Câncer de próstata de alto risco. Como tratar?

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O paciente com câncer de próstata de alto risco é mais propenso para evoluir com metástase. Estes pacientes representam uma grande variedade de doença, cujo comportamento clínico pode ser imprevisto e até surpreendente. Há casos que pensamos ter uma evolução ruim e não evoluem mal e vice-versa. Contudo, de maneira geral causam mais morte pela progressão da doença. Portanto, seu tratamento deve ser bem planejado no pré-operatório para aumentar a sobrevida do paciente. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 50-75% em 5 anos.

O tratamento local deve ser baseado na extensão da doença local e na presença de doença em suas margens. Além disso, deve se avaliar o comprometendo dos linfonodos regionais e a presença de metástases ósseas no seu diagnóstico. A extensão da doença é chamada de estadiamento local, regional e a distância. Portanto, a análise da doença no pré-operatório deve ser bem elaborada para planejar seu tratamento adequadamente.

O tratamento pode curar estes pacientes. Contudo, o seguimento destes pacientes deve ser rigoroso. As vezes, o diagnóstico precoce da progressão pode impedir sua evolução com tratamento adequado. Portanto, o paciente deve estar ciente da importância do seu seguimento. A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento.

Como avaliar a doença localizada na próstatacâncer de próstata de alto risco

O exame mais importante para localizar a doença e sua extensão dentro da próstata é a ressonância nuclear magnética. Além disso, pode avaliar abaulamento e/ou invasão da cápsula prostática. Contudo, ainda não é perfeita e novas tecnologias ainda vão ser incorporadas para sua melhor definição. Portanto, ainda não chegou a ferramenta ideal para detecção do câncer na próstata. A escala PI-RADS pode mostrar a presença de doença significativa. O PI-RADS 4 e 5 são os que contém câncer mais agressivo, ou seja, câncer de próstata de alto risco.

Como avaliar a doença linfonodal no paciente com câncer de próstata de alto risco

O comprometimento linfonodal e invasão linfática na linfadenectomia pélvica aumentaram continuamente com grau de Gleason desfavorável, estágio patológico avançado, margem cirúrgica, idade e valores do PSA pré-operatórios (p <0,001). Pacientes com até 2 linfonodos comprometidos podem estar livre de recidiva bioquímica em 5 anos.

O antígeno específico de membrana prostática (PSMA) é 100 a 1000 vezes mais expresso no câncer de próstata. Além disso, é o melhor entre outros traçadores até hoje testados. O PET-CT com PSMA é exame inovador que garantiu lugar no diagnóstico do câncer de próstata de alto risco e para detecção da recidiva bioquímica. Ainda é mais expresso nos tumores mais agressivos, com escore de Gleason igual ou maior que 7. Pode localizar a doença em até 93% dos casos. Portanto, é ferramenta útil para o diagnóstico. Contudo, é pouco usado em nosso meio pelo alto custo e exigir estrutura avançada do departamento de Medicina Nuclear. Saiba mais sobre o PET-CT com PSMA no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Outra vantagem do PET-CT com PSMA

Outra vantagem do PET-CT com PSMA é sua utilização para o estadiamento de linfonodos regionais. Ele pode detectar metástases ósseas em que a ressonância nuclear magnética não pode identificar a lesão osteoblástica. Estas lesões iniciais com neoplasia de próstata estão relacionadas com incremento de cálcio na lesão. As metástases em linfonodos podem ser identificados em 30% dos casos, mesmo se menores que 8mm na pelve. Mais ainda, pode localizar linfonodos comprometidos no abdómen e tórax. Todavia, lesões microscópicas não são detectadas.

O PET-CT com PSMA pode mostrar linfonodos que seguem outras vias de disseminação linfática, como os periretais, inguinais e outros.  Estas lesões são melhor identificadas nos tumores de risco intermediário e alto. Isto era absolutamente impossível até pouco tempo atrás. Desta maneira, é possível melhorar o planejamento para cirurgia ou radioterapia.

Muita pesquisa clínica vem sendo feita para uso durante a linfadenectomia pélvica. Inclusive, o uso do PSMA marcado com elementos radioativos para serem detectados com probes durante a cirurgia.

Importância da biopsia da próstata

O câncer de próstata é uma doença multifocal na sua origem. Portanto, a doença pode ser detectada em outra parte da próstata que não sinalize sua presença aos exames de imagem. A biopsia de próstata sextante é realizada com pelo menos 12 fragmentos removidos em 6 regiões da próstata. Assim, são realizados dois fragmento na base, terço médio e ápice, tanto a direita como a esquerda da linha média. Esta biopsia é chamada de randomizada. Saiba mais sobre biopsia de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/biopsia-de-prostata-quando-indicar/

A ressonância nuclear magnética (RNM) multiparamétrica pode mostrar a doença índex fora do local das biópsias sistêmicas. A doença índex é o local na próstata com maior probabilidade para a biopsia ser positiva. A biopsia de próstata com câncer significativo é definida pelo escore de Gleason alto, ou seja igual ou maior que 7. Estes escores são os de maior agressividade.

Geralmente, o câncer de próstata significativo está relacionado com:

  • idade maior do paciente,
  • maior índice de massa corpórea,
  • PSA mais elevado,
  • próstata menores e
  • PI-RADS 4 e 5.

O câncer de próstata significativo é achado em:

  • 10,4% no PI-RADS 3,
  • 39,1% no PI-RADS 4 e
  • 61,8% no PI-RADS 5.

Contudo, outros estudos mostram taxa de detecção acima de 89% para PI-RADS 5. O risco relativo do PI-RADS 4 em relação ao 3 é 4,62, ou seja, 4,62 vezes maior que o PI-RADS 3. Da mesma maneira, o risco relativo para o PI-RADS 5 é de 6,75 em relação ao 3. Todavia, a biopsia de próstata nas lesões índex pode ser benigna em até 20% no PIRADS 5. Caso queira saber mais sobre a escala PI-RADS elaborada pela ressonância leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

A RNM multiparamétrica e margem cirúrgica

Outra vantagem da RNM multiparamétrica é que ela pode ajudar a avaliar a extensão da doença para fora da cápsula prostática, o que se chama extensão extra-capsular do câncer de próstata. Quando ela é evidenciada pode-se planejar melhor a ressecabilidade da doença podendo aumentar ou diminuir a margem da ressecção.

Estudo com 353 pacientes demostrou que a RNM multiparamétrica realizou o estadiamento correto, o estadiamento maior (doença mais avançada) e o subestadiamento em 261 (73,9%), 43 (12,2%) e 49 (13,9%) pacientes, respectivamente.

Após a análise dos relatórios de RNM, o plano cirúrgico inicial não foi alterado em 260 pacientes (74%) e foi alterado em 93 pacientes (26%). A prostatectomia radical assistida por robô foi alterada para um procedimento poupador de feixe neurovascular mais preservável em 53 pacientes (57%) e mudou para um procedimento mais agressivo de ressecção do feixe neurovascular em 40 pacientes (43%). A preservação do feixe neurovascular melhora a qualidade da ereção pós-operatória e a continência urinária.

Para os pacientes com mudança para cirurgia mais conservadora, a adequação foi de 91%. A sensibilidade da RNM na predição da extensão extracapsular mostrou uma tendência de aumento dos grupos de baixo para alto risco (33%, 46%, 80%, respectivamente, p <0,001).

Tratamento pela prostatectomia radical

prostatectomia radical com linfadenectomia estendida está indicada para homens com expectativa de vida maior que 10 anos. Contudo, a radioterapia com altas doses associada a supressão de testosterona pode ser indicada. Esta abordagem terapêutica é chamada de multimodal. No pós-operatório pode ser necessário tratamento para diminuir a testosterona, já que ela pode estimular o crescimento do câncer de próstata. Contudo, a radioterapia externa com altas doses, de 76-78 Gy, em combinação com a supressão da testosterona por 2-3 anos está também indicada.

Recente meta-análise com 37.928 pacientes mostrou que a margem cirúrgica positiva está associada com maior risco de recidiva bioquímica. A margem positiva significa que alguma doença ficou na pelve do paciente. Entretanto, apenas 30% destes pacientes apresentam progressão da doença local. Contudo, uma lesão extensa deve ser tratada precocemente para seu controle.

Margem positiva na prostatectomia radical e importância da linfadenectomia pélvica

A análise univariada neste estudo avaliou o risco relativo agrupado em 1,56 (IC 95%: 1,46-1,66; p <0,001). Portanto, a margem positiva aumenta em mais de 56% a chance de recidiva bioquímica da doença. Contudo, quando ajustado por outros fatores de risco para recidiva na análise multivariada, o risco relativo caiu para 1,35 (IC 95%: 1,27-1,43; p <0,001). Portanto, a margem cirúrgica positiva aumenta aumenta o risco em 35% a chance de recidiva bioquímica.

A linfadenectomia pélvica estendida incluindo as artérias ilíacas comuns deve ser oferecida a pacientes de risco intermediário e alto. Assim, ela pode melhorar o estadiamento linfonodal com benefício na sobrevida livre de progressão da doença. Assim, ela pode remover a possível fonte futura para progressão da doença. A taxa de linfonodos positivos aumenta com o número de linfonodos ressecados e deve ser superior a pelo menos 20. A sobrevida câncer específica em 20 anos com 2 ou menos de linfonodos positivos é 84% versus 62% com mais de 2 linfonodos positivos.

Tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante após a prostatectomia radical pode ser necessário em 20 a 54% dos pacientes no câncer de próstata de alto risco. Pode ser indicada radioterapia isolada ou associada à privação androgênica. Isto é realizado notadamente nos casos com margens cirúrgicas positivas. Paciente com margem positiva extensa e com PSA maior que 0,2 ng/ml ou em progressão devem ser submetidos a radioterapia para controle da doença. Os melhores resultados da radioterapia ocorrem nos pacientes tratados com PSA menor que 0,5 ng/mL.

Concluindo

O tratamento é baseado no estadiamento de câncer de próstata de alto risco. O toque pode mostrar a extensão do nódulo endurecido e diminuição da mobilidade da próstata. O planejamento depende da agressividade da doença, valor do PSA e número, proporção e extensão dos fragmentos comprometidos.

A visualização da extensão da doença, a invasão do câncer fora da próstata e comprometimento linfonodal deve ser avaliada pela ressonância nuclear magnética. Em casos de risco intermediário e alto há espaço para estudo local e sistêmico da doença pelo PET-CT com PSMA. Ele pode ajudar na cirugia para avaliar os linfonodos comprometidos e desta maneira definir a correta remoção dos linfonodal.

