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-rim-visao-geral/

1. Velocidade de crescimento do câncer renal

Tumores benignos renais e muitos dos malignos não progridem para causar a morte do paciente. Por isso, o tratamento do tumor renal é baseado na sua velocidade de crescimento, progressão de estádio clínico, aumento da massa maior que 3cm e detecção de metástase.

A principal razão está relacionada ao crescimento lento da neoplasia renal com menos de 4cm. Estudos que investigaram a evolução de tumores renais concluíram que a média do crescimento foi de 0,31-0,36cm ao ano. Contudo, pacientes com crescimento maior que 0,8cm ao ano são de mau prognóstico. Por isso, nesta situação clínica, estes pacientes devem ser submetidos a nefrectomia ou de ablação do tumor. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

2. As principais indicações para tratamento do câncer renal são relacionadas a fatores do paciente e/ou do tumor.

Fatores relacionadas ao paciente:

1. Idoso

2. Expectativa de vida menor que 5 anos

3. Doenças severas associadas

4. Risco pré-operatório excessivo

5. Situação clínica precária

6. Função renal marginal

7. Preferência do paciente para evitar risco do tratamento

Fatores relacionadas ao tumor:

1. Tumor menor que 3cm

2. Crescimento do tumor menor que 5mm ao ano

3. Imagem não-infiltrativa, ou seja, porque a lesão está circunscrita pela cápsula tumoral

4. Baixa complexidade

5. Histologia favorável caso seja feita biopsia renal

Pacientes idosos e com doenças associadas com pequenas massas renais incidentais, em achado de exame e sem sintomas, têm baixa mortalidade de evolução do câncer. De maneira geral, os mais pacientes idosos morrem por outras doenças concomitantes. Portanto, estes pacientes devem ser acompanhado por exames realizados cada 3 a 6 meses para avaliar seu crescimento. Por isso, os exames de imagem podem ser feitos por ultrassonografia, tomografia ou ressonância. Saiba mais sobre sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-rim-sinais-e-sintomas/

Vigilância ativa e observação

Este seguimento é chamado de vigilância ativa. Saiba mais sobre câncer de rim: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-rim-sintomas-fatores-de-risco-prevencao/

Os tumores que devem ser submetidos a nefrectomia parcial são os que apresentam progressão da doença. Todavia, pacientes com condições clínicas precárias devem apenas serem acompanhados com exame anual. Por isso, esta conduta é chamada de observação vigilante.

Pacientes com tumor renal com tamanho menor que 1cm, de 1-2, 2-3, 3-4 e 4-5cm apresentam doença benigna em 35-45%, 20-25%, 15-20%, 15-20% e 10%, respectivamente. Por consequência, quanto maior a lesão renal, maior é a chance do paciente apresentar neoplasia.

Cistos complexos e angiomiolipoma

Os exames de imagem conseguem estimar a chance do tumor ser benigno ou maligno. Para tal, estes exames devem ser de alta qualidade e com uso de contraste.

Pode-se definir se a massa renal é sólida ou tumor cístico complexo. Estes últimos, quando classificados como cistos renais Bosniak 3 e 4 tem carcinoma renal de 60 a 90% dos casos. Estes cistos são impregnados pelo contraste em sua capsula e/ou septos internos grosseiros, constituídos de tecido tumoral. Saiba mais sobre cistos renais: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistos-renais-classificacao-de-bosniak/

Além disso, estes exames podem identificar o conteúdo de gordura dentro da massa renal. Este achado evidencia o angiomiolipoma, um tumor benigno que na maioria das vezes não precisa de cirurgia. Porém, exceção feita ao angiomiolipoma com mais de 5cm pelo risco de ruptura e sangramento.

3. Tipos histológicos do carcinoma de células claras:

O carcinoma de células renais não é uma doença única… é composta de diferentes tipos de câncer, com diferentes histologias (carcinoma de células claras, carcinoma papilar, cromófobo e oncocitoma), diferentes cursos clínicos evolutivos e por diferentes genes alterados (mutação gênica). Portanto, cada paciente deve ser individualizado para a melhor conduta terapêutica.

O carcinoma de células claras representam aproximadamente 75% dos casos de câncer renal. São muitos vascularizados, quando avaliados pelos exames de imagem. Enquanto isso, os tipos papilar e cromofobos são menos vascularizado. O cromófobo tem prognóstico favorável e o papilar favorável/intermediário.

Contudo, o carcinoma de células claras apresenta variantes histológicas, sendo que o sarcomatóide acomete 1 a 6% dos casos, e por isso, a variante sarcomatóide apresenta com mau prognóstico. Da mesma maneira, o carcinoma medular e dos ductos coletores renais representam menos de 0,5% cada e da mesma maneira, são extremamente agressivos. Consequentemente, a mortalidade é maior de 90% em menos de 1 ano após seu diagnóstico.

4. Avaliação da função renal:

A função renal deve ser avaliada pela perda de proteinúria (proteína na urina) e pela taxa de filtração glomerular. Pacientes com doença renal crônica mais avançada apresentam proteinúria severa e taxa de filtração menor que 45ml/min/1,73m2. Por isso, caso sejam submetidos a nefrectomia parcial ou radical tem grande risco de se tornarem dependentes de diálise. Além disso, fórmulas e tabelas elaboradas pelas sociedades de nefrologia identificam o grau e estágio de insuficiência renal do paciente. Em conclusão, elas podem estimar a função renal pré e pós-nefrectomia.

Especialmente, os pacientes com menos de 46 anos devem realizar aconselhamento genético, principalmente os com massas renais multifocais e bilaterais. Mas ainda, se relatarem historia familiar de câncer renal podem apresentar síndromes neoplásicas. Por consequência, estes pacientes podem apresentar neoplasia no seguimento em outros órgãos.

Estima-se que a nefrectomia parcial cause perda de 10% da função renal, enquanto a radical é de 35-40%.

5. Pacientes de risco para insuficiência renal:

São pacientes de risco para evoluírem para insuficiência renal crônica, os hipertensos, diabéticos, formadores crônicos de cálculos e com obesidade mórbida. Então, estes pacientes quando sejam submetidos a nefrectomia pode realmente ficarem com insuficiência renal e por consequência necessitarem de diálise.

