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Cirurgia de Bricker – técnica da ureteroileostomia bilateral

cirurgia de Bricker

A técnica da cirurgia de Bricker deve ser feita com critérios padronizados. Desta maneira, as complicações são menores. A complicação pode colocar os pacientes em risco de vida. Saiba mais sobre cistectomia radical.

Cuidados pré-operatórios

Avaliação clínico-laboratorial e correção hematológica e bioquímica. Recomenda-se realizar preparo mecânico se for feita com a cistectomia. Boa hidratação na véspera da cirurgia. Deve-se marcar a melhor posição para a ostomia no abdômen. O preparo da pele é feito na sala de cirurgia.

Posição na mesa cirúrgica

Se for realizada apenas a cirurgia de Bricker, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal. Se for realizada cistectomia radical, o homen é colocado em DDH com hiperflexão sacro-lombar (posição de canivete). Todavia, a mulher é posicionada em posição de litotomia, de preferência com bota. Além disso, é importante o uso de meia elástica para prevenção de trombose venosa profunda. Se possível massageador. A cirurgia para mulher, a posição de litotomia é importante para o segundo auxiliar posicionar a ressecção da cupla vaginal.

Indicações da cirurgia de Bricker:

cirurgia de Bricker
Cirurgia de Bricker – técnica da ureteroileostomia bilateral

1) Cistectomia radical em portadores de câncer de bexiga

  • pacientes com performance clínico mais rebaixado,
  • com doença mais avançada localmente (estádio pT3b-pT4)

2) Paciente com outras neoplasias que invadem a bexiga, como de órgaos ginecológicos. Nestes casos há indicação de esvaziamento pélvico anterior

3) Pacientes que estão com bexiga desfuncionalizada:

  • bexiga neurogênica, em pacientes com bexiga de pequena capacidade
  • pacientes que foram submetidos à radioterapia pélvica e que progressivamente foram perdendo a capacidade funcional da bexiga. Muitos casos tinham esta complicação antes da radioterapia não-conformacional. A radioterapia em pacientes portadores de câncer de colo uterino estádio IIIb e IV.

4) Pacientes que apresentam hematúria incoercível como cistite actínica e tumor vesical necrótico e volumoso, geralmente músculo-invasivo.

5) Tumor de bexiga avançados com hematúria franca e que não são candidatos a cistectomia pela extensão locoregional da doença. Estes pacientes devem ser derivados e são submetidos a terapia neoadjuvante (radio e/ou quimioterapia). Saiba mais para minimizar as complicações pós-operatória em cirurgia de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br//protocolo-eras-por-que-conhecer/

Incisão cirúrgica

Depende da finalidade da cirurgia, se apenas for indicada a derivação urinária ou cirurgia de Bricker, a incisão pode ser menor. Nos casos de cistectomia radical ou exenteração pélvica, a incisão deve ser a infra-umbilical. Assim, as incisões que avançam acima do umbigo são mais vulneráveis à evisceração.

Demarcação da pele

Com uma caneta dermográfica deve-se avaliar o melhor local para o posicionamento na pela da boca da estomia. Assim, o paciente é avaliado em pé, deitado, sentado e curvando-se. Sempre é evitado as dobras para que a ostomia seja a fixação da placa não se adapte bem. Não pode ocorrer infiltração da urina na placa. Desta maneira, não haverá extravasamento da urina para as vestes dos pacientes. O odor próprio da urina na roupa do paciente, traz como conseqüência sua exclusão e isolamento social. Este quadro é proibitivo e portanto, o paciente deve ser reoperado para novo posicionamento da placa.

Não se deve esquecer que uma ostomia funcional traz esperança e vida normal ao seu portador. Geralmente o paciente não apresenta cheiro de urina. Além disso, o estoma fica escondido pela suas roupas. Os pacientes com o Bricker podem ter vida social melhor do que os que foram submetidos a neobexiga ileal. Nestes ocorrem até 30% de enurese noturna. O esfíncter externo se relaxa durante o sono.

Onde se deve isolar a alça ileal para confecção do Bricker

Um seguimento de alça ileal é isolado a 20 cm do ceco. Se for menor pode-se impedir a absorção da vitamina B e portanto, ter anemia. Geralmente uma extensão de 20 cm é adequada.

Todavia, nos obesos deve-se ressecar um segmento maior, de 25 a 30 cm. Nestes pacientes pode-se realizar a ostomia com a técnica de Turnbull. Nesta técnica a boca próxima é fechada. Ela serve para subir a ostomia com maior facilidade, sem sofrimento ao mesentério. A boca proximal fechada fica perdida do subcutâneo ou fixada com pontos na aponeurose. Desta maneira, a alça sobe em jota. A boca da ileostomia é aberta em segmento apropriado. Pode-se colocar um bastão para acomodar a ostomia nos dias inicias do pós-operatório. Uma vez cicatrizada a ostomia, ele é removido o bastão. Esta técnica é de grande valia, pois se pode colocar a placa com perfeição. Desta maneira, evita-se uma boca de ostomia retraída. Sua fixação estará prejudicada e causa descolamento da placa com perda de urina. Por isso, este quadro clínico é absolutamente nefasto para a vida do paciente.

