Câncer de próstata de alto risco. Como tratar?

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O paciente com câncer de próstata de alto risco é mais propenso para evoluir com metástase. Estes pacientes representam uma grande variedade de doença, cujo comportamento clínico pode ser imprevisto e até surpreendente. Há casos que pensamos ter uma evolução ruim e não evoluem mal e vice-versa. Contudo, de maneira geral causam mais morte pela progressão da doença. Portanto, seu tratamento deve ser bem planejado no pré-operatório para aumentar a sobrevida do paciente. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 50-75% em 5 anos.

O tratamento local deve ser baseado na extensão da doença local e na presença de doença em suas margens. Além disso, deve se avaliar o comprometendo dos linfonodos regionais e a presença de metástases ósseas no seu diagnóstico. A extensão da doença é chamada de estadiamento local, regional e a distância. Portanto, a análise da doença no pré-operatório deve ser bem elaborada para planejar seu tratamento adequadamente.

O tratamento pode curar estes pacientes. Contudo, o seguimento destes pacientes deve ser rigoroso. As vezes, o diagnóstico precoce da progressão pode impedir sua evolução com tratamento adequado. Portanto, o paciente deve estar ciente da importância do seu seguimento. A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento.

Como avaliar a doença localizada na próstatacâncer de próstata de alto risco

O exame mais importante para localizar a doença e sua extensão dentro da próstata é a ressonância nuclear magnética. Além disso, pode avaliar abaulamento e/ou invasão da cápsula prostática. Contudo, ainda não é perfeita e novas tecnologias ainda vão ser incorporadas para sua melhor definição. Portanto, ainda não chegou a ferramenta ideal para detecção do câncer na próstata. A escala PI-RADS pode mostrar a presença de doença significativa. O PI-RADS 4 e 5 são os que contém câncer mais agressivo, ou seja, câncer de próstata de alto risco.

Como avaliar a doença linfonodal no paciente com câncer de próstata de alto risco

O comprometimento linfonodal e invasão linfática na linfadenectomia pélvica aumentaram continuamente com grau de Gleason desfavorável, estágio patológico avançado, margem cirúrgica, idade e valores do PSA pré-operatórios (p <0,001). Pacientes com até 2 linfonodos comprometidos podem estar livre de recidiva bioquímica em 5 anos.

O antígeno específico de membrana prostática (PSMA) é 100 a 1000 vezes mais expresso no câncer de próstata. Além disso, é o melhor entre outros traçadores até hoje testados. O PET-CT com PSMA é exame inovador que garantiu lugar no diagnóstico do câncer de próstata de alto risco e para detecção da recidiva bioquímica. Ainda é mais expresso nos tumores mais agressivos, com escore de Gleason igual ou maior que 7. Pode localizar a doença em até 93% dos casos. Portanto, é ferramenta útil para o diagnóstico. Contudo, é pouco usado em nosso meio pelo alto custo e exigir estrutura avançada do departamento de Medicina Nuclear. Saiba mais sobre o PET-CT com PSMA no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Outra vantagem do PET-CT com PSMA

Outra vantagem do PET-CT com PSMA é sua utilização para o estadiamento de linfonodos regionais. Ele pode detectar metástases ósseas em que a ressonância nuclear magnética não pode identificar a lesão osteoblástica. Estas lesões iniciais com neoplasia de próstata estão relacionadas com incremento de cálcio na lesão. As metástases em linfonodos podem ser identificados em 30% dos casos, mesmo se menores que 8mm na pelve. Mais ainda, pode localizar linfonodos comprometidos no abdómen e tórax. Todavia, lesões microscópicas não são detectadas.

O PET-CT com PSMA pode mostrar linfonodos que seguem outras vias de disseminação linfática, como os periretais, inguinais e outros.  Estas lesões são melhor identificadas nos tumores de risco intermediário e alto. Isto era absolutamente impossível até pouco tempo atrás. Desta maneira, é possível melhorar o planejamento para cirurgia ou radioterapia.

Muita pesquisa clínica vem sendo feita para uso durante a linfadenectomia pélvica. Inclusive, o uso do PSMA marcado com elementos radioativos para serem detectados com probes durante a cirurgia.