A conduta em portadores de massa renal depende das condições clínicas, da função renal estimada e do próprio tumor renal. Consequentemente, não fazer nada pode ser melhor do que realizar cirurgia, por que pode piorar a qualidade de vida ou a cirurgia causar complicações piores que a própria neoplasia renal.

Os produtos do metabolismo das proteínas são eliminados pelos rins. Portanto, pacientes submetidos a nefrectomia radical dever fazer restrição de proteínas para o resto da vida. Logo, o rim único vai realizar menos trabalho para se manter com boa função ao longo da sua vida. Portanto, quanto menos trabalhar, mas tempo o rim manterá sua função.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

Nefrectomia parcial – Quando e porque indicá-la?

por Dr Francisco Fonseca on 14/06/2018 with Nenhum comentário

A nefrectomia parcial prioriza a remoção do tumor, preservando o restante do rim normal. Por isso, a função renal deve ser preservada e inclusive melhora a sobrevida dos pacientes, evitando complicações em outros órgãos.

Deve-se evitar isquemia renal prolongada durante a ressecção do tumor. Portanto, a retirada do câncer renal e restauração da lesão deve ser feita em menos que 30 minutos. Porque quanto maior for o tempo de isquemia, maior dano renal. Por isso, deve-se evitar que néfrons sejam perdidos, ou seja não se pode deteriora a unidade funcional do rim para formação da urina.

A nefrectomia parcial é tecnicamente desafiadora. De maneira geral, a nefrectomia parcial é mais complicada para sua realização do que a nefrectomia radical, ou seja, quando se remove o rim inteiro. Os vasos renais, artéria e veia principal do rim são ligadas, ou seja, obstruídos com fios cirúrgicos por nós. Depois deste tempo cirúrgico, a dissecção do rim dos tecidos e órgãos adjacentes geralmente é fácil.

“Toda cirurgia oncológica que tem por objetivo preservar função sempre é mais difícil para sua realização”. Desta maneira, a nefrectomia parcial de lesões centrais, portanto, localizadas no terço médio do rim, são mais complexas do que os tumores dos polos renais.

A margem cirúrgica de ressecção do tumor da cápsula deve ser de poucos milímetros. Visto que, raramente há invasão da neoplasia nos tecidos normais do rim ao anatomopatológico. Então, desta maneira, mais néfrons são preservados.

1. Um pouco de fisiologia renal

Os rins são localizados na região retroperitoneal, ou seja, atrás do abdômen e externamente na região lombar. Os rins são órgãos extremamente vascularizados. Para se ter uma idéia, a cada batida do coração, 20% do sangue impulsionado entram nos rins.

Apesar de cada rim ter cerca de um milhão de néfrons, a sua função renal vai diminuindo lentamente com a idade. Os metabólitos do sangue são excretados pelos rins. Portanto, na insuficiência renal estão aumentados.

2. Um pouco de história

A nefrectomia parcial surgiu para tratar pacientes portadores de tumor renal em rim único. Sua realização ocorreu graças aos avanços na cirurgia de transplante renal. O urologista responsável pela sua padronização foi o chefe da Cleveland Clinic, o professor Andrew Novick. Afinal, os princípios técnicos, como o resfriamento renal após o clampeamento dos seus vasos permitiram realizá-la com maior conservação da função renal.

Com o sucesso alcançado, estes pacientes foram comparados com os pacientes que na época eram submetidos a nefrectomia radical. Para surpresa geral, a sobrevida destes pacientes era semelhante aos da nefrectomia radical, de 95% em 10 anos. Com isso, a grande vantagem alcançada, a manutenção do função renal que impede as complicações dos pacientes que vivem com rim único.

A partir daí começou-se a se indicar a nefrectomia parcial para pacientes com os dois rins funcionantes. Mais uma vez, os resultados permaneceram os mesmos. Portanto, desta maneira começou a nova era do tratamento do câncer renal. A técnica é chamada de cirurgia poupadora de néfrons. Em decorrência destes achados, o aprendizado deste mestre da urologia se disseminou ao mundo. Muitas saudades das suas conferências memoráveis!

3. Indicação da nefrectomia parcial

Deve ser priorizada em:

a. paciente portador de tumor do estádio clínico T1a da classificação TNM. São tumores menores que 4cm avaliados por imagem, ou seja, ultrassonografia, tomografia ou ressonância,

b. paciente portador de rim único,

c. paciente com tumor bilateral,

d. portador de carcinoma de células renais familial. Paciente com menos de 46 anos deve ser encaminhado para aconselhamento genético,

e. paciente com insuficiência renal crônica devem ser avaliados pelo eGFR e/ou proteinúria e

f. paciente com cistos complexos da classificação de Bosniak 3 e 4. Estes cistos são impregnados pelo contraste e têm neoplasia em 60% e 90% dos casos, respectivamente. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

4. Diagnóstico

Os tumores renais menores que 4cm são assintomáticos, ou seja tumor incidental. São diagnosticados por acaso por algum exame de imagem para avaliar queixa abdominal. Raramente apresentam hematúria ou seja, sangue na urina. Saiba mais sobre câncer renal: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-rim/

5. Princípio técnico-científico para indicar a nefrectomia parcial

Os tumores com até 4cm são candidatos a nefrectomia parcial, regra aceita entre os uro-oncologistas. Entretanto, tumores com até 7cm podem ser submetidos a cirurgia com segurança. Estes têm tumores exofíticos, ou seja crescem para fora do rim, sem rompimento da cápsula e invasão da gordura perirenal.

Tumores maiores que 4cm têm até 20% de terem lesões neoplásicas microscópicas. São impossíveis de serem detectados pelos métodos de imagem disponíveis. Por isso, após a nefrectomia parcial, estas lesões evoluem com novos tumores no seguimento. Entretanto, nos tumores menores que 4cm, esta probabilidade de lesões concomitantes ao diagnóstico não chega a atingir 5%. Logo, a sua segurança oncológica para sua indicação.

Contudo, a nefrectomia parcial em tumores menores de 4cm passa por novas perspectivas de conduta. Pacientes com tumores menores podem ser observados com exames de imagem repetidos por anos. Estes tumores têm crescimento lento, ou seja 0,31-0,36 cm por ano e raramente apresentam metástase, o que dizer neoplasia detectada a distância do órgão sede. Contudo, tumores com 3-4 cm tem chance de apresentarem metástase em torno de 2%. Por isso, estes princípios são levados em conta para a indicação da nefrectomia parcial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

Câncer de testículo – Sinais sintomas e tratamento

por Dr Francisco Fonseca on 06/01/2015 with Nenhum comentário

O câncer de testículo (testicular cancer) é a neoplasia mais frequente em homens dos 15 aos 34 anos de idade. Sua incidência dobrou nos últimos 40 anos, possivelmente por mudanças sócio-ambientais. Assim dizendo, pelo uso de pílula anticoncepcional, de agrotóxicos, entre outras.

