Deficiência de testosterona e suas doenças associadas

por Dr Francisco Fonseca on 18/07/2018 with Nenhum comentário

A deficiência de testosterona é prejudicial a fisiologia masculina. Ela exerce um importante papel metabólico em muitos tecidos e órgãos. Desta maneira, atua na manutenção da saúde do homem. A testosterona apresenta múltiplas funções fisiológicas para regulação do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos.

A testosterona regula:

o crescimento muscular,
o metabolismo ósseo,
o metabolismo cerebral,
a eritropoese (formação dos glóbulos vermelhos),
as funções hepáticas,
o endotélio (epitélio dos vasos),
os pelos e cabelos,
a função e inibição da adipogênese (formação de gordura corporal)

A deficiência de testosterona causa:

Obesidade (aumento de gordura corporal e visceral),
Aumento da circunferência da cintura,
Diminuição da densidade óssea (osteopenia, osteoporose) e fratura óssea aos pequenos impactos
Diminuição da massa muscular e força, inclusive do miocárdio
Ginecomastia (aumento das mamas)
Anemia
Resistência a insulina (síndrome metabólica),
Diabetes melitus tipo 2,
Hipertensão arterial sistêmica
Inflamação,
Aterosclerose e doença cardiovascular,

Além disso:

Alterações no sistema nervoso central

Diminuição da energia e do vigor físico, vitalidade e bem estar, fadiga, letargia, mudança na qualidade do sono (insônia), humor deprimido, depressão e irritabilidade, redução da motivação, concentração, memorização e esquecimento, ondas de calor (fogachos por queda aguda da testosterona), diminuição da habilidade cognitiva (raciocínio).

Mais ainda:

Disfunção eréctil e infertilidade

Diminuição ou perda da libido (desejo sexual), diminuição das ereções espontâneas matinais e noturnas, disfunção eréctil e da atividade sexual, dificuldade de atingir o orgasmo ou diminuição, diminuição das características secundárias (testículos e pênis menores), queda de pelos corporais, oligospermia e azoospermia.

Todas estas doenças associadas levam a diminuição da qualidade de vida. Porém, pode ocorrer uma variabilidade individual. Assim, não aparecem todos os sinais e sintomas da deficiência de testosterona. Geralmente são vistos alguns deles, mas que são exclusivos do hipogonadismo. Estes sintomas podem ser observadas em várias doenças comuns do envelhecimento masculino.

A síndrome metabólica (obesidade, hipertensão arterial, hiperdislipedemia e diabetes) é uma doença que vem aumentando de importância no mundo atual. Ela é decorrente da mudança do estilo de vida, sedentarismo, alimentação inadequada e diminuição da atividade física.

A disfunção eréctil é mais prevalente em homens com diabetes mellitus, resistência a insulina, índice de massa corpórea elevado ou obesidade excessiva (IMC >40 Kg/m²). Por outro lado, pessoas com níveis ótimos de testosterona tem maior proteção para o diabetes tipo 2. A deficiência de testosterona nos obesos aumenta os níveis de insulina em jejum comparados aos não-obesos.

O tratamento de portadores de câncer de próstata metastático causa redução da testosterona e reduz a sensibilidade à insulina. Neste estádio da doença os pacientes apresentam metástase para ossos e/ou linfonodos. Por isso, quanto mais lesões mais grave é o caso. Portanto, pode ocorrer aparecimento ou piora do diabetes. Aliás, várias doenças clínicas podem aparecer pelo hipogonadismo nestes pacientes. Os níveis de testosterona podem cair ao nível de castração, ou seja menor que 20ng/mL. Desta maneira, o necessário tratamento causar piora na sua qualidade de vida.

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Os pessoas mais jovens podem apresentar hipogonadismo hipogonadotrófico. Algumas doenças afetam diretamente a hipófise. Portanto, há queda da produção da testosterona é causada pela baixa produção do hormonio luteinizante. A hipófise é a principal glândula endócrina que comanda as outras do organismo. Assim, a testosterona é produzida pela ação do hormônio luteinizante de origem hipofisária no testículo. A célula produtora de testosterona no testículo é a células de Leydig.

A deficiência de testosterona está associada a efeitos adversos dos níveis de triglicérides, insulina e LDL colesterol (colesterol ruim). Assim, aumenta o risco cardiometabólico. Por isso, tem mais doença coronariana como infarto agudo e angina pectoris. Além disso, o acidente vascular cerebral por obstrução da carótidas.

As artérias são mais espessadas e facilita a obstrução por trombos. Estes pacientes geralmente são hipertensos e tem artérias enrijecidos. Portanto, a deficiência de testosterona causa dano ao endotélio dos vasos sanguíneos. Por isso, a terapia de reposição de testosterona melhora estas lesões. Da mesma maneira, aumenta a síntese de óxido nítrico endotelial na musculatura dos vasos, deixando-os mais dilatados. Portanto, a reposição da testosterona diminui a pressão arterial.

Testosterona baixa aumenta a mortalidade

O homem com testosterona baixa tem maior mortalidade do que aquele com nível normal. Isto, independentemente da idade, gordura corporal e estilo de vida. Além disso, quanto mais baixo seu nível de testosterona, maior é a mortalidade.

A testosterona é necessária para ao desenvolvimento da genitália, manutenção e qualidade da ereção ao longo da vida. Pessoas com deficit de ereção, disfunção eréctil, podem apresentar diminuição da testosterona. Sua reposição isolada ou associada a outras medidas terapêuticas podem normalizar a ereção. Em até 20% das pessoas mais com mais de 60 anos podem ter hipogonadismo. A sua reposição normalmente melhora a qualidade da ereção desses pacientes.

A reposição hormonal masculina também diminui as citoquinas. Por isso, melhora a inflamação crônica existentes nos órgãos. A síndrome metabólica apresenta baixos níveis de testosterona.

Concluindo, sabendo a causa do hipogonadismo, a sua reposição melhora a qualidade e aumenta a esperança de vida.

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/testosterone-deficiency-(2018)

https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/baixa-testosterona/

Varicocele – Tudo que você precisa saber

por Dr Francisco Fonseca on 05/06/2018 with Nenhum comentário

A varicocele é a dilatação das veias do cordão espermático. Por ela passam as artérias, veias e linfáticos que nutrem os testículos e epidídimos. Portanto, na maioria dos casos é uma anomalia congênita. Estimando que até 20% dos homens são portadores de varicocele.

No geral, os pacientes não relatam sintomas e inclusive são pegos de surpresa pelo seu diagnóstico ao exame físico. São varizes do cordão espermático. O urologista suspeita do diagnóstico com um teste ao exame físico, pela palpação do cordão espermático ao sentir o enchimento das veias pela manobra de Valsalva. Ela revela aumento dos vasos como aumento da pressão abdominal ao obstruir com o dorso da mão a boca ao expirar sem deixar sair o ar.

1. Causas mais raras

Entretanto, existem doenças que podem causar a dilatação destas veias. Ocorrem na sua maioria por tumores volumosos, como os sarcomas. Estas neoplasias muito raras podem causar compressão da veia espermática que passa no retroperitônio, ou seja área anatômica que se encontra atrás do abdômen. Além disso, outros tumores que podem causar a varicocele secundária como os tumores renais ou da adrenal esquerda, que por ventura cresçam dentro da veia renal esquerda.