Importância da biopsia da próstata

O câncer de próstata é uma doença multifocal na sua origem. Portanto, a doença pode ser detectada em outra parte da próstata que não sinalize sua presença aos exames de imagem. A biopsia de próstata sextante é realizada com pelo menos 12 fragmentos removidos em 6 regiões da próstata. Assim, são realizados dois fragmento na base, terço médio e ápice, tanto a direita como a esquerda da linha média. Esta biopsia é chamada de randomizada. Saiba mais sobre biopsia de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/biopsia-de-prostata-quando-indicar/

A ressonância nuclear magnética (RNM) multiparamétrica pode mostrar a doença índex fora do local das biópsias sistêmicas. A doença índex é o local na próstata com maior probabilidade para a biopsia ser positiva. A biopsia de próstata com câncer significativo é definida pelo escore de Gleason alto, ou seja igual ou maior que 7. Estes escores são os de maior agressividade.

Geralmente, o câncer de próstata significativo está relacionado com:

  • idade maior do paciente,
  • maior índice de massa corpórea,
  • PSA mais elevado,
  • próstata menores e
  • PI-RADS 4 e 5.

O câncer de próstata significativo é achado em:

  • 10,4% no PI-RADS 3,
  • 39,1% no PI-RADS 4 e
  • 61,8% no PI-RADS 5.

Contudo, outros estudos mostram taxa de detecção acima de 89% para PI-RADS 5. O risco relativo do PI-RADS 4 em relação ao 3 é 4,62, ou seja, 4,62 vezes maior que o PI-RADS 3. Da mesma maneira, o risco relativo para o PI-RADS 5 é de 6,75 em relação ao 3. Todavia, a biopsia de próstata nas lesões índex pode ser benigna em até 20% no PIRADS 5. Caso queira saber mais sobre a escala PI-RADS elaborada pela ressonância leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

A RNM multiparamétrica e margem cirúrgica

Outra vantagem da RNM multiparamétrica é que ela pode ajudar a avaliar a extensão da doença para fora da cápsula prostática, o que se chama extensão extra-capsular do câncer de próstata. Quando ela é evidenciada pode-se planejar melhor a ressecabilidade da doença podendo aumentar ou diminuir a margem da ressecção.

Estudo com 353 pacientes demostrou que a RNM multiparamétrica realizou o estadiamento correto, o estadiamento maior (doença mais avançada) e o subestadiamento em 261 (73,9%), 43 (12,2%) e 49 (13,9%) pacientes, respectivamente.

Após a análise dos relatórios de RNM, o plano cirúrgico inicial não foi alterado em 260 pacientes (74%) e foi alterado em 93 pacientes (26%). A prostatectomia radical assistida por robô foi alterada para um procedimento poupador de feixe neurovascular mais preservável em 53 pacientes (57%) e mudou para um procedimento mais agressivo de ressecção do feixe neurovascular em 40 pacientes (43%). A preservação do feixe neurovascular melhora a qualidade da ereção pós-operatória e a continência urinária.

Para os pacientes com mudança para cirurgia mais conservadora, a adequação foi de 91%. A sensibilidade da RNM na predição da extensão extracapsular mostrou uma tendência de aumento dos grupos de baixo para alto risco (33%, 46%, 80%, respectivamente, p <0,001).

Tratamento pela prostatectomia radical

prostatectomia radical com linfadenectomia estendida está indicada para homens com expectativa de vida maior que 10 anos. Contudo, a radioterapia com altas doses associada a supressão de testosterona pode ser indicada. Esta abordagem terapêutica é chamada de multimodal. No pós-operatório pode ser necessário tratamento para diminuir a testosterona, já que ela pode estimular o crescimento do câncer de próstata. Contudo, a radioterapia externa com altas doses, de 76-78 Gy, em combinação com a supressão da testosterona por 2-3 anos está também indicada.

