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Trabalhos aceitos para o XXXV Congresso Brasileiro de Urologia, Rio de Janeiro, 2015

A linfadenectomia estendida pode melhorar a sobrevida livre de recorrência bioquímica após a prostatectomia radical?151875146_casal_paisagem_praia

Instituto Pro Vitae de Urologia, São Paulo, Brasil

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; linfadenectomia pélvica limitada; linfadenectomia pélvica estendida; prostate cancer; estended pelvic limphadenectomy; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Ainda não está claro se a linfadenectomia pélvica estendida (ePLND) melhora o controle do câncer de próstata (CaP) após a prostatectomia radical (PR). A ePLND aumenta o tempo operatório e pode aumentar as complicações intra e pós-operatorias. Atualmente é indicada para pacientes com CaP do grupo de risco intermediário e alto da classificação de D’Amico.

Objetivos: Verificar se a PR com ePLND melhora a sobrevida livre de recidiva bioquímica (biochemical recurrence, SLRB) em relação à PR com PLND limitada (fossa obturadora).

Métodos: Foram avaliados 573 pacientes com CaP localizados tratados pela PR realizada pelo mesmo cirurgião, sendo 265 pacientes com PLND limitada e 308 com ePLND, entre março de 1990 e março de 2012, operados em vários hospitais de São Paulo. Os pacientes submetidos a ePLND foram operados independente do grupo de risco D’Amico, a partir de 2005. A recidiva bioquímica foi considerada quando PSA pós-operatório foi maior que 0,2 ng/ml. A regressão logística foi usada para avaliar a recidiva bioquímica e metástase linfonodal. A sobrevida livre de recidiva bioquímica (SLRB) foi estimada utilizando os métodos de Kaplan-Meier. A análise multivariada foi obtida pela análise de riscos proporcionais de Cox.

Resultados: A média do PSA pré-operatório dos pacientes submetidos a PR com PLND limitada e ePLND foi 10,49 e 6,91ng/ml, respectivamente (p<0,001). A média dos linfodonos examinados na PLND limitada foi 6,12 (DP 3,76) e na ePLND 12,37 (DP 5,75) (p<0,001). O número de LN positivos na PLND limitada foi 3,13% e na ePLND foi 4,55% (p=0,386).

As variáveis independentes no pré-operatório para predizer a metástase linfonodal foram: escore de Gleason (EG) 7 [OR: 17,59]; EG 8-10 [OR: 5,32] e os pacientes do grupo de alto risco da classificação de D’Amico [OR: 12,91].

As variáveis independentes no pré-operatória para predizer a recidiva bioquímica foram: PSA pré-operatório de 10,1-20ng/ml [OR: 2,50]; PSA >20,1ng/ml [OR: 18,86]; EG pós-operatório 8-10 [OR: 2,73]; percentagem de biópsias positivas de 67,1-100% [OR: 3,09]; e percentagem de biópsias positivas de 33,1-67% [OR: 2,02] e ePLND [OR: 0,38].

As variáveis na análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB) foram: estádio pT3a [OR: 1,27]; estádio pT3b-T4 [OR: 2,78]; escore de Gleason 7 [OR: 1,30]; escore de Gleason 8-10 [OR: 3,45]; PSA pré-op. 10,1-20 [OR: 1,86]; PSA pré-op. >20ng/ml [OR: 4,00]; PLND estendida [OR: 0,73].

Conclusões: Nossos resultados mostram que o número de linfonodos examinados e a detecção de metástases linfonodais aumentam quando os pacientes são submetidos a PR com ePLND, mesmo numa população com menor estádio patológico. Houve melhora de 27% na taxa de recidiva bioquímica na SLRB. Portanto, a ePLND tem impacto na evolução clínica dos pacientes pós-PR.

Fatores preditivos para manutenção da função erétil pós-prostatectomia radical

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; disfunção erétil; prostate cancer; prostate cancer; radical prostatectomy; eretile dysfunction

RESUMO:

Introdução: A dificuldade técnica da prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR) é causada pela localização retropúbica, que dificulta a liberação da banda neurovascular, preservação do esfincter e realização da anastomose uretral.

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar à disfunção erétil (erectile dysfunction, DE) no pré-operatória e as mudanças da ereção pós-PR, realizada por único cirurgião. O secundário foi avaliar os efeitos do tratamento adjuvante na ereção dos pacientes com recidiva bioquímica e clínica.

