A cistite na menopausa é um problema que merece reflexão para entender e planejar seu tratamento. Além disso, pior é quando é recorrente. Cistite nas mulheres são frequentes no período de atividade sexual e sua frequência aumenta na menopausa. Saiba mais sobre cistite na mulher adulta. Sua compreensão pode melhorar muito sua qualidade de vida.
A mulher com cistite por Escherichia coli recidiva mais em 6 meses do que as causadas por outras bactérias. Pode chegar a 44% de recidiva em 1 ano.
A Infecção do trato urinário é a infecção mais comum nos Estados Unidos, o que resultou em cerca de 100.000 hospitalizações por ano. Por isso, o número de visitas ao consultório para infecção do trato urinário é duas vezes mais comum entre as mulheres de todas as idades, do que em homens.
Como ocorre a cistite na menopausa?
As cistites ocorrem por ascensão uretral de bactérias da flora periuretral. Na maioria das vezes, são causadas por bactérias provenientes do intestino. Porém, a perda dos lactobacilos de Döderlein causa mudança na colonização do introito vaginal. Desta maneira, há aumento da população da E. coli e consequentemente, cistite.
A proteção vaginal
No período fértil da mulher, mais de 95% da população bacteriana vaginal é de bacilos gram-negativos. São os chamados lactobacilos ou bacilos de Döderlein que produzem o ácido lático. Para isso, o ciclo menstrual cria as condições para estas bactérias se manterem na vagina de maneira cíclica. Portanto, sob influência do estrógeno e progesterona. Desta maneira, elas usam o glicogênio produzido pelas glândulas da vulva para criar ambiente levemente ácido da vagina.
Por que o pH é levemente ácido?
O pH está em torno de 4 e é causado pela sua transformação em ácido lático. O peróxido de hidrogênio, (H2O2) quando transformado em água e oxigênio mata bactérias anaeróbicos e vírus. Assim, estes microrganismos não sobrevivem na presença de oxigênio. Para estas bactérias, o oxigênio é bactericida.
Mecanismos que explicam a reinfecção. Entre eles:
- Bactérias intracelulares foram identificadas em células esfoliadas na urina de mulheres com cistite.
- A mulher com cistite recorrente pode permitir colonização vaginal por bactérias gram negativas. Desta maneira, tornando-a mais vulnerável a fixação por bactérias na mucosa vaginal. Elas se fixam por fímbrias das cápsulas existentes na parede bacteriana.
- As células epiteliais da bexiga de mulheres que não secretam antígenos do grupos sanguíneos ABO tem maior adesão para as Escherichia coli uropatogênicas do que as mulheres secretoras.
Cistite na menopausa, recorrência e reinfecção
Na prática clínica, uma cistite recorrente é definida como recaída, se a cepa infectante é a mesma. A recaída ocorre dentro de duas semanas do término do antibiótico. Pelo contrário, uma cistite que ocorre mais de duas semanas após o tratamento é considerada reinfecção. Isto, mesmo se o patógeno infectante for o mesmo da inicial. A cultura de urina deve ficar estéril entre as duas cistites tratadas. Nesta circunstância, a recorrência é também classificada como reinfecção.
Ciclo menstrual e envelhecimento
O início de cada ciclo menstrual ocorre no primeiro dia da menstruação. No meio do ciclo, 14 dias antes da próxima menstruação ocorre a ovulação. Neste período ocorre o amolecimento do tampão localizado no istmo do colo uterino, pois isso facilita a ascensão do espermatozoide para dentro da cavidade uterina. Contudo, o tampão protege o útero da contaminação bacteriana vaginal.
Assim, a produção de estrógeno durante o período fértil varia conforme o período do ciclo menstrual.
Nível de estrógeno conforma as fases do ciclo menstrual:
- as concentrações de estradiol no soro na fase folicular precoce – 40 a 60 pg/ml;
- na ovulação – 200 a 600 pg/ml;
- na fase lútea antecipada – 100 pg/ml;
- fase média-lútea – 200 pg/ml e
- no início da menstruação – de 30 a 50 pg/ml.