Recente meta-análise com 37.928 pacientes mostrou que a margem cirúrgica positiva está associada com maior risco de recidiva bioquímica. A margem positiva significa que alguma doença ficou na pelve do paciente. Entretanto, apenas 30% destes pacientes apresentam progressão da doença local. Contudo, uma lesão extensa deve ser tratada precocemente para seu controle.

Margem positiva na prostatectomia radical e importância da linfadenectomia pélvica

A análise univariada neste estudo avaliou o risco relativo agrupado em 1,56 (IC 95%: 1,46-1,66; p <0,001). Portanto, a margem positiva aumenta em mais de 56% a chance de recidiva bioquímica da doença. Contudo, quando ajustado por outros fatores de risco para recidiva na análise multivariada, o risco relativo caiu para 1,35 (IC 95%: 1,27-1,43; p <0,001). Portanto, a margem cirúrgica positiva aumenta aumenta o risco em 35% a chance de recidiva bioquímica.

A linfadenectomia pélvica estendida incluindo as artérias ilíacas comuns deve ser oferecida a pacientes de risco intermediário e alto. Assim, ela pode melhorar o estadiamento linfonodal com benefício na sobrevida livre de progressão da doença. Assim, ela pode remover a possível fonte futura para progressão da doença. A taxa de linfonodos positivos aumenta com o número de linfonodos ressecados e deve ser superior a pelo menos 20. A sobrevida câncer específica em 20 anos com 2 ou menos de linfonodos positivos é 84% versus 62% com mais de 2 linfonodos positivos.

Tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante após a prostatectomia radical pode ser necessário em 20 a 54% dos pacientes no câncer de próstata de alto risco. Pode ser indicada radioterapia isolada ou associada à privação androgênica. Isto é realizado notadamente nos casos com margens cirúrgicas positivas. Paciente com margem positiva extensa e com PSA maior que 0,2 ng/ml ou em progressão devem ser submetidos a radioterapia para controle da doença. Os melhores resultados da radioterapia ocorrem nos pacientes tratados com PSA menor que 0,5 ng/mL.

Concluindo

O tratamento é baseado no estadiamento de câncer de próstata de alto risco. O toque pode mostrar a extensão do nódulo endurecido e diminuição da mobilidade da próstata. O planejamento depende da agressividade da doença, valor do PSA e número, proporção e extensão dos fragmentos comprometidos.

A visualização da extensão da doença, a invasão do câncer fora da próstata e comprometimento linfonodal deve ser avaliada pela ressonância nuclear magnética. Em casos de risco intermediário e alto há espaço para estudo local e sistêmico da doença pelo PET-CT com PSMA. Ele pode ajudar na cirugia para avaliar os linfonodos comprometidos e desta maneira definir a correta remoção dos linfonodal.

A remoção da próstata com margens livres e com linfadenectomia pélvica estendida é o melhor cenário para expectativa de cura. A prostatectomia radical bem feita faz a diferença no resultado tardio. As vezes, removendo a doença microscópica em linfonodos pode-se curar estes pacientes. Doentes com até 2 linfonodos comprometidos podem ser curados. Obviamente, a preservação da qualidade das funções miccionais e erétil são pertinentes para manutenção da qualidade de vida pós-operatória.

Quando a opção for pela radioterapia, da mesma forma é fundamental a realização de procedimento com equipe profissional competente. Isto exige especialista em física médica e médico para o seu melhor planejamento. Evidentemente, a qualidade do aparelho é fundamental para que se evite as complicações comuns que ocorrem em aparelhos com baixa qualidade.

Seguimento do paciente com câncer de próstata de alto risco

O toque retal deve ser realizado no seguimento após a cirurgia se houver anatomopatólogico desfavorável. Ou seja, estádio patológico maior que T3, PSA maior que 20 ng/mL, comprometimento de mais de 2 linfonodos pélvicos e escore de Gleason maior ou igual a 8. Quanto mais fatores desfavoráveis mais agressivo é o câncer de próstata e menor é a sobrevida do paciente.

O seguimento após o tratamento deve ser rigoroso e planejado conforme o anatomopatológico. O controle inicial da doença é feito pela dosagem do PSA trimestral no primeiro ano após o tratamento. Depois, deve ser feito a cada 6 meses até o terceiro ano e depois anualmente. Na verdade, se não ocorrer a recidiva bioquímica da doença até o terceiro ano, o prognóstico sempre é mais favorável.

