Cistectomia com neobexiga. O que é?

por Dr Francisco Fonseca on 06/10/2018 with Nenhum comentário

Neobexiga é o reservatório urinário feito após a retirada da bexiga, chamada cistectomia radical. A sua realização exige grande conhecimento cirúrgico do cirurgião. Assim, esta cirurgia tem que ser feita com precisão, sem erros técnicos para evitar complicações, que pode ser graves, no pós-operatório. Além disso, quando menor for o tempo operatório, menos trauma cirúrgico-anestésico e portanto, menores serão as complicações.

A neobexiga é feita após a cistectomia, que por si só é considerada cirurgia de grande porte. Além disso, é absolutamente importante realizar a linfadenectomia iliaco-obturadora estendida (pélvica). Isto porque pode ocorrer metástase nos linfonodos (gânglios) na região pélvica.

O célula neoplásica (com câncer) procura sair do órgão sede para crescer em outros sítios do organismo. O que é chamado de metástase. Assim, as células neoplásicas param nos gânglios por via linfática ou se disseminam por via hematogênica (sanguínea) para outros órgãos a distância. Por isso, faz parte da cistectomia radical realizar a remoção estendida dos gânglios pélvicos. Quando mais linfonodos removidos, mais bem executada é a cirurgia e consequentemente, mais curativa. No mínimo devem ser removidos 15 linfonodos, mas quanto mais, melhor.

Estudos mostram que se ocorrer doença microscópica em até 3-4 linfonodos é possível curar a doença apenas pela cirurgia. Normalmente, estes linfonodos não são vistos como alterados em exames de ressonância ou tomografia no pré-operatório. Nestes exames de imagem, apenas linfonodos maiores que 8mm são considerados suspeitos da presença do câncer. Portanto, a cistectomia tem que ser realizada com linfadenectomia pélvica estendida obrigatoriamente. Leia mais sobre cistectomia e derivação urinária: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tag/neobexiga/

Cistectomia radical no homem e na mulher

A cistectomia radical pode ser uma cirurgia desafiadora. Alguns tumores são volumosos e infltrativos e a ressecção pode ser marginal ao tumor. Além disso, tumores volumosos podem ocupar toda pequena pelve e tornar as manobras cirúrgicas difíceis pela falta de espaço e visual do campo operatório. Isto é mais frequente nos homens pois eles costumam ter pelves mais estreitas. A pelve feminina é larga e foi feita para passar o recém-nascido. Casos mais complexos e volumosos são candidatos a realizar quimioterapia neo-adjuvante (antes da cistectomia). Assim, esta medida visa reduzir a lesão e tornar a cirurgia mais completa para a remoção da neoplasia.

Estes esquemas de quimioterapia duram em média 100 dias. A resposta pode causar uma redução de 40% do volume tumoral nos pacientes respondedores. Entretanto, na metades destes casos, a destruição tumoral pode ser completa. Quanto maior a resposta, melhor é a sobrevida. Assim sendo, muita pesquisa ainda deve vir a tona para que estes esquemas de quimo e/ou imunoterapia sejam melhorados, com índices mais eficientes. Por isso, todo esforço deve ser empreendido na pesquisa para melhor entendimento da neoplasia. Somente assim, os resultados do tratamento devem se tornar mais eficientes, consistentes e duradouros.

No homem deve-se remover a próstata e as vesículas seminais na cistectomia radical. Na mulher, pode-se preservar útero e ovários, todavia, se estiverem suspeitos de invasão, devem ser removidos. A vantagem em se deixar estes órgãos é que há maior suporte pélvico para acomodação da neobexiga. Como a bexiga, a neobexiga fica posicionada abaixo da parede abdominal. Além disso, pode melhorar o esvaziamento da bexiga. Desta maneira, se evita o resíduo pós-miccional que pode favorecer as infecções do trato urinário recorrentes. A urina parada no reservatório favorece a infecção.

Um pouco da história da neobexiga

As primeiras neobexigas usavam uma alça intestinal sobre a uretra em forma de U. Foi descrita pelo Prof. Dr. Camey, na França em meados de 1970. Estes pacientes não conseguiam reter a urina por muito tempo e viviam incontinentes. A qualidade de vida era um desastre. Nesta fase, ainda não se entendia os princípios técnicos para confecção do reservatório.

Ao se compreender um princípio da hidráulica, proposto pelo físico Laplace no século XIX, tudo mudou. Foi o maior ovo de Colombo. Por ela se sabia: quando se aumenta o raio de uma esfera, se reduz a pressão interna dentro do reservatório.

Este conceito foi propagado pelo Prof. Dr. Urs Studder que se tornou um dos maiores conhecedores desta técnica operatória no mundo. Muito do que se sabe sobre esta cirurgia foi ensinado por este alemão, chefe da urologia na universidade em Berne, na Suíça. A ele agradeço muito do que pude aprender com esta cirurgia ao longo dos anos. Como ele mesmo mostrava em suas aulas nos congressos nos EUA e na europa, era como encher uma bexiga de ar. Ele sempre tinha uma bexiga em seu paletó para encher durante suas apresentações. No começo se faz muita força para distender a bexiga e depois tudo fica mais fácil. Assim sendo, é exatamente o que se faz na neobexiga. Incrível e fácil assim!!! A aplicação de coisas simples que se reconhece no nosso dia-a-dia quando aplicadas podem tornar as coisas muito mais fáceis.

Princípio basico da neobexiga ileal

Mais ainda, o intestino tem contrações para uma única direção para propulsionar o conteúdo intestinal. Quando você detubuliza o intestino e o torna esférico, estas contrações se anulam. Neste sentido, passa a funcionar como um verdadeiro reservatório de urina. Entretanto, suas paredes não se contraem para promover o esvaziamento vesical. Nestes pacientes, deve-se orientar para que urinem sentados para melhorar o relaxamento do esfincter externo. A saída da urina deve ser completa para se evitar infecção. A neobexiga não tem as mesmas propriedades de uma bexiga normal.