Qualquer massa dura no testículo ou abdômen em adulto jovem deve ser considerado câncer de testículo até prova do contrário.

Geralmente o câncer de testículo pouco causa dor local, e se ocorrer, é discreta. O paciente relata peso no testículo acometido em decorrência do crescimento do tumor que acontece em poucos meses. As vezes, o paciente relata algum trauma testicular pregresso, o que faz o paciente perceber o nódulo no testículo. O câncer de testículo é uma das neoplasias com crescimento mais rápido. Por isso, deve ser tratado rapidamente. O primeiro sinal pode ser massa palpada no abdômen, sem massa testicular.

No adulto jovem, mesmo sem tumor no testículo a palpação, a suspeita ainda é de metástase do tumor do testículo.

Portanto, há casos de tumor oculto no testículo localizadas fora do testículo que o originam, chamado de tumor de testículo extragonadal.

São considerados pacientes de risco para câncer de testículo:

os com história de criptorquidia, ou seja, testículo impalpável, localizado no abdômen por não ter descido para bolsa escrotal. Apresentam com maior risco nos pacientes com criptorquidia bilateral, mesmo que operados na infância,
com testículo distópico, ou seja, testículo palpado alto e fora da bolsa,
com testículo hipotrófico ou atrófico observado em homem estéril ou subfertil,
em pacientes com síndrome de Klinefelter,
nos usuários de maconha,
nos portadores de HIV e
com história familiar de câncer de testículo em parente do primeiro grau.

Exame físico

O tumor de testículo é suspeito ao se palpar nódulo endurecido dentro do testículo. Portanto, bem diferente da orquidoepididimite, ou seja inflamação ou infecção do epidídimo. Este órgão está atrás do testículo. Apresenta dor, hiperemia e calor da bolsa testicular afetado. Qualquer movimento testicular causa dor, as vezes prejudicando pequenos movimentos, como andar e cruzar as pernas. A elevação e imobilização do testículo melhora a dor. Vale lembrar que orquidoepididimite é causada por infecção por clamídia ou micoplasma até prova do contrário.

Outros sinais e sintomas, além de doenças associadas

Outros sintomas menos frequentes ocorrem em menos de 5% dos casos.

Hidrocele, ou seja, aumento de líquido na bolsa testicular, que impede a palpação testicular e ocorre em 10% dos casos.
Dor lombar pela disseminação de gânglios no retroperitônio que pode gerar uma massa palpável.
Linfonodo (gânglio) palpado na fossa clavicular esquerda pela disseminação linfática,
dor abdominal, ginecomastia, o crescimento da mama, ocorre de 5-10%,
dispneia ou falta de ar, dor óssea, falta de apetite, emagrecimento e anemia. Todavia, raros casos podem causar sintomas neurológicos decorrentes de metástase cerebral.

Pacientes com doença muito avançada cursam com caquexia, dispneia intensa e insuficiência renal.

Marcadores tumorais para o câncer de testículo

Os exames devem ser realizados para estadiamento ou seja, avaliar a extensão da doença no organismo. Os marcadores tumorais relacionados ao câncer de testículo são β-HCG, α-fetoproteína e DHL. Por se tratar de pacientes jovens deve-se colher sêmen para espermograma e para banco de sêmen (criopreservação).

Apesar de dar ser orientação dos Guidelines, considero conveniente colher: LH, FSH, testosterona total e live, além da testosterona biodisponível. Afinal de contas estes testículos, na sua maioria são disgenéticos.

A cirurgia é sempre uma prioridade para o diagnóstico definitivo. O atraso no tratamento pode significar a perda de oportunidade para curar o paciente!

Tratamento inicial: a orquiectomia radical

A orquiectomia pode ser o único tratamento para curar o paciente na fase inicial.

Quando ocorre atraso no tratamento, a doença pode avançar, portanto, aumentando a morbidade. Além disso, pode-se usar mais drogas na quimioterapia. O que é pior mais efeitos colaterais precoces e tardios para o paciente. Por fim, pode ocorrer redução da sobrevida do paciente. É na verdade, uma emergência oncológica. Os convênios querem prazo para liberação da cirurgia. Um absurdo! Santa ignorância, pois o atraso significa mais gasto para cura.

Quanto mais drogas usadas, maiores serão complicações do tratamento, tanto a curto como a longo prazo. As vezes, ocorrem até mais de 30 anos.

A meta da quimioterapia é utilizar menos drogas para minimizar a toxicidade e atingir o máximo de eficácia.

Imaginem o que é perder a audição, enfraquecer o coração por lesão muscular, ficar com insuficiência renal, danificar os pulmões por lesão crônica intersticial, desenvolver um segundo tumor provocado pelas drogas quimioterápicas, entre outras sequelas.

Uma verdadeira emergência médica! Quanto menos doença, menos quimioterapia e portanto, menores as comorbidades. Portanto, maior sobrevida. Quanto isso não vale para um jovem com tumor? Acreditem, isto ainda não é uma emergência. Só neste país!

Tipos histológicos

O tratamento local do tumor primário do testículo é feito por uma cirurgia de pequeno porte, a orquiectomia radical. Ou seja, remoção do testículo, epidídimo e os elementos do cordão. A anatomia patológica define o tipo ou tipos de tumor que formam a neoplasia. Dela depende o que se vai fazer após: observação, quimioterapia ou radioterapia.

O câncer de testículo é causado por tumores germinativos em 97% dos casos. São dois grandes grupos de tumores: os seminomas e os tumores não-seminomatosos. O segundo é mais agressivo que o primeiro. É subdivido conforme a histopatologia em: carcinoma embrionário, tumor do seio endodérmico, teratoma, teratocarcinoma, coriocarcinoma, e os tumores mistos. A média de idade para o diagnóstico dos tumores não-seminomatosos é de 21 anos e dos seminomatosos de 32 anos. Portanto, quando mais jovem for o paciente, maior a chance de ser portador de tumor mais agressivo.

