Câncer de próstata de alto risco. Confirmando por exames.

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Câncer de próstata de alto risco deve ser definido com precisão para planejar adequadamente seu tratamento. Sua definição só pode ser feita com exames de imagem. Contudo, ainda há muito para avançar em conhecimento para seu reconhecimento exato. Muita pesquisa há de vir para melhorar o exato diagnóstico e as estratégias de tratamento. Da biologia molecular até estratégias com novas moléculas e terapias combinadas.

Apesar destes exames mais sofisticados, o achado clínico pré-operatório pode ser diferente do diagnosticado após o exame anatomopatológico da peça operatória. A doença microscópica pode ser imperceptível aos exames, tanto na próstata como nas suas margens, nos linfonodos e até mesmo nas metástases ósseas.

Definição do câncer de próstata de alto risco

Os pacientes com câncer de próstata de alto risco são: “Tumor do estádio clínico T2c-T3a, ou PSA maior ou igual a 20 ng/mL ou escore de Gleason 8 a 10”. Com os exames de imagem se avalia a extensão da doença local, regional e a distância da próstata (metástases).  Câncer de próstata de alto risco por exames

Estes pacientes são mais susceptíveis a apresentarem ao diagnóstico doença avançada localmente e a distância. A doença localmente avançada é detectada quando há extensão da neoplasia para fora da próstata, nas vesículas seminais ou com gânglios (linfonodos) comprometidos na região pélvica. Portanto, deve-se afastar a possibilidade de doença disseminada para se realizar o tratamento local. Por isso, muitas vezes são empregados tratamentos conjuntos para controle da doença. Além disso, muitos protocolos estão sendo estudados para melhorar a eficiência do seu tratamento.

Vamos ver os exames de imagem para caracterizar a extensão do câncer de próstata de alto risco. É o estadiamento da doença.

Ressonância nuclear magnética no câncer de próstata de alto risco

A ressonância nuclear magnética (RNM) se correlaciona diretamente com o volume de câncer dentro da próstata e o escore de Gleason. Para ambos, quanto maior e mais alto, maior é a possibilidade de localização da área suspeita da neoplasia. Uma vez suspeito, procede-se a biopsia prostática. Só se trata, com após a confirmação do câncer de próstata. A positividade nos escores de Gleason maior que 7 com volume de neoplasia menor que 0,5mL; 0,5-2mL e maior que 2mL é de 80%, 93% e 100%, respectivamente. A RNM multiparamétrica detecta 18-38% de tumores significativos, 5% de tumores indolentes e evita 27% das indicações de biopsia de próstata.

Geralmente quando os achados da ressonância são suspeitos para a presença do câncer, a doença é significativa. Portanto, considerada câncer de próstata de alto risco. Os achado significativos são:

  • A imagem ponderada em T2 é fase do exame mais importante para caracterizar o local do câncer dentro da próstata. A imagem de campo em aparelho mais potente (3 Tesla) ponderada em T2 melhora a sensibilidade para detecção da extensão extra-prostática e invasão da neoplasia na vesícula seminal. Entretanto, o exame é muito dependente da experiência do radiologista.
  • a administração de meio de contraste paramagnético intravenoso mostra a difusão do gadolínio dentro da próstata. É o tempo do exame chamado de perfusão.
  • A análise da difusão das moléculas de água dentro da próstata. O estudo deste tempo do exame mostra a restrição da sua chegada no local do câncer dentro da próstata.

Sua importância está relacionada com:

  • Paciente com RNM multiparamétrica negativa não são encaminhados para biopsia e são apenas acompanhados. Contudo, se houver mudança futura devem ser reavaliados.
  • Útil no diagnóstico e no estadiamento do câncer de próstata. Desta maneira pode-se localizar o local da doença dentro da próstata e avaliar sua extensão loco-regional. Além disso, é útil para avaliar linfonodos suspeitos pélvicos e abdominais. Geralmente, os linfonodos com eixo curto maior que 8 mm na pelve e maior que 10 mm fora da pelve são considerados malignos. A ressonância magnética ponderada por difusão pode detectar metástases em linfonodos de tamanho normal, mas se ela for negativa não pode descartar a presença de metástase linfonodal.
  • Localização do nódulo suspeito dentro da próstata para dirigir a biopsia guiada pelo ultrassom transretal. Além disso, mostra a extensão local da doença e seus limites. Mais ainda, se está ocorrendo extensão da doença para fora da próstata. Nestas circunstância diz-se que a doença é localmente avançada (EC T3a).  Se mostrar invasão das vesículas seminais, o estádio clínico é T3b.
  • Com o correto conhecimento da extensão da doença, o tratamento é melhor planejado. Nestes casos, portanto ajuda a realização da prostatectomia radical como a radioterapia. Se ocorrer extensão da doença, com ruptura capsular e invasão da banda neurovascular, pode-se ampliar as margens da ressecção. Assim como, pode-se remover a banda neurovascular uni ou bilateralmente para que as margens na peça fiquem negativas. Portanto, pode-se melhorar o controle local da doença.