Foram analisados 589 pacientes em relação a DE no pré e pós-operatória, operados em vários hospitais de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. Destes, 3,06% foram submetidos a PR de resgate.

Métodos: A DE foi classificada por uma escala: (1), clinicamente boa; (2) com DE leve; (3) DE moderada (ereção efetiva com inibidores da fosfodiesterase 5 (iPDE-5) e (4) DE grave. Os pacientes com boa ereção (1) tinham ereção plena, com rigidez e sustentação para o intercurso sexual; com DE leve (2) podiam ter relação, mas já observam alguma perda na rigidez da ereção; com DE moderada (3) tinham relação com iPDE-5 para manter a tumescência peniana durante a relação e com DE grave (4) não apresentavam ereção.

Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizada para predizer a DE.

Resultados: A média de seguimento foi 53,32 meses. A recidiva bioquímica ocorreu em 24,66% e a clínica em 4,27%. A média da idade dos pacientes foi 62 anos (40 a 83). A média dos 282 potentes após a PR foi 59,2 anos e dos 307 impotentes foi 64,6 (p<0,001). Os pacientes estratificados por décadas etárias ficaram potentes em 75,47%, 60,96%, 41,92% e 21,35%, respectivamente (p<0,001).

O índice de massa corpórea, tabagismo, RTU da próstata e hormonioterapia neo-adjuvante não afetaram a DE (p>0,05). A incontinência urinária piorou a DE (p=0,014). A transfusão sanguínea foi feita em 12,63% e piorou a DE (p=0,001).

A ereção sofreu queda de 52% na sua qualidade nos que tinham ereção boa e DE leve e destes 33% e 40% mantiveram a mesma rigidez do pré-operatória. O tratamento da recidiva com hormonioterapia causou piora da DE, mas não com radioterapia.

Conclusões: Os fatores preditivos para recuperação da função erétil são: qualidade da ereção inicial, idade do paciente, performance status, técnica cirúrgica apurada (sem sangramento e boa continência) e EP <T3a. Os pacientes que realizam hormonioterapia adjuvante ou usam iPDE-5 no pré-operatório evoluem mais frequentemente para DE severa.

Modelo de fatores preditivos para disfunção erétil no pós-operatório de PR

Variável Categoria HR P 95% CI
Hormonioterapia após recidiva Sem Ref.
BAM 2,28 0,091 0,87-5,95
BA periférico 2,42 0,041 1,03-5,68
Transfusão Não Ref.
Sim 2,35 0,008 1,24-4,43
DE pré-operatória Boa Ref.
  Ereção efetiva com uso de iPDE 5 20,52 <0,001 8,50-49,50

 

Pacientes nos extremos das idades submetidos a prostatectomia radical. Quem tem doença mais agressiva para recidiva e progressão da doença?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; idade; prostate cancer; radical prostatectomy; age

RESUMO:

Introdução: Quando o câncer de próstata (prostate cancer) é diagnosticado em pacientes mais com mais de 70 anos, na maioria das vezes o urologista indica tratamento menos invasivo, principalmente hormonioterapia e radioterapia. Mas será que estes pacientes tem doença menos agressiva que os mais jovens, que mais naturalmente são submetidos a prostatectomia radical e/ou porque estes apresentam maior comorbidade?

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar o PSA no diagnóstico, escore de Gleason, estádio clínico e classificação do grupo de risco de D’Amico entre os grupos. O secundário foi avaliar se há diferenças quanto a recidiva bioquímica e clínica entre os grupos.

Métodos: Foram estudados 96 pacientes com idade menor que 50 anos (grupo 1) e 197 pacientes com idade maior que 70 anos (grupo 2), operados em vários hospitais de São Paulo.

As análises descritivas foram usadas para avaliar as características clinicopatológicas dos pacientes entre os grupos. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis.