A detecção de recidiva bioquímica local precoce após a cirurgia é importante para o tratamento de resgate com radioterapia. Por consequência, pode ser crucial para o controle da doença. Todavia, os exames de imagens devem ser indicados em casos de dor óssea ou outros sinais e sintomas de progressão.

Por fim, o paciente é o principal interessado e sua opção pela escolha do tratamento sempre deve ser respeitada. Fazendo o melhor, sempre podemos colher o melhor resultado!

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Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 2018 Jul 3;16(1):124. Zhang LWu BZha ZZhao HJiang YYuan JPositive surgical margin is associated with biochemical recurrence risk following radical prostatectomy: a meta-analysis from high-quality retrospective cohort studies.

Filson CPNatarajan SMargolis DJ et alProstate cancer detection with magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: The role of systematic and targeted biopsies. Ca 2016 Mar 15;122(6):884-92. 

Patel N, Halpern JA, Kasabwala K et al. Multiple Regions of Interest on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging are Not Associated with Increased Detection of Clinically Significant Prostate Cancer on Fusion Biopsy. J Urol. 2018, 20: 559-63.

Park BH, Jeon HG, Byong, Jeong CB, et al. Influence of Magnetic Resonance Imaging in the Decision to Preserve or Resect Neurovascular Bundles at Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol 2014, 192, 82-88.

Câncer de próstata de alto risco. Confirmando por exames.

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Câncer de próstata de alto risco deve ser definido com precisão para planejar adequadamente seu tratamento. Sua definição só pode ser feita com exames de imagem. Contudo, ainda há muito para avançar em conhecimento para seu reconhecimento exato. Muita pesquisa há de vir para melhorar o exato diagnóstico e as estratégias de tratamento. Da biologia molecular até estratégias com novas moléculas e terapias combinadas.

Apesar destes exames mais sofisticados, o achado clínico pré-operatório pode ser diferente do diagnosticado após o exame anatomopatológico da peça operatória. A doença microscópica pode ser imperceptível aos exames, tanto na próstata como nas suas margens, nos linfonodos e até mesmo nas metástases ósseas.

Definição do câncer de próstata de alto risco

Os pacientes com câncer de próstata de alto risco são: “Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”. Com os exames de imagem se avalia a extensão da doença local, regional e a distância da próstata (metástases).  Câncer de próstata de alto risco por exames

Estes pacientes são mais susceptíveis a apresentarem ao diagnóstico doença avançada localmente e a distância. A doença localmente avançada é detectada quando há extensão da neoplasia para fora da próstata, nas vesículas seminais ou com gânglios (linfonodos) comprometidos na região pélvica. Portanto, deve-se afastar a possibilidade de doença disseminada para se realizar o tratamento local. Por isso, muitas vezes são empregados tratamentos conjuntos para controle da doença. Além disso, muitos protocolos estão sendo estudados para melhorar a eficiência do seu tratamento.

Vamos ver os exames de imagem para caracterizar a extensão do câncer de próstata de alto risco. É o estadiamento da doença.

Ressonância nuclear magnética no câncer de próstata de alto risco

A ressonância nuclear magnética (RNM) se correlaciona diretamente com o volume de câncer dentro da próstata e o escore de Gleason. Para ambos, quanto maior e mais alto, maior é a possibilidade de localização da área suspeita da neoplasia. Uma vez suspeito, procede-se a biopsia prostática. Só se trata, com após a confirmação do câncer de próstata. A positividade nos escores de Gleason maior que 7 com volume de neoplasia menor que 0,5mL; 0,5-2mL e maior que 2mL é de 80%, 93% e 100%, respectivamente. A RNM multiparamétrica detecta 18-38% de tumores significativos, 5% de tumores indolentes e evita 27% das indicações de biopsia de próstata.

