A localização e extensão do esfíncter uretral pode ser avaliada pela endoscopia, ressonância nuclear magnética e estudo urodinâmico. Ele é constituído por fibras musculares estriadas e lisas. Do seu início circular na uretra membranosa (músculo estriado) até o veru-montanum (músculo liso e tecido elástico). A musculatura estriada tem a forma de um U invertido sobre a uretra membranosa. A sua porção inferior se fixa ao ligamento retouretralis. A musculatura lisa esfincteriana forma o esfíncter involuntário e está presente abaixo da mucosa em toda extensão do esfíncter externo estriado. Entenda como ocorre a incontinência urinária após cirurgia da próstata.

Disposição do esfíncter uretral em forma de ferradura

re-RTU do tumor de bexiga

O esfíncter uretral está disposto como ferradura que envolve a uretra membranosa e o início do ápice da próstata. Ele se fixa ao ligamento retouretralis inferiormente.

O controle voluntário pode ajudar a continência urinária por elevação anterior e para cima pela contração dos músculos elevadores do ânus. Assim, angula e fecha a uretra.

A inervação do esfíncter uretral é mista (voluntária: ramo do nervo pudendo e autônoma ou seja, não está sob nosso comando: nervos do plexo hipogástrio inferior) e a do esfíncter vesical é autônoma (colo da bexiga e dentro da uretra prostática: nervos do plexo hipogástrico inferior). Há uma variação individual da extensão do esfíncter uretral. Os extensos, com mais de 1cm, são mais continentes.

Uso do laser na cirurgia de próstata

O laser usado na cirurgia de próstata só é utilizado em pacientes portadores de doença benigna da próstata, ou seja, na hipertrofia benigna da próstata (HPB). Existem dois tipos de laser mais utilizados no nosso meio: o Green Light e o HoLEP, a cirurgia da próstata à laser.

Na enucleação endoscópica da próstata com holmium laser – HoLEP, a incisão da mucosa é feita de 0,5 a 1cm depois do esfíncter interno (strip de mucosa) e com baixa potência, 40W (2J x 20Hz). Portanto, deve-se deixar uma faixa de mucosa intacta além do esfíncter. No ápice até o teto da uretra, acima do veru-montanum há a maior condensação de fibras estromais e musculares na comissura anterior (no ápice prostático).  Os lobos laterais e mediano do adenoma devem ser afastados por tração mecânica pela ponta do ressector endoscópico.

Liberação do esfíncter urinário no HoLEP

O laser secciona fibras que fixam o adenoma a sua cápsula cirúrgica. Desta maneira, nenhuma lesão térmica vai afetar o esfíncter. Sua estabilidade é fundamental para a recuperação precoce da continência urinária masculina. Deve-se usar baixa energia nesta fase da cirurgia, geralmente 40W, assim evitando lesão térmica do esfíncter uretral. A sua liberação no início da enucleação previne a tração sobre o esfíncter. Após sua liberação há retração perineal do esfíncter. Portanto, sem lesão, o paciente fica continente. Caso ocorra alguma perda urinária após a retirada da sonda da bexiga, o paciente se recupera mais rapidamente, geralmente em dias.

Assim sendo, ao se liberar precocemente o esfíncter no início do HoLEP, praticamente não mais observamos casos com incontinência urinária após a remoção da sonda da bexiga no pós-operatório. Geralmente se remove a sonda no dia seguinte da cirurgia e o paciente recebe alta após urinar.

O strip de mucosa é seccionado na fase final da enucleação nas técnicas por incisões em quilha.  Assim, a lesão muscular e neurológica pode ser causada pela lesão térmica e/ou estiramento esfincteriano. Se enfraquecido, há incontinência urinária de estresse (ou seja, perda urinária aos esforços físicos). Sua recuperação geralmente é completa. Porém, a incontinência tardia na literatura ocorre de 1 a 2%.

Preservação do esfíncter urinário

A preservação do esfíncter é fundamental para a continência urinária após qualquer cirurgia da próstata, seja por uma causa de doença benigna ou maligna. Do ponto de vista anatômico há uma variação individual do tamanho e extensão do esfíncter uretral. Normalmente, com o envelhecimento, os pacientes vão perdendo a força contrátil das fibras voluntárias do esfíncter. Portanto, os pacientes mais velhos são mais vulneráveis a incontinência urinária pós-operatória. Contudo, desde que a cirurgia não cause um dano importante ao esfíncter urinário, estes pacientes recuperam a continência urinária dentro de dois meses. As vezes, a recuperação é mais lenta, podendo recuperá-la dentro de um ano.

Fisioterapia para incontinência urinária

Atualmente, fisioterapeutas especializados em incontinência urinária ajudam na recuperação da continência, realizando exercícios pélvicos e também com uso de aparelhos específicos para estimular a contração do esfíncter urinário. Desta maneira, pode-se abreviar o tempo para sua completa recuperação.

Todavia, quando a lesão do esfíncter é mais extensa e grave, pode-se avaliar a instalação do esfíncter artificial urinário. Geralmente, estes pacientes trocam mais de três forros por dia. A cirurgia pode ser o caminho mais certo para que o paciente volte a ficar seco. Isto, portanto, traz de volta a sua qualidade de vida e a condição para que possa estar bem no seu convívio social.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/

https://www.drfranciscofonseca.com.br//esfincter-artificial-e-incontinencia-urinaria/

https://www.drfranciscofonseca.com.br//como-ocorre-a-incontinencia-urinaria-masculina/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/quem-precisa-do-holep/