A remoção da próstata com margens livres e com linfadenectomia pélvica estendida é o melhor cenário para expectativa de cura. A prostatectomia radical bem feita faz a diferença no resultado tardio. As vezes, removendo a doença microscópica em linfonodos pode-se curar estes pacientes. Doentes com até 2 linfonodos comprometidos podem ser curados. Obviamente, a preservação da qualidade das funções miccionais e erétil são pertinentes para manutenção da qualidade de vida pós-operatória.

Quando a opção for pela radioterapia, da mesma forma é fundamental a realização de procedimento com equipe profissional competente. Isto exige especialista em física médica e médico para o seu melhor planejamento. Evidentemente, a qualidade do aparelho é fundamental para que se evite as complicações comuns que ocorrem em aparelhos com baixa qualidade.

Seguimento do paciente com câncer de próstata de alto risco

O toque retal deve ser realizado no seguimento após a cirurgia se houver anatomopatólogico desfavorável. Ou seja, estádio patológico maior que T3, PSA maior que 20 ng/mL, comprometimento de mais de 2 linfonodos pélvicos e escore de Gleason maior ou igual a 8. Quanto mais fatores desfavoráveis mais agressivo é o câncer de próstata e menor é a sobrevida do paciente.

O seguimento após o tratamento deve ser rigoroso e planejado conforme o anatomopatológico. O controle inicial da doença é feito pela dosagem do PSA trimestral no primeiro ano após o tratamento. Depois, deve ser feito a cada 6 meses até o terceiro ano e depois anualmente. Na verdade, se não ocorrer a recidiva bioquímica da doença até o terceiro ano, o prognóstico sempre é mais favorável.

A detecção de recidiva bioquímica local precoce após a cirurgia é importante para o tratamento de resgate com radioterapia. Por consequência, pode ser crucial para o controle da doença. Todavia, os exames de imagens devem ser indicados em casos de dor óssea ou outros sinais e sintomas de progressão.

Por fim, o paciente é o principal interessado e sua opção pela escolha do tratamento sempre deve ser respeitada. Fazendo o melhor, sempre podemos colher o melhor resultado!

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Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 2018 Jul 3;16(1):124. Zhang LWu BZha ZZhao HJiang YYuan JPositive surgical margin is associated with biochemical recurrence risk following radical prostatectomy: a meta-analysis from high-quality retrospective cohort studies.

Filson CPNatarajan SMargolis DJ et alProstate cancer detection with magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: The role of systematic and targeted biopsies. Ca 2016 Mar 15;122(6):884-92. 

Patel N, Halpern JA, Kasabwala K et al. Multiple Regions of Interest on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging are Not Associated with Increased Detection of Clinically Significant Prostate Cancer on Fusion Biopsy. J Urol. 2018, 20: 559-63.

Park BH, Jeon HG, Byong, Jeong CB, et al. Influence of Magnetic Resonance Imaging in the Decision to Preserve or Resect Neurovascular Bundles at Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol 2014, 192, 82-88.

Câncer de próstata de alto risco. Confirmando por exames.

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Câncer de próstata de alto risco deve ser definido com precisão para planejar adequadamente seu tratamento. Sua definição só pode ser feita com exames de imagem. Contudo, ainda há muito para avançar em conhecimento para seu reconhecimento exato. Muita pesquisa há de vir para melhorar o exato diagnóstico e as estratégias de tratamento. Da biologia molecular até estratégias com novas moléculas e terapias combinadas.

Apesar destes exames mais sofisticados, o achado clínico pré-operatório pode ser diferente do diagnosticado após o exame anatomopatológico da peça operatória. A doença microscópica pode ser imperceptível aos exames, tanto na próstata como nas suas margens, nos linfonodos e até mesmo nas metástases ósseas.

Definição do câncer de próstata de alto risco

Os pacientes com câncer de próstata de alto risco são: “Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”. Com os exames de imagem se avalia a extensão da doença local, regional e a distância da próstata (metástases).  Câncer de próstata de alto risco por exames

Estes pacientes são mais susceptíveis a apresentarem ao diagnóstico doença avançada localmente e a distância. A doença localmente avançada é detectada quando há extensão da neoplasia para fora da próstata, nas vesículas seminais ou com gânglios (linfonodos) comprometidos na região pélvica. Portanto, deve-se afastar a possibilidade de doença disseminada para se realizar o tratamento local. Por isso, muitas vezes são empregados tratamentos conjuntos para controle da doença. Além disso, muitos protocolos estão sendo estudados para melhorar a eficiência do seu tratamento.

Vamos ver os exames de imagem para caracterizar a extensão do câncer de próstata de alto risco. É o estadiamento da doença.

Ressonância nuclear magnética no câncer de próstata de alto risco

A ressonância nuclear magnética (RNM) se correlaciona diretamente com o volume de câncer dentro da próstata e o escore de Gleason. Para ambos, quanto maior e mais alto, maior é a possibilidade de localização da área suspeita da neoplasia. Uma vez suspeito, procede-se a biopsia prostática. Só se trata, com após a confirmação do câncer de próstata. A positividade nos escores de Gleason maior que 7 com volume de neoplasia menor que 0,5mL; 0,5-2mL e maior que 2mL é de 80%, 93% e 100%, respectivamente. A RNM multiparamétrica detecta 18-38% de tumores significativos, 5% de tumores indolentes e evita 27% das indicações de biopsia de próstata.

Geralmente quando os achados da ressonância são suspeitos para a presença do câncer, a doença é significativa. Portanto, considerada câncer de próstata de alto risco. Os achado significativos são:

  • A imagem ponderada em T2 é fase do exame mais importante para caracterizar o local do câncer dentro da próstata. A imagem de campo em aparelho mais potente (3 Tesla) ponderada em T2 melhora a sensibilidade para detecção da extensão extra-prostática e invasão da neoplasia na vesícula seminal. Entretanto, o exame é muito dependente da experiência do radiologista.
  • a administração de meio de contraste paramagnético intravenoso mostra a difusão do gadolínio dentro da próstata. É o tempo do exame chamado de perfusão.
  • A análise da difusão das moléculas de água dentro da próstata. O estudo deste tempo do exame mostra a restrição da sua chegada no local do câncer dentro da próstata.

Sua importância está relacionada com:

  • Paciente com RNM multiparamétrica negativa não são encaminhados para biopsia e são apenas acompanhados. Contudo, se houver mudança futura devem ser reavaliados.
  • Útil no diagnóstico e no estadiamento do câncer de próstata. Desta maneira pode-se localizar o local da doença dentro da próstata e avaliar sua extensão loco-regional. Além disso, é útil para avaliar linfonodos suspeitos pélvicos e abdominais. Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. A ressonância magnética ponderada por difusão pode detectar metástases em linfonodos de tamanho normal, mas se ela for negativa não pode descartar a presença de metástase linfonodal.
  • Localização do nódulo suspeito dentro da próstata para dirigir a biopsia guiada pelo ultrassom transretal. Além disso, mostra a extensão local da doença e seus limites. Mais ainda, se está ocorrendo extensão da doença para fora da próstata. Nestas circunstância diz-se que a doença é localmente avançada (EC T3a).  Se mostrar invasão das vesículas seminais, o estádio clínico é T3b.
  • Com o correto conhecimento da extensão da doença, o tratamento é melhor planejado. Nestes casos, portanto ajuda a realização da prostatectomia radical como a radioterapia. Se ocorrer extensão da doença, com ruptura capsular e invasão da banda neurovascular, pode-se ampliar as margens da ressecção. Assim como, pode-se remover a banda neurovascular uni ou bilateralmente para que as margens na peça fiquem negativas. Portanto, pode-se melhorar o controle local da doença.

Mais ainda sobre sua importância da RNM multiparamétrica:

  • Pode-se monitorar os tratamentos realizados quanto a seu efeito na próstata. Por consequência, pode ser aplicado para avaliar as terapias focais, local e sistêmica.
  • Importante para pesquisa do local da metástase após o tratamento inicial. Por isso, pode-se avaliar o leito operado pós-prostatectomia, radioterapia ou a doença sistêmica.
  • Importante para dirigir novas biópsias em pacientes que mantém a suspeita do câncer de próstata. A ultrassonografia transretal não identifica o local suspeito em 30-50% dos casos. Desta maneira, evita-se realizar biópsias ao acaso de novo, chamada de biopsia em sextantes. Em torno de 30% dos tumores de próstata podem ser localizados na zona transicional e/ou anterior da próstata. Portanto, nestes casos pode-se dirigir a biopsia ao local indicado com maior precisão.

A biopsia da próstata feita pelo ultrassom transretal pode ser guiada ao local da suspeita do câncer visto pela RNM. Todavia, sempre se estuda outras áreas da próstata para saber se há presença do câncer microscópico concomitante. Se quiser saber mais, leia: Caso queira saber mais sobre a ressonância nuclear magnética leia em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

PET-CT com PSMA no câncer de próstata de alto risco

O antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) é super expressado no câncer de próstata.

A expressão do PSMA se correlaciona com a agressividade do câncer, portanto com escore de Gleason e resistência a supressão androgênica. A diminuição dos níveis de testosterona afeta o crescimento da neoplasia. Assim, remédios e cirurgia podem causar castração química para tratar a doença avançada. Entretanto, estes pacientes hormônio resistentes expressam mais PSMA.

O PET-CT com PSMA pode discriminar o câncer de próstata de alto grau clinicamente significativo da hipertrofia benigna da próstata. Além disso, os pacientes com escore de Gleason igual ou maior que 7 são bem visualizados. Outra vantagem do PET-CT com PSMA é a possibilidade de investigar com um único exame a presença de metástase, seja local como a distância, em estrutura óssea ou de partes moles. Isso evita a realização de outros exames para o estadiamento da doença, ou seja, para investigar a extensão da doença no organismo. Atualmente é aceito o tratamento da doença local em pacientes com poucas metástase (oligometastáticos). Se quiser saber mais, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Resultados do PET-CT para diagnóstico do comprometimento linfonodal

Estudo com 130 pacientes de risco intermediário e alto submetidos à imagem de 68Ga PSMA PET-CT antes da prostatectomia radical mostrou sensibilidade (acerto do diagnóstico) de 65,9% para avaliar o comprometimento dos linfonodos pélvicos. Ainda mais, a especificidade, acerto de não ter doença nos linfonodos, é de 98,9%. Estes índices são bem melhores que a ressonância e tomografia.

A importância do reconhecimento de linfonodos comprometidos é estratégica para realização da prostatectomia radical com linfadenectomia estendida nestes pacientes. Sua realização pode inclusive melhorar a sobrevida dos pacientes quando são corretamente operados. Portanto, o reconhecimento é fundamental para o planejamento da cirurgia.