A veia espermática esquerda desemboca inferiormente na veia renal, e ainda trombos tumorais podem cresce dentro da veia cava, que é a principal veia do abdômen que retorna o sangue ao coração. A veia espermática direita desemboca na veia cava.

A varicocele não afeta a ereção.

2. Sinais

Geralmente os pacientes portadores de varicocele não apresentam nenhum sintoma de dor testicular.

Entretanto, nos casos avançados, as veias dilatadas são vistas na bolsa testicular. Poucos pacientes referem dor quando realizam exercícios físicos vigorosos, mas isto é uma exceção.

O diagnóstico pode ser feito durante exame físico de um adolescente, pois a dilatação das veias espermáticas geralmente aparecem na puberdade. Raros casos podem ser vistos em crianças.

Além disto, pode ocorrer atrofia testicular unilateral e bilateral. Por isso, o dano intenso dos testículos podem diminuir a produção de testosterona, com consequente implicações sistêmicas na saúde do paciente. A varicocele pode ser a causa de infertilidade masculina.

3. Diagnóstico

O diagnóstico geralmente é feito durante exame físico da genitália, pela visualização das veias dilatadas. Algumas vezes se observa que o testículo esquerdo é menor que o direito e mais amolecido. A varicocele pode causar dano a ambos os testículos.

Não há dor ao exame físico dos testículos. Por isso, quando ocorrer deve-se pensar que esteja ocorrendo outra anormalidade. Geralmente é causada por infecção crônica no epidídimo. Nestes casos se observa a expressão facial de dor ou que o paciente acuse dor ao exame físico.

A varicocele altera o espermograma por diminuição do número e mobilidade dos espermatozóides, oligoastenospermia. Por isso, é a principal causa de subfertilidade masculina (infertility). Entretanto, a varicocele pode não causar dano expressivo a qualidade dos espermatozoides. Portanto, muitos homens são pais, sem nunca saberem da existência da doença.

Quase todos mamíferos tem seus testículos fora do corpo. No homem, isso diminui a temperatura em torno de 2 graus centígrados que tem importância para produção dos espermatozóides. Existem outras teorias que procuram explicar o dano ao testículo. Pela varicocele pode ocorrer a chegada de metabólitos provenientes dos rins e da adrenal para o testículo. Assim, podem interferir na espematogênese (formação dos espermatozóides no testículo).

4. Classificação da varicocele, é dividida em graus:

1. No grau I, as veias são pequenas e somente palpada sua dilatação pela manobra de Valsalva (aumento da pressão abdominal ao se soprar com o dorso da mão obstruindo a saída do ar pela boca) ou ser constatada durante o exame de Doppler.

2. Grau II, as veias não são visíveis na inspeção deitado, mas palpadas de pé.

3. Grau III, veias facilmente visíveis na visualização da bolsa testicular e ainda mais quando de pé.

O diagnóstico definitivo é hoje feito com ultrassom Doppler, que mede o tamanho dos testículos e das veias espermáticas. Quando se realiza a manobra de Valsalva se observa fluxo inverso venoso, ou seja, ao invés de subir, desce.

Os pequenos vasos do plexo pampiniforme do cordão espermático geralmente variam de 0,5-1,5mm em diâmetro.Portanto, dilatação destes vasos em mais de 2mm confirma o diagnóstico. Muitos casos são diagnosticados por investigação de casal infértil. Esta investigação deve começar após um ano do casal manter relação sexual sem uso de nenhum método anticoncepcional.

5. Tratamento

O tratamento da varicocele é cirúrgico. Se for do lado esquerdo, como geralmente o é, a cirurgia é feita por incisão inguinal sobre o cordão espermático. Nesta cirurgia são interrompidas todas as veias do cordão espermático. Se o Doppler mostrar varicocele bilateral, deve-se realizar bilateralmente. Isto ocorre em 10% dos casos.

Raros casos de varicocele causam dor. Portanto, não se deve operar um paciente com varicocele dizendo que sua dor será resolvida. Geralmente a dor é causada por outra doença concomitante. Este paciente deve ser investigado para diagnosticar a verdadeira razão da dor.

Após a cirurgia, acompanha-se o paciente com espermograma, realizados a cada 3 meses. Desta maneira, se verifica a melhora da qualidade do sêmen. Este tempo para se colher o espermograma é em decorrência do tempo para formação dos espermatozoides pelos testículos.

Pacientes subférteis com varicocele conseguem tornar-se pais em torno de 50% após a correção cirúrgica. Quanto mais jovens forem diagnosticados e tratados os pacientes, maiores serão as chances deste sucesso. Testículos muito diminuídos estão mais afetados e muitas células, as espermatogonias já foram destruídas. Ainda é possível se observar que os testículos aumentem de tamanho, tornando-se mais consistentes e firmes e mostrando portanto, clara recuperação.

6. Prevenção

Não existe nenhuma forma de prevenção, já que é uma anomalia congênita.

Os pacientes adultos que observarem aumento súbito do volume das veias no escroto devem procurar seus urologistas para investigação diagnóstica, pelo risco de serem portadores de uma neoplasia.

Caso queira mais informação: https://www.drfranciscofonseca.com.br/o-que-voce-precisa-saber-sobre-cancer-de-testiculo/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

Câncer de testículo – Tudo o que você precisa saber

DST – Entenda tudo sobre o assunto

por Dr Francisco Fonseca on 05/06/2018 with Nenhum comentário

Doença sexualmente transmissível (sexually transmitted disease) ou DST é a doença que pode ser transmitida pelo contato sexual. Ela é causada por microrganismo, podendo ser o seu agente etiológico: vírus, bactéria, micobactéria, protozoário, parasita, fungo e eventualmente agentes mistos.

As infecções podem causar lesões na mucosa e pele da genitália masculina e feminina. As infecções podem invadir os tecidos e se disseminar sistemicamente ou podem lesar por contaminação ascendente a outros órgãos genitais, tanto nos homens como em mulheres. Podem causar infecção crônica na próstata, epidídimos, útero, trompas. Por isso, podem culminar em dano irreparável, como esterilidade masculina e feminina. Doença sexualmente transmissível pode estar implicadas na gênese do câncer, como o HPV na etiopatogenia do câncer do pênis e do colo de útero. As hepatites podem ser transmitidas pelo contato sexual, sendo e estes vírus também estão relacionados ao câncer do fígado.

Sintomas

Existem casos que a doença é transmitida sem que o portador manifeste nenhum sintoma Pode ocorrer infeção por clamídia, sem sintomas em 50% dos homens e 75% das mulheres. Outras vezes, estes pacientes podem apresentar sintomas meses e até anos após sua contaminação em órgãos genitais ou distantes do local da infecção inicial.

Adultos jovens com dor no testículo devem ser encarados como portadores de infecção crônica nos epidídimos causado por clamídia ou micoplasma até prova do contrário.