O estrogênio é responsável por manter uma cúpula vaginal bem epitelizada durante os anos reprodutivos. O estrogênio atua sobre os seus receptores na vagina, vulva, uretra e trígono vesical. Ele mantém o teor de colágeno do epitélio e por isso, afeta sua espessura e elasticidade, mantém ácidos mucopolissacárideos e hialurônico. Desta maneira, mantém as superfícies epiteliais umedecidas por maior aporte sanguíneo genital.
A menopausa
Menopausa é o período fisiológico que se inicia após a última menstruação. São encerrados os ciclos menstruais que ocorrem a ovulação.
Menopausa – O início da menopausa como regra é considerado após um ano do último fluxo menstrual. Porém, pode ocorrer nova menstruação durante este intervalo.
Climatério – O climatério é um período onde vai ocorrendo a perda da produção dos hormônios femininos. A queda é de forma lenta e gradativa, até a parada quase definitiva. A queda é de 95% da produção, tanto de estrogênio como progesterona. Por isso, os níveis sanguíneos de estradiol são baixos e inferiores a 20pg/ml.
No climatério geralmente ocorrem ciclos menstruais irregulares. Em mulheres na pré-menopausa, estados hipoestrogenismo incluem o período pós-parto, durante a lactação e durante a administração de drogas antiestrogênicas.
Menopausa: sinais e sintomas
As mulheres podem relatar ondas de calor (fogachos), acompanhadas de transpiração, tontura e palpitação, sudorese noturna que prejudica o sono, depressão e irritabilidade. A menopausa causa alterações nos órgãos sexuais, como secura da mucosa vaginal, distúrbios menstruais, diminuição da libido. Além disso, involução dos órgãos genitais internos femininos (útero e ovários).
Atrofia vaginal
Os sintomas da atrofia vaginal ocorrem em 40% das mulheres na menopausa. As manifestações incluem secura vaginal, ardor, prurido, corrimento, fissuras na mucosa vulvar e vaginal. Mais ainda, sangramento e dispauremia, ou seja, dor a penetração vaginal, tanto no introito como dentro da vagina.
A atrofia vaginal causa atrofia do epitélio, com perda das camadas intermediárias e superficiais, além do aumento do tecido conectivo subepitelial. O hipoestrogenismo causa estreitamento e encurtamento da vagina, perda das rugosidades da mucosa, perda de elasticidade e diminuição das secreções, maior que 50%. A secura vaginal causa dor na relação sexual, podendo inclusive parar a atividade sexual.
Flora bacteriana vaginal na menopausa
O pH vaginal pode chegar a níveis de 5,5-6,8 ou maior em mulheres na pós-menopausa.
A flora microbiana dominada por lactobacilos é substituído por uma flora mista de bastonetes gram negativos e cocos gram positivos. Um grande número de leucócitos polimorfonucleares podem estar presentes, especialmente se existir inflamação ou infecção.
Outras alterações ocorrem na uretra e na bexiga, causando dificuldade de esvaziamento, perda involuntária de urina, ocasionando a chamada síndrome uretral. Ela é caracterizada por episódios recorrentes da frequência e ardência e sensação de micção iminente.
Mudanças clínicas causada pela menopausa
Há diminuição do tamanho das mamas por atrofia das glândulas e perda da firmeza – diminuição da elasticidade da pele, principalmente da face e pescoço, diminuição do desejo sexual, diminuição da atenção e memória, aumento do risco cardiovascular.
Além disso, enfraquecimento causado por perda de fibras da musculatura esquelética, aumento dos lipídios no sangue, aumento da porosidade dos ossos, osteoporose, tornando-os mais frágeis e vulneráveis as fraturas.
A mudança hormonal acarreta uma mudança sistêmica, causada pela queda do estrogênio. A genitália externa se modifica, sendo que a mucosa vaginal muda seu epitélio tornando-se mais ressecada. Além disso, á mudança na bacteriana vaginal.
A colonização vaginal bacteriana é cíclica e acompanha o ciclo menstrual, desde o seu início até o fim.
Colonização microbiana vaginal
A flora microbiana vaginal é a segunda maior do organismo, superando a da boca. Da mesma forma, sua diminuição ocorre a cada início menstrual. Incrivelmente, nesta fase ocorre uma queda exponencial da população bacteriana durante a menstruação. A cada ovulação pode ocorrer a fecundação e portanto, o início gestacional.