Cintilografia ossea para detectar o comprometimento osseo (metástase ossea)

A detecção da metástase óssea pela cintilografia óssea é influenciada pelo nível de PSA, estádio clínico e escore de Gleason do tumor. Esses três fatores são preditores independentes da sua positividade. Todavia, ela deve ser realizada em pacientes sintomáticos independente destes fatores.

A cintilografia óssea com tecnésio 99 é o método mais utilizado para avaliar as metástases ósseas no câncer de próstata. Uma metanálise mostrou sensibilidade e especificidade de 59% e 75% na lesão identificada pela cintilografia. As lesões inflamatórias crônicas inespecíficas são geralmente detectadas como osteoartrite e fraturas ósseas. Por isso, quando detectada deve-se proceder tomografia ou ressonância para melhor definição da lesão.

A média da taxa de positividade da cintilografia óssea foi de 2,3% em pacientes com níveis de PSA menor que 10 ng/mL, 5,3% em pacientes com níveis de PSA entre 10,1 e 19,9 ng/mL e 16,2% em pacientes com níveis de PSA de 20,0-49,9 ng/mL. Nos pacientes com câncer órgão confinado foi de 6,4% e nos pacientes com câncer localmente avançado de 49,5%. As taxas de detecção foram de 5,6% e 29,9% para pacientes com escore de Gleason de 7 e de 8-10, respectivamente.

A cintilografia óssea com fluoreto é mais sensível e com mesma especificidade que a realizada com tecnésio 99. Contudo, é menos disponível em muitos centros de medicina nuclear.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

Rowe SPGorin MAAllaf ME, et al. PET imaging of prostate-specific membrane antigen in prostate cancer: current state of the art and future challenges.  2016 Sep;19(3):223-30. 

Câncer de próstata de alto risco. O que é?

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Câncer de próstata de alto risco é o câncer mais agressivo entre os cânceres de próstata. A classificação de risco do câncer de próstata foi definida por D`Amico em 1998. Entretanto, foi sub estratificada mais recentemente.

Há uma variação das formas de tratamento de pacientes com câncer de próstata de alto risco. Muitos, particularmente os homens mais velhos, são sub-tratados. As vezes, apenas com tratamento sistêmico, como a hormonioterapia contínua. Os pacientes com mais de 75 anos têm pelo menos 25% de neoplasia de alto risco. Entretanto, os pacientes devem ser individualizados. Mesmo para os mais velhos, o tratamento multimodal, incluindo a prostatectomia radical com linfadenectomia estendida pode prolongar a sobrevida e até curá-los. Estudos mostram que o sub-tratamento apresenta pior sobrevida destes pacientes.

O tratamento mais aceito para obter os melhores resultados é o trimodal: cirurgia, radioterapia e hormonioterapia. Por isso, seu exato diagnóstico é fundamental para o planejamento do tratamento.

Definição do câncer de próstata de alto risco

“Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”.

Além disso, “Qualquer PSA, ou qualquer grau de ISUP e cT3-4 ou cN+”. Estes últimos são chamados portadores de câncer de próstata localmente avançados ou de muito alto risco. Aproximadamente 20-30% dos homens com câncer de próstata localizado são de alto risco.

A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 25-50% em 5 anos.

Estádio do câncer de próstata de alto risco

O estádio T2c é o câncer que ocupa ambos os lobos da próstata ao toque retal. Assim, a próstata está endurecida bilateralmente, ou com perda da mobilidade de um ou dos dois lados (estádio T3a). Isto ocorre por que a doença já ultrapassou os limites da cápsula prostática, ou seja com invasão da gordura periprostática.

Os pacientes com invasão das vesículas seminais são classificados com estádio T3b e os com invasão macroscópica do colo da bexiga, como T4a. O melhor exame de imagem para definir estes estádios clínicos é a ressonância nuclear magnética. Caso queira saber como confirmar por exames: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco-exames/

A incidência de invasão de vesículas seminais aumenta com o estádio clínico, incidência de cerca de 3% para câncer de T1c, 14% a 21% para tumores clinicamente palpáveis de cT2 e 67% para câncer de cT3 clinicamente fora da próstata.

Os paciente cN+ são os casos em que os exames de imagem identificam linfonodos ilíaco-obturador (em linfonodos regionais). Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. Pacientes com câncer de próstata localmente avançado e oligometastático, com menos de 2 metástases são considerados de alto risco.

Os ainda mais avançados, com invasão do reto, do esfíncter urinário, musculatura periprostática e estrutura pélvicas são do estádio T4b. Estes pacientes não devem ser tratados por cirurgia. Saiba sobre cuidados em prostatectomia radical em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/prostatectomia-radical-cuidados-no-pre-e-pos-operatorio/

Escore de Gleason alto ou ISUP 4 e 5

O escore de Gleason é uma classificação proposta pela sociedade de patologia internacional. É praticada por todos patologistas envolvidos no diagnóstico do câncer de próstata. Passou por uma atualização, mas hoje está padronizada. É adotada pela organização mundial da saúde desde 2016. Este novo sistema foi validado em um estudo multi-institucional com mais de 20.000 espécimes de prostatectomia radical, mais de 16.000 amostras de biópsias de agulha e mais de 5.000 biópsias seguidas prévia a radioterapia.

Gleason 3

Padrão celular Gleason 3

Gleason 4

Padrão celular Gleason 4

Gleason 5

Padrão celular Gleason 5

Imagens microscópicas do câncer da próstata. Coloração HE. Objetiva aumento de 20x
Com o aumento do padrão celular de Gleason, vai ocorrendo uma perda progressiva da presença de glândulas no tecido neoplásico da próstata. O padrão primário Gleason 5 já não dá para dizer que se trata de uma glândula.

O patologista examina a próstata e vê as áreas mais predominante e uma segunda desta mesma maneira. Assim sendo, os pacientes de alto risco podem ter escore de Gleason: 4+3, 3+5, 4+4, 4+5, 5+4, 5+3, 5+5. O primeiro número mostra que tipo histológico é o mais predominante. Desta maneira, os três últimos são os mais agressivos.

ISUP 4 e 5

A classificação da Sociedade Internacional de Patologia considera do escores de Gleason 4+4=8, 3+5=8 e 5+3=8 como ISUP 4. Os escore de Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) são do ISUP 5. A recidiva bioquímica no ISUP 4 é de 25% e do ISUP 5 de 50% em 5 anos.

O escore de Gleason é classificação anatomopatológica mais aceita para classificar os tumores de próstata. Quanto mais alto pior é a evolução clínica destes pacientes. Portanto, os Gleason 8, 9 e 10 são considerados pacientes de alto risco para progressão da doença. Por isso, têm maior chance de evoluirem com metástase. Assim sendo, estes pacientes devem ser tratados de maneira agressiva para que possam evoluir o melhor possível.

Câncer de próstata de alto risco, com PSA igual ou maior que 20 ng/mL

O uso do PSA vem diminuindo os casos de alto risco no diagnostico inicial. Assim sendo, cada vez mais se realiza o diagnóstico em fase cada vez mais precoce. Para se ter uma idéia era visto em 40% em 1989 e hoje em torno de 15% nos países desenvolvidos. Quanto mais tempo passa com a doença estabelecida, mais mutações vão ocorrendo. Desta maneira, vai piorando o escore de Gleason da doença. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Concluindo

O reconhecimento preciso do risco do câncer de próstata é fundamental para que se possa planejar adequadamente o tratamento. Sem este entendimento não se pode decidir a melhor maneira para se indicar com o máximo de eficiência o tratamento. As doenças são diferentes e este paciente deve ser tratado com um planejamento adequado. Isto pode fazer a diferença para prolongar a vida com o que se deve realmente realizar para seu sucesso.

No nosso meio, onde o acesso a saúde ainda é precário, o câncer de próstata de alto risco ocorre em torno de 20% dos casos diagnosticados. Contudo, existem casos que o escore de Gleason alto e com pouco volume de neoplasia já ocorre desde o seu início.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 

PET-CT com PSMA no câncer de próstata

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PET-CT com PSMA é um exame de imagem para diagnóstico específico do câncer no câncer de próstata. Pode detectá-lo tanto no local como a distância da próstata. Portanto, pode detectar metástase no diagnóstico ou após seu tratamento. Ele pode visualizar todo o corpo humano, por que é como uma tomografia computadorizada funcional. Também tem sido usado com a ressonância nuclear magnética multiparamétrica. Esta última modalidade de imagem é melhor do que a tomografia para avaliação anatômica e funcional da próstata.

O antígeno de membrana específico da próstata, o PSMA é uma proteína transmembrana da célula prostática. A sua função fisiológica na célula ainda está sob investigação, como transporte, migração celular, nutrição entre outras. Contudo, uma fez conectada a um antígeno há internalização para dentro da célula. A sua expressão é baixa no epitélio prostático glandular normal e na hiperplasia prostática benigna. Sua importância clínica é muito relevante por que é expresso em até 95% dos casos de câncer de próstata.

Como é feito o exame?

O exame é feito pela injeção de um radiotraçador no sangue que tem afinidade com o PSMA. Existem vários traçadores, mas o mais usado é o Gálio 68. O PET é capaz de capturar a irradiação do 68Gálio 68. Portanto, PET-CT detecta o câncer de próstata no organismo, chamada de metástase. Todavia, pode ser visto em baixa frequência nos tumores benignos e algumas neoplasias como câncer de pulmão, cólon, esôfago, rins e etc.

O PET-CT é a fusão de duas tecnologias de imagem:PET-CT com PSMA

  • a tomografia computadorizada, que vê o corpo em três dimensões (imagem tridimensional) e
  • o PET-CT é uma tomografia por emissão de pósitrons que marca o local onde há câncer de próstata no corpo. Um marcador radioativo emite luminosidade que facilita sua identificação onde há doença. O radiotraçador está ligado ao PSMA. O complexo ligante PSMA é rapidamente internalizado e liberado no citoplasma das células do câncer de próstata. Desta forma, o PSMA é alvo de estudo tanto para diagnóstico como para tratamento.

O quanto se progrediu com o PET-CT com PSMA

Até pouco tempo atrás não era possível identificar o local da recidiva bioquímica em pacientes com PSA menor que 10 ng/ml, seja pela tomografia ou ressonância magnética. De maneira geral, apenas lesões maiores que 1 cm poderiam começar a ser detectadas por estes métodos. Saiba mais sobre PSA: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

O PET-CT vem ocupando definitivamente este cenário para identificar o local da recidiva bioquímica. Pacientes com PSA menor que 0,5 ng/ml tem o local da recidiva detectada pelo PET-CT com PSMA de 25% até 50% dos casos. Portanto, seu uso é importante para pesquisa do local da recidiva.

