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Técnicas de prostatectomia radical

técnicas de prostatectomia radical

Várias técnicas de prostatectomia radical podem ser usadas para remoção da próstata que foi diagnosticada pela biopsia por ter adenocarcinoma da próstata. Entende-se por prostatectomia radical a retirada da próstata e das vesículas seminais, acompanha da remoção dos linfonodos (gânglios) ao redor dos vasos ilíacos e obturadores.

Linfadenectomia estendida

Quando a neoplasia é considerada mais agressiva, dos escores de Gleason 7(4+3) e de 8 a 10, deve-se realizar a linfadenectomia alargada. A razão é que há maior probabilidade para que a doença saia da próstata e migre para os linfonodos regionais através dos vasos linfáticos. Isto é chamado de metástase regional. Por isso, na linfadenectomia estendida, a remoção da drenagem dos linfáticos ocorre até a bifurcação dos vasos ilíacos e em alguns casos até o cruzamento dos ureteres. Eles passam sobre os vasos ilíacos para atingir a bexiga.

Prostatectomia radical

Todas as técnicas de prostatectomia radical para os pacientes de alto risco devem fazer este tempo da cirurgia para que se possa curar o câncer de próstata. Não se pode deixar parte da doença no leito operado (margens positiva da doença) e em gânglios regionais. Assim sendo, caso fique doença residual, em torno de 30-40% dos pacientes vão apresentar recidiva da doença localmente e/ou a distância.

Critério de cura do câncer de próstata é baseado no PSA

A confirmação de cura é realizada pela dosagem do PSA, que deve ser feita no 450 dia da cirurgia. O PSA deve obrigatoriamente se tornar indetectável, ou seja, menor que 0,001 ng/mL e se manter durante o acompanhamento do paciente por mais de 10 anos. Assim, a elevação do PSA é prenúncio da recidiva da doença.

Indicação da linfadenectomia estendida

A extensão da linfadenectomia é realizada baseada na agressividade da neoplasia, com escores de Gleason altos. A estendida só é executada nos pacientes com câncer de próstata considerados de alto risco para recidiva e progressão da doença. Esta classificação é baseada no nível do PSA, exame digital e por imagem da próstata e escore de Gleason.

Fase final da prostatectomia radical

Após a remoção da peça cirurgia é realizada a anastomose da bexiga com a uretra (pontos que vão conectar a próstata a uretra). Além disso, os vasos e nervos devem ser poupados para que o paciente evolua com boa continência urinária e preservação da função eréctil do pênis. Obviamente, a preservação só pode ser conservada no paciente que estiver em boas condições de ereção no pré-operatório.

Resultados da prostatectomia radical

Todas as modalidades técnicas de prostatectomia radical apresentam elevado índice de sucesso para cura, manutenção da ereção e continência urinária, desde que o cirurgião seja experiente com o método escolhido para execução da cirurgia. O cirurgião deve conhecer em detalhes a anatomia cirúrgica e suas variações para que possa superar todos os tempos cirúrgicos com facilidade. Contudo, a técnica cirurgia aberta e videolaparoscópica exigem muito mais perícia técnica do cirurgião do que a cirurgia realizada com robô. O robô veio para tornar a cirurgia mais fácil. Antes poucos cirurgiões podiam realizá-la com perfeição.

De fato, as cirurgias minimamente invasivas apresentam recuperação mais rápida no pós-operatório, por ser menos dolorosa por ser feitas por pequenas incisões na parede abdominal, menos sangramento intra-operatório e menos tempo de internação (menor que 1 a 2 dias). Contudo, se a técnica não for bem executada pelo cirurgião, os resultados podem inclusive ser piores que os da cirurgia aberta.

Prostatectomia aberta

Entende-se pela prostatectomia aberta quando se realiza um corte na parede abdominal infra-umbilical para ter acesso ao espaço retroperitoneal, onde se localiza a próstata para sua remoção. Pessoas mais magras podem ser operadas com incisões pequenas, em torno de 8 cm.

