Câncer de próstata – Novembro Azul de 2018

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O câncer de próstata é a neoplasia mais diagnosticada nos homens. Neste ano são estimados 68.220 novos casos no Brasil. Ou seja, corresponde a 31,7% dos casos de câncer. A sua cura pode atingir 90-95% desde que a sua detecção seja feita numa fase inicial da doença. A campanha para lembrança dos homens da importância para sua detecção precoce é chamada Novembro Azul. 

Incidência mundial do câncer de próstata

A incidência do câncer de próstata varia muito em diferentes países do mundo. Os países europeus e principalmente do norte da Europa e da América do norte apresentam a maior incidência mundial. Por outro lado, os países asiáticos apresentam a menor incidência, principalmente Japão, China, Índia, Indonésia, Tailândia, etc. Nos EUA ocorrem 118 casos/100.000 habitantes, na Suécia e Canadá ao redor de 97 casos, por 100.000 habitantes. Por outro lado, na China 9,5 casos/100.000 habitantes e na Índia, 4,4 casos/100.000 habitantes. Possivelmente, o fator protetor deve estar relacionado a genética e ao tipo de alimentação do oriental.

Nos EUA em 2018, o câncer de próstata é estimado como o câncer mais incidente

Novembro azul

com 164.690 casos. É precedido pelo câncer de mama, com 268.670 casos, seguido pelo de pulmão e brônquios com 234.030 casos. A primeira causa de morte é o câncer de pulmão e brônquios com 154.050 casos e o de próstata é o sexto com 29.430 casos. Saiba mais em: https://www.cancer.org/

No Brasil ocupa uma posição intermediária na incidência mundial do câncer de próstata, ao redor 60 casos/100.000 habitantes. Os estados com maior incidência são Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraná, Santa Catarina e Rio grande do Sul com mais de 77 casos/100.000 habitantes. O câncer de próstata é o mais incidente com 68.200 casos e representa 31,7% dos casos, seguido pelo câncer de pulmão e brônquios com 18.740 casos (8,7%). Saiba mais em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/

Causa epidemiológicas para a mudança da incidência do câncer de próstata

Um fato intrigante aos epidemiologistas é o que ocorre com a incidência da doença entre os imigrantes. Assim sendo, quando os asiáticos migram para os EUA, a sua incidência aumenta. Mais ainda,  fica igual a do homem branco americano. Mas, como e porque há aumento da incidência do câncer de próstata nestes migrantes?

A resposta deve ser causada por motivadores ambientais, ligados ao clima e a alimentação. A dieta dos norte-americanos é rica em produtos processados, gordurosos e com alto teor calórico. Eles são ingredientes conhecidos para o estímulo a gênese e a proliferação do câncer de próstata. Além disso, são o responsáveis para sua maior agressividade. Os tumores de próstata nos obesos são mais agressivos. Além disso, sabe-se que alimentos processados contém mais defensivos agrícolas e mais conservantes, que devem participar da sua gênese.

O início precoce do câncer de próstata

A detecção do câncer com tamanho maior de 1mm³ em cortes semi-seriados da próstata em autópsia em homens negros, mortos por qualquer causa, com idades de 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70-79 anos foi de 8%, 11%, 43%, 46%, 72% e 77%, respectivamente. A incidência em brancos segue estes valores próximos aos relatados nos negros. Este estudo foi publicado por Powell et al. na revista Journal of Urology de 2010. Portanto, muitos homens ao morreram têm câncer de próstata incidental que não apresenta risco para suas vidas.

O crescimento benigno da próstata (HPB) inicia por volta de 25 anos de idade. Este crescimento glandular é em parte causado por moléculas de causam proliferação celular, que afetam o componente estromal e glandular da próstata.

Mais além, quando ocorre o câncer surgem mutações nas células glandulares e vão ocorrendo alterações da instabilidade cromossômica, alterações genéticas em bases cromossômicas com ganho e perdas, instabilidade microsatélite e alterações genéticas em genes do DNA para proteínas de reparo. Estima-se que 1 cm³ de câncer de próstata contenha 10 a nona células.

Fatores de risco de câncer de próstata

Os conhecidos fatores de risco são: história familiar do câncer de próstata. Quando há um parente, o risco dobra e com dois ou mais, o risco aumenta de 6 a 11 vezes. Além disso, o câncer de próstata aumenta com o envelhecimento, a raça, sendo que nos negros o risco dobra, ingestão de dieta gordurosa e carne vermelha, alta de cálcio e além de infecção por HPV/EBV. Além disso, paciente com história de câncer de mama em parente do primeiro grau aumenta risco 1,79 e com risco de câncer de próstata agressivo se idade menor que 50 anos. Se o paciente tiver filha com câncer de mama, o risco aumenta para 15,26.

Diagnóstico e planejamento do câncer de próstata

O diagnóstico e planejamento do câncer de próstata é baseada em três pilares: PSA, biopsia de próstata e estadiamento clínico. O estadiamento investiga a extensão da doença local e a distância no organismo, baseado no toque retal e exames de imagem como ultrassom, tomografia e ressonância nuclear magnética, etc. Assim sendo, o entendimento destes fatores pré-operatórios são fundamentais para escolher a melhor estratégia para o planejamento cirúrgico.

O que é o PSA?

O PSA (antígeno prostático específico) é produzida pelas células epiteliais da próstata, órgão específico, mas não-câncer específico. É uma glicoproteína com 33 kDa, calicreina, descoberta por Wang em 1979. O gene KLK-3 localizado no cromossomo 19q13.4 codifica o PSA. Sua função é a liquefação do sêmen. O PSA no sêmen é dosado em mg e no sangue em ng (nanograma, ou seja, 1 ng = 1 x 10-9 g (milionéssimo do g).

O PSA pode passar ao sangue pela membrana celular e sua saída é maior quando ocorre o câncer de próstata. O PSA pode ser dosado no sangue, na urina e no sêmen. Contudo, o mais usado e estudado na literatura é no sangue. A meia vida do PSA é 2,3 dias. Entenda mais sobre o PSA em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/wp-admin/post.php?post=4201&action=edit

Quem deve ser investigado para câncer de próstata?

Segundo a American Cancer Society (ACS):

  • Homens com 50 ou mais anos tem risco médio de câncer de próstata e com esperança de vida de pelo menos mais 10 anos.
  • Homens com idade 45 anos com alto risco de desenvolver câncer de próstata: afro-americanos e homens que têm um parente de 1º grau (pai, irmão ou filho) diagnosticados com câncer de próstata em idade precoce, ou seja, menos de 65 anos de idade.
  • Homens com 40 anos em risco muito elevado: aqueles com mais de um parente de 1º grau que tiveram câncer de próstata em idade precoce.

Além disso, a ACS recomenda atenção conforme o nível do PSA para o seguimento dos homens.

  • Homens com PSA menor que 2,5 ng/mL devem repetir o PSA a cada 2 anos.
  • Homens com PSA é maior ou igual a 2,5 ng/mL, anualmente.

Causas clínicas que aumentam o PSA:

  • Idade aumenta com a idade
  • Ejaculação: abster por 2 dias antes de dosar
  • Trauma prostático: bicicleta com selim estreito
  • Infecção do trato urinário
  • Prostatite
  • Próstata com HPB volumosa
  • Câncer de próstata
  • Uso de testosterona
  • Procedimentos urológicos: cistoscopia, biópsia de próstata, toque retal

Drogas que baixam o PSA, mesmo no portador de câncer de próstata:

  • inibidores da 5-alfa redutase: finasterida (Proscar ou Propecia) ou dutasteride (Avodart).
  • Misturas de ervas: Algumas misturas que são vendidos como suplementos alimentares podem mascarar um alto PSA. O Saw Palmetto não parece afetar o PSA.
  • Obesidade: Tendem a ter níveis de PSA inferiores.
  • Aspirina: Este efeito pode ser maior em não-fumantes.
  • Estatinas: Uso prolongado de drogas redutoras de colesterol, como atorvastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) e sinvastatina (Zocor).
  • Diuréticos: hidroclorotiazida.

Detecção do câncer de próstata conforme o valor do PSA

A probabilidade da detecção do câncer de próstata conforme o nível de PSA de 0-4; 4,1-10 e maior que 10 ng/mL é de 15%, 25% e maior que 50%, respectivamente. Portanto, quanto maior o valor do PSA, maior a chance da presença de câncer. Além disso, há piora da agressividade do câncer, ou seja, dos escores de Gleason maior que 7. Entretanto, em torno de 70% dos pacientes diagnosticados com câncer de próstata tem comportamento mais favorável e se tratados em fase precoce, sendo que a sobrevida em 10 anos é maior que 95%.

Risco estimado em 10 anos para detecção do CaP baseado no PSA

O risco estimado em 10 anos para detecção do câncer de próstata baseado no PSA atual do paciente examinado varia conforme o valor do PSA. A chance aumenta com o aumento do PSA. Se de 0-1 ng/mL é de 3,37; de 1,1-1,5 é 14,94 e se maior que 3,1-10 ng/mL é de 38,96. Este estudo pioneiro foi publicado por Gelfond J et al. no Journal of Urology de 2015.

Biopsia de próstata e seus problemas

A biopsia de próstata apresenta alguns problemas que são difíceis para seu entendimento. A biopsia pode detectar uma doença mínima que pode não merecer seu tratamento. A biopsia pode detectar uma doença mínima, por que o fragmento pegou tangencialmente a lesão alvo e o que é pior e mais grave, a biopsia pode não detectar uma doença importante, pois a biopsia não atingiu a lesão primária. Além disso, a biopsia de próstata pode causar infecção do trato urinário e prostatite aguda.

Como com testes de imagem pode-se resolver este problema

A ressonância nuclear magnética multi-paramétrica pode detectar a doença alvo dentro da próstata e suas relações com a cápsula prostática e se há invasão periprostática. Os casos mais importantes são os que o câncer ocorre na zona anterior da próstata, pois não é possível senti-la ao toque retal. Quando a biopsia de próstata é feita pelo ultrassom transretal pode ocorre ainda câncer de próstata em 30-70% e depois da ressonância multi-paramétrica da próstata em 3% dos casos. A grande dificuldade para seu uso é o alto custo e os poucos lugares onde é disponível este exame de imagem no nosso meio. Saiba mais sobre imagem lendo: https://www.drfranciscofonseca.com.br/wp-admin/post.php?post=5283&action=edit

O grande desafio para o diagnóstico precoce do câncer de próstata

Várias metodologias estão sendo pesquisadas para junto do PSA melhorar a detecção do câncer de próstata precoce. A metodologia empregada é avançada e ainda não disponível no arsenal laboratorial, uma vez que são métodos onerosos e que usam exames de biologia molecular. Contudo, o avanço tem sido enorme e em breve poderão ser usados no dia-a-dia. Os exames são medidos com exames do ácido nucléico (DNA), proteínas e metabólitos relacionadas ao aparecimento do câncer de próstata, seja no sangue ou na urina.

Desta maneira, se pode diagnosticar o câncer de próstata em sua fase inicial dentro da glândula, inclusive mostrando a agressividade do câncer em formação.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/

https://www.cancer.org/

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

http://www.auanet.org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop

O que você precisa saber sobre PSA e câncer de próstata

Câncer de próstata de alto risco. O que é?

Câncer de próstata de alto risco. Como tratar?

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O paciente com câncer de próstata de alto risco é mais propenso para evoluir com metástase. Estes pacientes representam uma grande variedade de doença, cujo comportamento clínico pode ser imprevisto e até surpreendente. Há casos que pensamos ter uma evolução ruim e não evoluem mal e vice-versa. Contudo, de maneira geral causam mais morte pela progressão da doença. Portanto, seu tratamento deve ser bem planejado no pré-operatório para aumentar a sobrevida do paciente. Estima-se que estes pacientes apresentam recidiva bioquímica da doença de 50-75% em 5 anos.

O tratamento local deve ser baseado na extensão da doença local e na presença de doença em suas margens. Além disso, deve se avaliar o comprometendo dos linfonodos regionais e a presença de metástases ósseas no seu diagnóstico. A extensão da doença é chamada de estadiamento local, regional e a distância. Portanto, a análise da doença no pré-operatório deve ser bem elaborada para planejar seu tratamento adequadamente.

O tratamento pode curar estes pacientes. Contudo, o seguimento destes pacientes deve ser rigoroso. As vezes, o diagnóstico precoce da progressão pode impedir sua evolução com tratamento adequado. Portanto, o paciente deve estar ciente da importância do seu seguimento. A recidiva bioquímica após a prostatectomia radical é definida pelo PSA maior que 0,2 ng/mL no seguimento.

Como avaliar a doença localizada na próstatacâncer de próstata de alto risco

O exame mais importante para localizar a doença e sua extensão dentro da próstata é a ressonância nuclear magnética. Além disso, pode avaliar abaulamento e/ou invasão da cápsula prostática. Contudo, ainda não é perfeita e novas tecnologias ainda vão ser incorporadas para sua melhor definição. Portanto, ainda não chegou a ferramenta ideal para detecção do câncer na próstata. A escala PI-RADS pode mostrar a presença de doença significativa. O PI-RADS 4 e 5 são os que contém câncer mais agressivo, ou seja, câncer de próstata de alto risco.