Recidiva bioquímica após a prostatectomia radical

recidiva bioquímica é o aumento do PSA apenas. Por isso, nesta fase não é possível identificar a doença clinica. A recidiva da doença após a prostatectomia radical ou radioterapia acontece no seguimento destes pacientes. A recidiva bioquímica é estimada em 30% dos pacientes operados em 10 anos de seguimento. De maneira geral, os tumores maiores localmente, os com escore de Gleason elevados ou com PSA maior que 10 ng/mL são mais vulneráveis para recidiva bioquímica.

A recidiva bioquímica pós prostatectomia radical é definida quando o PSA fica maior que 0,2 ng/mL, a qualquer momento do seguimento. O ideal é que o paciente mantenha seu PSA menor que 0,003 ng/mL, chamado de PSA indetectável. Desta maneira, este paciente é considerado curado do câncer até o presente tempo de seguimento.

A recidiva bioquímica é preocupante quando o PSA sobe logo após a cirurgia. Esta situação é pior quando o tempo de duplicação do PSA for menor que 3 meses. Estes paciente têm maior risco para progressão clínica da doença. Estes pacientes apresentam mais rapidamente doença metastática. Assim sendo, a doença é detectável por métodos de imagem em gânglios ou nos ossos do esqueleto.

A média do tempo entre a recidiva bioquímica e o aparecimento da metástase clínica é de 8 anos. A doença clínica ocorre quando é detectada por exame de imagem. Entretanto, os pacientes com recidiva bioquímica precoce apresentam doença metastática mais precoce.

Recidiva bioquímica após radioterapia da próstata

A recidiva bioquímica após a radioterapia é definida quando o PSA ficar maior que 2 ng/mL do seu nadir. O nadir do PSA é seu valor mais baixo após o paciente ter sido submetido a radioterapia. Geralmente este decaimento é lento e ocorre em torno de 18 meses. Assim sendo, se o PSA subir mais que 2 ng/mL acima do nadir, neste momento se define a recidiva bioquímica. Estima-se que ocorra em torno de 40% dos pacientes tratados. O escore de Gleason, PSA inicial elevados e tumor localmente avançado são relacionados para o risco da recidiva da doença.

O PET-CT com PSMA melhorou a detecção do local do câncer no organismo

O PSMA é uma proteína transmembrana com 750 aminoácidos. Ele é superexpressado em mais de 95% dos cânceres de próstata em suas paredes celulares. Estima-se que está superexpressado de cem a mil vezes nas células cancerosas. Por isso, essas células tumorais podem ser identificadas pela tomografia por emissão de 68Ga-PSMA durante a tomografia computadorizada. Assim sendo, esta nova modalidade de imagem molecular é superior a detecção da doença pela tomografia e ressonância nuclear magnética.

A relação de PSMA da parede para o citoplasma da célula neoplásica aumenta com o escore de Gleason. Assim como, nas células que se tornam andrógenos resistentes. Portanto, sua expressão se correlaciona com a agressividade do tumor, com PSA elevado, doença metastática e na neoplasia resistente a queda da testosterona após tratamento com anti-andrógenos. Além disso, sua expressão é aumentada nos pacientes com doença hormônio refratária.

O uso do PET-CT com PSMA na recidiva bioquímica do câncer de próstata

O PSMA PET-CT pode identificar lesões subcentrimétricas em gânglios ou em outras estruturas do organismo. Além disso, sua detecção pode ser possível quando o PSA está inferior a 1 ng/mL. Por isso, pode ajudar a definir condutas para o controle e tratamento da doença metastástica. Geralmente a doença se recidiva em gânglios ou ossos do esqueleto axial.

O PET-CT com PSMA pode identificar oligometástases locoregionias e a distância. É interessante que com esta tecnologia pode-se identificar outros vias linfáticas por onde o câncer trafega na rede linfática regional. Pode-se detectar a doença em linfonodos para-retal, no leito das vesículas seminais, nos inguinais e retroperitoneais. Desta forma, pode-se planejar tratamentos com a linfadenectomia de resgaste ou cirurgia radio guiada exclusiva do linfonodo acometido. Todavia, estas condutas devem ser bem selecionadas para que se possa ter sucesso com estas propostas terapêuticas. Além disso, estas condutas podem curar o paciente ou postergar a evolução clínica da doença. Os estudos clínicos neste cenário estão em curso.

Um estudo para detectar o local da recidiva bioquímica mostrou positividade do PSA 0,2-0,5; 0,51-1,0; 1,1-2,1 e maior que 2,1 ng/mL em 58%, 73%, 76% e 95%, respectivamente. Mais ainda, uma meta-análise (estudo de muitos estudos sobre o tema) recente mostrou a taxa de detecção com PET-CT 68Ga-PSMA de 58% em pacientes com PSA entre 0,2-1,0 ng/mL, 76% para PSA entre 1 e 2 ng/mL e 95% para PSA maior que 2,0 ng/mL.

Uso do PET-CT com PSMA com finalidade terapêutica

Recente avanço está ocorrendo para usá-lo no tratamento de pacientes com metástases. Pode-se acoplar um elemento radioativo ao anticorpo para o PSMA. Quando ele é absorvido pelas células do câncer podem causar dano irreparável as suas células, causando sua morte por apoptose. Portanto, está se abrido um novo cenário para tratamento de pacientes com doença disseminada. Saiba mais sobre: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata-avancado/

Concluindo sobre o uso do PET-CT com PSMA

O 68Ga-PSMA PET/CT é o padrão-ouro para o reestadiamento paciente com recidiva bioquímica do câncer de próstata. Infelizmente, somente usado em centros clínicos onde esta modalidade de imagem está disponível. É possível usá-lo no estadiamento do câncer de próstata primário de risco intermediário a alto. O potencial para orientar a terapia e facilitar a biópsia prostática mais precisa ainda está sendo investigado. Além disso, muita pesquisa está sendo feita para tratar pacientes com câncer de próstata disseminado. Portanto, a medicina nuclear pode em breve mostrar avanço de tratamento para estes pacientes. Nestes casos, ainda é possível avaliar a resposta terapêutica no seguimento dos pacientes.

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Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tudo-sobre-psa/

Nat P. LenzoDanielle MeyrickJ. Harvey Turner. Review of Gallium-68 PSMA PET/CT Imaging in the Management of Prostate Cancer. D. 2018 Mar; 8(1): 16. doi: 10.3390/diagnostics8010016

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Incontinência urinária masculina – Como ocorre?

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Incontinência urinária masculina é definida como a perda involuntária de urina secundária à insuficiência da resistência do esfíncter uretral. Desta maneira, pode ser desencadeada por qualquer esforço físico, desde pequeno até intenso.

Ao esforço físico ocorre aumento da pressão abdominal. Assim, a pressão sobre a bexiga ultrapassa a resistência de fechamento da uretra. Todavia, a perda pode ser gotas até grande e pode ocorre várias vezes por dia.

Sintomas da incontinência urinária masculina

Os pacientes com incontinência urinária de esforço podem ter que utilizar forro ou fralda para protegerem suas vestes. Geralmente, ficam com o prepúco, glande e escroto inflamadas pelo contato da urina (dermatite urêmica). Assim, com odor de urina constante os pacientes sentem-se constrangidos. Por isso, eles frequentemente ficam isolados e com depressão. Visto isto, são mais vulneráveis à infecção do trato urinário.


incontinência urinária masculinaOs pacientes submetidos a prostatectomia radical são os mais afetados por lesão do esfincter urinário ou por estenose uretral da anastomose vésico-uretral.

Diagnóstico da incontinência urinária masculina

A avaliação inicial deve ser feita pela história clínica. Contudo, muitos pacientes têm alterações crônicas na bexiga: paredes espessadas, pequena capacidade e outras relacionadas à obstrução uretral.

Deve-se afastar infecção do trato urinário antes da solicitação de exames invasivos. Assim, se realizados na sua presença, os seus resultados não devem ser considerados reais. Investiga-se a uretra e bexiga com exames de imagem como: ultrassonografia, tomografia, cistoscopia e estudo urodinâmico.

Tratamento clínico

Se a perda urinária for leve, o tratamento pode ser realizado com exercícios físicos orientados por fisioterapeuta especializada. São programados exercícios que melhoram a qualidade do motora do esfíncter externo e a força da musculatura pélvica. Hoje existem aparelhos que podem acelerar a recuperação do músculo esfincteriano. São realizados estímulos nos músculos perineais, tanto na sua potência como na duração de sua contração.

Tratamento cirúrgico pós-prostatectomia radical

O tratamento cirúrgico dependerá da intensidade da perda urinária. Se a perda de urina for leve aos esforços, ou seja, pacientes que utilizam até 3 forros por dia, é indicada a correção com sling bulbouretral. Esta cirurgia causa compressão da uretra bulbar, aumentando a resistência uretral. O sling é colocado com uma incisão no períneo. Os resultados mostram taxas de sucesso de 80% em dois anos de seguimento.

incontinência urinária severa, ou seja, com perde de urina aos pequenos esforços. Normalmente, usar fralda durante todo o dia. O tratamento mais eficaz é a implantação do esfíncter urinário artificial. Este dispositivo é feito de silicone e possui três componentes que são implantados no corpo:

  • o manquito (cuff),
  • o balão regulador e
  • a bomba escrotal (pump).

O manquito comprime circularmente a uretra bulbar e, portanto, impede a perda de urina pela uretra. O balão regulador é colocado na região inguinal. Além disso, uma pequena bomba é colocada no escroto para ser controlada pelo paciente. https://www.drfranciscofonseca.com.br/esfincter-artificial-e-incontinencia-urinaria/

O líquido no balão abdominal é transferido para o manguito uretral que fecha a uretra e impede saída de urina. Quando o paciente sente vontade de urinar, ele pressiona a bomba escrotal que liberta o manquito uretral. Assim, o fluido volta para o balão inguinal e a uretra se abra. Isto permite que o paciente urine por 1 minuto. Depois, se fecha a uretra que impede a perda de urina.

Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/#3

Prevenção

A prevenção da incontinência urinária pós-prostatectomia radical depender do êxito na cirurgia. Especificamente, não pode haver lesão do esfincter e a reconstrução vésico-uretral deve ser perfeita.

A experiência do cirurgião com a técnica é a chave do sucesso. Além disso, pode ocorrer variações do biotipo do paciente, da anatomia pélvica e da própria doença que podem exigir melhor técnica cirúrgica sua realização.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/#3

Disfunção erétil – Qual é a solução?