Estes tumores se disseminam para os linfonodos, que seguem o cordão espermático para o retroperitônio. Esta região está localizada atrás do abdômen. O crescimento dos linfonodos pode ser expressivo, a ponto de formar verdadeiros tumores sólidos, conglomerado de linfonodos que vão crescendo. Assim, podem abaular o abdómen como uma massa. Quanto maiores, maior será o uso de quimioterápicos para seu tratamento. Além disso, pode ocorrer disseminação vascular, principalmente para fígado, pulmão e outras viscerais. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/

A sobrevida é de próximo de 99% em 5 anos nos tumores intratesticulares. De 45% nos tumores avançados de alto risco. Portanto, o diagnóstico e tratamento precoce é fundamental!

Referência

https://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/

Câncer de próstata avançado – Sinais e sintomas

por Dr Francisco Fonseca on 02/01/2015 with Nenhum comentário

O câncer de próstata avançado significa que a doença já saiu da próstata. Nesta fase, o paciente apresenta metástases, principalmente para linfonodos pélvicos e/ou abdominais, ou nos ossos do corpo.

Metástases ósseas e linfonodais

Os ossos do esqueleto axial mais acometidos são: bacia, terço proximal do fêmur, coluna vertebral e arcos costais. Assim, pode acometer poucos ossos até a quase totalidade deles. Por isso, pode estimar a extensão da doença ossea.

As metástases ósseas são as mais frequentes. Contudo, existem casos que ocorrem só ou mais para os linfonodos do que ossos.

O câncer de próstata avançado em sua fase final pode acometer vísceras como fígado, pulmão e cérebro. Nesta fase, a transformação da neoplasia é tão indiferenciada que suaS células não parecem de próstata à microscopia. A neoplasia está indiferenciada, inclusive parece com um câncer neuro-endócrino.

Câncer de próstata avançado

No câncer de próstata avançado, a doença é sistêmica e por isso, pode ser mais sintomática pelo acometimento sistêmico.

Desta maneira, ode ocorrer dor nos locais das metástases, emagrecimento pela perda do apetite.

Isto é causado por moléculas relacionadas ao crescimento do tumor que inibem o centro hipotalâmico da fome e saciedade. Há maior susceptibilidade as infecções, do trato respiratório e urinário. Além disso, anemia, falta de ar e fraqueza progressiva.

Todavia, nem todo paciente portador na sua forma avançada vai apresentar dor.

Dor óssea

Contudo, quando a doença acomete uma região onde nervos são atingidos pode ocorrer dor importante. Por isso, mesmo medicamentos potentes podem ser usados para seu alívio sintomático.

Nesta fase os pacientes podem apontar os locais onde a dor é mais intensa. O tumor pode comprimir a medula espinhal causando sintomas relacionados. Por isso, pode ocorrer perda da força dos membros inferiores, constipação, e/ou incontinência urinária e fecal.

Anorexia

A doença consome o organismo, causa o emagrecimento. A anorexia pode ser extrema, a ponto de que nenhuma comida apetece. Se o emagrecimento for extremo, os ossos ficarem expostos, assim ressaltando os sinais da caquexia neoplásica.

As forças do organismos vão se exaurindo a ponto de pequenos esforços exigirem força muscular sobrenatural. Coisas comuns do dia-a-dia passam a ser difíceis.

Os especialistas em dor pode ajudar no planejamento terapêutico para o seu controle. Entretanto, muitos pacientes com doença avançada pode não ter dor. Os sintomas estão relacionados aos locais onde as metástases estão ocorrendo.

Novos tratamentos

Uma luz no fim do túnel se abriu para tratamento dos pacientes com câncer de próstata avançado. Até poucos anos atrás, os tratamentos visavam apenas a melhoria da qualidade de vida. Todavia, nos últimos anos foram introduzidas novas terapias que já estão prolongando a vida. E por isso, o que é mais importante, a qualidade de vida.

Referência

https://uroweb.org/wp-content/uploads/Cornford-P-et-al.-Eur-Urol-2017-714630.-EAU-ESTRO-SIOG-Guidelines-on-Prostate-Cancer.-Part-II.-Treatment-of-relapsing.-Prt-Vr..pdf

Câncer de bexiga músculo invasivo – Sinais e sintomas

por Dr Francisco Fonseca on 02/01/2015 with Nenhum comentário

O câncer de bexiga músculo invasivo geralmente apresenta hematúria na sua apresentação inicial. Contudo, a metástase a distância pode ser o primeiro sinal de alerta da doença.

O câncer de bexiga músculo invasivo invade a musculatura própria da bexiga. Assim sendo, pode invadir órgãos vizinhos (pT2-T4), ou com metástases linfáticas e/ou a distância, viscerais, no pulmão, fígado, cérebro, etc.

Sinais e sintomas do câncer de bexiga músculo invasivo

Os pacientes portadores de câncer de bexiga músculo invasivo podem apresentar sinais e sintomas mais expressivos. Geralmente, os francamente invasivos da parede vesical apresentam sintomas irritativos intensos. Ou seja, o paciente urina a toda hora, ardência miccional, sangue na urina e urgência que os não-músculos invasivos.

Os tumores músculo invasivos geralmente são acompanhados de carcinoma “in situ“ peritumoral e as vezes, multifocal.

O CIS é o câncer do urotélio da bexiga, ou seja do seu epitélio. É constituído por células indiferenciadas, agressivo e restrito ao urotélio. Diz-se ser a lesão pré-maligna do carcinoma invasivo.

Os pacientes geralmente apresentam hematúria, ou seja, sangue na urina, de maneira intermitente, indolor, vultuoso. Pode ocorrer retenção urinária por coágulos. Nesta situação não são passíveis de serem eliminados espontaneamente.

A retenção urinária causa dor intensa e precisa ser resolvida de imediato, haja visto que a dor nestas circunstâncias pode ser insuportável. Por vezes, estes pacientes têm que ser anestesiados para removerem estes coágulos para controle da hematúria.

Estes pacientes podem apresentam anemia, as vezes muito importante, necessitando reposição sanguínea para estabilidade hemodinâmica.

Tumores invasivos são infectados

Os tumores invasivos têm crescimento rápido por que são mais indiferenciados e por vezes, associados a áreas de necrose.

