A bexiga hipoativa causa vários sinais e sintomas relacionadas a incapacidade de esvaziamento vesical completo em decorrência da hipocontratilidade do músculo detrusor. Este músculo responde pela inervação involuntária (sistema autônomo) e voluntária (sistema periférico). Seu entendimento pode beneficiar o tratamento desses pacientes, podendo inclusive normalizar sua micção.

A bexiga tem como função o armazenamento e esvaziamento da urina da bexiga, sendo portanto que seu esvaziamento deve ser completo. Desta maneira, pode ocorrer a retenção urinária. Caso contrário, muitos problemas locais podem ocorrer em decorrência da distensão progressiva da bexiga. Talvez, o maior problema seja causado pela ocorrência das infecções urinárias de repetição.

Nenhum órgão do nosso organismo pode ficar funcionamento mal. Portanto, caso ocorra, sempre haverá suas complicações. Pela mesma razão, a urina não foi feita para ficar parada na bexiga e por isso, com muita frequência ocorrem infecções do trato urinário e genital nestes pacientes. Assim, as vezes podem ocorrer sérias consequências, como a pielonefrite (infecção renal) ou prostática (prostatite). Além do que a bexiga, a sua musculatura vai sofrendo lesões repetidas, transformando o seu músculo liso em tecido fibrótico (lesão muscular com degeneração cicatricial).

bexiga hipoativa

Definição pela sociedade internacional de continência

A bexiga hipoativa é definida pela International Continence Society como “uma contração de força e/ou duração reduzidas, resultando em esvaziamento prolongado da bexiga e/ou falha em alcançar o esvaziamento da bexiga dentro de um período de tempo normal ”.

Causas da bexiga hipoativa

Classificação das causas para desenvolvimento da bexiga hipoativa

NeurogênicasMiogênicasIdiopáticas
Doença de ParkinsonHPBcausas indefinidas
Esclerose múltiplaestenose uretralEnvelhecimento
Doenças da medula e nervos periféricos,
ponte cerebral, cérebro
Diabetes

A causa da bexiga hipoativa está relacionada a múltiplas etiologias e inclusive a diferentes causas que podem ocorrem de maneira concomitante. Assim, causas secundárias da obstrução infravesical (obstrução da uretra prostática pelo HPB), estreitamento uretral (estenose uretral) e etc. A primeira relacionada ao crescimento natural da próstata, que é variado entre os homens, começa a ocorrer após os 25 anos de idade. A segunda geralmente relaciona a algum dano sofrido na uretra, seja por traumas ou infecções uretrais pregressas. Na última, são causadas pelas uretrites decorrentes das doenças sexualmente transmissíveis.

Diabetes e as alterações da bexiga

O diabetes melittus é doença que pode afetar com gravidade múltiplos órgãos pelo distúrbio metabólico causado pela estado crônico de hiperglicemia. Assim, o diabetes causa lesões do sistema vascular e neurológico em múltiplos órgãos, como coração, sistema arterial, rins, cérebro e também para o trato gênito-urinário.

A neuropatia diabética afeta aproximadamente um terço dos diabéticos e resulta em um espectro completo de disfunção, relacionados com a sua gravidade. Assim, a cistopatia diabética perturba o suprimento nervoso para a bexiga comprometendo a eficiência miccional e diminuição da sensibilidade da bexiga. Na fase mais adiantada, altera as células musculares da bexiga, com hipertrofia muscular seguida de atrofia no sua evolução tardia. Por consequência, vai ocorrendo falha da contração muscular.

As alterações causadas pelo diabetes são inúmeras. Citemos apenas algumas: causa degeneração das fibras nervosas por desmielinização, isquemia da bexiga, diurese osmótica pela eliminação da glicose e radicais livre pelos rins. Esta por sua vez, causa aumento da pressão intravesical e hipertrofia do detrusor. Todas e outras associadas causam dano ao detrusor progressivamente.

Portanto, está claro que o diabetes pode prejudicar a sensação de bexiga e sua contratilidade através de uma variedade de mecanismos miogênicos e neurogênicos. Assim, o controle da doença é essencial para evitar a bexiga hipoativa.

Causa multifatorial da bexiga hipoativa

A bexiga hipoativa afeta diferentes grupos de pacientes, sugerindo uma etiologia multifatorial. Desta maneira, na prática clínica, a maioria dos pacientes não tem uma causa claramente identificável para a bexiga hipoativa. Isso sugere que a bexiga hipoativa pode ocorrer secundariamente a mudanças relacionadas à idade. Portanto, vai afetando tanto o músculo detrusor, assim como o músculo central e periférico na inervação do trato urinário inferior. O envelhecimento leva a um declínio na função contrátil do detrusor. Contudo, não há evidências conclusivas de que esta seja a causa.

O eixo neural que controla a contração do detrusor é complexo. Portanto, múltiplas anormalidades na via pode causar o comprometimento da contração do detrusor. Por consequência, ela pode ser idiopática, em decorrência de uma lesão iatrogênica, distúrbio de sua lesão muscular, na capacidade contrátil ou controle neurogênico.