Para sua confecção são usados 50-60cm do íleo que deve ser detubilidado para construção da neobexiga em formato esférico. Desta maneira, se imita uma bexiga normal, com suas propriedades para funcionar como órgão que armazena e esvazia a urina conforme seu enchimento. Com o tempo o paciente entende quando ela está cheia, por vezes sentindo um incomodo no epigástrio. Ou seja, no andar superior do abdômen.

Este foi o maior avanço na técnica para sua realização. Realmente, o professor Studer é incrível, generoso e simples nos seus conceitos. Um exemplo de homem bom que prestou a sociedade urológica um enorme papel educador. Muito respeito e boas lembranças. Com ele entendi que temos que dividir os nossos conhecimentos. Por isso, esta conduta torna a vida mais prazeirosa e melhor pela disseminação dos conhecimentos científicos.

A cistectomia e a neobexiga robô assistida

A cirurgia pode ser realizada como o uso do robô com vantagens inequívocas sobre a cirurgia convencional. Não apenas por ocorrer menos dor no pós-operatório, mas sobretudo por inúmeras complicações potenciais decorrentes de uma cirurgia de grande porte. Além disso, se evita as complicações da abertura da parede abdominal e a manipulação das alças intestinais em ambiente aberto. Por isso, ocorre mais distensão abdominal e íleo paralítico no pós-operatório.

Os dois entraves principais para sua utilização são o preço caro para compra e manutenção do robô e a formação de cirurgiões habilitados para sua realização. Uma questão é resolvida pela compra do robô pelo hospital e a outra pelo investimento na educação do cirurgião e da equipe multidisciplinar. Todavia, quando isso for equacionado, o benefício será do paciente. Menor sofrimento pós-operatório e menos gastos para o sistema de saúde pelo menor tempo de internação. Assim, todo investimento ao final traz maior qualidade de vida ao paciente, com seu retorno abreviado a sua vida normal.

Como a cirurgia robô assistida é realizada

O acesso a cavidade abdominal é feito por 4 a 6 incisões por onde são colocados trocateres. Portanto, eles são os caminhos por onde passam os instrumentos usados para a realização da cirurgia. Estes trocateres são dirigidos para o local a ser operado dentro do corpo. Pinças especiais são movidas por mecanismos integrados pelo robô. São acionadas pelos movimentos das mãos no console onde o cirurgião opera sentado. O abdômen é insuflado com gás carbônico criando uma cavidade que distancia os órgãos da parede.

A região é vista em 3D e com amplificação de 10 vezes. Pode-se operar a 3 cm do alvo. São usados pinças de apreensão, tesoura, porta-agulha e etc. O auxiliar e instrumentador trocam os instrumentos conforme a necessidade exigida em cada momento da cirurgia. A equipe deve estar integrada em seus conhecimentos para eficiência do procedimento. Esta cirurgia pode ser realizada com eficiência com ajuda do robô, mas exige enorme obstinação para seu emprego disseminado. Centros de excelência devem ser construídos em diferentes partes do nosso país.

O cirurgião realiza a cirurgia com os mesmos princípios da cirurgia aberta, mas com maior facilidade para sua execução. A cirurgia robô assistida ainda é muito pouco usada em nosso meio. Desta maneira, ela deve ser vista como progresso da cirurgia, que já está consagrado por diversos centros médicos do mundo.

Cuidados no pós-operatório

Deve-se usar sonda de silicone 20Fr pois ela ter 40% maior sua luz que a sonda de Foley de látex. Além disto, é mais resistente a infecção pela sua menor adesividade às bactérias.
Deve-se realizar lavagem vesical com soro fisiológico em seringa de 60 ml para remover os grumos do intestino. Esta medida deve ser realizada por 3 a 4 vezes por dia conforme o que se observa pela saída do muco da neobexiga. Como se trata de uma alça intestinal, há produção dos grumos de muco que podem obstruir a sonda. Desta maneira, se evita dor pela distensão do reservatório urinário e também a fístula urinária.
Além disso, a hiperpressão dentro da neobexiga pode numa fase inicial, quando ainda não ocorreu completa cicatrização, causar saída de urina para a cavidade abdominal (fístula urinária).
Além disto, a urina na cavidade abdominal causa íleo paralítico, o que causa distensão das alças intestinais e parada da propulsão natural do conteúdo dos intestinos. Pode evoluir com abscesso abdominal.
Isto leva a distensão abdominal e parada da eliminação de gases. Por consequência, há ausência de eliminação das fezes.
Por este motivo, devem ser evitados os medicamentos opiáceos para combater a dor, que pioram o íleo paralítico. Eles causam paralisia da mobilidade intestinal. Receptores da parede intestinal entendem sua distensão e se contraem involuntariamente para propulsão do conteúdo intestinal para frente. Ou seja, em direção ao reto.
Deve-se usar anticoagulante subcutâneo para evitar o risco de trombose venosa profunda. Quando um trombo se desprende dos vasos causa embolia pulmonar e possível morte súbita no pós-operatório. Isto está indicado por se tratar de cirurgia de grande porte, geralmente em pacientes mais idosos, cirurgia pélvica e pelo próprio câncer, etc.