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Disfunção erétil é definida como a incapacidade persistente para atingir e manter a ereção peniana firme para permitir o desempenho sexual satisfatório. Entenda mais sobre disfunção erétil em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/urologia-masculina/disfuncao-eretil/

Ter ereção noturna ou acordar com ereção matinal revela a integridade vascular

e neurológica peniana.

As fases da ereção e detumescência, ou seja, perda da ereção do pênis:

1. Excitação – Ocorre taquicardia, aumento da pressão arterial, a ereção peniana, retração testicular e excitação sexual

2. Platô – Ocorre taquicardia, aumento da pressão arterial, contração muscular, aumentando a excitação sexual

3. Orgasmo – Contrações dos músculos pélvicas, ejaculação, prazer ou satisfação intensa

4. Resolução – Perda de ereção peniana, diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial, diminuição da excitação sexual, período refratário

Muitos homens não entendem o que é considerado uma ereção normal para a idade. Naturalmente, há perda da qualidade erétil com o envelhecimento. Assim, também a libido vai se modificando. Por consequência, tornam-se menos estimulados por sensações visuais, auditivas e sensitivas. Entenda mais sobre disfunção erétil em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil-entenda-tudo-sobre-o-assunto/

Certas drogas podem ser sua causa da disfunção erétil, como 5-alfa redutase, hipogonadismo (testosterona baixa), inibidores da serotonina e alcoolismo podem causar diminuição da libido. Entenda sua causa em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/?s=disfun%C3%A7%C3%A3o+eretil

A normalidade do período refratário vai se prolongando com a idade. Portanto, os homens não são capazes de retomar a uma nova ereção plena rapidamente. A média da latência ejaculatória em homens saudáveis heterossexuais é cerca de 5-6 minutos. Além disso, existe uma variância normalmente distribuídas em torno destes valores.

Por outro lado, a ejaculação precoce é aquela que ocorre em menos de 1 minuto da penetração.

Sintomas da disfunção erétildisfunção erétil

O paciente que relata que a disfunção erétil aconteceu de repente, provavelmente, é de causa psicogênica. Pode ser causada por depressão, ansiedade do performance com a parceira.

Os que tem dificuldade para sustentar a ereção há indício de ansiedade. Pode ocorrer por liberação de substância adrenérgicas que inibem a ereção ou fuga venosa.

Disfunção após cirurgia de câncer

A disfunção erétil após a prostatectomia radical causado por dano inflamatório da banda neurovascular ocorre em média de 6 a 9 meses. Normalmente, a ereção vai se restabelecendo lentamente, com melhora da qualidade da ereção progressivamente.

Os remédios facilitadores da ereção devem ser usados precocemente e diariamente nesta fase. Os pacientes devem se masturbar para estimular a ereção. No paciente mais jovens, com menos de 60 anos, pode ocorrer o retorno da ereção em menos de 1 mês. Para isto é necessário que a cirurgia preserva a banda neurovascular. Contudo, a ereção pode ser recuperada progressivamente em até 2-3 anos, por lesão parcial da banda neurovascular uni ou bilateral. O organismo pode recuperar lesões vasculares e neurológicas da banda neurovascular. Se ocorrer lesão severa da banda neurovascular bilateralmente, a ereção não é capaz de ser restaurada, independente do tempo pós-operatório.

Conheça melhor as razões da disfunção erétil pós prostatectomia radical em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/e-possivel-melhorar-a-potencia-sexual-apos-a-prostatectomia-radical/

O uso de certas drogas, por seus efeitos colaterais, pode ser a causa da disfunção erétil. A depressão por causar disfunção erétil pela diminuição da auto-estima e depressão. Por outro lado, quando há perda da ereção noturna, a suspeita da disfunção erétil recai sobre doenças vasculares ou neurológicas.

Diagnóstico da disfunção erétil

A avaliação inicial do homem com queixa de disfunção erétil inclui a história clínica com ênfase na sexual e psicossociais. Além disso, os exames laboratoriais para identificar comorbidades que podem predispor a disfunção erétil e que podem contra-indicar certas terapias.

A história clínica pode revelar comorbidades, como doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão, coronariopatia, aterosclerose ou hiperlipidemia, diabetes mellitus, depressão e alcoolismo. Portanto, todas estas doenças vão aumentando sua prevalência com a idade.

Há disfunções relacionadas a ejaculação precoce, por aumento do tempo de latência associada com a idade e problemas de relacionamento psicossexual.

Mas também, outros fatores de risco incluem tabagismo, trauma pélvico ou perineal, cirurgia peniana, doença neurológica, endocrinopatia, obesidade, radioterapia pélvica, doença de Peyronie. Além de, uso de drogas usadas para tratamento de doenças sistêmicas.

Outros elementos são alterações do desejo sexual, ejaculação e orgasmo, presença de dor genital e estilo de vida, orientação sexual na infância e adolescência e qualidade da relação com o parceiro. Por fim, a história de função sexual do parceiro pode ser a chave para desvendar a causa que predispõe a disfunção erétil.

Saiba mais da fisiologia da disfunção erétil em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil-explicando-sua-fisiologia-e-fisiopatologia/

O desejo precede a excitação sexual e pode ser espontânea ou em resposta a estímulos eróticos.

Fases excitação sexual:

1. platô,

2. orgasmo e

3. resolução.

4. Os homens tem um período refratário a ereção após a fase de resolução, ou seja,durante o período refratário não é possível estimular o pênis de volta ao estado erétil.

É tipicamente mais breve em homens jovens, mas torna-se progressivamente mais longo com a idade.

Ao exame físico, se examina os pulsos femorais e tibiais, placas penianas na doença de Peyronie, ginecomastia e testículos pequenos no hipogonadismo, reflexo cremastérico que avalia a integridade dos centros eretogênicos tóraco-lombares e por fim a mudança do campo visual no tumor da hipófise.

Tratamento clínico

O tratamento inicial é baseado na suspeita diagnóstica e das suas possíveis associações. As vezes, as medidas recaem no tratamento da hipertensão arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólica, dislipidemia, obesidade, tabagismo, ansiedade, estresse pelo estilo de vida por estresse psicológico associadas ou não a drogas psicoativas e hipogonadismo.

As vezes, ter um fim de semana livre do estresse pode ser a chave para a recuperação da ereção.

Pacientes com baixa de testosterona causas da perda de libido e do vigor físico e mental. De maneira geral, o tratamento médico inicial com inibidores da 5-fosfodiesterase pode ser instituído, avaliando-se sua eficácia e efeitos colaterais.

Não devem ser usados em homens que usam nitratos. Entretanto, devem ser usados com cautela, com aval do cardiologista, nos pacientes que usam bloqueadores beta-adrenérgicos.

A segunda linha de tratamento são representadas pelas drogas usadas intra-cavernosas. Estas são usadas dentro do corpo do pênis. O médico deve realizar seu uso pela primeira vez e depois são feitas pelo próprio paciente.

Tratamento cirúrgico

A terceira linha de tratamento é o implante de prótese peniana. A prótese da sustentação ao corpo cavernoso, seja por próteses maleáveis ou infláveis. Deve-se apresentar os prós e contras. Portanto, cabe ao paciente decidir. Saiba mais sobre prótese peniana em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/implante-de-protese-peniana/

Os pacientes devem ser compensados das doenças sob controle médico, antes da indicação do implante da prótese peniana. Os pacientes diabéticos devem ser compensados antes da cirurgia. Por isso, as complicação pós-operatória aumenta nos pacientes operados ainda descompensados.

Os melhores resultados são obtidos nos pacientes que mantém certa ereção peniana. Nestes casos ainda há fluxo sanguíneo, e portanto, há ainda tumescência do pênis. Ainda assim, estes pacientes devem usar silfenafila ou tadalafina para melhorar a ereção e o calor do pênis. Logo, pode-se deixar o pênis quente e ereto. 

Os pacientes que usam prótese geralmente ficam satisfeitos. Por isso, muitos falam: “como é bom ter relação sexual, sem ter a preocupação para manter a ereção durante a relação sexual”. Saiba mais sobre sua solução em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil-tem-solucao/

Prevenção

A prevenção está baseada no bem viver com alegria e disposição para vencer as dificuldades inerentes da vida. Reconhecer os erros e corrigí-los é uma arte. Nunca é tarde demais para recomeçar. Devemos ter orientação profissional e não perder o foco para atingir as metas propostas que deverão ser alcançadas. Nada é impossível.

O comodismo não nos ajuda em nada. Se obeso, emagrecer; se dislipidêmico, corrigir com dieta, remédios e exercícios; se hipertenso, controlar a pressão é básico; se diabético, dieta e medicamentos; se tiver apneia noturna, fazer todas mudanças recomendas por especialistas; as vezes um reajuste dos medicamentos podem controlar a pressão e melhorar a performance circulatória peniana; etc.

Não se esqueça que o envelhecimento existe. Se vivermos o suficiente, vamos apresentar disfunção erétil! Entretanto, hoje temos sua solução e com bons resultados.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

mhttps://uroweb.org/guideline/male-sexual-dysfunction/

http://www.auanet.org/guidelines/erectile-dysfunction-aua-guideline-(2018)

Vigilância ativa no câncer de próstata

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Sim, pode-se realizar vigilância ativa. Atualmente, não se oferece tratamento a pacientes portadores de câncer de próstata localizado classificados como de muito baixo risco e baixo risco. Portanto, ao progredirem, deve-se iniciar o tratamento com finalidade curativa. O objetivo é diminuir o excesso de tratamento, e desta maneira diminuir as suas complicações.

Existe uma enorme variedade de câncer de próstata, visto que que não existe um câncer de próstata igual ao outro. O câncer está ligada a mutações que ocorrem no DNA das suas células. Além disto, ocorrem diferentes mutações em diferentes locais dos cromossomos. Por consequência, o tratamento deve ser personalizado em decorrência da melhor compreensão da gravidade e extensão da neoplasia.

A vigilância ativa decorreu do melhor entendimento da evolução da neoplasia, pois há pacientes que tem câncer de próstata e que jamais morrerão da doença. Vamos entender o que estou falando.

vigilância ativa

1. Classificação de grupos de risco

Classificação dos grupos de risco de pacientes com câncer de próstata localizado – e são hoje divididos em 4 grupos:

1. muito baixo risco,

2. baixo risco,

3. risco intermediário,

4. alto risco.

Os dois primeiros podem ser tratados por observação e vigilância ativa, mas pode-se indicar outros tratamento conforme a necessidade, como: radioterapia, criocirurgia, HIFU, terapia focal e prostatectomia radical.