Podem ocorrer casos sem secreção uretral ou vaginal significativa. Toda secreção uretral, vaginal, lesões ulceradas na genitália devem ser encaradas como doença sexualmente transmissível. Podem ocorrer aumento dos gânglios inguinais, que inclusive podem se ulcerar ou cursar com fístula para pele. Algumas destas doenças são febris e podem ser debilitantes e causam caquexia (emagrecimento progressivo). Saiba mais em: http://giv.org.br/DST/O-Que-s%C3%A3o-DST/index.html

Diagnóstico da doença sexualmente transmissível – DST

Depende do órgão afetado. Contudo, em alguns casos a lesão inicial pode não se manifestar, e desta maneira, tornando o diagnóstico da doença difícil. Pode ocorrer Lues (sífilis), sem que o paciente apresente a lesão ulcerada inicial. Entretanto, pode ser diagnosticada por lesão secundária que atinge pele e mucosa. Além disso, o diagnóstico pode ser suspeitado em órgãos distantes da genitália como nos olhos e garganta.

A identificação do agente é fundamental para o tratamento. A pesquisa do agente etiológico tanto local como em testes sorológicos podem revelar o diagnóstico. As vezes, exames sanguíneos inespecíficos podem dar pistas de que algo está errado no organismo.

Pacientes com secreção provenientes de fístula na bolsa escrotal devem ser investigados como tuberculose genital até prova do contrário. Geralmente, estes pacientes apresentam febre vespertina. A tuberculose é transmitida por gotículas da tosse, contato cutâneo-mucosa, transplacentária. Além disso, pode ocorrer pela urina e contato sexual. Pode causar infertilidade.

Tratamento

O tratamento deve ser indicado conforme o agente etiológico. O esquema e tempo de tratamento dependem do tempo da instalação da doença e do órgão acometido. Contudo, quando ocorre lesões extensas pode-se não restituir a função do órgão com o tratamento. Por isso, pode exigir remoção cirúrgica ou cirurgia reparadora. O tratamento pode provocar danos a outros órgãos que não estão acometidos da doença, mas danificados pelo tratamento. Desta maneira, pode-se desenvolver surdez por uso de certos antibióticos.

Prevenção

A prevenção é realizada pelo sexo seguro, com uso do preservativo. Entretanto, mesmo assim, é possível ocorrer contaminação e desenvolvimento da DST. É comum o HPV em pacientes que usaram preservativo e aparecem com lesões verrucosas na região do púbis.

Vírus são microrganismos muito menores que bactérias e fungos. Por isso, podem ultrapassar os poros do látex do preservativo. Seu uso diminui muito a população infectante, podendo melhorar a eficácia das defesas imunológicas do nosso organismo. Os vírus precisam das organelas celulares do hospedeiro para se multiplicarem.

Atualmente está disponível a vacina para HPV quadrivalente. Deve ser aplicada dos 9 aos 26 anos, mas o ideal preconizado é ser administrada antes do início da atividade sexual. Saiba mais sobre preveção do HPV em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/hpv-voce-esta-se-prevenindo/

Pode-se indicar postectomia a pacientes de risco para doenças sexualmente transmissível, como ocorre com homossexuais. Na África, a cirurgia causou decréscimo da incidência do HIV. A epitelização da mucosa do prepúcio e da glande torna a pele mais resistente a passagem de microrganismo causadores das DST.

O sexo anal causa uretrite por bactérias intestinais, portanto, gram negativas. Deve-se realizar tratamentos profiláticos em pacientes que foram violentados, sendo instituídos drogas para protege-los de múltiplos agentes. Por isso, deve-se administrar tratamento com antirretrovirais para combater o vírus da imunodeficiência humana (HIV), causador da síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA).

Evite a promiscuidade!

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://www.bbc.com/portuguese/brasil-39093771

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26779687

Pedra no rim – Entenda mais sobre o assunto

por Dr Francisco Fonseca on 05/06/2018 with Nenhum comentário

Pedra no rim (cálculo renal) é a doença provocada pela produção de cristais que são eliminados na urina, em decorrência da dieta e do metabolismo interno. Quando ocorre um excesso de cristais na urina, acontece a supersaturação e os cristais vão se agregando para a sua formação. A doença pode ter um caráter recidivante. Saiba mais sobre cálculo renal recidivante em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/colica-renal-recidivante/

Existem muitos tipos de cálculos, com diferentes cores e formatos. Geralmente a pedra no rim é causada por alteração metabólica sistêmica, portanto, não é uma doença renal, embora existam cálculos renais relacionados à doença dos túbulos renais e doenças genéticas raras, como cistinúria e oxalatúria primária.

Ocorre de 2-3 vezes mais em homens que mulheres, com pico de incidência entre a 4a e 6a décadas de vida. É mais frequente nas regiões de clima quente e seco, ou seja, no verão. Da mesma maneira, ocorre mais nos trabalhadores expostos `a ambientes quentes, sendo por isso, importante doença ocupacional. Está associada com o aumento do IMC, diabetes mellitus e síndrome metabólica.

Sintomas de pedra no rim

A pedra no rim dentro do sistema coletor urinário raramente causa dor. A cólica renal é uma das piores dores relatadas e indica a passagem do cálculo pelo ureter. Pode ocorrer hematúria, ou seja, sangramento urinário micro ou macroscópico, náusea e vômito.

Geralmente a pedra no rim pequena, menor que 5mm causa dor mais forte do que os maiores. A cólica nefrética acontece pela pressão causada durante a passagem da urina pelo ureter obstruído. Por isso, durante sua descida até a bexiga, causa distensão ureteral, e consequente hidronefrose, ou seja, dilatação do rim e dor.

O momento mais doloroso ocorre quando o pedra no rim tenta vencer a musculatura da bexiga dentro do ureter. Nesta fase ocorre dificuldade para urinar e urgência miccional. Pode ocorrer febre e calafrios se houver infecção do trato urinário. Nesta situação, há pielonefrite calculosa, ou seja, a infecção bacteriana atingiu os rins obstruídos. Uma vez na bexiga, geralmente a eliminação do cálculo pela uretra é indolor.

Fatores de risco

Há associação com antecedentes familiares, com desidratação, com altas temperaturas, etnia por maior incidência em pacientes da raça branca, obesidade por, quanto maior o IMC ou seja, o índice de massa corpórea, maior o risco, por obstruções anatômicas do trato urinário, acidose tubular renal, hiperparatireoidismo, hábitos alimentares inapropriados, sedentarismo, infecção do trato urinário causa cálculo de estruvita, principalmente em mulheres com infecção urinária de repetição, distúrbios metabólicos, diabetes mellitus, uso de medicamentos como probenecide, losartana, salicilatos, inibidores de protease, vitamina C, inibidores da anidrase carbônica, suplementação de cálcio, quimioterapia, alteração do pH urinário, redução do volume urinário por desidratação, hiperoxalúria, hipocitratúria, hipomagnesúria, hiperuricosúria, cistunúria. Além disso, a imobilização prolongada, ressecção intestinal, doença intestinal inflamatória crônica causado de diarreia e pós-operatório de cirurgia bariátrica por emagrecimento rápido. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/medical-management-of-kidney-stones-(2014)

Diagnóstico

Na fase aguda, o ultrassom pode informar sobre os rins, presença de cálculos no sistema coletor urinário, grau da dilatação ureteropielocalicial, ou seja hidronefrose e a localização dos cálculos no ureter proximal e distal e na bexiga.