Como avaliar a doença linfonodal no paciente com câncer de próstata de alto risco

O comprometimento linfonodal e invasão linfática na linfadenectomia pélvica aumentaram continuamente com grau de Gleason desfavorável, estágio patológico avançado, margem cirúrgica, idade e valores do PSA pré-operatórios (p <0,001). Pacientes com até 2 linfonodos comprometidos podem estar livre de recidiva bioquímica em 5 anos.

O antígeno específico de membrana prostática (PSMA) é 100 a 1000 vezes mais expresso no câncer de próstata. Além disso, é o melhor entre outros traçadores até hoje testados. O PET-CT com PSMA é exame inovador que garantiu lugar no diagnóstico do câncer de próstata de alto risco e para detecção da recidiva bioquímica. Ainda é mais expresso nos tumores mais agressivos, com escore de Gleason igual ou maior que 7. Pode localizar a doença em até 93% dos casos. Portanto, é ferramenta útil para o diagnóstico. Contudo, é pouco usado em nosso meio pelo alto custo e exigir estrutura avançada do departamento de Medicina Nuclear. Saiba mais sobre o PET-CT com PSMA no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/

Outra vantagem do PET-CT com PSMA

Outra vantagem do PET-CT com PSMA é sua utilização para o estadiamento de linfonodos regionais. Ele pode detectar metástases ósseas em que a ressonância nuclear magnética não pode identificar a lesão osteoblástica. Estas lesões iniciais com neoplasia de próstata estão relacionadas com incremento de cálcio na lesão. As metástases em linfonodos podem ser identificados em 30% dos casos, mesmo se menores que 8mm na pelve. Mais ainda, pode localizar linfonodos comprometidos no abdómen e tórax. Todavia, lesões microscópicas não são detectadas.

O PET-CT com PSMA pode mostrar linfonodos que seguem outras vias de disseminação linfática, como os periretais, inguinais e outros.  Estas lesões são melhor identificadas nos tumores de risco intermediário e alto. Isto era absolutamente impossível até pouco tempo atrás. Desta maneira, é possível melhorar o planejamento para cirurgia ou radioterapia.

Muita pesquisa clínica vem sendo feita para uso durante a linfadenectomia pélvica. Inclusive, o uso do PSMA marcado com elementos radioativos para serem detectados com probes durante a cirurgia.

Importância da biopsia da próstata

O câncer de próstata é uma doença multifocal na sua origem. Portanto, a doença pode ser detectada em outra parte da próstata que não sinalize sua presença aos exames de imagem. A biopsia de próstata sextante é realizada com pelo menos 12 fragmentos removidos em 6 regiões da próstata. Assim, são realizados dois fragmento na base, terço médio e ápice, tanto a direita como a esquerda da linha média. Esta biopsia é chamada de randomizada. Saiba mais sobre biopsia de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/biopsia-de-prostata-quando-indicar/

A ressonância nuclear magnética (RNM) multiparamétrica pode mostrar a doença índex fora do local das biópsias sistêmicas. A doença índex é o local na próstata com maior probabilidade para a biopsia ser positiva. A biopsia de próstata com câncer significativo é definida pelo escore de Gleason alto, ou seja igual ou maior que 7. Estes escores são os de maior agressividade.

Geralmente, o câncer de próstata significativo está relacionado com:

  • idade maior do paciente,
  • maior índice de massa corpórea,
  • PSA mais elevado,
  • próstata menores e
  • PI-RADS 4 e 5.

O câncer de próstata significativo é achado em:

  • 10,4% no PI-RADS 3,
  • 39,1% no PI-RADS 4 e
  • 61,8% no PI-RADS 5.

Contudo, outros estudos mostram taxa de detecção acima de 89% para PI-RADS 5. O risco relativo do PI-RADS 4 em relação ao 3 é 4,62, ou seja, 4,62 vezes maior que o PI-RADS 3. Da mesma maneira, o risco relativo para o PI-RADS 5 é de 6,75 em relação ao 3. Todavia, a biopsia de próstata nas lesões índex pode ser benigna em até 20% no PIRADS 5. Caso queira saber mais sobre a escala PI-RADS elaborada pela ressonância leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

A RNM multiparamétrica e margem cirúrgica

Outra vantagem da RNM multiparamétrica é que ela pode ajudar a avaliar a extensão da doença para fora da cápsula prostática, o que se chama extensão extra-capsular do câncer de próstata. Quando ela é evidenciada pode-se planejar melhor a ressecabilidade da doença podendo aumentar ou diminuir a margem da ressecção.

Estudo com 353 pacientes demostrou que a RNM multiparamétrica realizou o estadiamento correto, o estadiamento maior (doença mais avançada) e o subestadiamento em 261 (73,9%), 43 (12,2%) e 49 (13,9%) pacientes, respectivamente.

Após a análise dos relatórios de RNM, o plano cirúrgico inicial não foi alterado em 260 pacientes (74%) e foi alterado em 93 pacientes (26%). A prostatectomia radical assistida por robô foi alterada para um procedimento poupador de feixe neurovascular mais preservável em 53 pacientes (57%) e mudou para um procedimento mais agressivo de ressecção do feixe neurovascular em 40 pacientes (43%). A preservação do feixe neurovascular melhora a qualidade da ereção pós-operatória e a continência urinária.

Para os pacientes com mudança para cirurgia mais conservadora, a adequação foi de 91%. A sensibilidade da RNM na predição da extensão extracapsular mostrou uma tendência de aumento dos grupos de baixo para alto risco (33%, 46%, 80%, respectivamente, p <0,001).

Tratamento pela prostatectomia radical

prostatectomia radical com linfadenectomia estendida está indicada para homens com expectativa de vida maior que 10 anos. Contudo, a radioterapia com altas doses associada a supressão de testosterona pode ser indicada. Esta abordagem terapêutica é chamada de multimodal. No pós-operatório pode ser necessário tratamento para diminuir a testosterona, já que ela pode estimular o crescimento do câncer de próstata. Contudo, a radioterapia externa com altas doses, de 76-78 Gy, em combinação com a supressão da testosterona por 2-3 anos está também indicada.

Recente meta-análise com 37.928 pacientes mostrou que a margem cirúrgica positiva está associada com maior risco de recidiva bioquímica. A margem positiva significa que alguma doença ficou na pelve do paciente. Entretanto, apenas 30% destes pacientes apresentam progressão da doença local. Contudo, uma lesão extensa deve ser tratada precocemente para seu controle.

Margem positiva na prostatectomia radical e importância da linfadenectomia pélvica

A análise univariada neste estudo avaliou o risco relativo agrupado em 1,56 (IC 95%: 1,46-1,66; p <0,001). Portanto, a margem positiva aumenta em mais de 56% a chance de recidiva bioquímica da doença. Contudo, quando ajustado por outros fatores de risco para recidiva na análise multivariada, o risco relativo caiu para 1,35 (IC 95%: 1,27-1,43; p <0,001). Portanto, a margem cirúrgica positiva aumenta aumenta o risco em 35% a chance de recidiva bioquímica.

A linfadenectomia pélvica estendida incluindo as artérias ilíacas comuns deve ser oferecida a pacientes de risco intermediário e alto. Assim, ela pode melhorar o estadiamento linfonodal com benefício na sobrevida livre de progressão da doença. Assim, ela pode remover a possível fonte futura para progressão da doença. A taxa de linfonodos positivos aumenta com o número de linfonodos ressecados e deve ser superior a pelo menos 20. A sobrevida câncer específica em 20 anos com 2 ou menos de linfonodos positivos é 84% versus 62% com mais de 2 linfonodos positivos.

Tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante após a prostatectomia radical pode ser necessário em 20 a 54% dos pacientes no câncer de próstata de alto risco. Pode ser indicada radioterapia isolada ou associada à privação androgênica. Isto é realizado notadamente nos casos com margens cirúrgicas positivas. Paciente com margem positiva extensa e com PSA maior que 0,2 ng/ml ou em progressão devem ser submetidos a radioterapia para controle da doença. Os melhores resultados da radioterapia ocorrem nos pacientes tratados com PSA menor que 0,5 ng/mL.

Concluindo

O tratamento é baseado no estadiamento de câncer de próstata de alto risco. O toque pode mostrar a extensão do nódulo endurecido e diminuição da mobilidade da próstata. O planejamento depende da agressividade da doença, valor do PSA e número, proporção e extensão dos fragmentos comprometidos.

A visualização da extensão da doença, a invasão do câncer fora da próstata e comprometimento linfonodal deve ser avaliada pela ressonância nuclear magnética. Em casos de risco intermediário e alto há espaço para estudo local e sistêmico da doença pelo PET-CT com PSMA. Ele pode ajudar na cirugia para avaliar os linfonodos comprometidos e desta maneira definir a correta remoção dos linfonodal.

A remoção da próstata com margens livres e com linfadenectomia pélvica estendida é o melhor cenário para expectativa de cura. A prostatectomia radical bem feita faz a diferença no resultado tardio. As vezes, removendo a doença microscópica em linfonodos pode-se curar estes pacientes. Doentes com até 2 linfonodos comprometidos podem ser curados. Obviamente, a preservação da qualidade das funções miccionais e erétil são pertinentes para manutenção da qualidade de vida pós-operatória.

Quando a opção for pela radioterapia, da mesma forma é fundamental a realização de procedimento com equipe profissional competente. Isto exige especialista em física médica e médico para o seu melhor planejamento. Evidentemente, a qualidade do aparelho é fundamental para que se evite as complicações comuns que ocorrem em aparelhos com baixa qualidade.

Seguimento do paciente com câncer de próstata de alto risco

O toque retal deve ser realizado no seguimento após a cirurgia se houver anatomopatólogico desfavorável. Ou seja, estádio patológico maior que T3, PSA maior que 20 ng/mL, comprometimento de mais de 2 linfonodos pélvicos e escore de Gleason maior ou igual a 8. Quanto mais fatores desfavoráveis mais agressivo é o câncer de próstata e menor é a sobrevida do paciente.

O seguimento após o tratamento deve ser rigoroso e planejado conforme o anatomopatológico. O controle inicial da doença é feito pela dosagem do PSA trimestral no primeiro ano após o tratamento. Depois, deve ser feito a cada 6 meses até o terceiro ano e depois anualmente. Na verdade, se não ocorrer a recidiva bioquímica da doença até o terceiro ano, o prognóstico sempre é mais favorável.

A detecção de recidiva bioquímica local precoce após a cirurgia é importante para o tratamento de resgate com radioterapia. Por consequência, pode ser crucial para o controle da doença. Todavia, os exames de imagens devem ser indicados em casos de dor óssea ou outros sinais e sintomas de progressão.

Por fim, o paciente é o principal interessado e sua opção pela escolha do tratamento sempre deve ser respeitada. Fazendo o melhor, sempre podemos colher o melhor resultado!

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#4

 2018 Jul 3;16(1):124. Zhang LWu BZha ZZhao HJiang YYuan JPositive surgical margin is associated with biochemical recurrence risk following radical prostatectomy: a meta-analysis from high-quality retrospective cohort studies.

Filson CPNatarajan SMargolis DJ et alProstate cancer detection with magnetic resonance-ultrasound fusion biopsy: The role of systematic and targeted biopsies. Ca 2016 Mar 15;122(6):884-92. 

Patel N, Halpern JA, Kasabwala K et al. Multiple Regions of Interest on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging are Not Associated with Increased Detection of Clinically Significant Prostate Cancer on Fusion Biopsy. J Urol. 2018, 20: 559-63.

Park BH, Jeon HG, Byong, Jeong CB, et al. Influence of Magnetic Resonance Imaging in the Decision to Preserve or Resect Neurovascular Bundles at Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. J Urol 2014, 192, 82-88.

Classificação PI-RADS no câncer de próstata

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A classificação PI-RADS no câncerde próstata é utilizada para classificar pacientes em grupos de risco. Ela é baseada nas imagens feitas pela ressonância nuclear magnética (RNM). Atualmente, é o melhor exame para visualizar a anatomia da próstata. Pode localizar a lesão suspeita. Além disso, pode mostrar a extensão extra capsular do câncer, comprometimento linfonodal e metástase óssea. Assim, pode mostrar detalhes que se alterados, aumentam a chance para detectar o câncer de próstata. Portanto, a RNM pode diagnosticar e avaliar a extensão da doença (estádio clínico).

A classificação de PI-RADS organizam estes achados. A avaliação das imagens é dividida em 5 grupos, sendo que os 4 e 5 são suspeitas de câncer. Portanto, estes pacientes devem ser submetidos a biopsia de próstata.

A RNM é o procedimento de escolha para avaliar a morfologia em alta resolução de sequências ponderada em T2. As técnicas multiparamétricas com técnicas de imagem por difusão da água, restrição ao contraste e espectoscopia melhoram sua definição.