Sinais e sintomas

Variados, desde os comuns como os sinais e sintomas do HPB (jato fraco, aumento da frequência miccional, urgência, acordar a noite para urinar, sensação de esvaziamento incompleto), entre outros. Pode ocorrer com maior frequência na sua fase final: retenção urinária e resíduo pós-miccional volumoso. Ao conjunto de sintomas inespecíficos é chamado de síndrome da bexiga hipoativa.

A condição sensitiva para o paciente saber acerca do grau de enchimento vesical e sua real necessidade de ir urinar podem variar muito entre os pacientes. Desta forma, os sintomas quando agravados vão causar perda urinária involuntária em decorrência da distensão vesical. É a chamada perda urinária por transbordamento, ou seja, ao chegar urina dos rins na bexiga, ela sai pela uretra. O músculo não tem mais força contrátil. Desta maneira, por vezes, estes pacientes chegam a retenção urinária porque o músculo detrusor não mais se contrai. Imaginem o problema!

É provável que os sintomas sejam diferentes devido ao grau de sensação da bexiga presente em qualquer caso de bexiga hipoativa. Os pacientes geralmente têm um alto resíduo residual pós-miccional e não tem a sensação do grau de enchimento vesical. Por vezes, há perda completa do desejo para esvaziar a bexiga. Por outro lado, pacientes com bexiga hipoativa e com sensação intacta do enchimento vesical sofrem de frequência e urgência miccional. A vida social pode entrar em colapso. Portanto, sair de casa representa um verdadeiro desafio.

A bexiga hipoativa ocorre com o aumento da idade tanto em mulheres como em homens. Como afeta mais os homens, a obstrução infra-vesical é um fator predisponente importante para a bexiga hipoativa.

Ao exame físico

Os pacientes podem ter próstata de tamanho normal ou aumentada, mas frequentemente tem distensão do baixo ventre causado pela distensão da bexiga. A elevação da parede abdominal pode inclusive ser vista e confirmada a palpação local. POde-se sentir um massa lisa no baixo ventre (hipogástrio). Já atendi um paciente cuja bexiga armazenava 3.500 mL de urina.

Diagnóstico

Embora exista uma definição da bexiga hipoativa, não há um critério diagnóstico padronizado para seu diagnóstico. Medidas de força normal e da duração da contração do músculo detrusor não são especificadas. Portanto, não ter critérios de medição padronizados cria conflito e confusão entre os examinadores.

O estudo urodinâmico é a ferramenta de diagnóstico para bexiga hipoativa. Contudo, é um teste invasivo e que não está disponível em unidades de cuidados básico de saúde. Assim, sempre requer um urologista habilitado para sua realização, e além disso, o aparelho urodinâmico. Este é um exame invasivo onde se passa uma sonda fina pela uretra. Nele há dispositivos que medem a pressão intravesical, do músculo da bexiga, do reto. Em alguns casos, a pressão do esfincter uretral urinário.

As investigações do fluxo urinário são frequentemente usadas como teste de triagem. A obstrução à saída de urina da bexiga, principalmente a causada pelo HPB, não a distinguem da bexiga hipoativa. Além disso, encontra-se um elevado resíduo pós-miccional em ambas entidades.

Frequência da bexiga hipoativa na população

Os estudos sobre o tema sugerem que a prevalência em homens com menos de 50 anos é de 9% e 28%. Contudo, nos homens com mais de 70 anos é de 48%. A prevalência de bexiga hipoativa em mulheres mais velhas varia de 12% a 45%. A explicação é que a contratilidade da bexiga fica prejudicada com a idade, resultando no desenvolvimento da bexiga hipoativa em ambos os sexos.

Estudo de pacientes com mais de 65 anos e sem alterações neurológicas ou condições anatômicas foram submetidos a estudo urodinâmico para avaliar sintomas do trato urinário inferior (LUTS). Observou-se que 40,2% dos homens e 13,3% das mulheres foram classificados como portadores de bexiga hipoativa.

Exames específicos para seu diagnóstico

O exame crucial para confirmação diagnóstica é o estudo urodinâmico. Define-se função contrátil do detrusor idiopática como sendo livre de neuropatia evidente, livre de obstrução infra-vesical funcional ou anatômica. Além disso, com baixa ou nenhuma pressão detrusora combinado com um fluxo máximo (Qmax) inferior a 10 mL/s e um grande resíduo pós-miccional de mais de 150 mL ou retenção urinária.

Portanto, pessoa que não tem causa óbvia para bexiga hipoativa ou quando o envelhecimento é a principal causa são rotulados como idiopática. Ela ocorre em quase 75% dos pacientes entre 56 e 80 anos de idade. Nestes pacientes, quase metade tiveram história de cistite aguda recorrente não complicada.

Concluindo, a causa principal é a presença do HPB, que se não for tratado em tempo oportuno danifica a bexiga de forma muito importante. Portanto, toda atenção deve ser dada a sua evolução, que se não for tratada no tempo correto por cirurgia para desobstrução prostática danifica a musculatura da bexiga. O diagnóstico deve ser feito com exames que podem comprovar o dano muscular.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

https://https://www.drfranciscofonseca.com.br//por-que-a-prostata-cresce/

http://Aldamanhori R, Osman NI, Chapple CR. Underactive bladder: Pathophysiology and clinical significance. Asian J Urol. 2018 Jan;5(1):17-21.