Mais ainda sobre sua importância da RNM multiparamétrica:

  • Pode-se monitorar os tratamentos realizados quanto a seu efeito na próstata. Por consequência, pode ser aplicado para avaliar as terapias focais, local e sistêmica.
  • Importante para pesquisa do local da metástase após o tratamento inicial. Por isso, pode-se avaliar o leito operado pós-prostatectomia, radioterapia ou a doença sistêmica.
  • Importante para dirigir novas biópsias em pacientes que mantém a suspeita do câncer de próstata. A ultrassonografia transretal não identifica o local suspeito em 30-50% dos casos. Desta maneira, evita-se realizar biópsias ao acaso de novo, chamada de biopsia em sextantes. Em torno de 30% dos tumores de próstata podem ser localizados na zona transicional e/ou anterior da próstata. Portanto, nestes casos pode-se dirigir a biopsia ao local indicado com maior precisão.

A biopsia da próstata feita pelo ultrassom transretal pode ser guiada ao local da suspeita do câncer visto pela RNM. Todavia, sempre se estuda outras áreas da próstata para saber se há presença do câncer microscópico concomitante. Se quiser saber mais, leia: Caso queira saber mais sobre a ressonância nuclear magnética leia em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

PET-CT com PSMA no câncer de próstata de alto risco

O antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) é super expressado no câncer de próstata.

A expressão do PSMA se correlaciona com a agressividade do câncer, portanto com escore de Gleason e resistência a supressão androgênica. A diminuição dos níveis de testosterona afeta o crescimento da neoplasia. Assim, remédios e cirurgia podem causar castração química para tratar a doença avançada. Entretanto, estes pacientes hormônio resistentes expressam mais PSMA.

O PET-CT com PSMA pode discriminar o câncer de próstata de alto grau clinicamente significativo da hipertrofia benigna da próstata. Além disso, os pacientes com escore de Gleason igual ou maior que 7 são bem visualizados. Outra vantagem do PET-CT com PSMA é a possibilidade de investigar com um único exame a presença de metástase, seja local como a distância, em estrutura óssea ou de partes moles. Isso evita a realização de outros exames para o estadiamento da doença, ou seja, para investigar a extensão da doença no organismo. Atualmente é aceito o tratamento da doença local em pacientes com poucas metástase (oligometastáticos). Se quiser saber mais, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Resultados do PET-CT para diagnóstico do comprometimento linfonodal

Estudo com 130 pacientes de risco intermediário e alto submetidos à imagem de 68Ga PSMA PET-CT antes da prostatectomia radical mostrou sensibilidade (acerto do diagnóstico) de 65,9% para avaliar o comprometimento dos linfonodos pélvicos. Ainda mais, a especificidade, acerto de não ter doença nos linfonodos, é de 98,9%. Estes índices são bem melhores que a ressonância e tomografia.

A importância do reconhecimento de linfonodos comprometidos é estratégica para realização da prostatectomia radical com linfadenectomia estendida nestes pacientes. Sua realização pode inclusive melhorar a sobrevida dos pacientes quando são corretamente operados. Portanto, o reconhecimento é fundamental para o planejamento da cirurgia.

Cintilografia ossea para detectar o comprometimento osseo (metástase ossea)

A detecção da metástase óssea pela cintilografia óssea é influenciada pelo nível de PSA, estádio clínico e escore de Gleason do tumor. Esses três fatores são preditores independentes da sua positividade. Todavia, ela deve ser realizada em pacientes sintomáticos independente destes fatores.

A cintilografia óssea com tecnésio 99 é o método mais utilizado para avaliar as metástases ósseas no câncer de próstata. Uma metanálise mostrou sensibilidade e especificidade de 59% e 75% na lesão identificada pela cintilografia. As lesões inflamatórias crônicas inespecíficas são geralmente detectadas como osteoartrite e fraturas ósseas. Por isso, quando detectada deve-se proceder tomografia ou ressonância para melhor definição da lesão.

A média da taxa de positividade da cintilografia óssea foi de 2,3% em pacientes com níveis de PSA menor que 10 ng/mL, 5,3% em pacientes com níveis de PSA entre 10,1 e 19,9 ng/mL e 16,2% em pacientes com níveis de PSA de 20,0-49,9 ng/mL. Nos pacientes com câncer órgão confinado foi de 6,4% e nos pacientes com câncer localmente avançado de 49,5%. As taxas de detecção foram de 5,6% e 29,9% para pacientes com escore de Gleason de 7 e de 8-10, respectivamente.