Mais frequentemente estes pacientes apresentam infecção do trato urinário. Quando infectados, muitas vezes, não são passíveis de esterilização. Os antibióticos não chega por via sanguínea a intimidade necrótica do tumor. Por isso, as bactérias proliferam e ocorre perpetuação da infecção do trato urinário.

Saiba mais em : https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

Insuficiência renal

Outra apresentação comum destes tumores são provocadas pela invasão do tumor na região trigonal ou por comprimir os ureteres. Por isso, causa obstrução ao fluxo urinário dos rins, causando a dilatação do rim, chamada de hidronefrose. Se bilateral causam insuficiência renal.

Quando está obstrução ocorre de forma aguda pode ocorrer cólica renal (cólica nefrética) ou dor lombar. Se ocorrer mais lentamente, estes pacientes podem não ter dor e inclusive serem assintomáticos. Desta maneira, podem apresentar insuficiência renal, quando há invasão tumoral bilateral dos ureteres. Contudo, ela causa sintomas relacionados a uremia como náuseas, pele cor de palha, vômitos, perda de peso e do apetite, etc.

De maneira geral, quanto mais invasivo for o tumor na parede da bexiga, maiores serão os sintomas loco-regionais. Estes pacientes podem apresentar um semblante de doentes grave, consumidos e debilitados pelo crescimento tumoral acelerado.

Alguns casos são diagnosticados pela investigação da metástase distante do sítio primário. Podem acometer as partes moles ou ossos. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-bexiga-o-que-voce-precisa-saber/

A doença avançada causa emagrecimento e dor pelas metástases, viscerais, ósseas ou em partes moles espalhadas pelo corpo.

O câncer de bexiga invasivo exige tratamento, seja local ou sistêmico com rapidez, pois se trata de neoplasia agressiva.

Referência

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer.html

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-bexiga-o-que-voce-precisa-saber/

Câncer de rim – Sinais e sintomas

por Dr Francisco Fonseca on 02/01/2015 with Nenhum comentário

Atualmente, a detecção incidental do câncer de rim ocorre em mais de 60% dos casos de carcinoma de células renais. Desta maneira, estes pacientes são assintomáticos.

Estes tumores são descobertos por exame de imagem para investigar vários sintomas de dor abdominal. Na maioria das vezes, estes pacientes são avaliados por ultrassom que detecta um tumor renal. Este é o ponto de partida para a investigação do câncer de rim.

1. Diagnóstico por imagem

Os exames mostram a relação do tumor com o rim, portanto, seu volume, localização e captação do contraste no parênquima renal. Além disso, a relação do tumor-rim, é avaliada pela tomografia e/ou ressonância podem mostrar se há metástases nos gânglios, fígado, pulmão e etc. Desta maneira, por estes exames pode-se caracterizar o comportamento funcional do tumor e ajudam para o planejamento do tratamento.

Estes exames melhoram a definição do estadiamento clínico (extensão loco-regional da doença). Atualmente é possível realizar biópsia guiada por meio de imagem, e por isso realizar o seu diagnóstico histológico.

Os tumores renais, detectados de maneira incidental, são mais susceptíveis de serem confinado ao órgão e geralmente apresentam melhor prognóstico.

Mais ainda, pode ocorrer câncer de rim em cisto renal. A suspeita surge quando o contraste da tomografia ou ressonância é capturado nas suas paredes e/ou nos septos do cisto. A ressecção do cisto revela câncer em 50-90%.

2. Sintomas do câncer de rim

Existem alguns tipos histológicos de câncer de rim que são mais agressivos e por consequência, apresentam crescimento rápido e por consequência, com sintomas súbitos. Entretanto, felizmente são tumores que ocorrem em menos de 10% dos casos. Porém, podem causar a morte em menos de 1 ano do diagnóstico.

O crescimento do tumor pode causar sintomas pela sua expansão local. Por esta razão, aparecem sinais e sintomas como hematúria (sangue na urina), febre sem causa aparente, anemia, hipertensão arterial e massa palpável. Além disso, síndromes paraneoplásicos e metástáses podem causar dor óssea, dispneia (falta de ar), massa cervical, etc. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-rim-sintomas-fatores-de-risco-prevencao/

Pacientes com doença avançada podem apresentar dor pela hemorragia intratumoral ou obstrução ureteral. Contudo, para que haja hematúria é necessário que o tumor se rompa para a via excretora urinária. Geralmente são tumores maiores que 4cm e com crescimento endofítico, ou seja localizados dentro do rim. Desta maneira, a dor lombar é causada pelo estiramento da cápsula renal, provocada pela expansão súbita do tumor por sangramento.

A tríade clássica de câncer de rim: dor no flanco, hematúria e massa abdominal palpável é incomum. Assim, na maioria das vezes indica doença avançada. Por isso, pode provocar anemia, por hematúria macroscópica e/ou silenciosa a ponto de causar fraqueza, hipotensão e tontura.

Os tumores renais mais agressivos causam emagrecimento rápido, anemia com sintomas sistêmicos de fraqueza e falta de ar inexplicáveis.

O câncer de rim pode invadir a veia renal, criando trombo que pode subir pela veia cava e até o coração. Consequentemente, surgem veias dilatadas e visíveis na parede abdominal.

3. Exame físico

O exame físico é limitado no diagnóstico do câncer de rim, por que o rim está localizado profundamente no abdômen. Portanto, somente tumores volumosos podem abaular e serem visíveis no parede abdominal. Além disso, podem comprimir estruturas vizinhas, deslocar órgãos, como aorta e cava, causar compressão duodenal (vômitos), do colédoco/vias biliares (icterícia), obstrução intestinal.

Outros achados:

Além disso, linfadenopatia (gânglios aumentados no pescoço), varicocele (varizes do cordão espermático) ou edema de membros inferiores sem causa aparente.

Especialmente relevante é o surgimento de sinais e sintomas sistêmicos inespecíficos, como ocorre na síndrome paraneoplásica em 20% dos pacientes com câncer de rim: hipertensão arterial, febre, indisposição, policitemia (aumento das hemáceas) e hipercalcemia.

4. Doença renal hereditária

Algumas pessoas herdam uma tendência a desenvolver certos tipos de câncer. O DNA de suas células são herdados dos seus pais e pode desenvolver câncer, inclusive no rim. Saiba mais em : http://www.auanet.org/guidelines/evaluation-management-and-follow-up-for-renal-mass-and-localized-renal-cancers

As pessoas que têm câncer na família devem realizar consulta médica de rotina, especialmente se têm parentes com câncer de rim. Uma consulta com especialista com onco-geneticista pode ser primordial.