Os pacientes obesos são muito difícil para a realização desta técnica uma vez que o campo operatório fica profundo para que os instrumentos possam executar manobras. Além disso, a visibilidade é precária, pois a luz dos focos operatórios não chegam a profundidade do campo cirúrgico. O coto da uretra pouco visível e distante torna a confecção da anastomose vesico-uretral extremamente difícil, ou seja, para a realização dos pontos da sutura entre a bexiga e a uretra. Portanto, estes pacientes ficam mais frequentemente incontinentes e com disfunção erétil.

Prostatectomia videolaparoscópica

A prostatectomia videolaparoscópica é realizada através de trocateres que são colocados pela parede abdominal. Através deles são colocados os instrumentos de apreensão, câmara, tesoura, pinças para hemostasias do vasos, fios para realização de pontos e suturas para aproximação dos tecidos. Nesta cirurgia, o cirurgião opera olhando para o vídeo que traz as imagens da cavidade. As mãos manipulam os instrumentos de fora do organismo.

Além disso, a vantagem inequívoca é representada pela magnificação do campo operatório, em torno de 10 vezes e o menor sangramento. Isto é decorrente pela distensão do campos com CO2 que impede que vasos venosos sangrem livremente. As veias tem baixa pressão e impedem o sangramento quando a pressão é zero, o que ocorre na cirurgia aberta. Por outro lado, a visibilidade do campo, apesar da sua proximidade, é dificuldade pois os movimentos são realizados em ambiente bidimensional. Portanto, para sua execução perfeita há necessidade maior de destreza técnica do cirurgião.

Mais ainda,

Além disso, o assistente deve dirigir a câmara acompanhando os movimentos do cirurgião durante a cirurgia. Se não houver sincronismo, a cirurgia pode se tornar ainda mais desafiadora. Outra questão importante e relevante é que a instituição possua matérias adequados e com tecnologia avançada. A improvisação nunca é recomendável para a realização da cirurgia videolaparoscópica. Como não se está com a mão em campo, os instrumentais devem fazer as manobras para resolver os acontecimentos sucessivos que ocorrem durante o tempo operatório.

Técnicas de prostatectomia radical robótica ou robô-assistida

A evolução da técnica laparoscópica foi introduzida com a chegado do robô para realização da prostatectomia radical. Geralmente, os trocateres  são introduzidos dentro da cavidade abdominal, portanto, intraperitoneal. Há vantagens e desvantagens desta via, pois podem ocorrem danos aos órgãos intra-cavitários como, os intestinos e vasos de grande porte. Contudo, poucos cirurgiões não usam esta via, como a utilizada pela via aberta. A via extraperitoneal deixa o campo operatório menos amplo e dificulta as manobras com os braços robóticos.

Controle dos instrumentais robôticos

O controle dos instrumentais é realizado no console onde o cirurgião fica sentado, seja no painel ao alcance do comando digital ou nos pés que controlam câmara, tipo de energia para realizar a coagulação dos vasos, etc.

O sistema é inteligente é traz inúmeras vantagens para facilitar sua execução. Entre elas, a câmara fica fixa, centro remoto dos trocateres são fixos e portanto causam menos dano a parede abdominal. Além disso, sem tremores e tudo é controlada pelo cirurgião no seu console. As mãos robóticas realizam movimentos de giro de até 560 graus, o que é impossível a mão humana.

Cirurgia é realizada muito próxima do foco operado

Para se ter ideia, na maior parte do tempo operatório, o cirurgia se encontra a 3-4 cm do que se esta operando, com uma visão aumentada em 10 vezes. Além disso, com acomodação visual 3D. Nesta visão, o cirurgião tem visão da profundida dos movimentos e sem que o sangue prejudique a visibilidade. Por consequência, estes detalhes anatômicos tornam a cirurgia mais precisa e com maior facilidades para dissecção dos planos para execução perfeita da cirurgia. Contudo, muitas manobras nas técnicas de prostatectomia radical já foram introduzidas, na dependência da experiência do cirurgião com a técnica.