Paciente com dor aguda testicular, pode por sua vez ser portador de cálculo que obstrui o ureter proximal. A ultrassonografia pode revelar este diagnóstico. Entretanto, o padrão ouro do diagnóstico é a tomografia computadorizada sem contraste. Informa sobre tamanho, número, localização, além da sua densidade. Portanto, a conduta terapêutica, se clínica ou cirúrgica, é definida por esta informação.

Tratamento

Alguns tipos de cálculos podem ser tratados, ou seja, dissolvidos, com adequação da dieta e medicamentos. Portanto, podem ser eliminados espontaneamente ou caso contrário, removidos cirurgicamente. Sabendo-se qual é o tipo do cálculo pode-se planejar o tratamento clínico, principalmente para cálculos menores que 5mm, de ácido úrico ou cistina. Saiba mais sobre dieta e cálculo renal em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/dieta-para-calculo-renal/

Cálculos maiores podem ficar impactados e causam hidronefrose, com ou sem dor, com destruição do parênquima renal. Estes cálculos devem ser removidos por ureteroscopia ou cirurgia percutânea renal. Contudo, casos com infecção do trato urinário concomitante deve-se drenar o sistema urinário para depois retirá-lo. Por isso é urgência médica, pois o paciente está sob risco de disseminação da infecção pelo organismo, chamada de septicemia. Portanto, quadro clínico muito grave e pode causar a morte.

Prevenção do cálculo renal

Aumentar líquidos até deixar urina clara em todas micções do dia, pelo menos 2 litros por dia, A recorrência é de 12% nos hiperhidratados vs. 27% nos que bebiam água normalmente.
Diminuir proteínas animais para reduzir a excreção de cálcio, oxalato e ácido úrico.
Tomar suco de frutas cítricas que neutralizam a carga ácida proveniente das proteínas animais, principalmente limonada. O limão é a fruta mais rica em citrato, 5 vezes mais que laranja, e reduz a excreção do oxalato; além do magnésio),
fazer atividade física, sendo que o ideal é 3 vezes por semana por 1:15h,
evitar a síndrome metabólica: obesidade central, ou seja circunferência da cintura superior a 100 cm; hipertensão arterial (pressão arterial igual ou superior a 130/85 mmHg); glicemia alterada (glicemia maior ou igual a 100 mg/dl); triglicerídeos maior ou igual a 150 mg/dl; colesterol bom baixo ou HDL colesterol menor que 40 mg/dl) e
ingerir dietas hipossódicas ou seja, baixo teor de sódio, cálcio, pH e aumento de citrato urinário e, com alto teor de fibras.
Restringir oxalatos ou seja, do chocolate, batata doce, espinafre, refrigerantes, cereais multigrãos, manteiga de amendoim, feijão verde, chá, aipo.

Dependendo do tipo de cálculo renal, seu médico pode orientar dieta e medicamentos para acidificar ou alcalinizar a urina.

Saiba mais sobre dieta para cálculo renal em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/?s=dieta+para+calculo+renal e sobre cálculo renal recidivante em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/calculo-renal-e-paciente-com-colica-renal-recidivante/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site:

https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

http://www.auanet.org/guidelines/surgical-management-of-stones-(aua/endourological-society-guideline-2016)

http://www.auanet.org/guidelines/medical-management-of-kidney-stones-(2014)

Fimose – Você sabe quando deve operar?

por Dr Francisco Fonseca on 05/06/2018 with Nenhum comentário

Fimose (phimosis) é a incapacidade de expor a glande ao se retrair o prepúcio. Na maioria das vezes é causado por anel que impede sua retração. A função principal do prepúcio é proteger a glande e o meato uretral.

Sua porção interna é constituída de mucosa e a externa de pele ou seja tecido estratificado. A mucosa do prepúcio recobre a mucosa da glande. A glande é rica tem terminações sensitivas, e portanto é especializado capturar sensibilidade durante o coito. Por isso, é fundamental para o desencadear o estímulo erótico sensitivo.

Apenas 4% dos recém nascidos retraem o prepúcio ao nascimento, mas nem todos tem fimose verdadeira. Por isso, a retração completa aumenta com a idade, enquanto que a taxa de fimose decresce. No final do primeiro ano, a retração é possível em 50% dos meninos, mas é de 89% no terceiro ano, 8% nos 6-7 anos e 1% aos 16-18 anos. Saiba mais sobre fimose em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/fimose-e-a-circuncisao/

Sintomas da fimose

Os sintomas quando ocorrem são causados pelo processo inflamatório: hiperemia ou seja, vermelhidão, inchaço, prurido até ulceração superficial. Todavia, nos casos com infecção local pode-se observar saída de secreção purulenta.

As balanites podem evoluir com aderência entre a glande e o prepúcio causando dor e dificuldade para expor a glande. Isso pode favorecer a novos episódios de balanites. Além disso, se ocorrer ereção dolorosa, pode haver com sangramento prepucial e ardência miccional. Entretanto, casos extremos de obstrução prepucial pode-se observar dilatação prepucial causada pela obstrução do anel prepucial ao jato urinário. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/circumcision

Diagnóstico da fimose

É realizado pelo exame físico ao se expor a glande e observar que é impossível sua exposição.

A fimose predispõem a criança a inflamação causada pelo contato constante da urina com a glande e prepúcio (balanopostite). Por isso, ocorre proliferação bacteriana e consequente balanopostite. Desta forma, causa aderência entre o prepúcio e a glande. Quando as aderências forem intensas, pode causar deformidades pelas cicatrizes entre a glande e o prepúcio. A fimose pode acontecer em qualquer idade, incluindo nos idosos. Isto ocorre pelos processos inflamatórios repetitivos que pioram o anel prepucial pelo aumento da fibrose.

Tratamento

A hidratação com cremes pode melhorar a elasticidade da pele e facilitar sua retração para a higiene diária. Em alguns casos bem selecionados, principalmente nas crianças, pode-se usar cremes de corticóides de baixa potência. O esmegma, ou seja, secreções das glândulas sebáceas e sudoríparas, e de células da mucosa predispoem a infecção local. Saba sobre doença associadas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/hidrocele-doenca-da-crianca-e-do-adulto/

Só se deve operar o paciente com fimose verdadeira!

Caso haja estreitamento prepucial deve-se indicar a postectomia. Esta cirurgia consiste na remoção da pele estenótica que obstrui a glande em qualquer idade. Entendo que não é necessário remover o prepúcio totalmente, devendo recobri-la parcialmente. Isto é importante para não prejudicar a função das glândulas localizadas no prepúcio e na glande. Além do que se recobre a coroa prepucial, que produzem muco (glândulas de Batson).