Geralmente quando os achados da ressonância são suspeitos para a presença do câncer, a doença é significativa. Portanto, considerada câncer de próstata de alto risco. Os achado significativos são:

  • A imagem ponderada em T2 é fase do exame mais importante para caracterizar o local do câncer dentro da próstata. A imagem de campo em aparelho mais potente (3 Tesla) ponderada em T2 melhora a sensibilidade para detecção da extensão extra-prostática e invasão da neoplasia na vesícula seminal. Entretanto, o exame é muito dependente da experiência do radiologista.
  • a administração de meio de contraste paramagnético intravenoso mostra a difusão do gadolínio dentro da próstata. É o tempo do exame chamado de perfusão.
  • A análise da difusão das moléculas de água dentro da próstata. O estudo deste tempo do exame mostra a restrição da sua chegada no local do câncer dentro da próstata.

Sua importância está relacionada com:

  • Paciente com RNM multiparamétrica negativa não são encaminhados para biopsia e são apenas acompanhados. Contudo, se houver mudança futura devem ser reavaliados.
  • Útil no diagnóstico e no estadiamento do câncer de próstata. Desta maneira pode-se localizar o local da doença dentro da próstata e avaliar sua extensão loco-regional. Além disso, é útil para avaliar linfonodos suspeitos pélvicos e abdominais. Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. A ressonância magnética ponderada por difusão pode detectar metástases em linfonodos de tamanho normal, mas se ela for negativa não pode descartar a presença de metástase linfonodal.
  • Localização do nódulo suspeito dentro da próstata para dirigir a biopsia guiada pelo ultrassom transretal. Além disso, mostra a extensão local da doença e seus limites. Mais ainda, se está ocorrendo extensão da doença para fora da próstata. Nestas circunstância diz-se que a doença é localmente avançada (EC T3a).  Se mostrar invasão das vesículas seminais, o estádio clínico é T3b.
  • Com o correto conhecimento da extensão da doença, o tratamento é melhor planejado. Nestes casos, portanto ajuda a realização da prostatectomia radical como a radioterapia. Se ocorrer extensão da doença, com ruptura capsular e invasão da banda neurovascular, pode-se ampliar as margens da ressecção. Assim como, pode-se remover a banda neurovascular uni ou bilateralmente para que as margens na peça fiquem negativas. Portanto, pode-se melhorar o controle local da doença.

Mais ainda sobre sua importância da RNM multiparamétrica:

  • Pode-se monitorar os tratamentos realizados quanto a seu efeito na próstata. Por consequência, pode ser aplicado para avaliar as terapias focais, local e sistêmica.
  • Importante para pesquisa do local da metástase após o tratamento inicial. Por isso, pode-se avaliar o leito operado pós-prostatectomia, radioterapia ou a doença sistêmica.
  • Importante para dirigir novas biópsias em pacientes que mantém a suspeita do câncer de próstata. A ultrassonografia transretal não identifica o local suspeito em 30-50% dos casos. Desta maneira, evita-se realizar biópsias ao acaso de novo, chamada de biopsia em sextantes. Em torno de 30% dos tumores de próstata podem ser localizados na zona transicional e/ou anterior da próstata. Portanto, nestes casos pode-se dirigir a biopsia ao local indicado com maior precisão.

A biopsia da próstata feita pelo ultrassom transretal pode ser guiada ao local da suspeita do câncer visto pela RNM. Todavia, sempre se estuda outras áreas da próstata para saber se há presença do câncer microscópico concomitante. Se quiser saber mais, leia: Caso queira saber mais sobre a ressonância nuclear magnética leia em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

PET-CT com PSMA no câncer de próstata de alto risco

O antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) é super expressado no câncer de próstata.

A expressão do PSMA se correlaciona com a agressividade do câncer, portanto com escore de Gleason e resistência a supressão androgênica. A diminuição dos níveis de testosterona afeta o crescimento da neoplasia. Assim, remédios e cirurgia podem causar castração química para tratar a doença avançada. Entretanto, estes pacientes hormônio resistentes expressam mais PSMA.