A cintilografia óssea com fluoreto é mais sensível e com mesma especificidade que a realizada com tecnésio 99. Contudo, é menos disponível em muitos centros de medicina nuclear.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

Rowe SPGorin MAAllaf ME, et al. PET imaging of prostate-specific membrane antigen in prostate cancer: current state of the art and future challenges.  2016 Sep;19(3):223-30. 

Biopsia de próstata e re-biopsia – Quando indicar?

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A biopsia de próstata deve ser indicada na suspeita de câncer. Contudo existem considerações que devem ser feitas para sua precisa indicação.

Estima-se que são realizadas 30 milhões de exames de PSA nos EUA por ano, com 1,5 milhões de PSA anormais. São realizadas 1 milhão de biópsias e em 250.000 homens diagnosticados com câncer de próstata. Portanto, são feitas 750.000 milhões de biópsias de próstata negativas. Apesar disto, ocorrem 30.000 mortes pela doença por ano. Assim sendo, é preciso melhorar o diagnóstico do câncer de próstata para impedir biópsias desnecessárias e suas complicações.

A biopsia e re-biopsia de próstata é um tema dentro da urologia moderna que tem mudado nos últimos anos. A procura de novos marcadores específicos da próstata é sempre alvo de pesquisa experimental e clínica.

Diagnóstico do câncer de próstata

O PSA é uma calicreína (hK3) de 33 kDa sintetizada pelas células e ductos prostáticos. Foi aprovado como marcador de câncer de próstata em 1986. A sua função é a liquefação do sêmen após a ejaculação. Seu aumento no sangue ocorre pela ruptura dos ácinos causado por qualquer causa, desde o trauma, inflamatórios, infecciosos, HPB e câncer de próstata.

O diagnóstico do câncer de próstata é suspeito quando ao exame digital a próstata está endurecida. Assim, tanto o nódulo na próstata como tumor maior e mais extensão na próstata são suspeito de câncer. Além disso, pode causar fixação da próstata uni ou bilateral. Nesta situação diz-se que a doença é localmente avançada.

O PSA aumenta com a idade, com o volume da próstata. Quando estiver elevados para eles ou com aumento maior que 0,75ng/mL por ano, pode suspeitar de câncer. Entretanto, nestes pacientes pode não haver anormalidades ao toque retal. A doença ocorre na região posterior da próstata em 80% dos casos. Entretanto, pode ocorre câncer na zona transicional, onde há o HPB. biopsia de próstata

Nos países desenvolvidos, onde a medicina é mais organizada, este é o estádio clínico que mais se diagnostica o câncer. Em torno de 80%, é chamado de estádio T1c da classificação TNM.

A vantagem de diagnosticar a doença nesta fase é que a cura chega ao redor dos 90%. O estádio TNM é usado para se avaliar a extensão da doença, localmente e a distância. (quando se diagnostica doença, principalmente em óssos e linfonodos (gânglios) pélvicos e abdominais.

Há pacientes que são submetidos a biopsias de próstata por muitas vezes. Esta situação causa desconforto e preocupação, tanto para médicos como para os pacientes.

Um caso clínico inesquecível

Já tive um paciente que  realizou 5 biopsias de próstata por suspeita de câncer de próstata. Tempo antigo e sem a tecnologia de hoje. Nestes casos a ressonância nuclear multiparamétrica e o PET-CT com PSMA podem identificar a lesão dentro da próstata. Nesta situação, a biopsia dirigida pode localizar o câncer para dirigir a biopsia e portanto, fazer o diagnóstico. Quando houve piora miccional foi submetido a ressecção endoscópica da próstata. Assim, foi diagnosticado câncer de próstata junto com HPB. Portanto, um câncer de próstata na zona transicional. E por que não se fez seu diagnóstico? Por que tinha próstata volumosa e a agulha não pegou o local do câncer. Então fez a prostatectomia radical, com controle da sua doença. Saiba mais sobre PET-CT e RNM multiparamétrica no diagnóstico do câncer de próstata em:https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

Risco da biopsia de próstata

Atualmente a biopsia de próstata é realizada sob anestesia local ou com uma sedação. Mesmo em mãos experientes existe o risco de complicações do procedimento. A mais temida delas, sem dúvida nenhuma, são decorrentes da infecção. Ocorre em menos de 1% dos casos, tanto local como a distância. Pode-se inclusive causar a morte por septicemia. Neste caso ocorre invasão das bactérias na corrente sanguínea, causando infecção a distância, como no fígado, pulmões, cérebro, etc.