Leia mais sobre diagnóstico do câncer de próstata em:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-da-conduta-medica-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

Pacientes com câncer de próstata de muito baixo risco:

1. definido por PSA menor que 10ng/mL e

2. grau do Grupo 1 [classificação anatomopatológica da biopsia com escore de Gleason 6(3+3)] e

3. estádio clínico T1-T2a

  • EC T1 – achado de neoplasia pós-ressecção endoscópica da próstata ou por biopsia de próstata indicada por PSA elevado para idade do paciente ou pelo volume de próstata
  • EC T2a – nódulo endurecido limitado a um dos lobos da próstata e

4. menos de 34% de câncer do total de fragmentos removidos na biopsia em pelo menos 12 fragmentos realizados e

5. nenhum fragmento envolvido com mais de 50% de câncer e

6. densidade de PSA menor que 0,15 ng/mL/cc (valor do PSA dividido pelo volume da próstata avaliado pelo ultrassom transretal).

Pacientes com câncer de próstata de baixo risco:

1. PSA menor que 10 ng/mL e

2. Grau do Grupo 1 [classificação anatomopatológica da biopsia com escore de Gleason 6(3+3)] e

3. Estádio clínico T1-T2a

2. Vigilância ativa

Pacientes com câncer de próstata localizado devem ter expectativa de vida maior de 10 anos para qualquer benefício do tratamento local. Além disso, doenças associadas são mais importantes que a idade na previsão da expectativa de vida em homens com câncer de próstata.

A vigilância ativa trata no momento correto o paciente com câncer de próstata localizado. Por esta razão, o paciente permanece sob vigilância rigorosa com exames, inclusive biopsia de próstata. Por fim, o tratamento é indicado se ocorrer progressão da doença, mas ainda numa fase considerada curável. Portanto, sem perder a janela da curabilidade. Desta forma, minimiza-se a toxicidade relacionada ao tratamento sem comprometer a sobrevivência.

3. Observação vigilante

A observação vigilante refere-se a conduta conservadora, até o desenvolvimento da progressão local ou sistêmica com queixas relacionadas à doença. Os pacientes são tratados de acordo com seus sintomas, a fim de manterem suas qualidades de vida. Por isso, pacientes com expectativa de vida menor que 10 anos, em decorrência das suas comorbidades, devem ser observados a fim de que sejam minimizadas a toxicidade relacionada ao tratamento.

Então, o aconselhamento para selecionar a melhor estratégia de tratamento do câncer de próstata deve ser uma decisão compartilhada entre o paciente e seu médico. Esta maneira, deve-se considerar a gravidade do câncer, preferências do paciente, expectativa de vida, sintomas urinários pré-tratamento, ereção pós-tratamento e além da possível mudança na vontade do paciente no seguimento.

4. Conduta para tratamento

Os médicos devem encorajar os pacientes a se reunirem com diferentes especialistas em tratamento do câncer de próstata como urologista, radioterapeuta e oncologista para a melhor decisão. Então, todos confirmando a conduta, o paciente se sentirá mais seguro.

A tomada de decisão compartilhada no tratamento requer que os médicos informem os pacientes sobre a morbidade imediata ou de longo prazo, assim como os efeitos colaterais do tratamento proposto ou das opções de tratamento.

Os médicos devem recomendar “vigilância ativa” como a melhor opção de tratamento para pacientes com câncer de próstata de risco muito baixo e em muitos com baixo risco. Os médicos podem oferecer tratamento definitivo (prostatectomia radical ou radioterapia) para pacientes com câncer de próstata de baixo risco que podem ter alta probabilidade de progressão na vigilância ativa.

Os pacientes com câncer de próstata submetidos à vigilância ativa devem realizar PSA a cada 3 meses e toque retal. Mas também, deve-se considerar a ressonância nuclear multiparamétrica para estimar o tamanho, localização e funcionalidade da neoplasia dentro da próstata. Os pacientes devem realizar biopsia nos dois anos iniciais e biopsia quando houver indicação a partir de então.

Indicações para tratamento definitivo

Deve-se oferecer tratamento definitivo para pacientes submetidos à vigilância ativa que apresentem:

  1. mudanças no PSA,
  2. piora do escore de Gleason na re-biopsia,
  3. mudanças locais do câncer na próstata avaliada por exames de imagem,
  4. toque ou
  5. piora miccional.

Vários estudos mostram que homens com muito baixo risco e risco baixo têm evolução muito favorável. Por isso, há baixa probabilidade de patologia adversa quando são submetidos a prostatectomia radical e/ou metástase. Saiba mais sobre a classificação PI-RADS em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

Uma das maiores coortes publicadas, com mais longo acompanhamento inclui 993 pacientes (média de idade: 67,8 anos). Esses homens apresentavam estádio T1c ou T2a e PSA menor que 10 ng/mL, idade menor que 70 anos e escore de Gleason menor que 6 ou idade maior que 70 anos com escore de Gleason menor ou igual a 7.

A sobrevida global (morte por qualquer causa) aos 10 e 15 anos foi de 80% e 62%, respectivamente. As taxas de sobrevida livre de doença foram de 98,1% e 94,3%, respectivamente. Ao final, 27% dos pacientes sofreram tratamento radical por:

  • motivado por tempo de duplicação do PSA menor que 3 anos (43,5%),
  • progressão do escore de Gleason em re-biopsias (35%) e
  • preferência do paciente (6%).

Trinta homens (3%) desenvolveram metástases; 2% dos inicialmente classificados como Gleason 6 comparados a 9,7% como inicialmente Gleason 7, entretanto apenas 15 homens morreram do câncer de próstata.

Como se pode ver o entendimento do câncer de próstata é complexo e a tomada de decisão deve ser sempre compartilhada entre o paciente e seu médico.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)#x6912

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24610744

https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-da-conduta-medica-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/

Cirurgia robótica – Veio para ficar?

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Cirurgia robótica veio para ficar, mas ainda em nosso país é pouco utilizada pelos seus gastos. É restrita a classe social mais alta. Todas as outras técnicas de cirurgia obtém os mesmos resultados funcionais e de cura para doença em tratamento. Em algumas situações clínicas, sem dúvida, realmente a cirurgia robótica é mais vantajosa.

Expansão da cirurgia robótica no mundo

Em setembro/2017 havia uma base de cirurgia robótica instalada de 4.271 robôs da Vinci em todo o mundo. Destes, 2.770 nos Estados Unidos, 719 na Europa, 561 na Ásia e 221 no resto do mundo. Entretanto, no Brasil, em julho/2017 havia 31 robôs.

Assim sendo, observe as diferenças entre as nações em desenvolvimento e as desenvolvidas. Vejam só a dimensão do atraso que estamos! No Brasil, o robô da Vinci para uso cirúrgico da companhia americana Intuitive, existe em apenas centros médicos mais desenvolvidos. Portanto, a maioria da população não tem acesso, exceto em centros de ensino médico. Há enorme restrições  do uso do robio pelos gastos para se aplicar na rotina médica.

A cirurgia robótica tem papel no tratamento de muitas doenças em vários órgãos. É mais utilizada no aparelho digestivo, genital masculino e feminino e urinário. Mas pode ser usado em cirurgia cardíaca e otorrinolaringologia. Entretanto é mais usada em cirurgia do câncer de próstata. A principal razão é localização profunda do órgão na pelve, cirurgia robóticade complexa vascularização e inervação. Ao seu lado e com íntimo contato com a próstata passam as bandas neurovasculares. Elas são responsáveis pela ereção. Por isso, sua lesão implica em disfunção eréctil pós-operatória.

A cirurgia robótica é um avanço da laparoscópica. Houve melhoria nos sistemas integrados usado durante a cirurgia. O sistema passa visualização em 3D, e por isso melhorou a definição das estruturas anatômicas. Desta forma há melhor precisão na dissecção entre os planos cirúrgicos.

O robô realiza movimentos de 540 graus. Por outro lado, a nossa mão permite movimentos de 270 graus. A robótica, portanto,  tornou a cirurgia mais fácil.

O aprimoramento dos métodos de imagem favoreceu a identificação das lesões neoplásicas nos órgãos.

Planejamento da cirurgia robótica

A extensão do tumor é importante para planejar a cirurgia. A robótica pode melhorar a precisão da margem para que não fique câncer.

O princípio básico da cirurgia oncológica é a remoção do câncer com margens livres de neoplasia. Sem atingir esta meta, a doença não é removida totalmente e por isso o paciente pode evoluir com recidiva da doença. Portanto, o médico deve entender a extensão da doença para realizar com êxito a ressecção do tumor. Caso contrário, nada adiantará ter uma ferramenta precisa se o procedimento for executado de forma imperfeita. Quem comanda o robô é a mente humana e para tal, o piloto da máquina é a peça principal.

A cirurgias aberta segue os mesmos princípios da cirurgia laparoscópica e robótica. O robô é a mais moderna tecnologia cirúrgica. Os conhecimentos de vários cientistas de diferentes áreas foram usados para a construção do robô. Quantos cérebros privilegiados foram usados para que se pudesse construir esta máquina. Entretanto, com certeza outros avanços serão incorporados.

Pensar com seriedade exige obstinação para atingir a perfeição. Estes avanços são sempre bem vindos no mundo e a Medicina nunca parou seus avanços em tecnologia. No passado cada avanço era celebrado, e ao contrário, hoje as pessoas responsáveis por estes avanços são pouco conhecidas. O mundo está andando rápido demais. Basta ver o que é a Internet.

Uso do robô além do pensamento

Com o robô, pode-se realizar cirurgia intercontinental. Paciente de um lado e cirurgião do outro. Parece incrível, mas já é realidade. Diga-se de passagem, este projeto começou na NASA para operar seus soldados à distância. Estas pessoas incríveis estão nas universidades. O investimento científico sempre esteve amparado pelo governo e de companhias particulares. O investimento financeiro traz progresso e gera capital!

Deve-se aplicar recursos aos cérebros virtuosos em nosso país. Caso contrário, sem eles seremos eternos compradores de tecnologia, pagando o ônus da ignorância. Realmente, este país precisa mudar! Para isso, depende de pessoas de boa intenção para que possamos melhorar, e por consequência ser uma sociedade plena e mais vantajosa para todos.

Outra vantagem inequívoca do robô é a proximidade do campo operatório onde se realiza a cirurgia. A visibilidade permite maior precisão para o corte com tesoura ou a confecção de anastomose.

Vantagem importante

Em pacientes obesos, onde o campo operatório é profundo, o robô tem clara vantagem sobre a cirurgia aberta.robô e a laparoscopia permitem a distensão da cavidade abdominal com gás carbónico, com separação os órgãos. A mesa cirúrgica é colocada em proclive e essa forma deixando mais espaço para que as pinças sejam usadas livremente.