Resultados: A média do tempo de seguimento no Grupo 1 foi de 55,9 meses e no grupo 2 foi de 53,6 meses (p=0,6770). A média de idade dos pacientes do grupo 1 foi 47,6 anos (DP 2,37) e do grupo 2 foi 72,7 (DP 2,48) (p<0,001). A média do PSA pré-operatório foi 10,4 ng/ml (DP 13,2) no grupo 1 e de 9,15 (DP 5,4) no grupo 2 (p=0,280). Quando o PSA foi estratificado em £10 ng/ml, 10,1-20 ng/ml e ³20 ng/ml, observou-se que o PSA era maior no grupo 2 (p>0,030), assim como maior escore da classificação ASA (p<0,001), maior peso da próstata no espécime (p=0,0007) e maior grupo de risco da classificação de D’Amico (p<0,001) e menor concentração de hemoglobina (0,007) e marginalmente maior estádio patológico (p=0,092). Não houve diferença significativa quanto ao escore de Gleason patológico (p=0,428) e o comprometimento das margens cirúrgicas (p=0,195) e porcentagem de neoplasia no espécime (p=0,755). A recidiva bioquímica ocorreu em 28,13% no grupo 1 e 30,86 no grupo 2 (p=0,642). Não houve diferença entre o tempo de recidiva e progressão da doença entre os grupos de pacientes nos extremos da idade (p>0,05).

Conclusão: Os pacientes mais velhos não tem neoplasia mais agressiva (escore de Gleason), mas apresentam estádio patológico mais avançado. Os mais velhos, apesar de terem a doença mais elevada na classificação de risco de D’Amico, não apresentaram maior recidiva bioquímica e clínica da doença durante o tempo de seguimento do estudo. Mas será que o poderão num seguimento maior?

GIST pélvico, retroprostático e para-retal: técnica cirurgia com preservação da continência urinária e intestinal

Palavras-chave: tumor pélvico; GIST: prostatectomia radical; pelvic tumor; GIST; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Tumores estromais gastrintestinais apesar de raros, são as neoplasias mesenquimais, mais comuns do aparelho digestivo, sendo que os GIST retroperitoneais ocorrem em menos de 5%. A origem destes tumores foi esclarecida com a identificação do receptor transmembrânico, chamado C-KIT (CD 117), marcador específico das chamadas células intersticiais de Cajal, que atuam como marca-passos do sistema nervoso autônomo.

Objetivos: Apresentar caso de tumor retroperitonial com íntimo contado com a próstata e o reto. Paciente de 55 anos apresentava LUTS moderado. A biopsia revelou tumor estromal gastrointestinal, GIST com C-KIT+, Dog-1+ e CD34+. Devido ao seu volume, foi submetido a neoadjuvancia com Imatinib oral diário por 2,4 anos. No pré-operatório o paciente estava assintomático.

A ressonância nuclear magnética inicial mostrou tumor de 440cc3, em 8/2012 mediu 114cc3 e em 12/12 138cc3. O PET-CT não mostrou captação em nenhuma topografia, exceto no tumor. Suspenso Imatinib 15 dias antes da cirurgia.

RNM do diagnóstico

RNM de 12/2012

Métodos: 1o tempo da cirurgia: O toque sob mostrou tumor acima do canal anal com irregularidade da parede retal. Iniciado pela linfadenectomia por exploração retroperitoneal. Liberação da porção lateral do tumor no espaço para-retal direto do músculo elevador do anus. 2o tempo da cirurgia: Abertura da cavidade peritoneal. Indicado amputação abdominal do reto pela proximidade do tumor em relação ao canal anal. 3o tempo da cirurgia: Realizado prostatectomia anterógrada, (gordura livre na RNM) com ressecção em monobloco com a fascia de Denovelier, sem abertura do reto. Refeito coxim reto-uretralis pela técnica de Rocco (tumor avançava 3 cm abaixo da uretra membranosa). Operado sem transfusão.

Resultados: Paciente retirou a sonda no 12o dia. No 14o dia, perdia urina ao levantar-se e usava 2 forros/dia e sem perda noturna. Jato forte. Anatomopatológico: Tumor com 9,5 cm. Neoplasia mesenquimal de baixo grau, constituída por células fusiformes permeando estroma colagenizado com focos de degeneração mixóide. Atividade mitótica: 1 mitose/50 campos de grande aumento, ausência de necrose e invasão vascular. A neoplasia aderia a próstata, mas não o infiltrava. Margens livres e linfonodos negativos.

Conclusão: A ressecção do tumor avançou abaixo da uretra membranosa até 1 cm da pele perineal. Havia dúvida sobre a continência pela possível denervação, mas o paciente a recuperou completamente. A ressecção da próstata a partir secção do colo vesical e dissecção das vesículas seminais possibilitou a remoção em monobloco do tumor com a próstata. Como a cápsula tumoral estava aderida a fáscia de Denovelier, fez-se ressecção abaixo deste plano sem abertura do reto.