RNM realizada antes do ultrassom transretal melhora a positividade da biopsia de próstata por dirigir a biopsia a área suspeita. Por isso, este método deve ser indicado para pacientes que já realizaram biopsia prévia com resultado negativo. Um paciente, mesmo sem nódulo endurecido ao toque retal, mas com aumento progressivo do PSA têm suspeita de câncer. A RNM pode identificar o local que normalmente não é biopsiado. Isto pode ocorrer nos tumores localizados na zona transicional ou anterior da próstata.

classificação PI-RADS no câncer de próstata

Biopsia da próstata guida pela ressonância nuclear magnética

Hoje em dia são realizadas pelo menos 12 fragmentos para estudo microscópico do câncer na próstata. Chama-se biopsia randomizada quando se remove fragmentos dos seis quadrantes posteriores da próstata. Assim, se remove dois fragmentos na base da próstata, no terço médio e no ápice da próstata, tanto a direita como a esquerda.

A próstata tem forma de cone invertido e o ápice voltado para a uretra, que passa pela zona transicional. A base da próstata está voltada para a bexiga, região chamada de colo vesical. A próstata tem peso em torno de 20 gramas aos 20 anos. Todavia, a zona transicional pode crescer mais de 200 gramas na hipertrofia benigna da próstata. A extensão do fragmento da biopsia considerada boa tem ao redor de 2cm. Portanto, na próstata volumosa a agulha pode percorrer um longo percurso para atingir o alvo suspeito de câncer.

Imagens em T2 na ressonância nuclear magnética

Os aparelhos de 3 teslas são os mais utilizados e mais eficientes com definição maior para pequenas lesões. Contudo, hoje existe ressonância de até 9 teslas. Os achados da imagem ponderada em T2 mostram com clareza os lobos prostáticos, principalmente o posterior e a zona transicional. A zona transicional pode aumentar progressivamente após os 25 anos de idade. Neste local ocorre a hipertrofia prostática benigna, mas é a origem de 20-25% das neoplasias da próstata.

As imagens vistas pela RNM são inespecíficas para as lesões inflamatórias, infecciosas, traumáticas e a neoplasia intra-epitelial da próstata. Pode ocorrer tanto na zona periférica como na transicional. Esta última de maneira geral é heterogênea pelo crescimento dos nódulos de hiperplasia benigna. Contudo, a zona periférica fica esbranquiçada em T2, com formato de asa de borboleta. De modo geral, as lesões hipodensas, vistas na imagem como mais escuras, são suspeitas de câncer. Além disso, “quanto mais agressivo o câncer, mais hipodenso e volumoso são os tumores”. Geralmente, estas lesões apresentam escores de Gleason igual ou maior que 7. Entenda o que é câncer de prostata de alto risco, veja: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-prostata-de-alto-risco/

A zona periférica é o local de 75-80% das neoplasias da próstata. Por esta razão o toque retal é suspeito quando se palpa nódulo endurecido. Toda agressão a zona periférica pode alterar o aspecto da imagem em T2 e não necessariamente é câncer. Desta maneira, as lesões são inespecíficas. Uma biopsia prévia de próstata pode deixar uma mancha na zona periférica hipodensa por mais de 6 meses. Por isso, quando apresentam aspecto normal, praticamente desaparece a suspeita de câncer. Estes pacientes não devem ser biopsiados. Todavia, “as áreas hipodensas devem ser biopsiadas por serem consideradas câncer até prova do contrário”.

A graduação visual dos tecidos pela RNM

As sequências ponderadas em T1 e T2 são comparadas com a intensidades do sinal do córtex renal, medula, urina, pâncreas, tecido adiposo e músculo psoas como referências na determinação das intensidades de sinal das lesões.

Para as imagens ponderadas em T1, a lesão cística é considerada hipointensa quando seu sinal é comparável ao da urina na bexiga, isointensa quando semelhante à do córtex e hiperintensa quando maior que a do tecido adiposo. Para as imagens com supressão de gordura ponderada por T1, a lesão cística é considerada hiperintensa quando seu sinal é semelhante ou superior ao do pâncreas. Nestes imagens não se vê o tecido gorduroso por restrição no comando do aparelho.

Nas imagens ponderadas em T2, a área avaliada é considerada hipointensa quando seu sinal é semelhante ou inferior ao do músculo psoas, isointensa quando semelhante ao córtex renal e hiperintensa quando semelhante à da urina.

O contraste usado na RNM é o contraste paramagnético chamado gadolíneo. A ideia é avaliar a sua distrubuição e perfusão nos tecidos. Pode mostrar sua perfusão nas lesões suspeitas.

A classificação de PI-RADS

O PI-RADS é um relatório de imagens de próstata e sistema de dados avaliados pela RNM. Foi elaborada para normatizar a descrição das suas imagens. A classificação de PI-RADS é baseada pelas imagens morfológicas ponderadas em T2 de alta resolução. A classificação usa uma escala que varia de 1 a 5, tanto em zona periférica como transicional. As lesões PI-RADS 1 e 2 são consideradas benignas, a 3 é suspeita e as 4 e 5 são suspeitas de câncer. Assim, a lesão dominante é chamada de índex. Contudo, a nova versão, chamada de 2, do Pi-RADS omite a informação da restrição ao gadolíneo e da espectroscopia.

Mais especificamente: 1- benigno ; 2- provavelmente benigno; 3- intermediário; 4- provavelmente maligno; 5- altamente suspeito de malignidade. A probabilidade de câncer significativo na biopsia é dependente da classificação PI-RADS.

  • PI-RADS 1 – Muito baixo: é altamente improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 2 – Baixo: é improvável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 3 – Intermediário: a presença de câncer clinicamente significativo é equivocada
  • PI-RADS 4 – Alto: é provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente
  • PI-RADS 5 – Muito alto: é altamente provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente

Definição das imagens pela escala PI-RADS

Como são definidas as lesões pela escala de PI-RADS vista pelas imagens em T2:

  • PI-RADS 1 – A zona periférica é totalmente hiperintensa
  • PI-RADS 2 – Lesão focal discreta e hipointensa, apresentando forma de cunha ou faixa e mal definida
  • PI-RADS 3 – As alterações não se enquadram nas categorias 1 e 2 nem nas 4 e 5
  • PI-RADS 4 – Lesão focal bem hipointensa, arredondada, bem definida e sem extensão extracapsular
  • PI-RADS 5 – Massa mais hipointensa, redonda, volumosa, pode ocorrer envolvimento capsular ou com invasão da vesícula seminal

Para poder visualizar os achados de alta qualidade e definição do PI-RADS nas imagens pela ressonância nuclear magnética visite o site: https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/pdf/PI-Rads%20structured%20reporting%20of%20the%20prostate.pdf.

A ressonância nuclear magnética multiparamétrica

A RNM é realizada com imagens adquiridas em T1 e T2. A RNM multiparamétrica é uma combinação de achados nas sequências ponderadas em T2 associada com pelo menos uma técnica de imagem funcional (difusão, restrição e espectroscopia). De maneira geral, tem boa sensibilidade para a detecção e localização de cânceres escore de Gleason igual ou maior que 7. Assim, estes tumores são considerados mais agressivos, portanto com maior risco para invasão local e progressão da doença. Atualmente, na versão PI-RADS 2, a imagem funcional mais usada é a difusão da água na lesão índex.

Os achados da MRI multiparamétrica são avaliados em escala de categoria de 5 pontos com base na probabilidade da combinação de achados nas sequências ponderadas em T2. Além disso, a ressonância nuclear magnética dinâmica ponderada por difusão e após a injeção do gadolíneo se correlacionam com a presença de câncer de próstata clinicamente significativo.

RNM multiparamétrica avaliada pela difusão da água

A imagem ponderada por difusão permite a visualização e análise do movimento das moléculas de água no espaço intracelular. A difusão molecular no tecido é geralmente restrita por estruturas e membranas celulares. Edemas intracelulares ou densidades celulares mais altas levam a redução do movimento molecular livre. Consequentemente, o carcinoma da próstata é caracterizado por sua redução por sua maior população celular. Assim, os carcinomas do escore de Gleason igual ou maior que 7 são mais identificados.

RNM multiparamétrica avaliada pela restrição ao gadolíneo

A DCE-RNM avalia a vascularização da próstata e a neoangiogênese do câncer de próstata. A DCE-RNM geralmente mede a intensidade de sinal T1 no tecido da próstata após a administração do contraste gadolínio. Os cânceres de baixo grau da próstata são caracterizados por volume sanguíneo maior e menor permeabilidade do que os cânceres de próstata de alto grau. Portanto, quanto menos vascularização, maior a agressividade da neoplasia.

RNM multiparamétrica avaliada pela espectroscopia

A espectroscopia de ressonância magnética de prótons permite a medição das distribuições da concentração dos metabólitos citrato, creatina e colina na próstata. Por isso, esta informação metabólica pode avaliar a agressividade do tumor. De maneira geral, a próstata normal tem mais citrato que que colina. Contudo, esta relação é invertida no câncer. Assim, sobre a lesão suspeita é possível investigar esta relação de conteúdo citrato-colina. Hoje é pouco usada na prática médica.

Resultados do achado de câncer baseado na classificação PI-RADS

O sistema de pontuação PI-RADS detecta o câncer de próstata e a doença é clinicamente mais significativa à medida que aumenta a pontuação. A biópsia dirigida para lesão índex na próstata, as taxas gerais de detecção de câncer na escala PI-RADS 2, 3, 4 e 5 para todos os tumores variam de 0-22%, 10-16%, 30-77% e 78-89%, respectivamente. A taxa de detecção de câncer dos escores PI-RADS 2, 3, 4 e 5 para escore de Gleason maior que 7 foi de 5,6%, 0%, 21,3% e 75%, respectivamente. Portanto, as lesões PI-RADS 4 e 5 devem ser biopsiadas.

Recente meta-análise da acurácia diagnóstica da RNM multiparamétrica usando a classificaçnao PI-RADS mostrou sensibilidade de 0,78 (IC 95% 0,70-0,84) e especificidade 0,79 (IC 95% 0,68-0,86). Os valores preditivos negativos variaram de 0,58 a 0,96 (não tem câncer) e valores preditivos positivos de 0,50 a 0,83 (tem câncer). Embora a sensibilidade é de 0,78 (95% IC 0,70-0,84), isto implica que 22% de pacientes são falso-negativos para a presença do câncer. Contudo, ela tem mostrado com precisão os tumores mais agressivos e que devem ser tratados precocemente.

Concluindo

A classificação PI-RADS é importante para indicação do diagnóstico do câncer de próstata. Portanto, facilita a indicação da biopsia da próstata melhorando sua positividade e podendo contra-indicá-la na ausência da sua suspeita.

A  ressonância nuclear magnética multiparamétrica reduz o diagnóstico do câncer de baixo risco e melhora a sensibilidade da detecção do câncer de próstata de moderado a alto risco. Assim, pode reduzir a quantidade de biópsias realizadas para o diagnóstico. Além disso, pode ser um recurso interessante no seguimento do paciente com câncer de próstata de baixo risco em protocolos de vigilância ativa.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://geiselmed.dartmouth.edu/radiology/pdf/PI-Rads%20structured%20reporting%20of%20the%20prostate.pdf. Röthke M, Blondin D, Schlemmer P, Franiel T. PI-RADS Classification: Structured Reporting for MRI of the Prostate. Clinical Mens’s Healty 2013, 30-8.

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5

http://www.auanet.org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop

 

O que você precisa saber sobre PSA e câncer de próstata

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• O que é PSA?

PSA, na sigla inglesa: Prostate Specific Antigen. É uma glicoproteína produzida pela célula prostática. É eliminada para a luz da glândula. O líquido seminal que é ejaculado, contém PSA, cuja função é liquefazer o sêmen. Tenha uma visão geral sobre o câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/visao-geral-do-cancer-de-prostata/

Mais de 50 glândulas prostáticas drenam para a uretra prostática pelos seus ductos. O líquido seminal ejaculado é formado pela próstata e vesículas seminais e menos de 1% por espermatozoides. Assim, estes são produzido pelos testículos, amadurecido nos epidídimos e por fim lançados pelos ductos deferentes durante o orgasmo.

PSA em nanograma no sangue e miligrama no sêmen

PSA

O PSA é dosado em mg no sêmen e no sangue em ng. O PSA é medido em grama no líquido seminal e em nanograma no sangue. Lembrando que:

1ng = 1 x 10-9 g (milionéssimo do g).

O que ocorre é um refluxo do PSA para o sangue que deveria ir para a luz da glândula. Isto ocorre quando há lesão na parede da célula prostática, causado por:

trauma, inflamação, infecção, proliferação benigna da próstata, conhecida por hiperplasia benigna da próstata ou câncer.

Vale lembrar que a meia vida do PSA no sangue é de 2,3 dias. A meia vida de uma molécula é o tempo para o PSA no sangue caia para a metade do seu valor inicial.