O PET-CT com PSMA pode discriminar o câncer de próstata de alto grau clinicamente significativo da hipertrofia benigna da próstata. Além disso, os pacientes com escore de Gleason igual ou maior que 7 são bem visualizados. Outra vantagem do PET-CT com PSMA é a possibilidade de investigar com um único exame a presença de metástase, seja local como a distância, em estrutura óssea ou de partes moles. Isso evita a realização de outros exames para o estadiamento da doença, ou seja, para investigar a extensão da doença no organismo. Atualmente é aceito o tratamento da doença local em pacientes com poucas metástase (oligometastáticos). Se quiser saber mais, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Resultados do PET-CT para diagnóstico do comprometimento linfonodal

Estudo com 130 pacientes de risco intermediário e alto submetidos à imagem de 68Ga PSMA PET-CT antes da prostatectomia radical mostrou sensibilidade (acerto do diagnóstico) de 65,9% para avaliar o comprometimento dos linfonodos pélvicos. Ainda mais, a especificidade, acerto de não ter doença nos linfonodos, é de 98,9%. Estes índices são bem melhores que a ressonância e tomografia.

A importância do reconhecimento de linfonodos comprometidos é estratégica para realização da prostatectomia radical com linfadenectomia estendida nestes pacientes. Sua realização pode inclusive melhorar a sobrevida dos pacientes quando são corretamente operados. Portanto, o reconhecimento é fundamental para o planejamento da cirurgia.

Cintilografia ossea para detectar o comprometimento osseo (metástase ossea)

A detecção da metástase óssea pela cintilografia óssea é influenciada pelo nível de PSA, estádio clínico e escore de Gleason do tumor. Esses três fatores são preditores independentes da sua positividade. Todavia, ela deve ser realizada em pacientes sintomáticos independente destes fatores.

A cintilografia óssea com tecnésio 99 é o método mais utilizado para avaliar as metástases ósseas no câncer de próstata. Uma metanálise mostrou sensibilidade e especificidade de 59% e 75% na lesão identificada pela cintilografia. As lesões inflamatórias crônicas inespecíficas são geralmente detectadas como osteoartrite e fraturas ósseas. Por isso, quando detectada deve-se proceder tomografia ou ressonância para melhor definição da lesão.

A média da taxa de positividade da cintilografia óssea foi de 2,3% em pacientes com níveis de PSA menor que 10 ng/mL, 5,3% em pacientes com níveis de PSA entre 10,1 e 19,9 ng/mL e 16,2% em pacientes com níveis de PSA de 20,0-49,9 ng/mL. Nos pacientes com câncer órgão confinado foi de 6,4% e nos pacientes com câncer localmente avançado de 49,5%. As taxas de detecção foram de 5,6% e 29,9% para pacientes com escore de Gleason de 7 e de 8-10, respectivamente.

A cintilografia óssea com fluoreto é mais sensível e com mesma especificidade que a realizada com tecnésio 99. Contudo, é menos disponível em muitos centros de medicina nuclear.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

Rowe SPGorin MAAllaf ME, et al. PET imaging of prostate-specific membrane antigen in prostate cancer: current state of the art and future challenges.  2016 Sep;19(3):223-30. 

PET-CT com PSMA no câncer de próstata

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PET-CT com PSMA é um exame de imagem para diagnóstico específico do câncer no câncer de próstata. Pode detectá-lo tanto no local como a distância da próstata. Portanto, pode detectar metástase no diagnóstico ou após seu tratamento. Ele pode visualizar todo o corpo humano, por que é como uma tomografia computadorizada funcional. Também tem sido usado com a ressonância nuclear magnética multiparamétrica. Esta última modalidade de imagem é melhor do que a tomografia para avaliação anatômica e funcional da próstata.

O antígeno de membrana específico da próstata, o PSMA é uma proteína transmembrana da célula prostática. A sua função fisiológica na célula ainda está sob investigação, como transporte, migração celular, nutrição entre outras. Contudo, uma fez conectada a um antígeno há internalização para dentro da célula. A sua expressão é baixa no epitélio prostático glandular normal e na hiperplasia prostática benigna. Sua importância clínica é muito relevante por que é expresso em até 95% dos casos de câncer de próstata.

Como é feito o exame?