Prevenção

Todos homens nascem com prepúcio e portanto não devem ser operados. Casos com prepúcio exuberante pode-se indicar a cirurgia, principalmente se houver incomodo ou causar desconforto durante o coito. Saiba mais sobre freio curto em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/freio-do-prepucio/

A ereção pode evidenciar o anel do prepúcio apertado. Nestes casos, ao término da relação é comum observar edema prepucial. A postectomia previne a parafimose, ou seja, a constrição do anel prepucial que causa edema e dor. Desta maneira, se intensa pode causar isquemia e até necrose da glande. Parafimose deve ser tratada rapidamente.

Outras indicações são as infecções recorrentes do trato urinário nas meninos, balanopostite recorrente e balanopostite xerótica obliterante. Além destas, a cirurgia também diminui as doenças sexualmente transmissíveis, inclusive HIV. A postectomia previne o câncer de pênis no homem e o câncer de colo de útero na mulher. Isto porque a mucosa fica mais espessa e pela facilidade com a higiene local. Saiba mais sobre câncer de pênis em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-penis/

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_1

Hiperplasia benigna da próstata – O que é?

por Dr Francisco Fonseca on 04/06/2018 with Nenhum comentário

A hiperplasia benigna da próstata (benign prostatic hyperplasia) é o crescimento de uma parte da próstata chamada de zona transicional, localizada ao redor da uretra prostática. Este crescimento se inicia entre os 20-30 anos, principalmente nas glândulas periuretrais, podendo causar a obstrução do fluxo urinário com o envelhecimento.

Isso ocorre de maneira lenta e quase imperceptível ao longo da vida, por isso, a manifestação clínica da doença ocorre geralmente a partir dos 50 anos. Alguns pacientes tem sintomas intensos sem que tenham próstata volumosa, e o inverso também é verdadeiro.

1. Sintomas

O principal sintoma é a diminuição do jato urinário (jato fraco), com micções de pequenos volumes em curto intervalo de tempo, e urgência, jato interrompido, esvaziamento incompleto, dificuldade para iniciar o jato urinário e visto mais frequentemente na primeira micção matinal. Além disto, estes sintomas podem ocorrer durante o dia ou a noite. Entretanto, existem períodos de melhora e piora na evolução clínica.

Os sintomas do trato urinário inferior são as queixas que mais afetam a qualidade de vida dos homens, principalmente os sintomas irritativos como urgência urinária e desconforto para urinar). Podem ocorrer sintomas obstrutivos do trato urinário inferior na hipertrofia benigna da próstata, sem que a próstata esteve realmente aumentada.

2. Diagnóstico da hiperplasia benigna da próstata

A ultrassonografia do trato urinário e da próstata avalia os rins, a bexiga, o volume da próstata. Certamente é o exame de imagem solicitado pelos médicos para investigação inicial. A urografia excretora, tomografia e ressonância são exames solicitados, se o urologista quiser avaliar uma particularidade específica. Menos frequentemente solicitado, mas as vezes fundamental, a cistouretrografia miccional pode avaliar como se abre a uretra prostática durante a micção e, inclusive, se há estreitamento uretral.

Exames funcionais podem ser solicitados para confirmação da obstrução. O estudo urodinâmico investiga a força da bexiga em relação à obstrução da urina quando passa pela próstata e uretra.

3. Tratamento clínico

A hiperplasia benigna da próstata inicialmente é tratada com remédios que abrem a prostática e favorecer o esvaziamento ao urinar. São chamados de alfa-bloqueadores. Outros remédios podem diminuir seu volume, e isto ocorre em até 4% dos casos. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/surgical-management-of-lower-urinary-tract-symptoms-attributed-to-benign-prostatic-hyperplasia-(2018)

4. Tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata

O mais importante tratamento da hiperplasia benigna da próstata é a ressecção endoscópica da próstata, chamado de padrão ouro. Ela remove da porção da próstata (zona transicional) que obstrui a uretra, no segmento intra-prostático. Entretanto, outras cirurgias para próstata são realizadas com diferentes fontes de energia, tais como vaporização a laser, ressecção com bisturi monopolar e com HoLEP. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/holmium-laser-para-enucleacao-da-prostata/

5. Fatores de risco e prevenção

Existem alguns fatores de risco clínicos e metabólicos que podem ser controlados com um estilo de vida mais saudável, como: sedentarismo, obesidade, diabetes, hipercolesterolemia (colesterol alto), síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, uso de álcool e tabaco, inflamações prévias prostáticas e sondagem vesical (risco para estenose da uretra e infecção do trato urinário). Não menos importante, mas significativo, também existem fatores de risco relacionados à idade e à hereditariedade.Estes fatores podem ser minimizados pelo acompanhamento médico e controle das doenças específicas. Além disso, a adoção de hábitos saudáveis, como a prática regular de atividade física e uma alimentação adequada.

Referência

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

HoLEP – Enucleação da próstata com holmium laser

Hidrocele – Doença da criança e do adulto

por Dr Francisco Fonseca on 04/06/2018 with Nenhum comentário

Na maioria das vezes, a hidrocele é uma doença congênita, mas pode ser adquirida. A hidrocele (hydrocele) é o acúmulo de líquido na bolsa testicular, entre a túnica albugínea parietal e visceral. Normalmente, há uma pequena quantidade de líquido entre estas túnicas que confere mobilidade por deslizamento, quando os testículos são palpados. Este líquido é produzido e absorvido pelas células das túnica albugínea.

Por isso, quando por algum motivo ocorre aumento da sua produção, o líquido vai aumentando dentro da bolsa testicular. Contudo, o aumento da hidrocele é lento. Os pacientes relatam que o testículo está aumentando de tamanho ou a mãe observa inchaço na bolsa testicular, intermitente ou constante. Saiba mais sobre hidrocele em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/urologia-masculina/hidrocele/

1. Sinais e sintomas

Pacientes com hidrocele geralmente não apresentam dor local. Entretanto, quando a hidrocele vai se tornando volumosa pode ocorrer desconforto ao cruzar a perna ou durante a relação sexual.

O diagnóstico é feito no exame físico, observando-se a distensão escrotal causada pelo acúmulo de líquido que deixa a bolsa testicular tensa. A quantidade de líquido pode ser tão exagerada que causa deformidade estética da bolsa.

Nas crianças, a mãe pode relatar que a bolsa testicular vai aumentando durante o dia, sendo maior no período vespertino para noite. Porém, ao dormir, o inchaço desaparece porque o líquido volta para a cavidade abdominal.

Pela manhã a bolsa testicular está normal. Nestas circunstâncias, chamamos de hidrocele comunicante. Estes casos ocorrem por que há uma comunicação com a cavidade abdominal. Portanto, quando o menino fica de pé, o líquido do abdômen desce para a bolsa testicular por este conduto, chamado de peritônio-vaginal, através da região inguinal.

Esta anomalia congênita está sempre associada a hérnia inguinal indireta ou seja, invaginação do intestino no saco herniário.

2. Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo exame físico da genitália, com visualização da bolsa aumentada, e pode ser uni ou bilateral.

Na hidrocele pequena pode-se palpar o testículo e epidídimo perfeitamente. Entretanto, se a hidrocele dor mais pronunciada, não é possível palpar o testículo para se observar suas características físicas.