Este decaimento é muito importante para acompanhar as doenças que estejam ocorrendo na próstata. Um paciente que esteja com prostatite aguda é monitorado pela queda do PSA até que este chegue ao seu nadir. Ou seja, é o nível mais baixo de normalidade para o paciente. Entretanto, caso não ocorra sua normalização, concluímos que algo esta afetando a próstata. Obviamente, os sintomas clínicos relatados servem para evidenciar a recuperação da próstata. Portanto, a dosagem do PSA indica a situação da glândula. Nunca esquecer que a clínica é soberana.

Causas clínicas que aumentam o PSA

Idade, ejaculação (abster por 2 dias antes de dosar), trauma prostático (selim estreito da bicicleta), infecção do trato urinário, prostatite, com a hiperplasia benigna da próstata volumosa, câncer de próstata.

Também aumenta com uso de testosterona, procedimentos urológicos: cistoscopia, biópsia de próstata, toque retal.

• Causas clínicas que diminuem o PSA, mesmo nos portadores de câncer de próstata

Os inibidores da 5-alfa redutase: Finasterida (Proscar® ou Propecia®) ou dudasterida (Avodart®). Misturas de ervas: algumas são vendidas como suplemento alimentar e podem mascarar um alto nível de PSA. O Saw Palmetto não parece afetá-lo. A obesidade tende a baixar os seus níveis. Aspirina, este efeito pode ser maior em não-fumantes. Além disso, as Estatinas: uso prolongado de drogas redutoras do colesterol, como a atorvastatina (Lipitor®), rosuvastatina (Crestor®) e sinvastatina (Zocor®). Mais ainda, os Diuréticos como a hidroclorotiazida.

Quando o PSA é pedido:

O PSA é uma molécula extraordinária usada na clínica urológica para diagnóstico das doenças prostáticas, e usado para:

  • estadiamento do câncer de próstata ou seja, avaliar a extensão da doença no organismo,
  • prognóstico ou seja, estima a evolução do paciente com o tratamento,
  • monitora a resposta do tratamento e
  • detectar a recidiva do câncer da próstata ou seja, detecta o retorno da doença após o tratamento.

O PSA é solicitado para que seja avaliada as condições da glândula, já que doenças naturais como o HPB ocorrem invariavelmente com envelhecimento do homem, assim como o câncer da próstata.

Há um relação direta com a genética familiar, hábitos de vida, alimentos consumidos ao longo da vida e etc. Desta maneira, é útil para avaliação a saúde da próstata e é um dos marcadores de câncer de próstata, mas não é câncer específico.

Hoje em dia é aceito solicitar PSA para:

➢ Homens com mais de 50 anos que estão em risco médio de câncer e com esperança de vida de pelo menos mais 10 anos.

➢ Homens com idade 45 nos com alto risco de desenvolver câncer de próstata: afro-americanos e homens que têm um parente de 1º grau, pai, irmão ou filho diagnosticados com câncer de próstata com menos de 65 anos.

➢ Homens com 40 anos em risco mais elevado ou seja, aqueles com mais de um parente de 1º grau que tiveram câncer de próstata em idade precoce.

É um marcador inespecífico para estudar as doenças comuns da próstata como prostatite, hiperplasia benigna da próstata e câncer de próstata. Portanto não serve exclusivamente para a detecção do câncer de próstata. Pacientes que estejam urinando bem e sem queixas urinárias podem evidenciar doenças quando analisado o nível do PSA. Assim como, as doenças crônicas da próstata podem elevar o PSA.

Em países desenvolvidos mais de 80% dos casos diagnosticados com câncer de próstata são vistos pela alteração do PSA. Ainda ele está relacionado com volume da próstata, idade do paciente ou pelo seu aumento anual. portanto, o diagnóstico do câncer de próstata é baseado na avaliação da consistência da próstata ao toque retal e PSA. Até 20% dos pacientes com PSA considerado normal para a idade são diagnosticados por endurecimento ou nódulo prostático.

• Contra-indicações:

Não existe contraindicação para realizar o exame, mas deve ser solicitado quando o médico quer diagnosticar doenças da próstata. Não se deve pedir para pacientes jovens e sem risco familiar do câncer de próstata.

Paciente com casos familiares de câncer de próstata devem começar seu rastreamento após os 40 anos e mais ainda se os parentes foram diagnosticados com menos de 60 anos.

Uma pessoa normal, sem antecedentes familiares de câncer de próstata, deve fazer sua primeira dosagem aos 45 anos. Além disso, vai servir para projetar o seu risco futuro para desenvolver a doença.

Estima-se que um paciente com PSA menor que 1ng/ml tenha um risco estimado para se detectar um câncer de próstata de 3,37 em 10 anos de seguimento, enquanto aquele com PSA entre 3-10ng/ml tenha risco de 38,96 em igual período. Portanto, o segundo paciente deve ser visto com avaliado anualmente e primeiro cada 2-3 anos. Finalizando, a conduta do rastreamento do câncer de próstata é ditado pelo urologista diante de cada caso.

• Como é feito:

O exame é feito por dosagem no sangue em jejum. O PSA é mensurado por técnica laboratorial de radioimunoensaio, de alta sensibilidade para detectar pequena quantidade de molécula no sangue. São recomendadas algumas considerações para coleta do sangue como: jejum de pelo menos 4 horas, não ejacular por 48 horas antes da coleta, não realizar exercícios que causem impacto no períneo, como andar de bicicleta, equitação, após toque retal ou coito anal, sondagem uretral, realização de ultrassonografia transretal), e biopsia de próstata. Neste último caso, deve-se aguardar pelo menos 30 dias para a coleta sanguínea.

Também transtornos miccionais agudos podem refletir alteração clínica na próstata, que pode ser de ordem inflamatória como infecciosa.

• Periodicidade do exame:

Para detecção precoce do câncer, a periodicidade do exame é feita conforme o resultado do PSA, conforme recomendação da sociedades europeia e americana de urologia.

A sociedade americana de câncer recomenda a repetição do PSA conforme o valor do PSA,

  • para homens com PSA menor que 2,5 ng/ml devem repeti-lo a cada 2 anos e
  • anualmente para os homens cujo nível é maior que 2,5 ng/ml.

Estes novos padrões foram estabelecidos após análise de milhares de homens observados ao longo de 10 anos, com base na evolução do PSA feita anualmente. Projeções estatísticas estimam a evolução do risco do paciente desenvolver câncer de próstata em 10 anos.

Possíveis Complicações/Riscos:

As complicações são as inerentes ao diagnóstico e tratamento da doença. Qualquer intervenção medicamentosa ou cirúrgica podem gerar danos transitórios e até definitivos ao paciente.

Existem remédios que podem causar dano na qualidade da ereção e mesmo efeitos sistêmicos que podem alterar o funcionamento do organismo. Outros remédios para controle do câncer de próstata causam queda da testosterona. Sua queda além de causar efeitos claros na sexualidade podem interferir no metabolismo lipídico, predispondo ao diabetes. Além disso, a queda da testosterona causa queda de 30% do raciocínio.

As vezes, um tratamento descompensa negativamente outras funções clínicas do organismo, inclusive causando impacto negativo na qualidade de vida. As vezes fazer menos tratamento, pode ser mais, pensando na qualidade de vida do pacientes.

Nem sempre um remédio é uma bala mágica. A escolher do melhor tratamento pode ser a verdadeira arte do exercício da Medicina.

Possíveis Efeitos colaterais:

Os efeitos colaterais (side effects) podem ocorrer quando se está realizando o diagnóstico da sua doença. Uma biopsia de próstata pode causar uma complicação como uma indesejada infecção prostática e/ou do trato urinário. Assim como, pode evoluir com comprometimento sistêmico e mesmo septicemia, ou seja, infecção disseminada no organismo.

Outra vezes, se faz um diagnóstico de câncer de próstata sem agressividade que pode ter seu início de tratamento postergado. Este é chamado de vigilância ativa, sendo que o paciente é tratado caso haja progressão da doença. Entretanto, o paciente pode ficar  transtornado por saber que possui câncer, que apesar de não agressivo, pode causar depressão. A ansiedade e pavor do diagnóstico: “estou vivendo com um câncer dentro de mim”. Estes pacientes devem ser seguidos a cada 3 meses com PSA e exames de imagem.  Quando detectado mudança do câncer, o tratamento é instituído. Entretanto, tratamento empregado causa gastos para o seguimento do paciente. Outras vezes, os pacientes não suportam a espera do desfecho evolutivo do seu diagnóstico e solicitam tratamento definitivo.

• O que significa o resultado do PSA?

Quais são os valores de referência normais?

Em clínica é usado uma padrão prático do PSA por década de vida:

Dos 40-49 anos, com variação de 1-2,5 ng/mL

Dos 50-59 anos, com variação de 0-3,5 ng/mL

Dos 60-79 anos, com variação de 0-4,5 ng/mL

homens com mais de 70 anos, com variação de 0-6,5 ng/mL do PSA para homens considerados portadores de próstatas normais.

Estes valores foram avaliados em diferentes países, e mesmo na população brasileira e são adotados como valores de normalidade. Assim sendo, valores acima destes limites são considerados anormais e podem indicar a presença de anormalidade prostática, desde doenças benignas como malignas. Saiba sobre os exames mais recentes para o diagnóstico do câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/ e https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

Obviamente o seu valor também sofre variação da normalidade conforme o volume da próstata, afetado por hábitos alimentares e de vida, assim como a própria genética individual. Além disso, o PSA faz parte do algoritmo para predizer sobre a evolução da doença quando tratada pela prostatectomia radical. Saiba mais em: https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

Estratégia atual para diagnóstico do câncer de próstata conforme PSA

Uma estratégia adaptada ao risco individualizado para a detecção precoce pode ser oferecido a um homem bem informado, que queira realizar o exame. Desta maneira, pode ser oferecido a homem com uma bom condição clínica e com pelo menos 10-15 anos de esperança de vida. Portanto, a pesquisa para detecção precoce do câncer de próstata deve ser indicada individualmente baseada no PSA.

• Dosar o PSA aos 45 anos e se houver fatores de risco pessoais aos 40 anos

• Para homens com 45-59 anos

Se seu PSA for 3 ng/ml ou maior: considerar biopsia

Se seu PSA for maior que 1 e menor que 3 ng/ml: repetir o PSA cada 2-4 anos

Se seu PSA for menor que 1 ng/ml: repetir PSA em 5 anos

• Para homens com 60-70 anos

Se seu PSA for 3 ng/ml ou maior: considerar biopsia

Se seu PSA for maior que 1 e menor que 3 ng/ml: repetir PSA cada 2 anos

Se seu PSA for menor que 1 ng/ml: nenhum exame mais para prevenção

• Para homens com mais de 71 anos

Nenhum rastreamento, a menos que nunca tivesse feito previamente o PSA

• Quais são e o que significam resultados anormais? (Doenças e condições relacionadas ao exame)

Cabe ao médico avaliar o PSA, se está anormal para cada paciente, considerando suas queixas clínicas e o exame físico da próstata. As vezes, pode estar aumentado, mas não significa que a doença deva ser tratada, mesmo que o diagnóstico seja de câncer.

Um PSA pode estar aumentado para a idade do paciente e na investigação por imagem se detecta uma próstata volumosa. Mas se o paciente não apresentar sintomas urinários não há necessidade de nenhum tratamento, seja clínico ou cirúrgico.

A clínica do paciente associado com seus exames periódicos vão impor o melhor momento para iniciar alguma intervenção. Cabe ao urologista propor o melhor tratamento, que pode ser observacional, medicamento ou cirúrgico. Saiba sobre a vigilância ativa no câncer de próstata em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/vigilancia-ativa-no-cancer-de-prostata/

O mais importante é intervir com tratamento ao paciente quando realmente for necessário. Portanto, pode-se melhorar a sua qualidade de vida e prolongar sua vida, e em muitos casos corretamente diagnosticados, curar o paciente com câncer de próstata.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referências

https://pt.wikipedia.org/wiki/Ant%C3%ADgeno_prost%C3%A1tico_espec%C3%ADfico

http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331413773Urologia_cap21.pdf

https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op

Trabalhos aceitos para o XXXV Congresso Brasileiro de Urologia, Rio de Janeiro, 2015

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A linfadenectomia estendida pode melhorar a sobrevida livre de recorrência bioquímica após a prostatectomia radical?151875146_casal_paisagem_praia

Instituto Pro Vitae de Urologia, São Paulo, Brasil

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; linfadenectomia pélvica limitada; linfadenectomia pélvica estendida; prostate cancer; estended pelvic limphadenectomy; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Ainda não está claro se a linfadenectomia pélvica estendida (ePLND) melhora o controle do câncer de próstata (CaP) após a prostatectomia radical (PR). A ePLND aumenta o tempo operatório e pode aumentar as complicações intra e pós-operatorias. Atualmente é indicada para pacientes com CaP do grupo de risco intermediário e alto da classificação de D’Amico.

Objetivos: Verificar se a PR com ePLND melhora a sobrevida livre de recidiva bioquímica (biochemical recurrence, SLRB) em relação à PR com PLND limitada (fossa obturadora).