O exame é feito pela injeção de um radiotraçador no sangue que tem afinidade com o PSMA. Existem vários traçadores, mas o mais usado é o Gálio 68. O PET é capaz de capturar a irradiação do 68Gálio 68. Portanto, PET-CT detecta o câncer de próstata no organismo, chamada de metástase. Todavia, pode ser visto em baixa frequência nos tumores benignos e algumas neoplasias como câncer de pulmão, cólon, esôfago, rins e etc.

O PET-CT é a fusão de duas tecnologias de imagem:PET-CT com PSMA

  • a tomografia computadorizada, que vê o corpo em três dimensões (imagem tridimensional) e
  • o PET-CT é uma tomografia por emissão de pósitrons que marca o local onde há câncer de próstata no corpo. Um marcador radioativo emite luminosidade que facilita sua identificação onde há doença. O radiotraçador está ligado ao PSMA. O complexo ligante PSMA é rapidamente internalizado e liberado no citoplasma das células do câncer de próstata. Desta forma, o PSMA é alvo de estudo tanto para diagnóstico como para tratamento.

O quanto se progrediu com o PET-CT com PSMA

Até pouco tempo atrás não era possível identificar o local da recidiva bioquímica em pacientes com PSA menor que 10 ng/ml, seja pela tomografia ou ressonância magnética. De maneira geral, apenas lesões maiores que 1 cm poderiam começar a ser detectadas por estes métodos. Saiba mais sobre PSA: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

O PET-CT vem ocupando definitivamente este cenário para identificar o local da recidiva bioquímica. Pacientes com PSA menor que 0,5 ng/ml tem o local da recidiva detectada pelo PET-CT com PSMA de 25% até 50% dos casos. Portanto, seu uso é importante para pesquisa do local da recidiva.

Recidiva bioquímica após a prostatectomia radical

recidiva bioquímica é o aumento do PSA apenas. Por isso, nesta fase não é possível identificar a doença clinica. A recidiva da doença após a prostatectomia radical ou radioterapia acontece no seguimento destes pacientes. A recidiva bioquímica é estimada em 30% dos pacientes operados em 10 anos de seguimento. De maneira geral, os tumores maiores localmente, os com escore de Gleason elevados ou com PSA maior que 10 ng/mL são mais vulneráveis para recidiva bioquímica.

A recidiva bioquímica pós prostatectomia radical é definida quando o PSA fica maior que 0,2 ng/mL, a qualquer momento do seguimento. O ideal é que o paciente mantenha seu PSA menor que 0,003 ng/mL, chamado de PSA indetectável. Desta maneira, este paciente é considerado curado do câncer até o presente tempo de seguimento.

A recidiva bioquímica é preocupante quando o PSA sobe logo após a cirurgia. Esta situação é pior quando o tempo de duplicação do PSA for menor que 3 meses. Estes paciente têm maior risco para progressão clínica da doença. Estes pacientes apresentam mais rapidamente doença metastática. Assim sendo, a doença é detectável por métodos de imagem em gânglios ou nos ossos do esqueleto.

A média do tempo entre a recidiva bioquímica e o aparecimento da metástase clínica é de 8 anos. A doença clínica ocorre quando é detectada por exame de imagem. Entretanto, os pacientes com recidiva bioquímica precoce apresentam doença metastática mais precoce.

Recidiva bioquímica após radioterapia da próstata

A recidiva bioquímica após a radioterapia é definida quando o PSA ficar maior que 2 ng/mL do seu nadir. O nadir do PSA é seu valor mais baixo após o paciente ter sido submetido a radioterapia. Geralmente este decaimento é lento e ocorre em torno de 18 meses. Assim sendo, se o PSA subir mais que 2 ng/mL acima do nadir, neste momento se define a recidiva bioquímica. Estima-se que ocorra em torno de 40% dos pacientes tratados. O escore de Gleason, PSA inicial elevados e tumor localmente avançado são relacionados para o risco da recidiva da doença.