Ao se realizar transiluminação com uma lanterna, o feixe de luz passa para dentro da hidrocele. Contudo, na presença de lesão sólida testicular, como na neoplasia do testículo, não acontece a transiluminação.

O diagnóstico definitivo é feito pela ultra-sonografia (ultrasound), que vai mostrar o conteúdo líquido e o aspecto do testículo e epidídimo. Algumas doenças que acometem o testículo e epidídimo podem cursar com hidrocele, principalmente nas causadas por infecções. Na maioria das vezes são precedidas de dor local. Doenças inflamatórias dos órgãos do escroto como epididimite, torção testicular, torção dos apêndices testiculares podem produzir hidrocele reativa. Estes casos merecem investigação diagnóstica da lesão primária antes de se instituir a correção cirúrgica.

Câncer de testículo e hidrocele

Doenças raras dos testículos, como a neoplasia do testículo pode estar associada com hidrocele. Por esta razão, a hidrocele sempre deve ser investigada previamente a cirurgia com ultrassom para se avaliar a integridade do testículo.

A visualização de massa intratesticular deve ser considerada câncer de testículo até prova do contrário. Além disso, raros casos mal definidos pela ultrassom podem ser avaliados pela ressonância nuclear magnética, para diferenciar inflamação de neoplasia.

Assim sendo, deve ser complementada a investigação com marcadores específicos para neoplasia testicular, como:

1. alfa-fetoproteína,

2. fração beta do hormônio gonadotrofina coriônica,

3. desidrogenase lática.

Este diagnóstico é fundamental para planejamento da cirurgia. Mais importante, no câncer de testículo, a abordagem cirúrgica deve ser obrigatoriamente feita por via inguinal pelo risco de mudança do caminho das metástases.

3. Tratamento

O tratamento da hidrocele na maioria dos casos é cirúrgico. Casos originados por infecção do trato genital ascendente, como as epididimites, devem ser tratados com antibióticos, pois pode ocorrer regressão da hidrocele.

Concluindo, a hidrocele de causa benigna pode ser abordado por via escrotal, com incisão na rafe mediana. Por outro lado, a causada por câncer de testículo deve ser abordada por via inguinal. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3

4. Prevenção da hidrocele

Não existe nenhuma forma de prevenção, já que é uma anomalia congênita na maioria dos casos. Contudo, casos que ocorrem no adulto jovem, dos 15 aos 39 anos, com testículo suspeito de massa deve-se afastar a presença de neoplasia primária.

Por isso, cuidado em considerar o crescimento da bolsa como epididimite aguda quando associada a hidrocele, ao invés de neoplasia testicular (testis neoplasia). Isto atrasa o tratamento da neoplasia pelo seu crescimento e por consequência, aumento do potencial para metástase ou seja, câncer que sai do seu lugar primário para outros órgãos a distância.

Referência

https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

Reposição hormonal masculina – Entenda

por Dr Francisco Fonseca on 28/05/2018 with Nenhum comentário

Reposição hormonal masculina quando bem diagnosticada por sinais e sintomas e exames laboratoriais, deve ser tratada. Qualquer homem com queixa de baixa de energia, indisposição, cansaço, dificuldade para ter ereção, sonolência pode apresentar deficiência de testosterona até prova do contrário.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da deficiência de testosterona podem ser confundidos com outras doenças dos homens que estão envelhecendo. Assim, diabetes mellitus tipo 2, doença cardiovascular e a síndrome metabólica, definida pela resistência à insulina, obesidade, anormalidades lipídicas e hipertensão. Todas elas apresentam sintomas não específicos de cada uma destas doenças. Entretanto, doenças que afetam o sistema nervoso central podem causar diminuição acentuada da produção de testosterona. Saiba mais sobre a doenças associadas ao hipogonadismo: https://www.drfranciscofonseca.com.br/deficiencia-de-testosterona-e-doencas-associadas/

Definição laboratorial do hipogonadismo

A Sociedade internacional de Andrologia, a Sociedade Internacional para o Estudo do Envelhecimento Masculino (ISSAM) e a Sociedade Europeia de Urologia (EUA) determinaram os seguintes níveis de dosagem sanguínea da testosterona total e livre para considerar a reposição hormonal:

1. Níveis de testosterona total menor que 8nmol/L (2,31ng/mL) ou testosterona livre menor que 180pmol/L (52pg/mL) requerem reposição hormonal de testosterona

2. Níveis de testosterona total maior 12nmol/L (3,46ng/mL) ou testosterona livre maior que 250pmol/mL (72pg/mL) não requerem reposição hormonal de testosterona

3. A reposição de testosterona pode ser considerada em homens sintomáticos, com níveis de testosterona entre 8 e 12nmol/mL. Assim sendo, um teste clínico para avaliar se ocorre melhora clínica dos sintomas relatados pelo paciente.

Relação da testosterona com outras doenças

A testosterona baixa é fator de risco para diabetes e síndrome metabólica. Por isso, sua deficiência prediz risco de três vezes maior para desenvolver estas doenças em 8 anos.

A prevalência de baixa testosterona em homens com disfunção erétil foi estimada em 10-20%. Uma revisão de nove estudos com dosagem de testosterona em pacientes com disfunção erétil encontrou seus níveis menor que 10,4nmol/L (3ng/ml) em 14,7% dos 4.342 homens com mais de 50 anos. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/testosterona-e-diabetes/

Por que fazer reposição hormonal

A reposição de testosterona tem impacto direto em várias doenças. Atua no metabolismo interno das células alvo do organismo, visto que age no metabolismo da glicose, proteína e gordura.

Portanto, a reposição baseada na clínica dos pacientes com baixos níveis de testosterona apresenta claro benefício nos seguintes aspectos:

1. Raciocínio, humor, inclusive melhora da depressão, energia e bem estar

2. Composição corporal por aumento dos músculos e diminuição da gordura

3. Diminuição na circunferência da cintura, glicemia de jejum, diminuição da hemoglobina glicada e melhora dos níveis do colesterol [(diminuição do colesterol, aumento do colesterol bom (HDL) e diminuição do colesterol ruim (LDL)].

4. Melhora das coronárias pela dilatação coronariana.

Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/importancia-da-testosterona-para-o-coracao/

5. Melhora da densidade óssea, especialmente comprovada na densidade mineral óssea na coluna lombar

6. Melhora na função sexual, incluindo a motivação, pensamentos sexuais, função erétil e frequência de intercursos bem sucedidos.

7. Síndrome de deficiência de testosterona e doenças sistêmicas. Assim sendo, a reposição tem efeito benéfico em:

Homens infectados pelo HIV por aumento da massa muscular, bem estar, melhora da qualidade de vida e do humor,
doença pulmonar obstrutiva crônica por aumento da massa magra, especialmente em homens com terapia crônica com corticosteroide e osteoporose.

Além disso, parece ter efeitos positivos em pacientes com exposição a opióides, com câncer e portadores de artrite reumatóide.

Como é feita a reposição hormonal masculina?

A reposição hormonal pode ser feita por injeção intra-muscular de testosterona, com ação em torno de 3 meses. Assim como, por gel de testosterona de uso diário, aplicado nos braços. Entretanto, é contra-indicada a reposição de testosterona de curta duração por injeção. Ela promove pico de testosterona muito acima do normal.