Como se fazia o diagnóstico antigamente

O diagnóstico definitivo, a biopsia de próstata, é realizada nos centros de imagem. Pelo menos 20 anos se passaram. Antes da era do ultrassom, quem fazia o diagnóstico era o urologista. Ele usava uma agulha grosseira, Vim Silverman, guiado pelo dedo indicador. Assim, a biopsia era realizada literalmente as cegas. As biopsias, assim colhidas, eram encaminhadas ao patologista.

A era do ultrassom transretal chegou

A tecnologia do ultrassom transretal da próstata causou grande euforia no diagnóstico do câncer de próstata. Contudo, com o passar dos anos foi se conhecendo as imperfeições do método. Houve progresso na tecnologia dos equipamentos do ultrassom e da própria agulha de biopsia. Estas se tornaram delicadas e menos traumáticas aos tecidos perfurados. Asim, como o disparador automático da agulha de biopsia. Desta forma pode-se dirigir a biopsia para áreas suspeitas visualizadas pelo ultrassom.

Hoje o grande avanço é representado pela ressonância nuclear magnética e PET-CT. Realmente um passo gigante do diagnóstico do câncer de próstata por imagem.

Vai chegar o tempo que os médicos saberão por antecedência qual paciente vai apresentar a doença. Inclusive a sua gravidade de maneira muito antecipada, por anos do seu aparecimento clínico. Possivelmente não estamos muito distante desta realidade. Tudo depende do avanço que a ciência está dando no conhecimento da biologia molecular.

Do passado para os dias atuais

No século XV foi desvendo a anatomia humana. Depois foram os avanços da fisiologia, dos conhecimentos da bioquímica, do microscópio óptico. O reconhecimento do tecido normal e da doença, da histologia para a patologia. Mais recente, a intimidade das células vista ao microscópio eletrônico. Nos dias atuais a impregnação das células com substâncias químicas realçando a intimidade funcional das estruturas intracelulares. Atualmente se desvenda as reações moleculares nunca antes imaginada. Entretanto, este caminho é árduo, mas não intransponível a luz da clareza e perseverança dos conhecimentos biológicos.

O diagnóstico do câncer de próstata está mudando do morfológico para o molecular. Do ultrassom transretal da próstata para a ressonância nuclear magnética. Ela mostra a próstata de maneira funcional. São estudados os movimentos das moléculas de água nos tecidos normais e do câncer de próstata. Atualmente, este método utiliza as imagens dos efeitos causados pela perfusão na glândula com contraste magnético, o gadolínio. Assim, se evidencia mais claramente o que está ocorrendo com os tecidos na glândula prostática. Estas alterações podem ser classificadas na sua forma e função. Desta maneira, quanto mais forem alteradas, maiores são as chances para confirmar o câncer de próstata.

Indicação da biopsia no câncer de próstata

As indicações médicas para a repetição da biopsia são: aumento crescente e/ou persistentemente elevados de PSA; toque retal suspeito, com risco de 5-30% de câncer; proliferação acinar atípica (ASAP) detectado em biopsia prévia com 40% o risco de câncer; áreas esparsas de neoplasia prostática intra-epitelial (PIN) com risco de 20-30% de câncer.

A presença de infecção do trato urinário deve ser afastada, principalmente a prostática. A agressão bacteriana causa lesão celular e derramamento do PSA para os vasos sanguíneos. Por consequência, aumento do PSA.

A ressonância nuclear magnética

A ressonância nuclear magnética funcional, a multiparamêtrica  (mRNM) alcançou destaque no diagnóstico do câncer de próstata. Principalmente nos casos iniciais, onde ela avalia a extensão local da doença. Desta maneira, serve para o planejamento do tratamento a ser indicado, a prostatectomia radical ou radioterapia. Contudo, deve ser feito antes da biopsia da próstata, por que a biopsia provoca mudança na próstata. A outra indicação é para a re-biopsia pelo risco persistente de que o paciente apresente câncer. O ultrassom transretal faz bem o diagnóstico do câncer de próstata na zona periférica. Contudo, deixa a desejar se a doença estiver localizada na zona transicional e anterior.

A detecção da doença está diretamente relacionada a extensão e agressividade do câncer na próstata. Os tumores mais agressivo, com escore de Gleason maio que 7, a positividade da doença passa dos 80%. Os tumores com escore de Gleason menor e igual a 6 varia de 21 a 75%.

Avançamos muito. Contudo, o conhecimento da doença ainda causa muita perplexidade tanto aos médicos como aos pacientes alvo do seu tratamento.

Por isso, o importante é realizar o diagnóstico precoce para que você possa ter sucesso no tratamento. 

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Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

http://www.auanet.org/guidelines/prostate-cancer-clinically-localized-(2017)