A flora vaginal é composta por bactérias comensais ou seja, que vivem neste meio ambiente sem causar mal ao hospedeiro. Porém, se ocorrer desequilíbrio vaginal, pode ocorrer proliferação bactérias anaeróbios. É a chamada de vaginose, que produz corrimento fétido e que lembra peixe podre. Isto ocorre pela produção de trimetilamida.
Os lactobacilos vaginais mantém o pH vaginal levemente ácido (3,8-4,2).
Imunoglobulinas vaginais
Outro fator de defesa não menos importante para a homeostase vaginal é a presença de anticorpos naturais na vagina (anticorpo ou imunoglobulinas. São eles, glicoproteínas sintetizadas e excretadas por células plasmáticas derivadas dos linfócitos B, os plasmócitos, presentes no plasma, tecidos e secreções que atacam proteínas estranhas ao corpo, chamadas de antígenos.
Desta maneira, elas realizam a defesa do organismo pela imunidade humoral.
Não há diferença nos níveis de imunoglobulina das secreções cérvico-vaginal de mulheres com um ciclo menstrual normal, em comparação com as pós-menopausa ou grávidas. Entretanto, elas caem após a histerectomia. O nível de imunoglobulina sofre variações hormônio-dependentes.
O muco cervical
No muco cervical há níveis mais elevados de IgG do que IgA, contrastando com outras secreções externas típicas, tais como saliva, lágrimas, leite e fluidos intestinais. Mais ainda, há diminuição significativa da razão de IgG/IgA durante a ovulação, como consequência do aumento da secreção de IgA.
O diagnóstico de infecção do trato urinário sintomática é feito quando o paciente tem clínica e evidência laboratorial de cistite.
Definições da infecção do trato urinário
1. Bacteriúria assintomática: Bactérias ou leveduras isoladas que aparecem em cultura de urina, sem sinais ou sintomas atribuíveis ao trato gênito-urinário em mulheres sãs. Contudo, deve ser realizada em 2 amostras do jato médio consecutivos, com crescimento de pelo menos 105 unidades de colônias/ml. Além disso, sem que nenhuma tenha mais de 2 espécies de microorganismos. Mais ainda, não deve ser colhida por sonda vesical de demora no prazo de 7 dias após a primeira cultura de urina.
A bacteriúria assintomática é comum, aumenta com a idade e deve ser diferenciada de infecção do trato urinário sintomática. A incidência de bacteriúria assintomática aumenta de 3,5% na população geral para 16% a 18% em mulheres com mais de 70 anos.
Infecção do trato urinário sintomática
2. Infecção do trato urinário sintomática: Pode incluir cistite, pielonefrite, urosepsis, choque séptico ou todos combinados. É definida por pelo menos dois dos seguintes critérios: febre maior que 38°C, frequência aumentada, urgência, dor ao urinar, dor leve suprapúbico ou no ângulo costovertebral.
A urocultura positiva, com 100.000 unidades de colônias/mL, sem a ocorrência de 2 espécies de microrganismos, e piúria (≥10 glóbulos brancos/mm quadrado de urina). A febre não ocorre com cistite, e sim, nas infeções nas pielonefrite.
3. infecção do trato urinário não-complicada: Infecção do trato urinário sintomática ocorrendo em trato geniturinário normal, sem instrumentação prévia.
Infecção do trato urinário complicada
4. Infecção do trato urinário complicada: Infecção do trato urinário sintomática em pacientes com qualquer anormalidade funcional ou estrutural, com história de instrumentação do trato urinário ou doenças sistêmicas, tais como insuficiência renal, transplante, diabetes mellitus ou imunodeficiência.
5. Infecção do trato urinário recorrente: Dois ou mais infecção do trato urinário sintomática dentro de 6 meses ou 3 ou mais infecções dentro de um ano. Fatores de risco para recorrência sintomática das Infecção do trato urinário incluem diabetes mellitus, menopausa, incapacidade funcional, relação sexual recente, história prévia de cirurgia uroginecológica, retenção urinária e incontinência urinária.