Cuidados no pós-operatório para o retorno no trânsito intestinal

Deve-se evitar sonda nasogástrica, ou quando usado, usá-lo o mais breve possível no pós-operatório imediato. Habitualmente, pode-se usá-la no intra-operatório.
Uma vez o paciente bem acordado, deve-se oferecer água e chá após 4 horas do final da cirurgia. Esta medida estimula a propulsão natural dos intestinos, além de ser importante para a hidratação do paciente.
Deve-se oferecer dieta líquida e uso de goma de mascar porque estimulam a hidratação e trânsito intestinal após 4 horas do final da cirurgia.
Alimentos de absorção alta devem ser oferecidos inicialmente para depois passar para dietas laxativas. Isto melhora o íleo e o desconforto abdominal. Leia mais no artigo Protocolo ERAS sobre rotinas pós-operatória em cirurgias de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br/protocolo-eras-por-que-conhecer/

Mais ainda, estimular a deambulação precoce para ajudar o retorno do trânsito intestinal. Deve-se iniciar a deambulação no dia seguinte da cirurgia. Ficar deitado na cama piora o trânsito intestinal e o que é pior causa dor pela distensão das alças intestinais.
Drogas pró-cinéticas devem ser usadas para favorecer o trânsito intestinal natural.
Deve-se realizar gasometria para se corrigir o bicarbonato, que inclusive deve ser usado em pós-operatório tardio até a acomodação da neobexiga. Nesta fase, deve ser usado por via oral por até 2-3 meses.

Cuidados no pós-operatório após a retirada da sonda vesical

Após a retirada da sonda, o paciente começa a ser adaptar a nova condição da micção espontânea. Assim, o paciente passa a sentir a bexiga cheia ao perceber desconforto no epigástrio. Uma vez esvaziada a bexiga, a sensação desaparece.
O paciente inicialmente deve urinar a cada 2 horas para evitar a perda urinária involuntária. O paciente leva algum tempo para entender como vai funcionar sua nova bexiga. Obviamente, ela não tem a mesma funcionalidade da sua bexiga de outrora.
Estes pacientes são mais vulneráveis a perda de urina, e ainda pode ser mais intensa a noite. Quando dormimos quem assume o controle miccional é o sistema neurológico involuntário presente na bexiga e uretra. Ou seja, controle não consciente. A cistectomia causa lesão parcial, mas definitiva do sistema neuro-muscular da bexiga. Por essa razão, estes pacientes podem ser mais incontinentes durante o sono.
Após a retirada da sonda no décimo dia, deve-se em um mês retirar os cateteres duplo jota dos ureteres. Caso não se consiga com um cistoscópio ou ureteroscópio, deve-se usar um endoscópio usado para o aparelho intestinal. Esta medida pode tornar o procedimento muito mais fácil. A visibilidade é muito maior e mais fácil para se atingir a chaminé da neobexiga (conduta para os médicos).

Cuidados no pós-operatório para melhorar a continência urinária (esfincter externo)

Não existe remédios que possam ajudar esta situação. Geralmente, estes pacientes devem ser estimulados a acordarem com uso do despertador. Apenas 50-70% dos pacientes ficam continentes no pós-operatório, mas sempre podem ocorrer perda de urina involuntariamente ou aos esforços.
Os pacientes mais velhos, por terem menos número, volume e força nas fibras musculares estriadas do esfincter são mais vulneráveis a incontinência urinária. Quanto mais velho for o paciente, maior é a incontinência urinária. Portanto, esta cirurgia deve ser recomendada para pessoas dispostas a vencer as barreiras impostas naturalmente no pós-operatório.
A força de vontade pode ser a diferença para o melhor resultado funcional da neobexiga. Por isso, digo a meus pacientes: ” nenhum cirurgião até o momento é capaz de fazer a bexiga que Deus nos deu”. Por isso, pedir para que o paciente contraia o esfincter voluntário várias vezes durante o dia pode melhorar a força contrátil do esfincter. Esta medida pode ser útil após a retirada da sonda. Ela faz com que se reconheça melhor o esfincter e pode inclusive fortalecê-lo por ser um músculo estriado.
A neobexiga melhora sua capacidade ao longo do primeiro ano e por esta razão, a neobexiga se torna maior e mais continente. Assim, é preciso que o paciente entenda este fenômeno e saiba que a continência melhora progressivamente.
Deve-se urinar sentado para liberar o esfincter urinário e esvaziar toda urina. Esta bexiga não funciona como uma normal e a urina sai pela ação da gravidade, sem contração sob comando da alça intestinal do reservatório urinário. O jato urinário é mais fraco e sem comando central para aumentá-lo

O futuro

Muita pesquisa tem sido feita para se construir uma bexiga em laboratório para ser implantada no paciente. Nos EUA há um grupo de 300 cientistas empenhados para atingir esta meta. Um centro de pesquisa para construção de órgãos a partir de células do próprio paciente. Imaginem vocês criar uma bexiga com vasos, nervos e estrutura muscular contrátil que responda ao nosso comando. Parece coisa impossível, não imaginável e inatingível. A ciência é baseada em pesquisa e em grandes idéias, por vezes geniais. Não há espaço para falsos cientistas. A cooperação dos conhecimentos é a base para o sucesso da equipe.

Realmente, deve-se investir em ciência para que possamos progredir. Há enorme necessidade de empenho e seriedade para tornarmos este país respeitado. A única saída possível para progresso e igualdade entre os cidadãos: educação de qualidade ao nosso povo. Portanto, só desta maneira o futuro poderá ser promissor.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário, navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos.

Referência

http://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/#7

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tecnica-da-ureteroileostomia-bilateral-cirurgia-de-bricker/

Protocolo ERAS – Por que você deve conhecer?

por Dr Francisco Fonseca on 01/08/2018 with Nenhum comentário

O protocolo ERAS é um conjunto de medidas que vem sendo adotados no peri-operatório de cirurgia para minimizar complicações. Desta maneira, reduz o tempo de internação. No Brasil, o protocolo ERAS é chamado de projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total pós-operatória). Todavia, ele é ainda desconhecido entre os médicos.

O protocolo foi introduzido em 1990 e vários hospitais o adotam para melhorar a qualidade de atendimento dos seus pacientes. A sociedade ERAS realiza programas de implementação estruturados que estão em uso em mais de 20 países. Equipes locais de hospitais são treinadas para implementar o processo ERAS. Por consequência, a implementação do protocolo ERAS requer a colaboração de uma equipe multidisciplinar de cirurgiões, anestesistas, enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas.