As seguintes doenças são relacionadas a predisposição genética para desenvolver câncer de rim:

doença de von Hippel-Lindau,
carcinoma papilar renal hereditário,
carcinoma de células renal-leiomioma hereditário,
síndrome de Birt-Hogg-Dube (BHD),
câncer renal familial,
oncocitoma renal hereditário

Referência

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/

http://urologyhealth.org/educational-materials/

Câncer de rim, sintomas, fatores de risco e prevenção

Câncer de pênis – Sinais e sintomas

por Dr Francisco Fonseca on 02/01/2015 with Nenhum comentário

O câncer de pênis deve ser suspeito para toda lesão vegetante, endurecida, ulcerada ou ferida avermelhada que não cicatriza. Por isso, com seu crescimento progressivo é câncer até prova do contrário.

A lesão causa deformação vegetante na glande ou na haste peniana. O diagnóstico do câncer de pênis geralmente é maior que 6 meses. Em mais de 80% dos casos as lesões acometem a glande.

Na maioria, os pacientes não são postectomizados, ou seja, apresentam prepúcio. Os portadores de fimose apresentam esmegma, que é irritativo para a mucosa. Eles são mais predispostos a doença, enquanto que os pacientes operados são mais resistentes ao desenvolvimento da doença. Raros casos são registrados em postectomisados. Além disso, a postectomia também protege de outras doenças como as sexualmente transmissíveis.

Pacientes de risco

A doença é mais incidente em pacientes com HPV e HIV, fumantes, com má higiene genital, de baixo nível sócio-econômico, com doença balânicas crônicas e relação sexual com animais (zoofilia). Mais ainda, os pacientes promíscuos e com má higiene genital são mais afetados.

Risco da fimose não tratada

O paciente com fimose ou seja, que não expõe a glande, o diagnóstico é difícil, pois está encoberto pelo prepúcio.

A lesão prolifera escondida. Este paciente geralmente apresenta lesão mais avançada e infiltrativa. Geralmente, a lesão está infectada e sai secreção purulenta pelo orifício prepucial fechado.

O jato miccional é filiforme. O resíduo urinário no prepúcio predispõe a irritação crônica da mucosa favorecendo a disseminação de metástase. O tumor cresce sobre um rico sistema vascular, os corpos cavernosos e esponjosos. Todavia, o predomínio da disseminação é linfática.

À palpação, é possível sentir a lesão endurecida, fixa a pele prepucial ou a glande. Para realizar o diagnóstico é preciso anestesiar para expor a lesão e realizar biópsia do tumor.

A lesão suspeita

A lesão é avermelhada e pruriginosa na fase inicial. Por outro lado, a fase avançada causa dor. Assim como, geralmente há infecção secundária na lesão. Por isso, a proliferação bacteriana causa odor pútrido oriundo da lesão primária. Saiba quando operar fimose em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/fimose-e-a-cirurgia-postectomia/

Bactérias anaeróbias proliferam em lesões necróticas. A infecção tumoral elimina odor fétido. Por isso, acabam afastando o paciente do seu convívio social. Os pacientes ficam constrangidos e envergonhados. Al´m disso, se isolam e por incrível que pareça, não procuram ajuda médica.

A neoplasia pode destruir o pênis, causando endurecimento das estruturas profundas invadidas pela neoplasia. Além disso, pode encurtar a haste peniana por necrose tumoral e infecção. O medo da procura médica está ligado ao tratamento da lesão primária, a amputação do pênis.

Os antibióticos nas lesões extensas e necróticas não são efetivos, Tanto de uso local como sistêmico. Cirurgias paliativas podem ser necessárias para melhorar a situação clínica desastrosa destes pacientes. A cirugia oferece um mínimo de dignidade para enfrentar a progressão da doença, que nesta fase geralmente é incurável.

Câncer de pênis de crescimento lento e progressivo

A neoplasia tem crescimento lento e progressivo, com consequente invasão da haste peniana. Pode ocorrer infiltração das túnicas albugínea protetora dos corpos cavernosos ou esponjoso. Contudo, os tumores mais indiferenciados crescem rapidamente.

A infecção que acompanha a lesão aumenta a dor tanto no tumor primário como nos linfonodos da região ínguino-crural. Os primeiros linfonodos comprometidos podem ser os superficiais ou os profundos. Todavia, tudo depende da invasão da neoplasia na haste peniana. Portanto, as lesões mais invasivas no pênis causam metástases para os linfáticos inguino-crurais profundos.

As lesões invasivas são tratadas por amputação parcial ou total. A doença como metástase inguino-crural. Por isso, é tratada pela linfadenectomia inguinal bilateral.

Não há nenhuma predileção para o lado da disseminação linfática inguinal. Assim, é explicado por que ocorre cruzamento do linfáticos na base do pênis. Desta maneira, é observado em 60-85% dos pacientes.

No câncer de pênis, 50% dos linfonodos estão clinicamente endurecidos na região inguinal têm câncer. Por outro lado, quando não se palpa linfonodos suspeitos há 20% têm metástases. A linfadenectomia pode salvar o paciente com câncer metastático.

Medo e vergonha do diagnóstico

Os pacientes procuram médico na fase da doença em franca progressão. Na fase avançada da doença há comprometimento da doença nos linfonodos. Quando infectados se proliferam e podem ulcerar na região ínguino-crural. A doença é irrecuperável. A doença não é curável pelos meios terapêuticos hoje existentes.

A metástase visceral só ocorre na fase muito avançada. Por isso, a caquexia e a infeção oportunista pode sobrevir a órgãos distantes causando a morte.

Outra razão frequente para morte do paciente pode ser causada pela invasão do tumor nos vasos femorais. Desta maneira, há acometimento dos linfonodos pela neoplasia e infecção da doença em progressão. Por isso, causa sangramento incoercível em úlcera ínguino-crurais. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/penile-cancer/

Diagnóstico precoce é essencial

O mais importante é procurar urologista o mais rápido possível. Lesão crônica no pênis que não cure ou cicatrize pode ser câncer. Isto pode salvar sua vida. É possível tratar o câncer de pênis sem muita sequela.

Previna-se de lesões pre-existentes no pênis.