Métodos: Foram avaliados 573 pacientes com CaP localizados tratados pela PR realizada pelo mesmo cirurgião, sendo 265 pacientes com PLND limitada e 308 com ePLND, entre março de 1990 e março de 2012, operados em vários hospitais de São Paulo. Os pacientes submetidos a ePLND foram operados independente do grupo de risco D’Amico, a partir de 2005. A recidiva bioquímica foi considerada quando PSA pós-operatório foi maior que 0,2 ng/ml. A regressão logística foi usada para avaliar a recidiva bioquímica e metástase linfonodal. A sobrevida livre de recidiva bioquímica (SLRB) foi estimada utilizando os métodos de Kaplan-Meier. A análise multivariada foi obtida pela análise de riscos proporcionais de Cox.

Resultados: A média do PSA pré-operatório dos pacientes submetidos a PR com PLND limitada e ePLND foi 10,49 e 6,91ng/ml, respectivamente (p<0,001). A média dos linfodonos examinados na PLND limitada foi 6,12 (DP 3,76) e na ePLND 12,37 (DP 5,75) (p<0,001). O número de LN positivos na PLND limitada foi 3,13% e na ePLND foi 4,55% (p=0,386).

As variáveis independentes no pré-operatório para predizer a metástase linfonodal foram: escore de Gleason (EG) 7 [OR: 17,59]; EG 8-10 [OR: 5,32] e os pacientes do grupo de alto risco da classificação de D’Amico [OR: 12,91].

As variáveis independentes no pré-operatória para predizer a recidiva bioquímica foram: PSA pré-operatório de 10,1-20ng/ml [OR: 2,50]; PSA >20,1ng/ml [OR: 18,86]; EG pós-operatório 8-10 [OR: 2,73]; percentagem de biópsias positivas de 67,1-100% [OR: 3,09]; e percentagem de biópsias positivas de 33,1-67% [OR: 2,02] e ePLND [OR: 0,38].

As variáveis na análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB) foram: estádio pT3a [OR: 1,27]; estádio pT3b-T4 [OR: 2,78]; escore de Gleason 7 [OR: 1,30]; escore de Gleason 8-10 [OR: 3,45]; PSA pré-op. 10,1-20 [OR: 1,86]; PSA pré-op. >20ng/ml [OR: 4,00]; PLND estendida [OR: 0,73].

Conclusões: Nossos resultados mostram que o número de linfonodos examinados e a detecção de metástases linfonodais aumentam quando os pacientes são submetidos a PR com ePLND, mesmo numa população com menor estádio patológico. Houve melhora de 27% na taxa de recidiva bioquímica na SLRB. Portanto, a ePLND tem impacto na evolução clínica dos pacientes pós-PR.

 

Fatores preditivos para manutenção da função erétil pós-prostatectomia radical

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; disfunção erétil; prostate cancer; prostate cancer; radical prostatectomy; eretile dysfunction

RESUMO:

Introdução: A dificuldade técnica da prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR) é causada pela localização retropúbica, que dificulta a liberação da banda neurovascular, preservação do esfincter e realização da anastomose uretral.

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar à disfunção erétil (erectile dysfunction, DE) no pré-operatória e as mudanças da ereção pós-PR, realizada por único cirurgião. O secundário foi avaliar os efeitos do tratamento adjuvante na ereção dos pacientes com recidiva bioquímica e clínica.

Foram analisados 589 pacientes em relação a DE no pré e pós-operatória, operados em vários hospitais de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. Destes, 3,06% foram submetidos a PR de resgate.

Métodos: A DE foi classificada por uma escala: (1), clinicamente boa; (2) com DE leve; (3) DE moderada (ereção efetiva com inibidores da fosfodiesterase 5 (iPDE-5) e (4) DE grave. Os pacientes com boa ereção (1) tinham ereção plena, com rigidez e sustentação para o intercurso sexual; com DE leve (2) podiam ter relação, mas já observam alguma perda na rigidez da ereção; com DE moderada (3) tinham relação com iPDE-5 para manter a tumescência peniana durante a relação e com DE grave (4) não apresentavam ereção.

Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizada para predizer a DE.

Resultados: A média de seguimento foi 53,32 meses. A recidiva bioquímica ocorreu em 24,66% e a clínica em 4,27%. A média da idade dos pacientes foi 62 anos (40 a 83). A média dos 282 potentes após a PR foi 59,2 anos e dos 307 impotentes foi 64,6 (p<0,001). Os pacientes estratificados por décadas etárias ficaram potentes em 75,47%, 60,96%, 41,92% e 21,35%, respectivamente (p<0,001).

O índice de massa corpórea, tabagismo, RTU da próstata e hormonioterapia neo-adjuvante não afetaram a DE (p>0,05). A incontinência urinária piorou a DE (p=0,014). A transfusão sanguínea foi feita em 12,63% e piorou a DE (p=0,001).

A ereção sofreu queda de 52% na sua qualidade nos que tinham ereção boa e DE leve e destes 33% e 40% mantiveram a mesma rigidez do pré-operatória. O tratamento da recidiva com hormonioterapia causou piora da DE, mas não com radioterapia.

Conclusões: Os fatores preditivos para recuperação da função erétil são: qualidade da ereção inicial, idade do paciente, performance status, técnica cirúrgica apurada (sem sangramento e boa continência) e EP <T3a. Os pacientes que realizam hormonioterapia adjuvante ou usam iPDE-5 no pré-operatório evoluem mais frequentemente para DE severa.

 

Modelo de fatores preditivos para disfunção erétil no pós-operatório de PR

Variável Categoria HR P 95% CI
Hormonioterapia após recidiva Sem Ref.    
  BAM 2,28 0,091 0,87-5,95
  BA periférico 2,42 0,041 1,03-5,68
Transfusão Não Ref.    
  Sim 2,35 0,008 1,24-4,43
DE pré-operatória Boa Ref.    
  Ereção efetiva com uso de iPDE 5 20,52 <0,001 8,50-49,50

 

 

 

Pacientes nos extremos das idades submetidos a prostatectomia radical. Quem tem doença mais agressiva para recidiva e progressão da doença?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; idade; prostate cancer; radical prostatectomy; age

RESUMO:

Introdução: Quando o câncer de próstata (prostate cancer) é diagnosticado em pacientes mais com mais de 70 anos, na maioria das vezes o urologista indica tratamento menos invasivo, principalmente hormonioterapia e radioterapia. Mas será que estes pacientes tem doença menos agressiva que os mais jovens, que mais naturalmente são submetidos a prostatectomia radical e/ou porque estes apresentam maior comorbidade?

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar o PSA no diagnóstico, escore de Gleason, estádio clínico e classificação do grupo de risco de D’Amico entre os grupos. O secundário foi avaliar se há diferenças quanto a recidiva bioquímica e clínica entre os grupos.

Métodos: Foram estudados 96 pacientes com idade menor que 50 anos (grupo 1) e 197 pacientes com idade maior que 70 anos (grupo 2), operados em vários hospitais de São Paulo.

As análises descritivas foram usadas para avaliar as características clinicopatológicas dos pacientes entre os grupos. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis.

Resultados: A média do tempo de seguimento no Grupo 1 foi de 55,9 meses e no grupo 2 foi de 53,6 meses (p=0,6770). A média de idade dos pacientes do grupo 1 foi 47,6 anos (DP 2,37) e do grupo 2 foi 72,7 (DP 2,48) (p<0,001). A média do PSA pré-operatório foi 10,4 ng/ml (DP 13,2) no grupo 1 e de 9,15 (DP 5,4) no grupo 2 (p=0,280). Quando o PSA foi estratificado em £10 ng/ml, 10,1-20 ng/ml e ³20 ng/ml, observou-se que o PSA era maior no grupo 2 (p>0,030), assim como maior escore da classificação ASA (p<0,001), maior peso da próstata no espécime (p=0,0007) e maior grupo de risco da classificação de D’Amico (p<0,001) e menor concentração de hemoglobina (0,007) e marginalmente maior estádio patológico (p=0,092). Não houve diferença significativa quanto ao escore de Gleason patológico (p=0,428) e o comprometimento das margens cirúrgicas (p=0,195) e porcentagem de neoplasia no espécime (p=0,755). A recidiva bioquímica ocorreu em 28,13% no grupo 1 e 30,86 no grupo 2 (p=0,642). Não houve diferença entre o tempo de recidiva e progressão da doença entre os grupos de pacientes nos extremos da idade (p>0,05).

Conclusão: Os pacientes mais velhos não tem neoplasia mais agressiva (escore de Gleason), mas apresentam estádio patológico mais avançado. Os mais velhos, apesar de terem a doença mais elevada na classificação de risco de D’Amico, não apresentaram maior recidiva bioquímica e clínica da doença durante o tempo de seguimento do estudo. Mas será que o poderão num seguimento maior?

 

 

 

GIST pélvico, retroprostático e para-retal: técnica cirurgia com preservação da continência urinária e intestinal

Palavras-chave: tumor pélvico; GIST: prostatectomia radical; pelvic tumor; GIST; radical prostatectomy

RESUMO:

Introdução: Tumores estromais gastrintestinais apesar de raros, são as neoplasias mesenquimais, mais comuns do aparelho digestivo, sendo que os GIST retroperitoneais ocorrem em menos de 5%. A origem destes tumores foi esclarecida com a identificação do receptor transmembrânico, chamado C-KIT (CD 117), marcador específico das chamadas células intersticiais de Cajal, que atuam como marca-passos do sistema nervoso autônomo.

Objetivos: Apresentar caso de tumor retroperitonial com íntimo contado com a próstata e o reto. Paciente de 55 anos apresentava LUTS moderado. A biopsia revelou tumor estromal gastrointestinal, GIST com C-KIT+, Dog-1+ e CD34+. Devido ao seu volume, foi submetido a neoadjuvancia com Imatinib oral diário por 2,4 anos. No pré-operatório o paciente estava assintomático.

A ressonância nuclear magnética inicial mostrou tumor de 440cc3, em 8/2012 mediu 114cc3 e em 12/12 138cc3. O PET-CT não mostrou captação em nenhuma topografia, exceto no tumor. Suspenso Imatinib 15 dias antes da cirurgia.

RNM do diagnóstico

RNM de 12/2012

Métodos: 1o tempo da cirurgia: O toque sob mostrou tumor acima do canal anal com irregularidade da parede retal. Iniciado pela linfadenectomia por exploração retroperitoneal. Liberação da porção lateral do tumor no espaço para-retal direto do músculo elevador do anus. 2o tempo da cirurgia: Abertura da cavidade peritoneal. Indicado amputação abdominal do reto pela proximidade do tumor em relação ao canal anal. 3o tempo da cirurgia: Realizado prostatectomia anterógrada, (gordura livre na RNM) com ressecção em monobloco com a fascia de Denovelier, sem abertura do reto. Refeito coxim reto-uretralis pela técnica de Rocco (tumor avançava 3 cm abaixo da uretra membranosa). Operado sem transfusão.

Resultados: Paciente retirou a sonda no 12o dia. No 14o dia, perdia urina ao levantar-se e usava 2 forros/dia e sem perda noturna. Jato forte. Anatomopatológico: Tumor com 9,5 cm. Neoplasia mesenquimal de baixo grau, constituída por células fusiformes permeando estroma colagenizado com focos de degeneração mixóide. Atividade mitótica: 1 mitose/50 campos de grande aumento, ausência de necrose e invasão vascular. A neoplasia aderia a próstata, mas não o infiltrava. Margens livres e linfonodos negativos.

Conclusão: A ressecção do tumor avançou abaixo da uretra membranosa até 1 cm da pele perineal. Havia dúvida sobre a continência pela possível denervação, mas o paciente a recuperou completamente. A ressecção da próstata a partir secção do colo vesical e dissecção das vesículas seminais possibilitou a remoção em monobloco do tumor com a próstata. Como a cápsula tumoral estava aderida a fáscia de Denovelier, fez-se ressecção abaixo deste plano sem abertura do reto.

GIST volumosos são tratados com Imatinib, inibidor da tirosinoquinase, por um ano para serem ressecados, quando geralmente atingem sua maior resposta. Cerca de 70% dos GIST reduzem a metade de seu tamanho.

Os critérios prognósticos destes tumores ainda não foram totalmente esclarecidos, porém o tumor >5,0 cm, índice mitótico >5/10 campos de grande aumento, infiltração locorregional e presença de metástases à época do diagnóstico podem predizer comportamento mais agressivo da doença.

 

 

Porcentagem de fragmentos positivos na biópsia da próstata no pré-operatório da prostatectomia radical: Qual é a sua relevância?

Palavras-chave: câncer de próstata; prostatectomia radical; biopsia de próstata; prostate cancer; radical prostatectomy, prostate biopsy

RESUMO:

Introdução: O diagnóstico e planejamento para tratamento do câncer de próstata (CaP) é baseado no PSA, no escore de Gleason na biopsia e no estádio clínico, usados nos critérios da classificação de risco de D’Amico. A relevância da biopsia se impõem para indicar a extensão da linfadenectomia e os cuidados com a ressecção local, baseado na extensão, localização e invasão das margens da doença durante a prostatectomia radical (radical prostatectomy, PR).