O PET-CT com PSMA melhorou a detecção do local do câncer no organismo

O PSMA é uma proteína transmembrana com 750 aminoácidos. Ele é superexpressado em mais de 95% dos cânceres de próstata em suas paredes celulares. Estima-se que está superexpressado de cem a mil vezes nas células cancerosas. Por isso, essas células tumorais podem ser identificadas pela tomografia por emissão de 68Ga-PSMA durante a tomografia computadorizada. Assim sendo, esta nova modalidade de imagem molecular é superior a detecção da doença pela tomografia e ressonância nuclear magnética.

A relação de PSMA da parede para o citoplasma da célula neoplásica aumenta com o escore de Gleason. Assim como, nas células que se tornam andrógenos resistentes. Portanto, sua expressão se correlaciona com a agressividade do tumor, com PSA elevado, doença metastática e na neoplasia resistente a queda da testosterona após tratamento com anti-andrógenos. Além disso, sua expressão é aumentada nos pacientes com doença hormônio refratária.

O uso do PET-CT com PSMA na recidiva bioquímica do câncer de próstata

O PSMA PET-CT pode identificar lesões subcentrimétricas em gânglios ou em outras estruturas do organismo. Além disso, sua detecção pode ser possível quando o PSA está inferior a 1 ng/mL. Por isso, pode ajudar a definir condutas para o controle e tratamento da doença metastástica. Geralmente a doença se recidiva em gânglios ou ossos do esqueleto axial.

O PET-CT com PSMA pode identificar oligometástases locoregionias e a distância. É interessante que com esta tecnologia pode-se identificar outros vias linfáticas por onde o câncer trafega na rede linfática regional. Pode-se detectar a doença em linfonodos para-retal, no leito das vesículas seminais, nos inguinais e retroperitoneais. Desta forma, pode-se planejar tratamentos com a linfadenectomia de resgaste ou cirurgia radio guiada exclusiva do linfonodo acometido. Todavia, estas condutas devem ser bem selecionadas para que se possa ter sucesso com estas propostas terapêuticas. Além disso, estas condutas podem curar o paciente ou postergar a evolução clínica da doença. Os estudos clínicos neste cenário estão em curso.

Um estudo para detectar o local da recidiva bioquímica mostrou positividade do PSA 0,2-0,5; 0,51-1,0; 1,1-2,1 e maior que 2,1 ng/mL em 58%, 73%, 76% e 95%, respectivamente. Mais ainda, uma meta-análise (estudo de muitos estudos sobre o tema) recente mostrou a taxa de detecção com PET-CT 68Ga-PSMA de 58% em pacientes com PSA entre 0,2-1,0 ng/mL, 76% para PSA entre 1 e 2 ng/mL e 95% para PSA maior que 2,0 ng/mL.

Uso do PET-CT com PSMA com finalidade terapêutica

Recente avanço está ocorrendo para usá-lo no tratamento de pacientes com metástases. Pode-se acoplar um elemento radioativo ao anticorpo para o PSMA. Quando ele é absorvido pelas células do câncer podem causar dano irreparável as suas células, causando sua morte por apoptose. Portanto, está se abrido um novo cenário para tratamento de pacientes com doença disseminada. Saiba mais sobre: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata-avancado/

Concluindo sobre o uso do PET-CT com PSMA

O 68Ga-PSMA PET/CT é o padrão-ouro para o reestadiamento paciente com recidiva bioquímica do câncer de próstata. Infelizmente, somente usado em centros clínicos onde esta modalidade de imagem está disponível. É possível usá-lo no estadiamento do câncer de próstata primário de risco intermediário a alto. O potencial para orientar a terapia e facilitar a biópsia prostática mais precisa ainda está sendo investigado. Além disso, muita pesquisa está sendo feita para tratar pacientes com câncer de próstata disseminado. Portanto, a medicina nuclear pode em breve mostrar avanço de tratamento para estes pacientes. Nestes casos, ainda é possível avaliar a resposta terapêutica no seguimento dos pacientes.

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Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Nat P. LenzoDanielle MeyrickJ. Harvey Turner. Review of Gallium-68 PSMA PET/CT Imaging in the Management of Prostate Cancer. D. 2018 Mar; 8(1): 16. doi: 10.3390/diagnostics8010016

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/