Referência

https://uroweb.org/guideline/penile-cancer/

Câncer de próstata – Sinais e sintomas

por Dr Francisco Fonseca on 02/01/2015 with Nenhum comentário

O câncer de próstata na fase inicial da doença não produz sinais e sintomas significativos. O câncer ocorre em pacientes mais velhos do que a hiperplasia benigna da próstata. Por volta dos dos 65 para 70 anos.

Sinais e sintomas do câncer de próstata

Podem ocorrer os mesmos sinais e sintomas miccionais relacionados ao HPB. O crescimento da hiperplasia benigna da próstata ocorre no início da idade adulta. Contudo, seus sinais e sintomas vão ocorrendo lentamente conforme a obstrução da uretra prostática vai piorando. Muitas vezes tão lentamente que os pacientes acham que estão urinando bem. Contudo, na anamnese se vê o quanto podem estar urinando mal e por vezes prejudicando sua qualidade de vida. Alguns urinam aos poucos e acordam várias vezes, interrompendo o sono e desta maneira ficando o dia sonolento e cansados. Portanto, devem ser tratados,

Ao diagnóstico deve-se investigar os sinais e sintomas miccionais relacionados a obstrução do trato urinário inferior. A doença clínica está relacionada ao envelhecimento. Mais de 80% vão ter câncer de próstata após os 80 anos. Todavia, os pacientes clinicamente sintomáticos são pouco mais de 30%. Algumas vezes se observa nos portadores de câncer de próstata uma piora dos sinais e sintomas nos últimos meses. Isto pode ser explicado pelo crescimento mais acelerado da neoplasia, que causa piora na obstrução da uretra prostática.

Os sinais e sintomas são intensos no estágio mais avançado da doença. Desta maneira, os sintomas urinários estão muito relacionados ao grau de obstrução prostática. Quanto mais obstruído, pior será a força do jato miccional e os sintomas relacionados ao esvaziamento vesical.

Se você quiser saber sobre prevenção do câncer de próstata

Câncer de próstata avançado

O câncer de próstata avançado significa que a doença saiu dos seus limites. Portanto, apresenta metástases, seja para linfonodos pélvicos e/ou abdominais como para os ossos.

A metástase óssea acontece os ossos do esqueleto axial, bacia, terço proximal do fêmur, coluna vertebral e arcos costais. Contudo, as metástases podem acometer poucos ossos ou a totalidade do esqueleto. O exame que mostra bem a extensão da doença nesta fase é a cintilografia óssea.

Portanto, quantos mais ossos estiverem acometidos, maior é a extensão e gravidade da doença.

As metástases ósseas são as mais frequentes. Porém existem casos que ocorrem metástases apenas para os linfonodos. Na fase mais avançada, a doença pode acometer vísceras como fígado, pulmão e cérebro. Todavia, a transformação da neoplasia é tão intensa nesta fase que não lembram as células da próstata na avaliação microscópica. Por isso, são carcinomas indiferenciados da próstata. Desta maneira, estes pacientes ficam emagrecidos e com anorexia extrema.

Nesta fase a doença já pode ser mais sintomática pelo seu acometimento sistêmico. Pode ocorrer dor no local das metástases, emagrecimento, pela perda do apetite, infecções do trato respiratório e urinário, anemia, falta de ar e fraqueza.

Nem todo paciente portador na sua forma avançada vai apresentar dor. Entretanto, quando a doença acomete os nervos pode ocorrer dor de forte intensidade. As vezes, medicamentos potentes são usados para seu alívio. O tumor pode comprimir a medula espinhal causando perda da força dos membros inferiores, constipação ou incontinência urinária e fecal. Por isso, a radioterapia aplicada sobre estas lesões pode aliviar a dor rapidamente.

Tratamento no câncer de próstata avançado

Na fase final da doença há emagrecimento acelerado, causado pela anorexia. Pode ser tão extremo a ponto dos ossos ficarem expostos, mostrando os sinais da caquexia. Desta maneira, as forças vão se exaurindo e cada pequeno movimento pode exigir uma força muscular sobrenatural do paciente.

Algumas vezes, os pacientes são encaminhados a especialistas para tratamento da dor. Contudo, alguns pacientes com doença avançada podem simplesmente não apresentar dor. Os sinais e sintomas estão relacionados aos locais onde as metástases ocorrem.

Uma luz no tratamento destes pacientes se abriu no fim do túnel. Até poucos anos atrás, os tratamentos visavam a melhoria da qualidade de vida. Entretanto, novas terapias para os pacientes com câncer avançado da próstata foram introduzidas nos últimos anos. Desta maneira, estas drogas estão prolongando a vida destes pacientes. Além disso, elas estão melhorando a qualidade de vida desses pacientes. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6 e https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer.html

Referências

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer.html

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://www.drfranciscofonseca.com.br/como-realizar-a-prevencao-do-cancer-de-prostata/

Câncer de próstata – Diagnóstico e o novembro azul

por Dr Francisco Fonseca on 10/11/2014 with Nenhum comentário

O objetivo do diagnóstico do câncer de próstata é realizá-lo na sua fase inicial. É chamado de diagnóstico precoce.

Diagnostico precoce do câncer de próstata

As sociedades urológicas brasileira, americana e europeia indicam fazer o exame do câncer da próstata aos 50 anos. Todavia, o paciente de alto risco como negros ou com vários familiares com câncer iniciem aos 45 anos.

O motivo do aumento do inicio em 5 anos é para evitar o diagnostico de doença pouco expressiva. A doença inicial e pouco agressiva não apresenta risco de morte pela doença. O câncer de próstata tem crescimento lento. Entretanto, é perigoso se for indiferenciado. Estas condições ocorrem em 15% dos pacientes no diagnóstico inicial.

O motivo para se fazer o diagnóstico precoce é ter condição plena de curar a doença. Nos estádios avançados, mesmo com as melhores drogas disponíveis, podemos no máximo aumentar a vida em meses.

A agressividade está relacionada com os tipos de células malignas compõem o câncer. Sabe-se que quanto mais avançado o câncer, mais frequentes são as mutações. Deste ponto de vista, pode-se afirmar que nenhum câncer de próstata é igual ao de outro paciente.

Isto pode ser observado em alguns pacientes que consideramos como portadores de câncer de mau prognóstico. Contudo, ao realizar o tratamento, os pacientes tem evolução mais branda do que o esperado.