Em cirurgia aberta não existe sistema sob pressão e por isso, quando um vaso é seccionado, com consequente maior sangramento. Para diminuir o sangramento em cirurgia aberta exige-se do cirurgião maior perícia e portanto, maior destreza e habilidade técnica. A cirurgia laparoscópica ou robótica são chamadas de minimamente invasivas.

Um prostatectomia radical aberta bem executada há perda de 500-600ml de sangue e na robótica 150-200ml. Caso queira saber sobre os cuidados pré-operatórios da prostatectomia radical: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/a

Cirurgias mais complexas são sempre desafiadoras. Apenas cirurgiões com maior conhecimento conseguem realizá-la com perfeição e com pouca perda sanguínea. A cirurgia robótica proporcionou que cirurgiões menos capazes tecnicamente realizem cirurgias mais complexas. Portanto, a técnica apurada é do cirurgião e não do robô.

A habilidade nos é dada pelo criador. Logo, existem cirurgiões que nasceram para exercer o ofício. Todavia, mesmo para os mais privilegiados, exige-se dedicação para atingir a perfeição.

Educação continuada

Ninguém nasce sabendo, recebe-se apenas o dom, que deve ser sempre aprimorado. Nunca estamos plenamente preparados. Cada paciente e cada cirurgia tem sua própria história. Conhecer o que vamos tratar e quais as saídas possíveis exige tática cirúrgica apurada. Para isso, rapidez de raciocínio para solucionar os desafios impostos de forma súbita durante a cirurgia. Neste momento, temos um cirurgião bem formado. Saiba mais em: https://med.nyu.edu/robotic-surgery/physicians/what-robotic-surgery

Outro avanço na cirurgia robótica foi proporcionada pela tecnologia usada para se realizar a coagulação dos vasos. O sistema de energia bipolar pode ser usado com maior eficácia para realizar esta função importante durante a cirurgia. A energia bem aplicada causa menor agressão aos tecidos. Então, com menos lesão hâ melhor recuperação pós-operatória.

A cirurgia robótica veio para ficar e deve-se qualificar novos cirurgiões. Aprender com os mais experientes deve ser a regra para o sucesso almejado do procedimento. Por tudo isso, a cirurgia não é apenas técnica.

O paciente é a figura central e isso deve-se aplicar os avanços tecnológicos para minimizar efeitos colaterais.

O paciente que deve ser tratado com zelo para se atingir o restabelecimento pleno da sua saúde. Deve-se respeitar os princípios éticos da Medicina por toda equipe durante sua internação. Cada um é fundamental para este sucesso.

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Referências

https://www.intuitivesurgical.com/

https://med.nyu.edu/robotic-surgery/physicians/what-robotic-surgery

Ejaculação retrógrada – Tudo sobre o assunto

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O que é ejaculação retrógrada?

A ejaculação retrógrada e anejaculação, ou seja ausência de ejaculação anterógrada são processos fisiológicos caracterizadas pela ausência de propulsão do sêmen anterógrada pela uretra. Portanto, não a sêmen na fase de emissão. Pode ocorrer pela ausência da eliminação anterógrada ou expulsão retrógrada do sêmen para a bexiga. Portanto, há infertilidade.

A pesquisa de espermatozoides na urina após a ejaculação confirma o diagnóstico clínico.

A ejaculação pode ser dividida em duas fases: a emissão e expulsão do sêmen. A emissão é provocada pela contração dos músculos no sistema genital. Seu inicio ocorre nas cápsulas dos testículos, epidídimos, nas vesículas seminais, na próstata e ductos deferentes. As vesículas seminais se contraem em movimentos peristálticos ou seja, em ondas. Assim, é liberando o fluido ejaculatório até a uretra prostática. Todas estas glândulas compõem o sêmen.

A ejaculação é um processo autônomo

Toda esta etapa do procesejaculação retrógradaso é involuntário, sob o comando do sistema nervoso autônomo simpático. O primeiro jato ejaculado é rico em espermatozoides, correspondendo a menos de 1% do total do volume ejaculado.

   A expulsão do sêmen ocorre também sob influencia do sistema somático por meio do arco reflexo neurológico medular.

A contração do esfíncter interno na uretra prostática impede a entrada de sêmen na bexiga. Durante o orgasmo, os músculos da região pélvica, o bulbo cavernosa e bulbo-esponjoso se contraem de forma rítmica e involuntária.

O esfíncter externo constituído de músculo estriado está abaixo da próstata. Ele se abre e fecha de forma coordenada com contrações. Assim ocorre a  propulsão do sêmen através da uretra. Estas contrações se repetem, expulsando o sêmen em jorros.

Estas contrações musculares são também reflexos do sistema nervoso simpático, sendo, portanto, involuntárias. As contrações rítmicas dos músculos pélvicos são iniciadas pela presença de sêmen na parte posterior da uretra.

Ejaculação retrógrada

Ela ocorre quando o homem relata que não eliminou o sêmen no orgasmo. A ejaculação é integrado por terminações nervosas do sistema motor e sensitivo, assim como pelo sistema autônomo simpático e parassimpático. Portanto é um mecanismo altamente complexo.

As secreções ejaculadas que formam o sêmen provem:

  • da glândula prostática (25-30% do volume ejaculado),
  • das vesículas seminais (65-75% do volume),
  • epidídimo e dos ductos deferentes (5-10%). Aí estão os espermatozoides.
  • glândulas bulbouretrais (1-2%).

Estas últimas estruturas transportam os espermatozóides produzidos nos testículos, maturados nos epidídimos. Ambos localizados na bolsa testicular.

Quando se ejacula, ocorre fechamento da uretra prostática na transição para a bexiga, local chamado de colo vesical. Portanto, toda secreção que chega na prostática. Assim, é eliminada por contrações, que se iniciam no colo vesical em direção a uretra distal.

Por que ela acontece? Quais as suas causas?

As causas da ejaculação retrógrada e da anejaculação são divididas em quatro grandes grupos:

  • neurogênicas,
  • farmacológicas,
  • uretral e
  • incompetência do colo vesical.

As neurogências são causadas por lesão da medula espinhal, esclerose múltipla, neuropatia autônoma (diabetes melitus), linfadenectomia retroperitoneal ou seja, cirurgia que pode ser usada no tratamento do câncer de testículo, simpatectomia e cirurgia aorto-ilícas, cirurgia colo-anal e doença de Parkinson.

Por uso drogas simpaticomiméticas, antidepressivos e antipsicotrópicos, álcool.

As anatômicas: estenose uretral, hiperplasia do veru-montano, ressecção do colo vesical em cirurgia de HPB, prostatectomia radical, entre outras.

Diagnóstico

As queixas clínicas podem ser a pista para o diagnóstico. Sinais e sintomas de baixa de testosterona, identificados por sintomas sistêmicos, como cansaço, pensamento lento, desanimo, piora do rendimento erétil, perda da libido e disfunção eréctil, diabetes. Além disso, doenças psiquiátricas, como depressão, doença neurológica por alterações sensoriais do intestino ou disfunção da bexiga pode ajudar no diagnóstico de disfunção ejaculatória. Mais ainda, vários medicamentos para tratamento de doenças comuns e principalmente as de causas neurológicas podem interferir na ejaculação.

O tratamento medicamentoso é a base do tratamento, embora apenas uma minoria responda. Para os não respondedores há uma variedade de técnicas de recuperação de esperma para ajudar na reprodução.

Uma causa natural ocorre com o crescimento benigno da próstata no envelhecimento ou HPB. As glândulas crescem ao redor da uretra e obstruem a passagem da  urina. No jovem representa 5% do seu peso. Com o envelhecimento, ela vai aumentando. Todavia, pode chegar até 90% do peso da próstata. O seu crescimento é individual, podendo ter caráter hereditário. Entretanto, pode ser influenciado por hábitos de vida, alimentares e doenças, como o diabetes. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/o-que-e-hiperplasia-benigna-da-prostata/

Portadores de hiperplasia benigna da próstata geralmente relatam que estão ejaculando menos. Contudo, na verdade, está ocorrendo obstrução dos ductos que trazem as secreções para a uretra. Isto não é causado pela ejaculação retrógrada.

Cirugia para doença benigna da próstata

Em torno de 70% dos pacientes operados de HPB relatam que deixaram de ejacular. Assim, o líquido seminal cai na luz da loja prostática, pois há ampla comunicação da uretra com a bexiga. Entretanto, na prostatotomia, onde se faz duas calhas na próstata causa ejaculação em apenas 25% dos pacientes. Esta cirurgia é boa apenas para pacientes obstruídos por próstatas com menos de 30g. Saiba mais sobre cuidados pós-RTU de próstata e ejaculação retrógrada em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/rtu-da-prostata-cuidados-no-pre-e-pos-operatorio/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/ejaculacao-retrograda/

Cirurgia para câncer de próstata

Pacientes submetidos a remoção radical da próstata são portadores de câncer localizado da próstata. Estes deixam de ejacular, pois a próstata e as vesículas seminais são removidas. Assim, relatam que tem orgasmo, porém ejaculam a seco, ou seja, sem sêmen.

Cirurgia do retroperitônio pode causar lesão neurológica dos nervos simpáticos e causarem a ejaculação retrógrada. Portanto, conhecer a anatomia e reconhecer estes filetes nervosos durante a cirurgia pode preservar a ejaculação. Entretanto, nas grandes ressecções de tumor, como cirurgia do intestino, massa de câncer do testículo podem causar anejaculatório permanente. Assim, várias cirurgias de doenças raras do abdômen e pelve podem causá-la. Em alguns casos, medicamento podem minimizar o distúrbio, desde que o colo vesical esteja integro.

O diabetes causa lesão neurovascular é pode causar ejaculação retrógrada em um terço dos casos. As vezes, o controle da glicemia pode restabelecer a ejaculação.

Drogas simpaticolíticas usadas no tratamento da HPB, hipertensão arterial, doenças neurológicas, antidepressivos e antipsicóticos podem causar anejaculação. As vezes, sua suspensão restabelecer a ejaculação.

Existe um fator de risco para este problema?

A obstrução do trato urinário inferior causada pela crescimento da próstata pode dificultar a ejaculação ou sua diminuição. Entretanto, remédios usados para melhor o fluxo urinário relaxam os músculos lisos de dentro da próstata e por isso, causam queda ou diminuição ejaculado.

Suspender seria a solução, mas estes pacientes estão obstruídos. Estes remédios causam distúrbios ejaculatórios de 5 a 8 vezes mais que nos pacientes não tratados. Da mesma forma, remédios que visam a redução da glândula causam problemas ejaculatórios em torno de 3 vezes mais. O paciente que usa ambos, o risco do distúrbios aumenta 3,5 vezes mais ao sem uso.