A reposição hormonal que prefiro é a mais fisiológica. É realizada com remédio oral e que praticamente não apresenta efeitos colaterais. Sua ação promove aumento do hormônio luteinizante na hipófise, que por sua vez age nos testículos, nas células de Leydig. Desta maneira, estas células produzem testosterona. Assim sendo, pode inclusive aumentar o volume testicular. Deve ser tomado a noite para aumenta a testosterona de madrugada. Desta maneira, ajuda nas ereções noturnas espontâneas, na fase REM do sono. Nesta fase, sonhamos e dura por volta de 2 horas.

O sucesso do tratamento ocorre em torno de 85-90% dos pacientes tratados. Entretanto, no seu insucesso, deve-se aplicar a reposição de testosterona injetável ou gel. A testosterona é fundamental para a boa função do nosso organismo. Por isso, o tratamento é contínuo, pelo resto da vida. Todavia, estes tratamento por injeção de testosterona causa diminuição dos testículos.

Cuidados e contra-indicações

Nunca deve ser oferecido testosterona oral. Por esta via, afetam o metabolismo hepático e por consequência, está relacionada com a gênese do câncer hepático.

Nunca oferecer a pacientes com nível de testosterona normal. O seu aumento supra-fisiológico é deletério aos órgãos sensíveis `a testosterona. Com consequente, dano ao organismo. Estes pacientes geralmente se tornam agressivos e explosivos, podendo ser causadores de atitudes indesejadas em sociedade. Além disso, são rotineiramente envolvidos em brigas de rua. Saiba mais em: http://www.issm.info/news/review-reports/who-would-benefit-from-testosterone-therapy/

Referência

http://www.issm.info/news/review-reports/who-would-benefit-from-testosterone-therapy/

Importância da testosterona para o coração

Testosterona e Diabetes – Entenda a relação

Após cirurgia de próstata – É possível ejacular?

por Dr Francisco Fonseca on 30/04/2018 with Nenhum comentário

Ejaculação é preservada na denomectomia “pura” assistida por robô para adenoma volumososo de próstata. Publicado nos anais do congresso europeu de urologia, em: https://eau18.uroweb.org/scientific-programme/

Técnica para resolver a obstrução urinária causada pela próstata e manter a função sexual normal, com preservação da ejaculação. Apresentada pelo Dr. F. Porpiglia, de Turim (IT), em 3/2018 no congresso europeu de urologia, em Copenhagen.

Introdução e objetivos

A expansão das indicações da robótica permite que a prostatectomia simples assistida por robô entre no cenário do tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata. Técnica de prostatectomia simplificada assistida por robô “uretral – poupadora”, denominada de “adenomectomia pura”.

Materiais e métodos

Desde agosto de 2017, 15 pacientes com hiperplasia benigna da próstata volumosa, portanto, maiores que 80 gramas, com significativa obstrução do trato urinário inferior foram incluídos neste estudo. Entretanto, pacientes com lobo mediano aumentado para dentro da bexiga no ultrassom transretal foram excluídos.

Técnica cirúrgica

Uma abordagem transperitoneal de seis portais para cirurgia robótica foram feitos. Uma incisão transversal e anterior na cápsula da próstata é feita a meio caminho entre o complexo dorsal venoso e o colo da bexiga. Após isto, o plano de clivagem entre a cápsula cirúrgica e o adenoma é identificado anteriormente e gentilmente dissecado ao nível do ápice da próstata bilateralmente.

Desta forma, o lobo esquerdo é mobilizado por incisão longitudinal mediana feita no nível da comissura anterior. A uretra é medializada por dispositivo de sucção e cuidadosamente dissecada do lobo esquerdo. No final desta etapa, o lobo esquerdo é removido. Da mesma maneira, o procedimento é repetido para o lobo direito. Consequentemente, a uretra é poupada dentro da loja prostática. Por fim, um teste de hidrodistensão é realizado para verificar a integridade do colo uretral e da uretra prostática. A cápsula prostática é então suturada ou seja fechada com pontos.

Resultados

Adenomectomia “pura” assistida por robô foi completada em 12 pacientes. Nestes pacientes, a média de idade foi de 65 anos. O volume médio da próstata foi de 130 gramas. O tempo operatório foi de 95 minutos. Contudo, a perda sanguíneas foi de 200 mL. Apesar da cirurgia ser desafiadora, não ocorreu nenhuma complicação intra-operatória. A irrigação com soro fisiológico foi interrompida 24 hs após a cirurgia em todos casos. Tempo de cateterismo e internação foram de 3 e 4 dias, respectivamente.

Todos os pacientes que eram sexualmente ativos antes da intervenção. Oito pacientes retomaram sua atividade sexual 2 semanas após a cirurgia, com a ejaculação preservada. Um mês da cirurgia, o resultado “trifecta” ou seja, IPSS menor que 8, Qmax maior que 15 mL/s e nenhuma complicação peri-operatória foi alcançado em todos os pacientes. Assim sendo, estes dados conferem qualidade de bons resultados ao ato operatório.

Conclusões

Por isso, a Adenomectomia “Pura”assistida por robô parece ser segura e eficaz no tratamento de grandes adenomas prostáticos. Em nossa experiência preliminar, esse procedimento parece representar a maneira de resolver a obstrução urinária, manter a função sexual normal e preservar da ejaculação. Todavia, outros estudos com maior casuística e maior tempo de acompanhamento são necessários para confirmar esses achados preliminares.

Comentários para preservação da ejaculação

A adenomectomia é uma cirurgia inovadora. Foi realizada pela primeira vez em um grupo significativo de pacientes, mostrando bons resultados e com objetivos alcançados:

1. desobstrução do trato urinário inferior,

2. manutenção da qualidade da ereção dos pacientes igual a do pré-operatório e

3. manutenção da ejaculação.

O motivo para tal feito foi que o cirurgião manteve a integridade da uretra que passa ao centro da próstata. De fato, realmente uma ideia genial!

A ejaculação ocorre de maneira autónoma, sendo dependente da inervação não-voluntária, portanto independente da nossa vontade. Ocorre fechamento automático do colo vesical, assim chamada a transição entre a bexiga e a uretra prostática. Após isso há expulsão em pulsos do volume ejaculado pela uretra. Estima-se que ao redor de 75% do que se ejacula provém das vesículas seminais e chega por dutos na uretra prostática. A medida que isto ocorre, os receptores são estimulados para expulsão do sêmen para fora, através da uretra.

Da mesma maneira, esta mesma cirurgia pode ser feita por via aberta, entretanto com maior facilidade com uso do robô, pela maior visibilidade do campo operatório. Por consequência, o robô a realiza com maior facilidade técnica.

Entretanto, para próstatas pequenas, menores que 30 gramas e obstrutivas, pode ser usada a prostatotomia. É feita via uretral e por endoscopia, que desobstrui a próstata, sem que o paciente perca a ejaculação.

A medida que as técnicas cirúrgicas vão se renovando há por consequência, melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

Concluindo, esta técnica desobstrui o trato urinário inferior, além de preservar a ereção e ejaculação.