Este protocolo investe na diminuição da dor pós-operatória e jejum reduzido. Além disso, estimula a alimentação com carboidratos no pré e pós-operatório imediato, sem uso de sonda nasogástrica no pós-operatório, deambulação precoce, diminuição do íleo e abolição do uso de opiáceos. Assim sendo, o seu objetivo final é a redução de complicações no pós-operatório.

Como são os pacientes com câncer de bexiga?

Os pacientes submetidos a cistectomia têm vários fatores de risco para desnutrição como idade avançada, redução do apetite, náuseas, dor, quimioterapia, comorbidades. Assim, estima-se que 23% a 87% dos pacientes são desnutridos. Por consequência, ocorrem mais complicações e mortalidade após o cistectomia. No nosso país, o problema é o atraso para o diagnóstico e por isso a doença está geralmente mais avançada. Além disso, a cirurgia se torna mais complexa.

Os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos experimentam dor no pós-operatório em mais de 80%. De modo que, aproximadamente 75% relatam a gravidade como moderada, severa ou extrema.

Para quem indicar cistectomia radical?

A cistectomia radical é o tratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo e não-invasivo de alto grau. O procedimento está associado a alto risco de complicações operatórias precoces e tardias. Mas ainda, tem altas taxas de readmissão hospitalar.

O íleo pós-operatório é um fator preditivo independente para a permanência prolongada. Além disso, é o principal fator para morbidade. Mas também, a mobilização precoce favorece a recuperação mais rápida. A cirurgia minimamente invasiva causa menos íleo e dor. A alimentação precoce melhora o íleo e o restabelecimento clínico do paciente. Mais ainda, a anestesia peridural abrevia o íleo.

O protocolo ERAS mudou condutas dos cirurgiões. Ele protege os pacientes submetidos a cirurgia de grande porte. Muitos dogmas de conduta foram mudados, melhorando os resultados clínicos pós-operatórios. Verdades incontestáveis foram quebradas com base científica comprovada. Seguem algumas condutas modificadas por este protocolo e difundidas em vários centros médicos do mundo.

Implementação de condutas no protocolo ERAS

No pré-operatório

Aconselhamento e educação do paciente
Parar fumo e álcool pelo menos 4 semanas antes da cirurgia
Não realizar preparo intestinal de rotina
Profilaxia antimicrobiana e preparação da pele
Jejum reduzido. Permitir líquidos até 2 horas e sólidos até 6 h antes da indução da anestesia
Aporte de carboidratos (líquidos adocicados) e suplementos nutricionais
Não usar medicação ansiolítica ou sedativa

Intra-operatório

Aquecimento corporal
Da preferência a cirurgia laparoscópica
Manutenção de O2 inspirado alto (80%)
Analgesia epidural e com drogas de metabolismo rápido, que permitam acordar rapidamente (PCA)
Incisão transversal em algumas situações
Não usar sonda nasogástrica. Contudo, se usar, mantenha apenas no intra-operatório
Balanço hídrico rigoroso. Boa hidratação para manter diurese, sondagem vesical de rotina
Nenhum ou evitar o uso de drenos

Pós-operatório

Fluidos orais precoce
Comida oral precoce
Mobilização precoce
Analgesia oral
Profilaxia para trombose de rotina. Clexane® 40 mg sc.
Evitar opiáceos
Laxantes pós-operatórios
Uso de goma de mascar e picolé no pós-operatório para estimular trânsito intestinal
Profilaxia com anti-eméticos de rotina
Tratamento na UTI com insulina em diabetes severo

Ítens do protocolo ERAS

Os pacientes devem receber informação escrita oral e escrita descrevendo o que vai acontecer durante a hospitalização. Assim sendo, eles devem saber o que esperar e qual o seu papel na recuperação.

O programa ERAS não realiza preparo intestinal anterógrado ou retrógrado. Pode-se usar laxante na tarde anterior à operação. Pacientes submetidos a cistectomia radical e a ressecção intestinal acima da reflexão peritonial não devem fazer preparo intestinal. Ela pode ser considerada na ressecção retal. Desta forma, a preparação intestinal não melhora o peristaltismo.

As diretrizes do ERAS para a cistectomia radical recomendam que a preparação intestinal pode ser omitida com segurança. Todavia, não se deve comer vegetais nas 24 horas que antecedem a cirurgia, pela baixa digestão das fibras.

Uma revisão da Cochrane com ansiolíticos antes da cirurgia concluiu que eles prejudicam a locomoção, o comer e beber no pós-operatório dos pacientes. Portanto, sedativos de ação prolongada devem ser evitados.

Jejum pré-operatório

Uma dieta com alto teor calórico, à base de proteína é oferecida pelo menos 3 vezes no dia anterior à cirurgia. Entretanto, na manhã da operação, todos pacientes recebem líquidos e bebidas hipercalóricas até 2 horas antes da cirurgia.

A duração do jejum pré-operatório deve ser de 2 h para líquidos e 6 h para sólidos. Os pacientes devem receber carboidratos no pré-operatório. Ele melhora a sensibilidade à insulina no peri-operatório, além de ajudar a manter a massa corporal magra e a força muscular. Os pacientes com refluxo gastro-esofágico, obesidade, diabetes podem ter atraso no esvaziamento gástrico. Assim, mais evidências são necessárias para recomendações de jejum para esses pacientes.

Os estudos apontaram que a redução do jejum pré-operatório aumenta o conforto do paciente. Além disso, reduz a sede, a ansiedade e favorece a recuperação mais rápida.

Redução da resistência insulínica

Um dos principais objetivos do protocolo ERAS é a redução da resistência insulínica peri-operatória. A resistência à insulina após a cirurgia é proporcional à magnitude da cirurgia e à perda de sangue. Por isso, estudos de cistectomia usam carga de carboidratos líquida 2 horas antes da cirurgia para reduzir a resistência à insulina no pós-operatório.