Objetivos: O objetivo principal foi avaliar a importância da biopsia para a recidiva bioquímica. O secundário foi avaliar se biopsia tem importância para predizer a recidiva bioquímica na análise multivariada.

Foram analisados 935 pacientes, com média de idade de 61,29 anos (DP 7,91), variando de 41-83. Os pacientes foram operados em vários hospitais na cidade de São Paulo, de 2/1990 a 3/2012. A média do PSA pré-operatório foi 8,67ng/ml (DP 8,82), (variação de 0,04-114). O tempo de seguimento do estudo foi de 52,85 meses (0,5-227,1).

Métodos: Todos pacientes foram submetidos a biopsia, sendo que o número de fragmentos retirados variou ao longo do estudo de 6 a 24. A positividade da biopsia foi avaliada quanto ao número, estratificação por tercis e quartis e correlacionadas com variáveis clínicas, anatomopatológicas e risco de D’Amico, principalmente com estádio patológico e a recidiva bioquímica.

As análises descritivas foram usadas para avaliar os pacientes. Foi utilizado o teste exato de Fisher ou Quii-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis. A regressão logística foi utilizado para predizer a recidiva bioquímica (biochemical recurrence).

Resultados: A média de seguimento foi 52,85 meses (0,5-227,1). A recidiva bioquímica ocorreu em 256 pacientes (27,38%), com média de tempo para recidiva bioquímica de 24,71 meses (variação 0,5-107,6). A recidiva bioquímica aumentou conforme PSA pré-operatório, escore de Gleason, estádio clínico, grupo de risco de D’Amico e o número, estratificação por tercis e quartis (p<0,001).

As variáveis independentes mais importantes e significativas no pré-operatória para predizer a recorrência bioquímica na análise multivariada foram: PSA pré-operatório, escore de Gleason, porcentagem em quartil e grupo de risco de D’Amico (todos p<0,05).

Conclusões: A estimativa da porcentagem da biopsia estratificado por quartil no pré-operatória é ferramenta importante para predizer a recidiva bioquímica pós-PR. A percentagem de fragmentos positivos (acima do quartil >17%) deve ser usada para o planejamento cirúrgico e no rigor do seguimento nos pacientes considerados de alto risco para recidiva bioquímica, devendo ser associada a outros fatores de risco.

 

A análise multivariada de riscos proporcionais de Cox para predizer a sobrevida livre recidiva bioquímica (SLRB)

Variável HR p IC
PSA pre-op. 0,04-4 Ref.
PSA pré-op. 4,1-10 1,79 0,028 1,06-3,01
PSA pré-op. 10,1-20 3,23 < 0,001 1,82-5,73
PSA pré-op. 20,1-114 8,47 < 0,001 4,25-16,8
Escore de Gleason 4-6 Ref.
Escore de Gleason 7 1,57 0,010 1,11-2,22
Escore de Gleason 8-10 2,06 0,002 1,29-3,29
Quartil 5-17% Ref.
Quartil 0,17-0,33% 1,62 0,003 1,17-2,24
Quartil 0,34-0,50% 1,65 0,009 1,13-2,39
Quartil 0,51-1,00% 1,63 0,005 1,56-2,31
Risco de D’Amico 1,34 0,032 1,02-1,76

 

Exame do PSA – Detecção precoce do câncer

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O exame do PSA foi introduzido em 1986. O PSA é usado no diagnóstico e seguimento dos pacientes com câncer de próstata. Além disso, pode monitorar o tratamento após cirurgia, radioterapia e hormonioterapia.

As sociedades urológicas e oncológicas vêm reavaliando o PSA para definição das diretrizes de normas e condutas sobre o tema. Estas mudanças são decorrentes da análise de pacientes em diferentes continentes, muitas vezes para o diagnóstico ou tratamento da doença.

Importante saber

Muitos casos de câncer de próstata não são clinicamente evidentes, conforme foi demostrado em autópsias. O diagnóstico microscópico do câncer ocorre em torno de 40% em homens com 50-59 anos e 70% aos 60-69 anos. Por isso, o câncer de próstata cresce lentamente. Desta maneira, muitos homens morrem de outras causas, sem que o câncer se manifeste. Saiba mais em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer/cancer-de-prostata/

Câncer de próstata indolente

Atualmente, um grande problema que vem sendo discutido em congressExame do PSAos está relacionado ao diagnóstico precoce da doença. Por consequência, de que ainda não se sabe qual é a melhor maneira para diagnosticar o paciente que realmente precisa ser tratado. Portanto, ainda temos que avançar no diagnóstico. Por isso, possivelmente a resposta está no avanço da biologia molecular.

Muitos pacientes podem ser portadores de câncer de próstata, com doença mínima e sem agressividade. Todavia, jamais causarão redução de tempo de suas vidas.

Por consequência, muitos pacientes diagnosticados podem ser portadores de doença mínima.

Rastreamento do câncer de próstata

O rastreamento está associado com danos menores e maiores. Portanto, pode ocorrer excesso de diagnósticos e de tratamentos.

Por isso, o rastreamento populacional é feito em homens assintomáticos e com risco para desenvolver a doença. É realizado por órgãos governamentais.

A detecção precoce do câncer de próstata consiste na avaliação da próstata pretendida pelo próprio paciente ou pelo seu médico. Portanto, o objetivo é reduzir a mortalidade, manter a qualidade de vida ajustada pelo ganho de anos de vida.

Os estudos randomizados (grupo controle, descobertos ao acaso versus grupo com pesquisa ativa para o diagnóstico) mostraram os seguintes achados:

  • O rastreamento aumentou o diagnóstico de câncer de próstata de 30% quando comparado aos diagnosticados normalmente (risco relativo, RR: 1,3; IC 95%: 1,02-1,65).
  • O rastreamento diagnosticou doença localizada, com aumento de 80% de doença confinada a próstata em comparação aos diagnosticados normalmente (RR: 1,79; IC 95%: 1,19-2,70). Câncer de próstata menos avançado localmente, com redução de 20% de doença além dos limites da próstata ou com invasão de órgãos vizinhos. (T3-4, N1, M1) (RR: 0,80; IC 95%: 0,73-0,87).
  • A partir dos resultados de cinco ensaios randomizados com mais de 341 mil homens, nenhum benefício de sobrevida câncer específica (mortes causadas apenas pela progressão do câncer de próstata) foi observado (RR: 1,00; IC 95%: 0,86-1,17).
  • A partir dos resultados de quatro estudos clínicos randomizados disponíveis, nenhum benefício de sobrevida global foi observado (RR: 1,00; IC 95%: 0,96-1,03).

Resultados tardio do rastreamento europeu

Após uma média de seguimento de 11 anos, o rastreamento randomizado do câncer de próstata mostrou redução de 21% na mortalidade pelo câncer. No entanto, não foi observado benefício de sobrevida global (morte por qualquer causas).

O ganho de vida depois de 10 anos ocorre pelo caráter crônico do câncer de próstata, em consequência do longo tempo para progressão da doença. Assim, a detecção precoce pode ser oferecida a homem bem informado e com 10 a 15 anos de esperança de vida. No entanto, esta abordagem está associada com excesso de diagnóstico. Por isso, homens com doenças graves não devem ser submetidos a detecção precoce do câncer de próstata. Leia mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

São considerados homens com risco elevado de ter câncer de próstata e valor do PSA:

  1. Aqueles com idade acima de 50 anos ou com história familiar de câncer de próstata
  2. Com idade superior a 45 anos ou afro-descendentes
  3. Homens com PSA maior que 1ng/ml aos 40 anos e PSA maior que 2ng/ml após os 60 anos apresentam risco aumentado de mortalidade pelo câncer de próstata, diagnóstico de doença avançada ou metastática.

O primeiro PSA pode ser usado para discriminar homens em risco e além disso, que precisam de seguimento clínico constante. No entanto, o benefício a longo prazo para sobrevida e qualidade de vida deve ser comprovada a nível populacional.

Investigação feita no Memorial Sloan Kettering Cancer Center mostrou que o PSA feito dos 45 aos 60 anos. Assim, o PSA é o mais poderoso preditor do seu risco de desenvolver câncer de próstata.

Como deve ser seu seguimento para diagnóstico pelo MSKCC

Com que frequência você precisa realizar o exame do PSA e outros testes adicionais dependem de vários fatores, como:

  1. os resultados do PSA atual e anteriores,
  2. idade,
  3. se outros membros da família tiveram câncer de próstata,
  4. futuras alterações em seu PSA e
  5. como está sua saúde geral neste momento.

Portanto, deve-se criar uma estratégia individualizada para o diagnóstico do câncer de próstata.

Por isso, o risco para a detecção precoce pode ser oferecido a homem bem informado, com boa condição clínica e com pelo menos 10-15 anos de esperança de vida.

Proposta para seguimento clínico para diagnóstico conforme o exame do PSA

A pesquisa clínica para detecção precoce do câncer de próstata deve ser indicada individualmente.

  • Dosar o PSA aos 45 anos e se houver fatores de risco pessoais aos 40 anos
  • Para homens com 45-59 anos

Se seu PSA for 3 ng/ml ou maior: considerar biopsia de próstata

Se seu PSA for maior que 1 e menor que 3 ng/ml: repetir o PSA cada 2-4 anos

Se seu PSA for menor que 1 ng/ml: repetir PSA em 5 anos

  • Para homens com 60-70 anos

Se seu PSA for 3 ng/ml ou maior: considerar biopsia de próstata

Se seu PSA for maior que 1 e menor que 3 ng/ml: repetir PSA cada 2 anos

Se seu PSA for menor que 1 ng/ml: nenhum exame mais para detecção

  • Para homens com mais de 71 anos

Nenhum rastreamento, a menos que nunca tivesse feito previamente o PSA

Diretrizes para detecção precoce do câncer de próstata pela sociedade europeia de urologia

Uma estratégia de risco individualizado para a detecção precoce pode ser oferecido a homem bem informado, com uma boa situação clínica e pelo menos 10-15 anos de esperança de vida.

O exame do PSA deve ser feito para homem com risco aumentado de ter câncer de próstata:

  • Homens com mais de 50 anos
  • Homens com mais de 45 anos com história familiar de câncer de próstata
  • Afro-descendentes
  • Homens com PSA maior que 1 ng/ml aos 40 anos
  • Homens com PSA maior que 2 ng/ml aos 60 anos

A estratégia risco adaptada deve ser considerada, baseada no PSA inicial. Deve ser realizado cada 2 anos nos pacientes com risco inicial e postergada para 8 anos naqueles sem risco inicial. Saiba mais em: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

A idade para que se pare de fazer o diagnóstico precoce é influenciada pela expectativa de vida. Desta maneira, homens com expectativa de vida menor que 15 anos não se beneficiarão do diagnóstico precoce.

Para a Associação Americana de Câncer

Associação americana de câncer recomenda fazer exame do PSA depois dos 50 anos e não deve ser feito se a expectativa de vida for menor que 10 anos.

  • Pacientes com risco devem inicial PSA após 40-45 anos,
  • Homens com PSA maior de 2,5ng/ml devem realizar PSA anualmente e
  • Homens com PSA menor de 2,5ng/ml a cada 2 anos.

Para o Colégio Americano de Medicina

O colégio americano de medicina considera que apenas homens com vontade de pesquisar câncer de próstata devam ser investigados. De preferência, entre os 50 e 69 anos. Por isso, é contrário a detecção para homens com menos de 50 e com mais de 69 anos ou com expectativa de vida menor que 10 a 15 anos.

As sociedades são contra o rastreamento em massa

As sociedades americanas e europeias são contra a detecção em massa do câncer de próstata sob o ponto de vista da saúde pública.

O diagnóstico precoce individual é possível, baseado na combinação do exame do PSA com o toque retal. Por isso, a sua utilização aumenta a taxa de detecção do câncer de próstata.

Estudo multicêntrico de triagem com 6.630 homens relataram taxa de detecção de

  1. 3,2% para o toque retal,
  2. 4,6% para o PSA,
  3. 5,8% para os dois métodos combinados.

O exame de  PSA detectou mais câncer de próstata do que exame de toque retal, 82% contra 55%. Contudo, no geral 45% dos câncer de próstata foram detectados apenas pelo PSA e apenas 18% foram detectados por exame digital.

A detecção precoce exige consentimento informado do paciente e por isso, a decisão deve ser compartilhada com seu médico. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

Concluindo

Para concluir, a detecção do câncer de próstata requer discussão sobre o procedimento. Por isso, deve-se levar em conta o risco do paciente, sua idade e além disso, sua expectativa de vida.

O intervalo para a triagem de acompanhamento depende da idade do paciente e o do nível do exame do PSA inicial.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

Câncer de próstata – Diagnóstico e o novembro azul

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O objetivo do diagnóstico do câncer de próstata é realizá-lo na sua fase inicial. É chamado de diagnóstico precoce.