Qual é o problema para sua disseminação das técnicas de prostatectomia radical robótica?

Com toda certeza, a maior dificuldade é que a tecnologia torna a cirurgia mais cara, desde a aquisição do robô até a sua manutenção. Os instrumentos, pinças dos braços robóticos, tem uma vida útil limitada de 10-20 procedimentos. Nada é produzido no país e tudo é pago em dólar. A logística de cada hospital deve ser ótima para que não falte os recursos e os instrumentos para que se possa executar a cirurgia. Tudo passa a depender de importação. Portanto, a barreira é fundamentalmente econômica.

Outra barreira não menos importante é representada pela especialização dos membros envolvidos na sala de cirurgia, da equipe médica, de enfermagem e da engenharia devem estar habilitados para conhecer o equipamento. Portanto, isto está diretamente relacionado ao nível educacional dos profissionais.

Erros podem custar caro ao paciente, médico e instituição. Assim sendo, mais uma vez, a educação deve ser prioridade para o progresso.

Quais os rumos futuros das técnicas de prostatectomia radical?

Ninguém mais discute os seus benefícios nos congressos especializados sobre a prostatectomia robô-assistida. Todos sabem que o progresso não vai para por aí. Ainda não chegamos e por certo não chegaremos ao fim do túnel tão cedo. Sempre novas tecnologias vão sendo incorporadas para tornar a cirurgia mais fácil, precisa, menos mórbida e com recuperação mais rápida. O progresso esta vindo cada vez mais rápido desde o diagnóstico do câncer de próstata até o seu tratamento. Da mesma forma as técnicas de prostatectomia radical vão se aperfeiçoando, seja pela incorporação de novas tecnologias como pela experiência dos cirurgiões. 

Novos robôs

Vários países do mundo estão estudando e desenvolvendo novas plataformas robóticas. Assim sendo, ainda muito vai evoluir nas técnicas de prostatectomia radical. Mesmo, na prostatectomia robótica haverá muito progresso, pois a evolução tecnológica ainda está em evolução. Mais uma vez, mais dinheiro é ganho pelos países que evoluírem com as novas tecnologias. Assim sendo, sem educação, o país está fadado a ser menos competitivo e refém dos países que priorizem a educação da sua sociedade.

Novas tecnologias deverão ser incorporadas, com uso do laser para coibir a perda sanguínea e melhoria do corte dos tecidos sem danificar os tecidos sadios do organismo, produtos que devem promover a cicatrização mais rápida, melhoria na visualização das estruturas e pinças que facilitarão e que vão minimizar o tempo operatório e etc.

Os engenheiros de tecnologia estão pesquisando em vários centros do mundo novos produtos para facilitar e melhorar ainda mais o resultado do tratamento cirúrgico do câncer de próstata.

Muita tecnologia vai fazer parte do diagnóstico e tratamento das doenças oncológicas e dentre elas, a inteligência artificial que em breve será realidade disseminada em todos segmentos científicos, de trabalho em empresas e sociais.

Assim sendo, mais uma vez, educação de alto nível certamente separará os países que colocarem isto como prioridade número um ao desenvolvimento do país. Portanto, cérebros pensantes farão a diferença do progresso científico. 

Concluindo sobre a tecnologia do futuro robótico

Concluindo, as técnicas de prostatectomia radical estão em evolução e novas tecnologias devem ser incorporadas para melhoria dos seus resultados funcionais. Portanto, não há outro meio para que a ciência evolua do que empreender no conhecimento. Por esta razão, só há um caminho para o sucesso: educação de qualidade as novas gerações.

Sem este investimento, o país está fadado a ser servo do progresso e do pleno atraso científico. Por consequência será uma enorme dependência da medicina dos países investidores de hoje no conhecimento tecnológico do futuro.

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Referências

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

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