Em estudo de cistectomia robótica, 31 pacientes receberam carga de carboidratos às 18h no dia anterior e às 5 da manhã do dia da cirurgia. Desta maneira, os pacientes do grupo ERAS mostraram diferenças significativas na mobilização, tempo de dieta regular e menor uso de analgesia opióide no pós-operatório.

Os pacientes não devem receber medicamentos que causem sedação de longo prazo, a partir da meia-noite da cirurgia. Todavia, os de curta duração administrados facilitam a inserção de cateteres peridurais.

Os pacientes devem ser mantidos em regime de normovolemia durante a cirurgia de grande porte. Os desfechos são melhores do que aqueles com regime excessivo ou restritivos de líquidos intravenosos. Desta maneira, a hidratação mostrou reduzir a incidência de íleo através da manutenção da perfusão esplâncnica.

Uso de opióides

Os opióides de ação prolongada devem ser evitados na anestesia. Os pacientes devem receber analgesia epidural no pré-operatório, contendo anestésico local em combinação com dose baixa de opióide.

A demanda geral pós-operatória de drogas analgésicas é significativamente menor no grupo ERAS. Os pacientes do grupo ERAS recebem menos analgésicos do primeiro e segundo dia do pós-operatório. Além disso, o período de uso de drogas analgésicas foi menor para os medicamentos da classe 1 da OMS (p<0,001) e para os da classe 3 da OMS (p<0,001) no grupo ERAS.

A náusea e vômito aumentam a dor pós-operatória, deiscência e hematoma. Mais ainda, elas são mais estressante que a dor.

Os fatores de risco incluem ser mulher, não fumante, história de enjôo e uso pós-operatório de opióides. A náusea e vômito é um efeito colateral bem conhecido de alguns medicamentos como opióides ou neostigmina. Assim, eles devem ser evitados, se possível. Por esta razão, os indivíduos com pelo menos 2 destes devem usar profilaxia com fosfato sódico de dexametasona no início ou antagonistas do receptor de serotonina no final do procedimento cirúrgico.

Profilaxia com anti-eméticos

O anti-eméticos podem ser indicados no pré, intra e pós-operatório. A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório é fundamental na cirurgia urológica laparoscópica. Desta maneira, na nefrectomia laparoscópica, os anti-eméticos podem ser iniciados no pré-operatório com adesivo de escopolamina, dexametasona e ondansetrona e escopolamina e ondansetrona no pós-operatório.

O íleo pós-operatório é importante complicação após cistectomia e desvio urinário. A goma de mascar pode ajudar a reverter o íleo pós-operatório. Da mesma maneira, a recuperação intestinal é estimulada pela alimentação precoce. A cirurgia robótica retorna mais rápido a função intestinal comparada com a cistectomia aberta.

A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório deve ser induzida se dois fatores de risco estiverem presentes. Não houve diferença significativa entre ERAS e tratamento conservador em relação ao momento ou evento de vômito, náusea e íleo paralítico. A ingestão de líquidos por via oral foi significativamente maior no 3º dia (p=0,017) e no 7º dia pós-operatório (p=0,032) no grupo ERAS, enquanto no 10^o dia a ingestão nos dois grupos foi semelhante.

Mobilização precoce do paciente no pós-operatório

O repouso prolongado causa alterações respiratórias, músculo-esqueléticas e neuropsicológicas. As condições primárias que devem ser cumpridas antes da mobilização são as seguintes: o aumento da motivação do paciente, o alívio da dor pós-operatória e a prevenção da intolerância ortostática. Além disso, no estudo randomizado de Gatt et al na cirurgia do cólon, a implementação do plano de mobilidade estruturado com uma intervenção ativa do fisioterapeuta resultou em maior tempo fora do leito e no aumento da força de preensão.

No estudo de Pang et al, a implementação da mobilização precoce dos pacientes após cistectomia, juntamente com outros elementos peri-operatórios do protocolo ERAS, reduz o tempo de internação e a frequência de readmissão. Neste estudo, no primeiro dia de pós-operatório, os pacientes permaneceram fora da cama por 6 horas e caminharam por 10 a 20 metros, enquanto no segundo dia pós-operatório caminharam 100 metros.

Por isso, deve-se encorajar a mobilização precoce pós-operatória para evitar o desconforto do paciente (dor e íleo), mantendo sua independência o máximo possível. Baseado nesta conduta, os pacientes devem estar fora da cama 2 h no dia da cirurgia e 6 h por dia até a alta hospitalar.

Liberação precoce do jejum pós-operatório

A quantidade de alimentos consumidos em relação à quantidade de alimentos oferecidos no 3º dia de pós-operatório foi significativamente maior no grupo ERAS (p=0,02). Não encontramos diferença significativa entre os dois grupos de acordo com o tempo para o primeiro flato (p=0,47) ou movimento do primeiro intestino (p=0,37) após a operação.

A manutenção de normotermia com manta térmica deve ser usada rotineiramente. Sua manutenção durante a cirurgia previne alto consumo de oxigênio, infecção da ferida, sangramento e dor. Ao contrário, estudo chinês com 3.132 pacientes submetidos a anestesia geral mostrou aumento das internações na UTI e tempo de internação hospitalar em pacientes hipotérmicos.

As diretrizes da sociedade ERAS para cuidados peri-operatórios após cistectomia sugerem que a dieta normal deve ser restabelecida o mais rápido possível. Shabsig et al definiram íleo como “Necessidade de colocar sonda nasogástrica ou de interromper a ingestão oral devido à distensão abdominal, náusea ou vômitos e incapacidade de tolerar alimentos sólidos no quinto dia de pós-operatório”.

Os mecanismos propostos para o íleo pós-operatório após cistectomia são sobrecarga de líquidos, alterações eletrolíticas, manipulação intestinal e uso de opióides. Além disso, a presença de urina no campo operatório durante a cistectomia pode retardar a motilidade intestinal.