Diagnostico precoce do câncer de próstata

As sociedades urológicas brasileira, americana e europeia indicam fazer o exame do câncer da próstata aos 50 anos. Todavia, o paciente de alto risco como negros ou com vários familiares com câncer iniciem aos 45 anos.

O motivo do aumento do inicio em 5 anos é para evitar o diagnostico de doença pouco expressiva. A doença inicial e pouco agressiva não apresenta risco de morte pela doença. O câncer de próstata tem crescimento lento. Entretanto, é perigoso se for indiferenciado. Estas condições ocorrem em 15% dos pacientes no diagnóstico inicial.

O motivo para se fazer o diagnóstico precoce é ter condição plena de curar a doença. Nos estádios avançados, mesmo com as melhores drogas disponíveis, podemos no máximo aumcâncer de próstataentar a vida em meses.

A agressividade está relacionada com os tipos de células malignas compõem o câncer. Sabe-se que quanto mais avançado o câncer, mais frequentes são as mutações. Deste ponto de vista, pode-se afirmar que nenhum câncer de próstata é igual ao de outro paciente. 

Isto pode ser observado em alguns pacientes que consideramos como portadores de câncer de mau prognóstico. Contudo, ao realizar o tratamento, os pacientes tem evolução mais branda do que o esperado.

Início do câncer de próstata

O câncer de próstata inicia suas mutações aos 30-40 anos. A doença perde seu controle e começa a se proliferar com pelo menos 3 mutações na neoplasia.

Com o passar do tempo e a cada divisão celular, novas células se transformam e ganham agressividade. Quanto mais avançada a doença, mais agressiva ela vai se tornando.

Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a cura da doença

Esta é a razão para os médicos almejem o diagnóstico precoce de qualquer câncer que se instale no organismo. Doenças avançadas receberem tratamentos mais agressivos. Eles causam danos, as vezes irreparáveis, em outros órgãos. Por isso, o diagnóstico precoce torna o tratamento curativo mais brando. Muitas vezes, sem sequelas na promoção da cura do paciente.

Importância do PSA

O câncer de próstata é diagnosticado pelo toque retal e pela dosagem sanguínea do PSA. Na fase precoce da doença não é possível sentir anormalidade na próstata, inclusive o nódulo endurecido. Pelo toque retal, pode-se sentir a superfície posterior da próstata, local onde aparece pelo menos 80% dos cânceres na próstata. Toda anormalidade na sua superfície, endurecimento focal a extenso deve ser considerado câncer de próstata até prova do contrário.

O toque alterado em pacientes com PSA maior que 2,5 ng/mL aumenta o câncer em homens negros de 9,6% para 38% e em brancos de 5,6% para 26%. Todavia, se o PSA for maior que 4 ng/ml, nos negros o aumento sobe para 44% e nos brancos para 31%.

O câncer é confirmado pela biopsia da próstata. O diagnóstico histopatológico gradua a sua agressividade pela classificação de Gleason. Desta maneira, quanto maior a sua gradação, mais agressivo é o câncer do paciente.

As moléculas do PSA atingem o sangue por lesões nas paredes células por onde migram até os vasos prostáticos. Desta maneira, daí para a circulação sanguínea. A função do PSA é a liquefação do sêmen após a ejaculação.

O câncer de próstata em países desenvolvido é diagnosticado pelo PSA alterado e toque normal em até 80% dos casos. Contudo, no nosso país também o é, mas não atinge estas cifras.

O que causa alterações no PSA sem ser câncer?

Existem muitas ponderações para considerar um PSA alterado para o paciente:

  • como a análise do valor de PSA em relação a idade e raça do paciente,
  • sua densidade é calculada baseada no volume da próstata avaliado pela ultrassom transretal,
  • se houve aumento acima do esperado do PSA, a velocidade do PSA,
  • se foi colhido na vigência de infecção do trato urinário. Por aumentar seu valor pelas lesões nas membranas das células da próstata,
  • em casos onde o paciente foi sondado previamente a coleta,
  • por ter usado bicicleta de selim estreito para se exercitar previamente. O selim comprime a próstata pelo períneo e causar lesão da célula da próstata,
  • infecções uretrais venéreas prévias mau tratadas,
  • casos de prostatite aguda e crônica entre outras anormalidades prostáticas e do trato urinário.

A interpretação do PSA deve passar por análise, antes da suspeita final de que o paciente é portador de câncer. Além disso, as aparências podem enganar!

Portanto, na suspeita clara deve-se indicar a biopsia de próstata.

Relação PSA livre/PSA total

PSA livre pode nos orientar para indicar a biopsia quando o PSA total estiver entre 3 e 10 ng/mL. O PSA total é a soma do PSA livre com o PSA conjugado.

Desta forma se define a relação PSA livre/total. Portanto, quanto menor for esta relação, maiores são as chances de neoplasia da próstata. Quando a relação for menor que 10%, a probabilidade é de 56%. Entretanto, nas relações maiores que 25%, a chance é de 8%.

Pacientes com doença benigna, a hipertrofia prostática, produzem mais PSA livre. O crescimento benigno ocorre a partir dos 20 anos, sendo que em alguns homens pode ser exagerado. Muitas vezes, por um motivo hereditário. Desta forma, nos pacientes com PSA entre este valores, deve-se dosar o PSA livre para indicar a realizar a biopsia.

A biopsia de próstata deve ser feita por absoluta suspeita de câncer. Por que ela tem complicações locais como sangramento urinário e/ou retal após o procedimento. Contudo, pode ocorrer infecção do trato gênito-urinário em 1 a 3% dos casos. Além disso, pode ocorrer septicemia, ou infecção disseminada sanguínea. Felizmente, este evento é raro.

Estadiamento da doença a distância

A metástase, doença fora do sítio primário da doença deve ser investigada pela cintilografia óssea, tomografia ou ressonância nuclear magnética.

A extensão local e comprometimento dos linfonodos pélvicos é realizada pelo tomo ou ressonância. A última tem maior chance de estudar melhor a invasão do câncer. Contudo, os linfonodos são considerados suspeitos se maiores de 0,8cm no seu menor eixo. Desta forma, pacientes assintomáticos, com histologia favorável e PSA menor que 20ng/dL, a chance de acometimento linfonodal é menor que 10%. Portanto, estes exames de imagens são solicitados no estágio maior que T2b, escore de Gleason  maior que 7 ou PSA maior que 20ng/dL. Desta maneira, é a população considerada de risco intermediário ou alto.

O estadiamento da doença é o parâmetro para se pesquisar a extensão da doença no organismo. O câncer de próstata tem afinidade para ossos e linfonodos. Desta maneira, inicialmente para os pélvicos e depois progride para os abdominais. Contudo, na avançada pode  ocorrer metástases viscerais, como fígado, pulmão, cérebro e etc.

A cintilografia óssea deve ser indicada para pacientes de alto risco. Geralmente pacientes com PSA maior que 20 ng/mL, escore de Gleason maior que 7, dor óssea e doença localmente avançada. Além disso, exames como o PET-CT e a ressonância da próstata multiparamétrica melhoram o diagnóstico desta doença.

Uso racional dos exames para diagnóstico e seguimento

Os gastos com o diagnóstico e o estadiamento deve ser baseado em evidências. Assim, deve-se evitar gastos desnecessários e sem fundamento científico. Deve-se realizar medicina precisa, mas sem onerar o sistema de saúde. Além disso, evita-se perda de tempo dos especialistas envolvidos no diagnóstico e para os próprios pacientes.

Por fim, a meta é realizar o diagnostico precoce do câncer de próstata, pois aí temos toda chance de cura do paciente.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

 

Biopsia de próstata e re-biopsia – Quando indicar?

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A biopsia de próstata deve ser indicada na suspeita de câncer. Contudo existem considerações que devem ser feitas para sua precisa indicação.

Estima-se que são realizadas 30 milhões de exames de PSA nos EUA por ano, com 1,5 milhões de PSA anormais. São realizadas 1 milhão de biópsias e em 250.000 homens diagnosticados com câncer de próstata. Portanto, são feitas 750.000 milhões de biópsias de próstata negativas. Apesar disto, ocorrem 30.000 mortes pela doença por ano. Assim sendo, é preciso melhorar o diagnóstico do câncer de próstata para impedir biópsias desnecessárias e suas complicações.

A biopsia e re-biopsia de próstata é um tema dentro da urologia moderna que tem mudado nos últimos anos. A procura de novos marcadores específicos da próstata é sempre alvo de pesquisa experimental e clínica.

Diagnóstico do câncer de próstata

O PSA é uma calicreína (hK3) de 33 kDa sintetizada pelas células e ductos prostáticos. Foi aprovado como marcador de câncer de próstata em 1986. A sua função é a liquefação do sêmen após a ejaculação. Seu aumento no sangue ocorre pela ruptura dos ácinos causado por qualquer causa, desde o trauma, inflamatórios, infecciosos, HPB e câncer de próstata.

O diagnóstico do câncer de próstata é suspeito quando ao exame digital a próstata está endurecida. Assim, tanto o nódulo na próstata como tumor maior e mais extensão na próstata são suspeito de câncer. Além disso, pode causar fixação da próstata uni ou bilateral. Nesta situação diz-se que a doença é localmente avançada.

O PSA aumenta com a idade, com o volume da próstata. Quando estiver elevados para eles ou com aumento maior que 0,75ng/mL por ano, pode suspeitar de câncer. Entretanto, nestes pacientes pode não haver anormalidades ao toque retal. A doença ocorre na região posterior da próstata em 80% dos casos. Entretanto, pode ocorre câncer na zona transicional, onde há o HPB. biopsia de próstata

Nos países desenvolvidos, onde a medicina é mais organizada, este é o estádio clínico que mais se diagnostica o câncer. Em torno de 80%, é chamado de estádio T1c da classificação TNM.

A vantagem de diagnosticar a doença nesta fase é que a cura chega ao redor dos 90%. O estádio TNM é usado para se avaliar a extensão da doença, localmente e a distância. (quando se diagnostica doença, principalmente em óssos e linfonodos (gânglios) pélvicos e abdominais.

Há pacientes que são submetidos a biopsias de próstata por muitas vezes. Esta situação causa desconforto e preocupação, tanto para médicos como para os pacientes.

Um caso clínico inesquecível

Já tive um paciente que  realizou 5 biopsias de próstata por suspeita de câncer de próstata. Tempo antigo e sem a tecnologia de hoje. Nestes casos a ressonância nuclear multiparamétrica e o PET-CT com PSMA podem identificar a lesão dentro da próstata. Nesta situação, a biopsia dirigida pode localizar o câncer para dirigir a biopsia e portanto, fazer o diagnóstico. Quando houve piora miccional foi submetido a ressecção endoscópica da próstata. Assim, foi diagnosticado câncer de próstata junto com HPB. Portanto, um câncer de próstata na zona transicional. E por que não se fez seu diagnóstico? Por que tinha próstata volumosa e a agulha não pegou o local do câncer. Então fez a prostatectomia radical, com controle da sua doença. Saiba mais sobre PET-CT e RNM multiparamétrica no diagnóstico do câncer de próstata em:https://www.drfranciscofonseca.com.br/pet-ct-com-psma-no-cancer-de-prostata/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/classificacao-pi-rads-no-cancer-de-prostata/

Risco da biopsia de próstata

Atualmente a biopsia de próstata é realizada sob anestesia local ou com uma sedação. Mesmo em mãos experientes existe o risco de complicações do procedimento. A mais temida delas, sem dúvida nenhuma, são decorrentes da infecção. Ocorre em menos de 1% dos casos, tanto local como a distância. Pode-se inclusive causar a morte por septicemia. Neste caso ocorre invasão das bactérias na corrente sanguínea, causando infecção a distância, como no fígado, pulmões, cérebro, etc.

Como se fazia o diagnóstico antigamente

O diagnóstico definitivo, a biopsia de próstata, é realizada nos centros de imagem. Pelo menos 20 anos se passaram. Antes da era do ultrassom, quem fazia o diagnóstico era o urologista. Ele usava uma agulha grosseira, Vim Silverman, guiado pelo dedo indicador. Assim, a biopsia era realizada literalmente as cegas. As biopsias, assim colhidas, eram encaminhadas ao patologista.

A era do ultrassom transretal chegou

A tecnologia do ultrassom transretal da próstata causou grande euforia no diagnóstico do câncer de próstata. Contudo, com o passar dos anos foi se conhecendo as imperfeições do método. Houve progresso na tecnologia dos equipamentos do ultrassom e da própria agulha de biopsia. Estas se tornaram delicadas e menos traumáticas aos tecidos perfurados. Asim, como o disparador automático da agulha de biopsia. Desta forma pode-se dirigir a biopsia para áreas suspeitas visualizadas pelo ultrassom.

Hoje o grande avanço é representado pela ressonância nuclear magnética e PET-CT. Realmente um passo gigante do diagnóstico do câncer de próstata por imagem.