HPB – Quanto cai o PSA após cirurgia?

por Dr Francisco Fonseca on 17/04/2018 with Nenhum comentário

Após cirurgia de doença benigna da próstata (HPB) por obstrução prostática por qualquer técnica cirúrgica, o PSA deve cair abaixo de 2 ng/mL.

Vamos entender o que acontece!

A cirurgia de próstata (HPB) é indicada em várias situações clínicas:

1. dificuldade miccional por jato enfraquecido, mesmo com remédios consagrados para melhorar sua força miccional. Podem ser usados: alfa-bloqueadores, antimuscarínicos, inibidores da 5-fosfodiesterase e inibidores da 5-alfa redutase e suas combinações;

2. nos pacientes com retenção urinária; Saiba mais sobre retenção urinária em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/retencao-urinaria/

3. com infecção do trato urinário de repetição. A urina não é eliminada completamente da bexiga. Por isso, favorece o crescimento bacteriano, com complicações para órgãos do trato genital: testículos, epidídimo, próstata e vesículas seminais e rins.

A cirurgia deve ser feita para não danificar o trato urinário, inclusive com prejuízo da bexiga e dos rins. Por isso, pode ocorrer insuficiência renal pós-renal e etc. Se quiser saber mais, leia: Por que a próstata cresce?

A próstata é uma glândula que participa da formação do sêmen, juntamente com as vesículas seminais. O seu crescimento ocorre após os 25 anos de idade. O crescimento é mais estromal do que glandular. O componente estromal que sustenta o tecido glandular e composto por tecido fibroso e musculatura lisa.

O tecido estromal representa 3 a 5 vezes mais que o glandular nos pacientes portadores de hiperplasia benigna da próstata (HPB). Não existem remédios que diminuam o tecido estromal. Todavia, os alfa-bloqueadores relaxam o tecido muscular liso e desta forma, favorecem a abertura da uretra prostática. O jato melhora em média de 3 mL/segundo. Este aumento do fluxo urinário pode ser insuficiente para que impeça dano à bexiga. Para o paciente com jato obstruído, seu uso pode ser de grande relevância para seu alívio. Portanto, quando o alívio não for significativo, deve-se indicar cirurgia para desobstrução da próstata.

Saiba como você está urinando, leia em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/wp-admin/post.php?post=177&action=edit

Existem várias cirurgias que são indicadas para desobstruir a próstata com HPB, como:

1. ressecção endoscópica da próstata (RTU), feita pela uretra para remover a região ao redor da uretra que obstrui o jato. indicada para próstatas com até 70 gramas,
2. prostatectomia transvesical, (PTV), feita por cirurgia aberta e indicada para próstatas maiores que 80 gramas.
3. Entretanto, um arsenal de novas tecnologias estão sendo introduzidas, sendo algumas consagradas como o HoLEP, ou seja enucleação endoscópica da próstata com uso do holmium laser e o Green Light, ou seja, outro tipo de laser usado para desobstruir próstatas menores e
4. Outras fontes de energia. Todas em fase de consolidação e com melhoria dos seus aparelhos geradores de energia para desobstrução eficaz permanentes a longo prazo.

As duas cirurgias que atingem estes objetivos são as cirurgias: a céu aberto por incisão abdominal, a prostatectomia transvesical e o HoLEP, por removerem completamente a hiperplasia da próstata (HPB) pela uretra, por via endoscópica. Saiba mais sobre HoLEP em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/holep-enucleacao-da-prostata-com-holmium-laser/

A ressecção endoscópica da próstata deixa parte destas glândulas peri-uretrais junto a cápsula prostática. Por isso, com os anos vai ocorrendo crescimento e nova obstrução da uretra prostática. Portanto, em 10 anos de 10 a 15% dos pacientes tornam-se obstruídos novamente. Portanto, como não se remove toda próstata, os pacientes operados ainda produzem PSA por células remanescentes.

PSA após a realização de cirurgia para HPB

De maneira geral, o PSA cai próximo a 2 ng/mL, independente do tamanho da próstata operada. Pacientes que permanecem com PSA maior que 2 ng/mL ou próximo ao PSA pré-operatório podem ter algo de errado. Deve-se investigar infecção inicialmente. Entretanto, o paciente pode estar com câncer de próstata. Isto por que 75% do cânceres de próstata surgem na zona periférica, que não é manipulada pela RTU de próstata.

Estima-se que as células do câncer produzam até 3 vezes mais PSA do que as células benignas da hiperplasia benigna da próstata. Entretanto, em Medicina tudo tem suas exceções. Existem raros casos que a zona posterior da próstata, chamada de zona periférica pode ser mais desenvolvida. Pois isto, estes pacientes podem produzir ainda muito PSA.

Os pacientes com próstatas maiores que 80 gramas de hiperplasia benigna da próstata (HPB), na maioria das vezes, as glândulas peri-uretrais, que formam a HPB, crescem compactando a zona periférica da próstata e pode representar até 99% do peso glandular.

Estudos mostram que após a ressecção endoscópica da próstata, o PSA deve ficar abaixo de 2 ng/mL. Logo após a cirurgia, como há um processo inflamatório local causado pelo trauma cirúrgico, nos dias iniciais da intervenção pode ocorrer até elevação do PSA, mas sua queda vai ocorrendo lentamente acompanhando a melhora clínica do paciente e a diminuição da inflamação na loja prostática operada.

Meia vida do PSA

A meia vida do PSA é estimada em 2,3 dias, ou seja, o PSA cai a metade neste período de tempo. Geralmente, o PSA se estabiliza do segundo para o terceiro mês. Portanto, o PSA fica baixo com a normalização dos sintomas. Nesta fase, o paciente apresenta jato forte, esvaziamento rápido da bexiga e desaparecimento da irritação uretral durante as micções.

Se nada estiver de errado com a próstata, o PSA se mantém neste patamar por anos ou sobe muito lentamente, normalmente menos de 0,5 ng/mL por ano. Entretanto, se subir, deve-se afastar a presença de câncer de próstata em zona periférica ou anterior da próstata. Isto pode ocorrer por que glândulas prostáticas são mantidas após o tratamento do HPB e podem se cancerizar.

O câncer de próstata aumenta como o envelhecimento do homem.

Não pense que uma vez operado de doença benigna (HPB) você está livre de desenvolver câncer de próstata!

Suspeita de câncer ou infecção

Na suspeita de câncer de próstata ou infecção do trato urinário, o urologista os investiga com exames de toque retal, PSA total e livre, cultura e antibiograma de urina, ultrassom do trato urinário e ressonância nuclear magnética multiparamétrica da próstata. Este último exame é considerado o padrão ouro para localizar o câncer dentro da próstata. Pode identificar alterações morfológicas e funcionais que ocorrem dentro da glândula na presença da doença.

O paciente deve continuar a realizar exame para rastreamento do câncer de próstata após tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna (HPB). Contudo, o tempo para retorno a consulta urológica deve ser definido pelo profissional que o assiste conforme suas queixas clínicas e o valor do PSA.

Referências

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11326651

https://www.drfranciscofonseca.com.br/?s=por+que+a+prostata+cresce

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

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