Prevenção do íleo no pós-operatório

A prevenção do íleo envolve uma soma de benefícios dos elementos ERAS. Estes são analgesia peri-operatória peridural, otimização da fluidoterapia intra-operatória, abordagem minimamente invasiva à cirurgia, remoção precoce da sonda nasogástrica com ingestão oral e mobilização precoce. Além disso, outras medidas promovem o peristaltismo intestinal e a prevenção do íleo são uso de goma de mascar e de alvimopan. Assim sendo, na cistectomia robótica, os pacientes que mascaram chiclete tiveram menor tempo para primeiro flatus em comparação com os padrões.

A sonda nasogástrica colocada no peri-operatório deve ser removida logo após o termino da operação. A sonda nasogástrica não deve ser usada no pós-operatório de cirurgia abdominal. A ingestão irrestrita de líquidos é permitida 6 horas após a cirurgia, incluindo iogurte e bebidas com alto teor de proteína. O movimento intestinal é estimulado no 1º pós-operatório com uso de pó de magnésio, 200 mg, 3 vezes ao dia até o ruído voltar. Por tudo isso, se possível, os pacientes devem ser mobilizados o mais cedo possível no dia da cirurgia.

A sonda nasogástrica deve ser inserida se desenvolver íleo. Por fim, a remoção precoce da sonda nasogástrica reduz a morbidade, o tempo de recuperação intestinal e de internação hospitalar. Assim sendo, a descompressão nasogástrica deve ser evitada devido à ocorrência de febre, atelectasia e pneumonia.

Uso de dreno abdominal

A drenagem não deve ser usada após cirurgias não complicadas. Ela não diminui o risco ou a gravidade da fístula entérica. Os drenos não são indicados após a ressecção acima da reflexão peritoneal. O uso por 24 horas após a ressecções anteriores baixas é aconselhável. Por isso, quando indicado, os drenos devem ser removidos 1 a 2 dias após a operação. O comitê chegou a apenas 61% de consenso de que um dreno pélvico pode ser evitado em pacientes selecionados. A orientação atual (82%) é de que um dreno de silicone seja colocado. Contudo, deve ser removido no primeiro dia de pós-operatório, se não houver evidência de fístula urinária.

O protocolo ERAS diminuiu o tempo de internação em 30% ou em dois dias e as complicações em 50%. Além disso, as readmissões e os custos também foram reduzidos.

Resultados de estudos de metaanálise

Os estudos foram revisados de acordo com os critérios do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Treze estudos com 1493 pacientes preencheram os critérios de inclusão, ERAS com 801 pacientes e tratamento padrão com 692.

Os resultados mostram menor taxa de complicação global, com RR: 0,85, IC 95%: 0,74-0,97, p=0,017, menor tempo de internação, com diferença média padronizada: RR: 0,87, IC 95%: -1,31 a -0,42, p=0,001 e retorno mais rápido da função intestinal, com diferença média: RR: 1,02, IC 95%: -1,69 a -0,34, p=0,003 no grupo ERAS. Todavia, não houve diferença para as taxas gerais de readmissão com RR: 0,74, 95% CI: 0,39-1,41, p=0,36. Contudo, a análise estratificada mostrou uma menor taxa de readmissão de 30^o dia no grupo ERAS com RR: 0,39, IC 95%: 0,19-0,83, p=0,015. Portanto, concluem que o protocolo ERAS reduziu o tempo de internação, o íleo e a taxa de complicações após a cistectomia.

Atividade anti-inflamatória

Um estudo randomizado com 597 pacientes investigou o protocolo ERAS na resposta ao estresse cirúrgico e, portanto, no grau de ativação inflamatória. O índice nutricional foi medido pelo índice de metabolismo (hemoglobina, albumina, pré-albumina, triglicerídeos, transferrina e balanço de nitrogênio) e o índice de estresse (cortisol, TNF-α, IL-1β, IL-6 e IFN-γ).

A cascata de IL-1β induz polimorfonucleares a migrar para o sistema microvascular e estimula os macrófagos para produzir IL-6 e TNF-α. Os autores encontraram uma redução significativa nos níveis de cortisol, IFN-γ e TNF-α no grupo ERAS após a cirurgia em comparação com o grupo controle. Contudo, a IL-1β permanece pouco alterada e os níveis de IL-6 maior em ambos os grupos. Essa cascata imune pode ser atenuada pelo protocolo ERAS em comparação com os cuidados convencionais pós-operatórios. Caso queira saber mais sobre cistectomia, leia: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cistectomia-o-que-voce-precisa-saber/

Finalizando,

O protocolo ERAS deve ser empregado nos hospitais que realizam cirurgia de grande porte. Contudo, é necessário uma mudança estrutural de conhecimentos e renovação de novos conceitos. A introdução do protocolo ERAS é um processo gradual. Por isso, seu sucesso requer pelo menos 30 pacientes tratados em 6 meses.

Na fase inicial deve ser instituído educação continuada com todas especialidades e avaliação contínua do resultados. Desta maneira, eles combinados com estudos apresentados nas reuniões multidisciplinares regulares influenciam atitudes positivas e aceleram a adoção das mudanças. Por isso, melhora a adesão ao protocolo ERAS.

Ainda mais, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos.

Referência

Tyson MD, Chang SS. Enhanced Recovery Pathways Versus Standard Care After Cystectomy: A Meta-analysis of the Effect on Perioperative Outcomes. Eur Urol. 2016 Dec;70(6):995-1003.

Karl A, Buchner A, Becker A et al. A new concept for early recovery after surgery for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: results of a prospective randomized study. J Urol. 2014 Feb;191(2):335-40.

Vukovic N, Dinic L. Enhanced Recovery After Surgery Protocols in Major Urologic Surgery. Front Med (Lausanne). 2018 Apr 9;5:93.

Collins JW, Patel H, Adding C. Enhanced Recovery After Robot-assisted Radical Cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group Consensus View. Eur Urol. 70 (2016) 649–660. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-8.

Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014;38(6):1531-41.

Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 2016; 17(2):131-57.