Vai chegar o tempo que os médicos saberão por antecedência qual paciente vai apresentar a doença. Inclusive a sua gravidade de maneira muito antecipada, por anos do seu aparecimento clínico. Possivelmente não estamos muito distante desta realidade. Tudo depende do avanço que a ciência está dando no conhecimento da biologia molecular.

Do passado para os dias atuais

No século XV foi desvendo a anatomia humana. Depois foram os avanços da fisiologia, dos conhecimentos da bioquímica, do microscópio óptico. O reconhecimento do tecido normal e da doença, da histologia para a patologia. Mais recente, a intimidade das células vista ao microscópio eletrônico. Nos dias atuais a impregnação das células com substâncias químicas realçando a intimidade funcional das estruturas intracelulares. Atualmente se desvenda as reações moleculares nunca antes imaginada. Entretanto, este caminho é árduo, mas não intransponível a luz da clareza e perseverança dos conhecimentos biológicos.

O diagnóstico do câncer de próstata está mudando do morfológico para o molecular. Do ultrassom transretal da próstata para a ressonância nuclear magnética. Ela mostra a próstata de maneira funcional. São estudados os movimentos das moléculas de água nos tecidos normais e do câncer de próstata. Atualmente, este método utiliza as imagens dos efeitos causados pela perfusão na glândula com contraste magnético, o gadolínio. Assim, se evidencia mais claramente o que está ocorrendo com os tecidos na glândula prostática. Estas alterações podem ser classificadas na sua forma e função. Desta maneira, quanto mais forem alteradas, maiores são as chances para confirmar o câncer de próstata.

Indicação da biopsia no câncer de próstata

As indicações médicas para a repetição da biopsia são: aumento crescente e/ou persistentemente elevados de PSA; toque retal suspeito, com risco de 5-30% de câncer; proliferação acinar atípica (ASAP) detectado em biopsia prévia com 40% o risco de câncer; áreas esparsas de neoplasia prostática intra-epitelial (PIN) com risco de 20-30% de câncer.

A presença de infecção do trato urinário deve ser afastada, principalmente a prostática. A agressão bacteriana causa lesão celular e derramamento do PSA para os vasos sanguíneos. Por consequência, aumento do PSA.

A ressonância nuclear magnética

A ressonância nuclear magnética funcional, a multiparamêtrica  (mRNM) alcançou destaque no diagnóstico do câncer de próstata. Principalmente nos casos iniciais, onde ela avalia a extensão local da doença. Desta maneira, serve para o planejamento do tratamento a ser indicado, a prostatectomia radical ou radioterapia. Contudo, deve ser feito antes da biopsia da próstata, por que a biopsia provoca mudança na próstata. A outra indicação é para a re-biopsia pelo risco persistente de que o paciente apresente câncer. O ultrassom transretal faz bem o diagnóstico do câncer de próstata na zona periférica. Contudo, deixa a desejar se a doença estiver localizada na zona transicional e anterior.

A detecção da doença está diretamente relacionada a extensão e agressividade do câncer na próstata. Os tumores mais agressivo, com escore de Gleason maio que 7, a positividade da doença passa dos 80%. Os tumores com escore de Gleason menor e igual a 6 varia de 21 a 75%.

Avançamos muito. Contudo, o conhecimento da doença ainda causa muita perplexidade tanto aos médicos como aos pacientes alvo do seu tratamento.

Por isso, o importante é realizar o diagnóstico precoce para que você possa ter sucesso no tratamento. 

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Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

http://www.auanet.org/guidelines/prostate-cancer-clinically-localized-(2017)

Câncer de próstata – Visão geral

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O câncer de próstata é um tumor que acomete homens maduros e pode ser curado atualmente quando está localizado. Portanto, atualmente para se ter sucesso no controle da doença, o foco é o diagnóstico precoce.

O seu crescimento é lento na maioria dos casos. Por isso, portadores do câncer de próstata podem vir a morrer sem que apresente sintomas para ser diagnosticado.

A próstata é uma glândula do aparelho genital masculino localizado abaixo da bexiga e na frente do reto. O tamanho e o formato é  aproximado de uma noz aos 20 anos de idade. A próstata rodeia a uretra. A próstata cresce lentamente. Alguns homens pode ter até mais de 200 gramas. A próstata produz parte do líquido que vai compor o sêmen.

A incidência de câncer de próstata vem aumentando em várias regiões do mundo. Assim, m alguns países é o câncer que mais acomete os homens. O responsável pelo aumento foi a introdução na década de 90,Câncer de próstata do marcador tumoral conhecido por Antígeno Prostático Específico, o PSA.

Diagnóstico por imagem

A melhoria dos meios de imagem proporcionou melhor conhecimento da anatomia da próstata e de suas alterações produzidas pela neoplasia.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética vem sendo melhoradas, permitindo o seu reconhecimento em fases precoces.

Nos próximos anos muitas inovações técnicas vão estar disponíveis para diagnosticar com melhor precisão a extensão da doença.

Esta doença não apresenta sinais e sintomas quando em estádios iniciais. Portanto, os pacientes podem ser  assintomáticos.

Os sinais e sintomas podem estar relacionados com a hiperplasia benigna da próstata. Esta doença de forma lenta e progressiva se instala por volta dos 20 anos. Mais uma vez, sua cura está ligada ao diagnóstico precoce.

Etiologia do câncer de próstata

Não se conhece a verdadeira causa do câncer de próstata. Parece estar ligado a fatores genéticos, como os oncogenes na sua fase inicial. Fatores externos ou epigenéticos podem interferir nas mutações do DNA. As células mutadas passam a ter vantagem de crescimento inicialmente. Todavia, vom novas mutações saem do órgão e migram para outras partes do organismo, a metástase.

Os antecedentes familiares têm grande importância. O filho cujo pai teve câncer de próstata tem o dobro do risco para a doença que a população geral. Quantos mais parentes e com idade menor do que 55 anos ao diagnóstico, maiores são os riscos deste paciente. Portanto, estes pacientes de alto risco devem realizar o exame da próstata anualmente. Portanto, isto pode curar estes pacientes.
Outros fatores de risco são dieta rica em gordura e altas taxas de androgênios e estrogênios, assim como: borracha, ferro, cromo, chumbo e cádmio.

Patologia

Mais de 95% das neoplasias de próstata são adenocarcinomas. O grau de diferenciação tumoral está diretamente correlacionado a velocidade de crescimento tumoral. Há aumento de metástases nos tumores mais indiferenciados e portanto, pior o prognóstico.

O câncer de próstata tem uma fase de crescimento lento, podendo demorar até 15 anos para atingir 1cm de diâmetro. Após, pode apresentar crescimento rápido, invadindo a cápsula prostática, espaços perineurais e as estruturas periprostáticas. Localmente, pode invadir as vesículas seminais, bexiga e mais tardiamente até o reto.

O comprometimento de cápsula é mais comum no ápice da glândula, onde sua cápsula é mais fina. O comprometimento das estruturas vizinhas está relacionado ao grau histológico e ao estádio do tumor.

As metástases linfáticas ocorrem para linfonodos hipogástricos, obturadores, ilíacos internos e para-aórticos. Além disso, as metástases ocorrem principalmente para ossos. Mais tarde, para gânglios abdominais e na fase final para fígado e pulmão.

As lesões pré-malignas são chamadas de PIN, neoplasia Intra-epitelial prostática. Estão localizadas na periferia da glândula. Esta lesão é precursora do câncer de próstata. Ela está associada a presença ou ao aparecimento de câncer prostático no futuro, em tempo estimado de 10 anos.

Marcador tumoral

O PSA é uma glicoproteina sérica com baixo peso molecular e meia vida de 2 a 3 dias. O PSA é produzido pelas células epiteliais prostáticas normais, pelas células hiperplásicas e do câncer. Sua dosagem sangüínea é normal entre 0 e 2,5-4 mg/mL. Entretanto, este limite não é rígido e varia com idade e tamanho da próstata.

P PSA pode estar elevado na hipertrofia prostática benigna, nas prostatites, nos traumas perineais (à cavaleiro), nas manipulações da glândula prostática como passagem de sonda vesical, massagem e biópsia da próstata, cistoscopia. Contudo, na ressecção endoscópica da próstata, o PSA volta aos níveis normais mais lentamente, de 2 a 4 semanas após ca cirurgia.

Sinais e sintomas clínicos

A maioria dos pacientes são assintomáticos. Podem apresentar sinais e sintomas leves de obstrução do trato urinário inferior. Quando o tumor está avançado poderá causar obstrução severa da uretra prostática, retenção urinária, anúria, parada completa da eliminação de urina, anemia, queda do estado geral e dores ósseas.

Prevenção do câncer de próstata

Deve-se estimular o diagnóstico precoce conforme as recomendações abaixo:

Homens com mais de 45 anos

  • Anualmente:  toque retal
  • dosagem de PSA

Homens após 40 anos considerados de alto risco (quando existir historia familiar de câncer de próstata).

  • toque retal
  • Dosagem de PSA anualmente

Indicação da biopsia: Nódulo prostático no toque retal, PSA maior que 10ng/mL, aumento do PSA de um ano para o outro.

O PSA é um excelente exame para ser utilizado para detectar câncer de próstata:

  • quando o PSA é maior que 10ng/mL, as biópsias são positivas em 60-70% e
  • quando está entre 4 e 10ng/mL, em 20-30%.

Além do diagnóstico, o PSA é importante para acompanhar a eficácia do tratamento. Portanto, é usado para monitorar o paciente após tratamento curativo.

  • Se a doença apresenta recidiva por qualquer tratamento, o PSA aumenta.
  • Não há progressão da doença sem aumento do PSA.

A biópsia de próstata geralmente é feita com anestesia, com agulha fina guiada por ultrassom. A biopsia é rápida e tem poucas complicações. Contudo, podem ser graves como infeção prostática e mais raramente, septicemia.

Estadiamento

Existem vários sistemas de estadiamento como: o TNM e Whitmore Jewett que são os mais usados. De maneira geral, classificamos a neoplasia pelo seu crescimento loco-regional e a distância.

  1. Tumor confirmado a próstata de achado acidental (detectado apenas pela alteração do PSA.
  2. Tumor palpável e confinado à glândula
  3. Tumor que invade a área periprostática através da cápsula e pode atingir a vesícula seminal.
  4. Tumor fixo e que invade órgãos vizinhos ou com metástases em linfonodos e/ou óssos.

Prognóstico

Para avaliar a evolução do tumor considera-se não só o estadiamento clínico, mas o anatomopatológico da biópsia de próstata:

Grau de diferenciação do tumor: os tumores com classificação de Gleason até 6 geralmente têm boa evolução. O mesmo não ocorre para os tumores com escore de Gleason de 8-10, pois podem causar metástases mais freqüentemente.

O PSA tem um papel fundamental:

  • pacientes com PSA menor que 10 ng/ml apresentam geralmente a doença mais órgão-confinada
  • os com PSA maior que 20 têm maior risco de que a doença esteja localmente avançada (invadiu a cápsula prostática).

Tratamento

Prostatectomia radical aberta, laparoscópica e robótica. Atualmente muitos pacientes podem ser colocados em vigilância ativa. Saiba mais sobre o assunto: https://www.drfranciscofonseca.com.br/vigilancia-ativa-no-cancer-de-prostata/ 

Todas técnicas cirúrgicas, se realizadas com perfeição produzem os mesmos resultados, com controle da continência e preservação da ereção. A técnica operatória e a experiência do cirurgião fazem a diferença nos resultados funcionais. De maneira geral, os pacientes mais saudáveis e mais jovens, sem comorbidades, são os que mais comumente apresentam bons resultados.

Radioterapia externa ou braquiterapia.

A radioterapia e a cirurgia radical podem ser usadas em tumores maiores, com invasão de cápsula e estruturas vizinhas. Contudo, os melhores resultados podem ser obtidos quando se realizada terapia multimodal. Assim, nestes casos se usa hormonioterapia, cirurgia e radioterapia.

A braquiterapia é uma modalidade indicada à pacientes considerados de baixo risco. São usadas sementes radioativas distribuídas dentro da próstata.

Hormonioterapia na doença avançada

A hormonioterapia representa um papel muito importante, pois é um tumor altamente responsivo supressão do hormônio masculino, a testosterona. Esta terapia é usada em doença localmente avançada, considerados de alto risco. Além disso, os casos avançados, utilizam a hormonioterapia como único tratamento. Afinal, podem apresentam sobrevida elevada, desde que seu tumor não seja indiferenciado.

A quimioterapia apresenta pouca eficácia nos estádios iniciais da doença. Todavia, é indicada quando os pacientes não respondem a hormonioterapia.

Os pacientes com de câncer de próstata avançado são tratados por vários profissionais. As complicações podem requerer tratamentos altamente especializados. Nesta fase, a máxima é: “Mais vale a qualidade de vida do que a sua duração”. Contudo, hoje há inclusive aumento do tempo de vida com qualidade. Os novos medicamentos mudaram a evolução desta doença em sua fase avançada.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/  para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

 

Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

http://www.auanet.org/guidelines/prostate-cancer-clinically-localized-(2017)