GIST volumosos são tratados com Imatinib, inibidor da tirosinoquinase, por um ano para serem ressecados, quando geralmente atingem sua maior resposta. Cerca de 70% dos GIST reduzem a metade de seu tamanho.

Os critérios prognósticos destes tumores ainda não foram totalmente esclarecidos, porém o tumor >5,0 cm, índice mitótico >5/10 campos de grande aumento, infiltração locorregional e presença de metástases à época do diagnóstico podem predizer comportamento mais agressivo da doença.

 

 

Porcentagem de fragmentos positivos na biópsia da próstata no pré-operatório da prostatectomia radical: Qual é a sua relevância?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; biopsia de próstata; prostate cancer; radical prostatectomy, prostate biopsy

RESUMO:

Introdução: O diagnóstico e planejamento para tratamento do câncer de próstata (CaP) é baseado no PSA, no escore de Gleason na biopsia e no estádio clínico, usados nos critérios da classificação de risco de D’Amico. A relevância da biopsia se impõem para indicar a extensão da linfadenectomia e os cuidados com a ressecção local, baseado na extensão, localização e invasão das margens da doença durante a prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR).

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar a importância da biopsia para a recidiva bioquímica. O secundário foi avaliar se biopsia tem importância para predizer a recidiva bioquímica na análise multivariada.

Foram analisados 935 pacientes, com média de idade de 61,29 anos (DP 7,91), variando de 41-83. Os pacientes foram operados em vários hospitais na cidade de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. A média do PSA pré-operatório foi 8,67ng/ml (DP 8,82), (variação de 0,04-114). O tempo de seguimento do estudo foi de 52,85 meses (0,5-227,1).

Métodos: Todos pacientes foram submetidos a biopsia, sendo que o número de fragmentos retirados variou ao longo do estudo de 6 a 24. A positividade da biopsia foi avaliada quanto ao número, estratificação por tercis e quartis e correlacionadas com variáveis clínicas, anatomopatológicas e risco de D’Amico, principalmente com estádio patológico e a recidiva bioquímica.

As análises descritivas foram usadas para avaliar os pacientes. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizado para predizer a recidiva bioquímica (biochemical recurrence).

Resultados: A média de seguimento foi 52,85 meses (0,5-227,1). A recidiva bioquímica ocorreu em 256 pacientes (27,38%), com média de tempo para recidiva bioquímica de 24,71 meses (variação 0,5-107,6). A recidiva bioquímica aumentou conforme PSA pré-operatório, escore de Gleason, estádio clínico, grupo de risco de D’Amico e o número, estratificação por tercis e quartis (p<0,001).

As variáveis independentes mais importantes e significativas no pré-operatória para predizer a recorrência bioquímica na análise multivariada foram: PSA pré-operatório, escore de Gleason, porcentagem em quartil e grupo de risco de D’Amico (todos p<0,05).

Conclusões: A estimativa da porcentagem da biopsia estratificado por quartil no pré-operatória é ferramenta importante para predizer a recidiva bioquímica pós-PR. A percentagem de fragmentos positivos (acima do quartil >17%) deve ser usada para o planejamento cirúrgico e no rigor do seguimento nos pacientes considerados de alto risco para recidiva bioquímica, devendo ser associada a outros fatores de risco.

A análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB)

Variável HR p IC
PSA pre-op. 0,04-4 Ref.
PSA pré-op. 4,1-10 1,79 0,028 1,06-3,01
PSA pré-op. 10,1-20 3,23 < 0,001 1,82-5,73
PSA pré-op. 20,1-114 8,47 < 0,001 4,25-16,8
Escore de Gleason 4-6 Ref.
Escore de Gleason 7 1,57 0,010 1,11-2,22
Escore de Gleason 8-10 2,06 0,002 1,29-3,29
Quartil 5-17% Ref.
Quartil 0,17-0,33% 1,62 0,003 1,17-2,24
Quartil 0,34-0,50% 1,65 0,009 1,13-2,39
Quartil 0,51-1,00% 1,63 0,005 1,56-2,31
Risco de D’Amico 1,34 0,032 1,02-1,76
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