Pędziwiatr M, Kisialeuski M, Wierdak M, Stanek M, Natkaniec M, Matłok M, Major P, Małczak P, Budzyński A. Early implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) protocol – Compliance improves outcomes: A prospective cohort study. Int J Surg. 2015 Sep;21:75-81.

https://www.auanet.org/guidelines/muscle-invasive-bladder-cancer-new-(2017)

re-RTU do tumor de bexiga operado. Por que fazer?

por Dr Francisco Fonseca on 17/07/2018 with Nenhum comentário

A re-RTU do tumor de bexiga de alto grau é imprescindível no tratamento destes carcinomas. Os tumores de bexiga não-músculo invasivo são recidivantes, ou seja reaparecem novos pólipos na bexiga. Pode ocorrer no local operado e em outros locais do epitélio da bexiga. A recidiva pode ocorrer de 30 a 70% dos casos. O seu tratamento inicial é feito pela ressecção transuretral do tumor.

Muitas vezes, na cirurgia inicial como ocorre sangramento fica difícil avaliar bem o epitélio da bexiga. Não poucas vezes, ao se realizar a re-RTU do tumor de bexiga se observa novas lesões não identificada na cirurgia endoscópica inicial. A re-RTU do tumor de bexiga é feita de 4 a 6 semanas após a cirurgia inicial.

Estádios do câncer de bexiga não-músculo invasivo

Os tumores vesicais não-músculo invasivos são representados por 3 grupos de tumores, os pTa, pT1 e CIS. Portando, quando invadem

pTa – Tumores não músculo invasivos do estádio pTa. Tumor vegetante na bexiga, restrito ao urotélio e ocorre em 70% dos casos
pT1 – Tumor que invade o córion ou lâmina própria. Ocorre em 20% dos casos. É o tumor cresce para dentro da bexiga e invade apenas superficialmente, sem chegar ao músculo próprio da bexiga
Carcinoma in situ, o CIS ocorre em 10% dos casos e pode estar associado a outros tumores de bexiga

Os tumores de bexiga que atingem o músculo da bexiga, o detrussor, são chamados de tumor músculo-invasivos. Ou seja, estes tumores são maiores ou igual ao pT2. Estes casos podem atingir a gordura peri-vesical, depois do músculo detrussor, assim como, causar metástases linfonodais e a distância. Saiba mais sobre câncer de bexiga não músculo invasivo em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-bexiga-nao-musculo-invasivo/

Sua indicação é importante para se firmar o estadiamento, ou seja, a extensão da neoplasia. Ela define se há outros tumores não removidos, pesquisa epitélio suspeito (CIS) e mostra a profundidade da ressecção. Desta maneira, se confirma ou não a invasão do músculo detrussor por carcinoma residual.

O câncer de bexiga é o quarto tumor mais frequente nos homens no mundo.

Os tumores de bexiga devem ser bem avaliados quanto a profundidade de invasão da parede da bexiga. A ressecção eficiente sempre deve mostrar o músculo próprio da bexiga. Quando a sua invasão estes pacientes são classificados de tumores invasivos e por isso, são tratados de maneira mais agressiva. Estes casos são geralmente tratados com a remoção da bexiga. Ou seja, pela cistectomia radical.

Indicações para re-RTU do tumor de bexiga

As sociedades internacionais de urologia comungam a mesma idéia. Elas fortemente sugerem para que seja indicada a re-RTU do tumor de bexiga em casos de alto risco. Os pacientes considerados para re-RTU após ressecção inicial do tumor de bexiga são:

RTU inicial incompleta. A não remoção completa do tumor.
Nenhum músculo visto na microscopia na RTU inicial para a doença de alto grau
Lesões grandes ou multifocais
Tumores do estádio pT1
Caso selecionados de tumores de alto grau pTa, especialmente se nenhum músculo visto ma RTU inicial

Os pacientes confirmados do alto risco com carcinoma não-músculo invasivo devem receber imunoterapia com BCG. Desta maneira, ocorre aumento da sobrevida livre de recidiva e de progressão e também da câncer específica.

O tumor residual na re-TUR do tumor de bexiga foi encontrado em 17-67% dos pacientes após pTa e em 20-71% pata o pT1. A maioria dos tumores residuais (36-86%) foi encontrada no local original da ressecção. Por isso, a piora do estádio inicial ocorreu em 0-8% (pTa para pT1) e 0-32% (pT1 para pT2) dos casos.
Assim, dados conflitantes relatam o impacto da re-RTU do tumor de bexiga na recorrência subsequente e na mortalidade específica por câncer. Recorrência de pTa foi de 16% no grupo re-RTU versus 58% no grupo não-RTU. Desta forma, para os pT1, a recorrência variou de 18% a 56%, mas nenhuma tendência clara foi identificada entre a RTU e o controle.

Todavia, a mortalidade geral foi ligeiramente reduzida no grupo re-RTU em dois estudos com controles (22-30% versus 26-36% [sem RTU]). Saiba mais sobre câncer do trato urinário superior em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/cancer-de-pelve-renal/

Concluíndo

Em conclusão, é importante realizar uma ressecção endoscópica perfeita. A re-RTU do tumor de bexiga define o correto estadiamento da doença. Portanto, é fundamental a confirmação do estádio correto para realizar o tratamento com BCG ou indicar a cistectomia radical.

O tumor residual é comum após RTU do tumor de bexiga em pacientes com câncer não-músculo invasivo de alto risco. Por isso, a re-RTU ajuda no diagnóstico do câncer residual e pode melhorar e evolução para cânceres inicialmente estadiados como pT1.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

http://www.auanet.org/guidelines/bladder-cancer-non-muscle-invasive-(2016)

https://www.drfranciscofonseca.com.br/o-que-voce-precisa-saber-sobre-cancer-de-bexiga/

Cistectomia – O que você precisa saber

por Dr Francisco Fonseca on 12/06/2018 with Nenhum comentário

A cistectomia é um desafio para qualquer cirurgião oncológico. Portanto, para o seu êxito, deve-se seguir etapas técnicas muito bem planejadas.