Início do câncer de próstata

O câncer de próstata inicia suas mutações aos 30-40 anos. A doença perde seu controle e começa a se proliferar com pelo menos 3 mutações na neoplasia.

Com o passar do tempo e a cada divisão celular, novas células se transformam e ganham agressividade. Quanto mais avançada a doença, mais agressiva ela vai se tornando.

Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a cura da doença

Esta é a razão para os médicos almejem o diagnóstico precoce de qualquer câncer que se instale no organismo. Doenças avançadas receberem tratamentos mais agressivos. Eles causam danos, as vezes irreparáveis, em outros órgãos. Por isso, o diagnóstico precoce torna o tratamento curativo mais brando. Muitas vezes, sem sequelas na promoção da cura do paciente.

Importância do PSA

O câncer de próstata é diagnosticado pelo toque retal e pela dosagem sanguínea do PSA. Na fase precoce da doença não é possível sentir anormalidade na próstata, inclusive o nódulo endurecido. Pelo toque retal, pode-se sentir a superfície posterior da próstata, local onde aparece pelo menos 80% dos cânceres na próstata. Toda anormalidade na sua superfície, endurecimento focal a extenso deve ser considerado câncer de próstata até prova do contrário.

O toque alterado em pacientes com PSA maior que 2,5 ng/mL aumenta o câncer em homens negros de 9,6% para 38% e em brancos de 5,6% para 26%. Todavia, se o PSA for maior que 4 ng/ml, nos negros o aumento sobe para 44% e nos brancos para 31%.

O câncer é confirmado pela biopsia da próstata. O diagnóstico histopatológico gradua a sua agressividade pela classificação de Gleason. Desta maneira, quanto maior a sua gradação, mais agressivo é o câncer do paciente.

As moléculas do PSA atingem o sangue por lesões nas paredes células por onde migram até os vasos prostáticos. Desta maneira, daí para a circulação sanguínea. A função do PSA é a liquefação do sêmen após a ejaculação.

O câncer de próstata em países desenvolvido é diagnosticado pelo PSA alterado e toque normal em até 80% dos casos. Contudo, no nosso país também o é, mas não atinge estas cifras.

O que causa alterações no PSA sem ser câncer?

Existem muitas ponderações para considerar um PSA alterado para o paciente:

como a análise do valor de PSA em relação a idade e raça do paciente,
sua densidade é calculada baseada no volume da próstata avaliado pela ultrassom transretal,
se houve aumento acima do esperado do PSA, a velocidade do PSA,
se foi colhido na vigência de infecção do trato urinário. Por aumentar seu valor pelas lesões nas membranas das células da próstata,
em casos onde o paciente foi sondado previamente a coleta,
por ter usado bicicleta de selim estreito para se exercitar previamente. O selim comprime a próstata pelo períneo e causar lesão da célula da próstata,
infecções uretrais venéreas prévias mau tratadas,
casos de prostatite aguda e crônica entre outras anormalidades prostáticas e do trato urinário.

A interpretação do PSA deve passar por análise, antes da suspeita final de que o paciente é portador de câncer. Além disso, as aparências podem enganar!

Portanto, na suspeita clara deve-se indicar a biopsia de próstata.

Relação PSA livre/PSA total

O PSA livre pode nos orientar para indicar a biopsia quando o PSA total estiver entre 3 e 10 ng/mL. O PSA total é a soma do PSA livre com o PSA conjugado.

Desta forma se define a relação PSA livre/total. Portanto, quanto menor for esta relação, maiores são as chances de neoplasia da próstata. Quando a relação for menor que 10%, a probabilidade é de 56%. Entretanto, nas relações maiores que 25%, a chance é de 8%.

Pacientes com doença benigna, a hipertrofia prostática, produzem mais PSA livre. O crescimento benigno ocorre a partir dos 20 anos, sendo que em alguns homens pode ser exagerado. Muitas vezes, por um motivo hereditário. Desta forma, nos pacientes com PSA entre este valores, deve-se dosar o PSA livre para indicar a realizar a biopsia.

A biopsia de próstata deve ser feita por absoluta suspeita de câncer. Por que ela tem complicações locais como sangramento urinário e/ou retal após o procedimento. Contudo, pode ocorrer infecção do trato gênito-urinário em 1 a 3% dos casos. Além disso, pode ocorrer septicemia, ou infecção disseminada sanguínea. Felizmente, este evento é raro.

Estadiamento da doença a distância

A metástase, doença fora do sítio primário da doença deve ser investigada pela cintilografia óssea, tomografia ou ressonância nuclear magnética.

A extensão local e comprometimento dos linfonodos pélvicos é realizada pelo tomo ou ressonância. A última tem maior chance de estudar melhor a invasão do câncer. Contudo, os linfonodos são considerados suspeitos se maiores de 0,8cm no seu menor eixo. Desta forma, pacientes assintomáticos, com histologia favorável e PSA menor que 20ng/dL, a chance de acometimento linfonodal é menor que 10%. Portanto, estes exames de imagens são solicitados no estágio maior que T2b, escore de Gleason maior que 7 ou PSA maior que 20ng/dL. Desta maneira, é a população considerada de risco intermediário ou alto.

O estadiamento da doença é o parâmetro para se pesquisar a extensão da doença no organismo. O câncer de próstata tem afinidade para ossos e linfonodos. Desta maneira, inicialmente para os pélvicos e depois progride para os abdominais. Contudo, na avançada pode ocorrer metástases viscerais, como fígado, pulmão, cérebro e etc.

A cintilografia óssea deve ser indicada para pacientes de alto risco. Geralmente pacientes com PSA maior que 20 ng/mL, escore de Gleason maior que 7, dor óssea e doença localmente avançada. Além disso, exames como o PET-CT e a ressonância da próstata multiparamétrica melhoram o diagnóstico desta doença.

Uso racional dos exames para diagnóstico e seguimento

Os gastos com o diagnóstico e o estadiamento deve ser baseado em evidências. Assim, deve-se evitar gastos desnecessários e sem fundamento científico. Deve-se realizar medicina precisa, mas sem onerar o sistema de saúde. Além disso, evita-se perda de tempo dos especialistas envolvidos no diagnóstico e para os próprios pacientes.

Por fim, a meta é realizar o diagnostico precoce do câncer de próstata, pois aí temos toda chance de cura do paciente.

Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

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