Quanto se tem que ligar os vasos do mesentério?

Este conceito é fundamental e sempre deve ser o menor possível para que possamos realizar a cirurgia. Quanto mais irrigado estiver o segmento escolhido para a confecção do Bricker menores serão os problemas isquêmicos. Portanto, esta conduta é fundamental para se evitar a fístula urinária.

A posição do Bricker

Geralmente é posicionada na fossa ilíaca direita. Portanto todo segmento ileal ficará a direita do paciente. A boca proximal do Bricker deve ser fixada no retroperitônio para que se evite sua mobilidade. Por isso, este cuidado é importante para impedir que alça do Bricker seja  estimada no pós-operatório favorecendo a fístula ureteral. A boca distal deve ser evertida. Ela deve ser posicionada 1 cm acima da pele para o ajuste da placa sem dificuldade. Desta maneira, se evita a temida dermatite urêmica, causadora de dor e infecção cutânea, as vezes de difícil resolução.

A cirurgia é feita a direita e portanto, os problemas pós-operatórios são aí localizados. Por esta razão, deve ser posicionado o dreno na fossa ilíaca direita. O da minha preferência é o sistema fechado de Blacke ou Jackson-Pratt. O dreno colocado na fossa ilíaca esquerda passa sobre as alças e por isso pode causar íleo paralítico prolongado.

Confecção da anastomose íleo-ileal

O uso do Stapler linear de 60 mm facilita a anastomose e com consequente diminuição do tempo operatório. Tenho como norma realizar uma segunda sutura com fio monofilamentado 4-0 sobre a sutura. Desta maneira, evita-se a fistula intestinal nestes pacientes por vezes desnutridos. A anastomose íleo-ileal fica acima do segmento ileal isolado para confecção do Bricker. Todavia, no pacientes irradiados dou preferência a realização manual em dois planos.

Preparo da alça ileal isolada

Devemos realizar lavagem mecânica exaustiva com soro fisiológico, até que todo conteúdo intestinal for eliminado. Assim, usamos uma seringa de 60 ml acoplada na boca proximal e com saída para cuba rim contralateral.

Isolamento dos ureteres

O ureter esquerdo deve ser o mínimo possível desvitalizado. Portanto, todo suplemento arterial deve ser preservado. Um ureter pouco vascularizado é igual a fístula uretero-ileal em pós-operatório. Desta maneira, uma vez isolado, ele deve ser passado para a direita por debaixo do mesocólon esquerdo.

Anastomose ureteroileal

Deve ser feita com pontos separados de fio absorvível monofilamentado 4-0 ou 5-0. A boca do ureter pode ser espatulada para que ocorra aumento da sua luz. Desta maneira, evita-se a estenose da anastomose. Não é necessário realizar mecanismo anti-refluxo. A derivação é de baixa pressão e não causa refluxo ao trato urinário superior. Contudo pode ocorrer raros casos de pielonefrite. Alias, só se trata os casos sintomáticos, com febre e urina fétida.

Um catéter ureteral em jota único pode ser colocado no ureter. Além de posicionar anastomose poderá ter importante no pós-operatório, caso ocorra fístula urinária. Pode-se realizar uma pielografia. Esta imagem pode ser útil no planejamento da reoperação.

A anastomose uretero-ileal pode ser feita separadamente na alça ileal. Quando há dilatação ureteral é possível anastomosar os ureteres entre si com sutura contínua. Depois disto, é realizada a anastomose da boca ileal com os ureteres. Mesmo neste tipo de derivação, vale a pena se deixar os cateteres ureterais em cada pelve renal.

Fundamental para boa evolução da derivação urinária incontinente- cirurgia de Bricker:

É absolutamente fundamental deixar uma sonda de Foley para vencer a aponeurose e musculatura da parede vesical. Assim se deve usar uma Foley 18 ou 20 Fr que é fixada com ponto de Nylon 2-0 na ostomia. Esta sonda impede a hiperpressão líquida dentro da alça ileal. Quando colocada, evita-se a fistula urinária. Isto ocorre por conta da dor no pós-operatória que causa contração da musculatura abdominal sobre a alça do Bricker.

Posicionamento da alça ileal na pele

A sutura da alça ileal com a pele é feita com pontos separados de vicryl- 3-0. Esta fixação deixa a boca ileal evertida a mais ou menos 1 cm da pele. Assim como, deve-se realizar pontos para fixar o seguimento ileal na aponeurose. Desta maneira, evita-se seu afundamento pelo natural íleo no pós-operatório.

Fechamento do meso e da cavidade

O fechamento dos mesos da anastomose íleo-ileal é feito após a subida do Bricker para a pele.

O fechamento da aponeurose pode ser feito com fio duplo de nylon 0, por ser rápido e resistente. A pele pode ser fechada com sutura intradérmica ou pontos separados conforme o caso. Assim, nos obesos separado e nos magros contínua. Assim, a cirurgia de Bricker se bem executada raramente causa complicações.

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/bladder-cancer-non-metastatic-muscle-invasive-(2017)#x4425

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

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