Um novo episódio de disúria é o achado clínico mais exigente para Infecção do trato urinário sintomática, seguido de urgência e urge-incontinência.
Urosepsis: Septicemia ou seja, infecção bacteriana que se dissemina pelo organismo, a partir de uma infecção originária do trato urinário.
Medidas de defesa do organismo para cistite
Bacteriúria assintomática em mulheres mais velhas não devem ser tratadas. Desta forma, 25% a 50% das mulheres que apresentam cistite, os seus sintomas melhoram espontânea em 1 semana, sem uso de antibióticos. Por isso, a polaciúria, ou seja, urinar em pequenos volumes e com frequência, é a defesa natural do organismo para expulsar as bactérias da bexiga.
A disúria ou desconforto durante o jato, apesar de não ser queixa comum, é um indicador de cistite na menopausa em mulheres mais velhas. Todavia, se houver disúria, urgência e urge-incontinência há indicação de avaliação mais aprofundada do do trato urinário. Saiba mais sobre incontinência urinária na mulher.
Importante saber nas idosas
Além disso, todas mulheres com queixas de tontura e confusão mental podem ser estar com Infecção do trato urinário até prova do contrário. As pessoas podem falar coisas desconexas e ficar agitadas. Geralmente, com o tratamento adequado há melhora do quadro clínico.
Uso de antibióticos
Selecionam-se os melhores antibióticos pela identificação do microrganismo, baseado nas taxas de resistência bacteriana e os perfis de efeitos colaterais. Desta maneira, a supressão contínua com bacteriostáticos, de 6 a 12 meses pode ajudar na recidiva da doença.
Além disso, recentes estudos com mulheres na pós-menopausa mostram que a relação sexual aumenta a incidência de cistite. Por isso, como acontece com mulheres jovens, se aconselha micção pós-coito, bem como estimular a hidratação generosa.
A profilaxia antibiótica pós-coito pode ser usada, uma vez que se mostrou eficaz para prevenir cistites em mulheres mais jovens. A preferencia é para os bacteriostáticos, ou seja, drogas bactericidas que não interferem na flora sistêmica ao invés dos antibióticos.
Terapia de reposição hormonal
A terapia com estrogênio vaginal reduzir os episódios de cistite na menopausa e deve ser considerada em pacientes com Infecção de repetição. É o tratamento de escolha da atrofia vulvar e vaginal em mulheres na menopausa. O estrogênio vaginal melhora a secura vaginal rapidamente, geralmente dentro de algumas semanas. Por isso, as mulheres tratadas de atrofia vulvovaginal devem usar dose baixa de estrogênio vaginal, em vez de estrogênio sistêmico. Contudo, mulheres em tratamento para os sintomas da menopausa, como ondas de calor exigem estrogênio sistêmica.
A pacientes com fogachos devem ser medicadas para monitorar possíveis complicações sistêmicas, incluindo o câncer mamário e endométrio. Para a maioria das mulheres peri e pós-menopausa com sintomas, a terapia hormonal na menopausa é uma boa opção quando usado em doses baixas.
Benefício clínico e início da reposição hormonal
O benefício é favorável para mulheres dentro de 10 anos após início da menopausa ou menos de 60 anos. O início da reposição não é recomendado para mulheres com mais de 60 anos ou com mais de 10 anos pós-menopausa, por risco mais elevado de complicações cardiovasculares.
A terapêutica com estrogênios adequado leva à restauração do pH ácido normal e da microflora vaginal. Além disso, a terapia de estrogênio está associada com benefícios do trato urinário. Estes incluem redução da cistite na menopausa e sintomas da bexiga hiperativa.
Incontinência urinária
A incontinência de urgência e de esforço, no entanto, não melhoram com a terapia com estrogênio isolada.
A atividade sexual pode ajudar a manter os tecidos vaginais saudáveis. O coito vaginal pode ajudar os tecidos vaginais, mantendo-os macios, elásticos e podendo minimizar sua atrofia.
Atualmente é possível melhorar a incontinência urinária leve e a vagina ressecada com uso de laser de baixa potência. Desta maneira, ocorre redução da cistite na menopausa.
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