Doenças sistêmicas como o diabetes e o distúrbios metabólicos podem ser a causa. Mudança dietética e exercícios físicos podem ser a chave para melhora clínica.

O sexo é normal com este problema?

Alguns homens e também as mulheres podem se queixar por não estar sem ejaculação. Se houver integridade anatômica pode-se usar medicamentos que contraiam o colo vesical, mas alguns deles tem efeitos colaterais indesejados.

Deve-se reportar aos pacientes que vão ser submetidos a cirurgia de próstata que a ejaculação retrógrada pode ocorrer, como na RTU de próstata e prostatectomia radical. Nesta última, inclusive pode ocorrer ejaculação de gotas de urina no orgasmo. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/e-possivel-melhorar-a-potencia-sexual-apos-a-prostatectomia-radical/

Todavia, em próstata pequenas com HPB pode ser preservada se for feita prostatotomia. Nas volumosa maiores que 80 gramas pode-se indicar a adenomectomia, que preserva a mucosa uretral e desta maneira é possível sua preservação. Com HoLEP ou laser de ablação não é possível sua manutenção.

A ejaculação retrógrada acontece todas as vezes ou pode alternar entre com ejaculação normal?

Tudo depende da sua causa e se estiver sob influência do uso de remédio. Assim, sua suspensão pode revertê-la. Por outro lado, quando for causado por cirurgias ou problemas neurológicos geralmente são permanentes.

Quais os riscos que a ejaculação retrógrada traz para a saúde? Pode causar infertilidade?

A fertilidade é dependente dos espermatozoides. Se eles são produzidos e eliminados, existem soluções que podem resolver a infertilidade. Com ajuda laboratorial pode-se colher o sêmen e realizar uma fertilização assistida.

A presença do sêmen na urina não acarreta nenhum problema clínico. Entretanto, a acidez da urina pode causar dano funcional aos espermatozoides. A alcalinização urinária pode melhorar a qualidade dos espermatozoides para sua coleta.

Como é feito o tratamento?

O tratamento é aplicado conforme o diagnóstico da sua causa. Pode-se mudar drogas que estão sendo usadas para resolver outros problemas clínicos e restaurar a ejaculação. Entretanto, danos em diferentes níveis nas vias neurológicos podem ser permanentes.

As drogas mais usadas clinicamente são as simpaticomiméticas. A sua resolução parcial ou total pode chegar a 30% dos casos.

Pacientes com lesões neurológicas podem usar de técnicas com estímulos com probes estimuladores que podem estabelecer a ejaculação. Estes meios é usado no paciente que queira resolver a infertilidade do casal. Estes casos são vistos em clínicas especializadas em fertilização assistida.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.drfranciscofonseca.com.br/e-possivel-melhorar-a-potencia-sexual-apos-a-prostatectomia-radical/

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Esfíncter artificial e incontinência urinária

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O esfíncter artificial está indicado nos casos mais graves de incontinência urinária. É um dispositivo colocado ao redor da uretra para impedir a perda de urina.

Como ocorre a perda de urina?

Incontinência urinária é a perda de urina secundária à insuficiência da resistência do esfíncter uretral. Ele é constituído por músculos que mantém a continência urinária. A perda acontece ao esforço físico, do pequeno até intenso. Desta maneira, o esforço aumenta a pressão abdominal, que por sua vez é transmitida a bexiga. Quando o limite de fechamento da uretra é ultrapassado, há  incontinência. Assim, a perda de urina pode ser de gotas até de grande volume.

Um dos maiores incômodos que uma pessoa pode viver é a incontinência urinária. Por consequência, traz insegurança, vergonha e isolamento social pelo constante odor urêmico, entre os familiares e dentro da comunidade. Por isso, a situação exige constante atenção para troca das roupas íntimas, vestuário e roupas de cama. Muitas destas pessoas passam a usar forros ou fraldas descartáveis de dia e/ou de noite. Portanto, a pessoa viver sob uma vigília constante para impedir a perda de urina.

As esfíncter artificialidas ao banheiro por vezes impedem o sono profundo. Desta maneira, a pessoa está sempre cansada, prejudicando o desempenho das suas atividades rotineiras e além disso, das intelectuais.

Ao ajudar estas pessoas causamos uma mudança em suas vidas e um renascimento para se viver a liberdade.

Incontinência urinária severa

O assunto abordado aqui é sobre o tratamento da incontinência urinária severa. Neste cenário, o paciente perde urinária aos mínimos esforços. Pode ser por cruzar as pernas, deambular, ao andar, subir escada e etc.

Na maioria dos casos masculinos é causada em pacientes submetidos a prostatectomia radical para tratar o câncer de próstata. Após esta cirurgia pode ocorrer até 8,4% de incontinência urinária em pacientes avaliados até 18 meses. Nos submetidos a cirurgia endoscópica da próstata é de 0,5%. Entretanto, o uso de forro pós prostatectomia radical pode chegar até 24%. A incontinência urinária está relacionado com fatores anatômicos, a técnica cirúrgica e a experiência do cirurgião. Geralmente ocorre lesão do esfíncter urinário voluntário.

Exames para diagnóstico da incontinência urinária

Pode ser avaliada pelo estudo urodinâmico e radioscopia. Este último é exame radiológico. Por uso do contraste se vê a micção no momento que está acontecendo. Por outro lado, o exame urodinâmico estuda a fisiologia miccional por gráficos de pressão, do seu enchimento até o esvaziamento da bexiga.

Esfíncter voluntario e involuntário

Nós, homens e mulheres, temos dois esfíncteres: um involuntário e outro voluntário.

As pessoas saldáveis mantém continência urinária pela ação do esfíncter involuntário. É feita por músculos localizados dentro da uretra prostática nos homens e até o terço médio nas mulheres. Portanto, fibras nervosas sob controle involuntário mantém a continência urinária. Desta maneira, não se precisa pensar para se manter continente durante o dia ou a noite.

Quando a bexiga está cheia, outro sistema nos coloca em alerta referindo que é tempo para esvaziar a bexiga. Neste momento se usa o mecanismo voluntário. Desta maneira, a pessoa passa a ter controle sobre o esvaziamento vesical. Os enfincteres são relaxados, abrindo a uretra e permitindo a saída da urina.

O envelhecimento pode causar incontinência urinária, pela perda ou diminuição do tônus muscular e neurológico que ocorrem progressivamente. Todavia, algumas doenças como diabetes e distúrbio metabólico podem predispor para o início precoce da doença.

O que é incontinência urinária severa?

Na incontinência urinária severa, o paciente perde urina aos pequenos esforços, quando de pé ou deitado. Portanto, o dano esfincteriano é maior. Por isso, raramente pode melhorado sem tratamento cirúrgico. Por outro lado, pacientes com dano no músculo detrussor da bexiga não são bons candidatos ao implante do esfíncter artificial.

O objetivo do  tratamento é deixar o paciente sem perda aos esforços, seco ou usar um forro por dia. Por isso, as medidas clínicas e a fisioterapia para fortalecer os músculos do períneo e do esfíncter podem melhorar. Porém, raramente é completa e duradoura.

Quando implantar o esfíncter artificial?

A incontinência urinária que ocorre após uma cirurgia é investiga com exames após 6 meses da sua realização. Neste período pode ocorrer a melhora com medicamentosas e com fisioterapia. Assim, o tratamento definitivo é indicado no final do primeiro ano, depois do seu diagnóstico.

O paciente não pode ter infecção do trato urinário antes da cirurgia. Há um preparo da pele para redução da sua flora. Se ocorrer infecção, na sua maioria causa perda do esfíncter artificial.

O paciente deve apresentar boa condição clínica para que possa manipular o balão controlador do esfíncter colocado na bolsa testicular. Portanto, o paciente tem que ter boa destreza e razoável nível intelectual.

O tratamento padrão ouro para incontinência severa é o implante do esfíncter urinário artificial.

De que é constituído o esfíncter?

Este dispositivo é feito de silicone e tem três componentes :

  • O manquito (cuff) causa uma compressão circular na uretra bulbar e, portanto, impede a passagem de urina
  • Um balão regulador é colocado na região inguinal e
  • Uma pequena bomba (pump) é colocada no escroto para ser controlado pelo paciente.

O sistema é um vaso comunicante que é preenchido com soro fisiológico. O líquido no balão abdominal é transferido para o manguito uretral, fechando a uretra e impedindo a saída de urina. Quando o paciente sente vontade de urinar, ele pressiona a bomba escrotal que liberta o manquito uretral. Desta maneira, faz o fluido volta para o balão abdominal e se abre a uretra. Isto permite que o paciente urine por um período de 1 minuto quando é fechada a uretra.

A cirurgia é realizada com 3 cortes para posicionar partes destes componentes. Porém, prefiro fazer por uma incisão única feita na rafe escrotal de 2 cm. Por isso, causa menos dor.

Resultados da cirurgia

Os resultados bons desta técnica cirúrgica são obtidos quando o paciente fica seco ou usa um forro ao dia. Em 5 anos pode atingir 70% a 90% de continência em várias séries.

A revisão cirúrgica pode chegar ao 12%. As principais complicações do implante do esfíncter artificial são:

  • disfunção mecânica por constrição pelo tecido fibroso da ureta,
  • erosão uretral pelo manquito uretral e
  • infecção.

Complicações do esfíncter artificial

As complicações que necessitam de re-operação incluem infecção (0,5-10,6%) e erosão uretral (2,9-12%). A taxa em 5 anos livre de re-operação varia de 50 a 79%. Em 10 anos, a falha mecânica é 64%.

Cuidado deve ser tomado, caso o paciente precise passar sonda uretral. Neste casos se  deve desativar o esfincter  temporariamente pelo urologista ou pessoa treinada.

A principal falha do esfíncter artificial está relacionada com a atrofia uretral no local do manquito que realiza a constrição uretral. Por isso, a uretra não consegue mais fechar sua luz completamente. A satisfação do paciente é superior a 80% na maioria das séries, apesar das complicações conhecidas.

Resolver este problema é fundamental para que o paciente se sinta bem e recupere o prazer de viver.

Caso difícil

Todos casos especiais devem ser tratados com consentimento informado do paciente. Deve-se  relatar que a continência total nem sempre é atingida com o esfíncter artificial. Porém, os casos mais difíceis são de pacientes irradiados após a prostatectomia radical. Por que estes pacientes também têm sua uretra irradiada e portanto, mais isquêmica. Estes pacientes têm pelo menos o dobro de complicações que os não-irradiados.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://en.wikipedia.org/wiki/Artificial_urinary_sphincter

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