Nada adianta o paciente ser operado pelo melhor cirurgião, se a sua volta não existir uma equipe multidisciplinar. A cistectomia radical no homem consiste na remoção da bexiga, próstata, vesículas seminais. Além disso, a linfadenectomia estendida pélvica bilateral deve-se remover os gânglios aos redor dos grandes vasos da pelve.

A reconstrução do transito urinário após a cistectomia pode ser feita de duas maneiras:

1. reservatório urinário continente – confecção de nova bexiga feita com uso do próprio intestino ou

2. derivação urinária incontinente – usando um segmento do intestino para a pele

Neobexiga

Na neobexiga há a possibilidade da pessoa urinar de forma semelhante ao normal. Entretanto, até 30% destes pacientes não ficam 100% continentes, principalmente a noite. A cistectomia causa lesão neurológica por secção de nervos e também por que não é realmente uma bexiga. Como digo: “nenhuma neobexiga é igual a bexiga que Deus nos concedeu”. Assim, os incontinentes devem usar fraldas absorventes.

Há um período de 1 ano para que o organismo se adapte a neobexiga. O epitélio intestinal se transforma em urinário, mas nunca será como sua bexiga. O que proporciona a retenção urinária do reservatório é a preservação da inervação do esfíncter urinário voluntário. É constituído por músculos que retém a perda de urina, localizado ao redor da uretra. Apenas casos bem selecionados são candidatos a neobexiga.

Cirurgia de Bricker ou derivação incontinente

Na cirugia de Bricker, o paciente fica com uma derivação urinária incontinente. Uma bolsa coletora é colocada na região baixa do abdômen. A urina é coletada numa bolsa plástica transparente que é esvaziada quando atingir volume de 200 a 300mL. O paciente esvazia a urina por uma pequena válvula que sai pela sua parte inferior da bolsa coletora. Não provoca cheiro e ninguém percebe que o paciente está usando esta bolsa, abaixo da sua roupa. Não é desconfortável e o paciente pode viver sua vida normalmente. A cada 3 dias, a placa que se fixa a pele e a bolsa devem ser trocadas. Saiba mais sobre a cirurgia de Bricker em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/tecnica-da-ureteroileostomia-bilateral-cirurgia-de-bricker/

No início, todo paciente se assusta, mas depois percebe que se vive bem com a bolsa coletora de urina. Saiba mais sobre câncer de bexiga em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/o-que-voce-precisa-saber-sobre-cancer-de-bexiga/

Estudos de qualidade de vida mostram satisfação de 70% dos casos em ambas formas de derivação urinária.

A cistectomia radical é considerada a mais complexa das cirurgias urológicas, pelos muitos detalhes técnicos para sua realização. Para seu êxito, há uma competente equipe multidisciplinar para que o sucesso seja alcançado. Não é apenas o cirurgião e sim, os componentes de toda equipe que são envolvidos. Portanto, vale a máxima: “uma andorinha não faz verão”. Para isto, “todos juntos certamente seremos o melhor”.

Nenhum paciente, tumor e anatomia humana é igual a do outro paciente, e por consequência, o cirurgião deve estar preparado para conhecer e julgar qual é a melhor tática para ser feito em cada situação.

Cada paciente é único, desde suas condições psicológicas até físicas. Aliás, o preparo psicológico pré-operatório tem enorme importância para o sucesso operatório.

Importância psicológica

O paciente deve participar ativamente durante todo o processo para sua eficiência. Pensamento positivo sempre deve estar presente, mesmo nos momentos difíceis durante a operação. Deve-se estar 100% motivado para se atingir o sucesso. A palavra de ordem é: sei que vou vencer! Em primeiro lugar é fundamental que saibamos quem é o paciente que vamos operar. O conhecimento da sua condição clínica, é crucial no planejamento pré-operatório. Uma avaliação realizada por um ou mais médicos especialistas deve ser realizada, do sistema cardiovascular e das doenças associadas. A compensação clínica pode garantir um pós-operatório mais tranquilo.

Cuidados pré-operatórios

Todos remédios devem ser usados até a cirurgia, sendo que apenas os anticoagulantes devem ser suspensos antes da operação e os demais, de maneira geral são usados até a noite ou manhã da cirurgia. Deve-se respeitar jejum de 8h.

Antigamente realizava-se um preparo intestinal com antibióticos e lavagens intestinais, que por muitas vezes traziam mais problemas e desgaste ao paciente que propriamente ajuda verdadeira. Hoje é usado um enteroclima (lavagem intestinal) e antibioticoterapia antes da cirurgia. A tricotomia, raspagem dos pelos, é realizada na sala da cirurgia, seguida de degermação da pele, antissepsia e colocação dos campos.

O tratamento do paciente começa na recepção hospitalar. Ambiente gentil e acolhedor são fundamentais. Desde o começo até a alta hospitalar deve ser regido por cordialidade e aconchego. Afinal de contas, você é o mais precioso bem a ser tratado. Simplesmente, estamos fragilizados na doença e temos que ter ajuda para superar o desconhecido. Cada passo de ser explicado ao paciente que deve entender e colaborar com os procedimentos. Na realidade há a necessidade de que a equipe multidisciplinar esteja bem treinada para que possamos vencer seus obstáculos. Cada um tem papel primordial! Portanto, uma equipe experimentada em cirurgia de alta complexidade é absolutamente importante para o sucesso. Entenda como reduzir as complicações em cirurgia de grande porte: https://www.drfranciscofonseca.com.br/protocolo-eras-por-que-conhecer/

Tecnologia hospitalar é indispensável para o sucesso

A tecnologia faz com certeza, diferença. Improvisações não são bem vindas. Uma equipe de anestesia com equipamentos de alta tecnologia devem ser utilizados para monitoramento durante a cirurgia, desde a indução anestésica até o seu término. A hidratação durante a cirurgia é fundamental. Geralmente, os pacientes submetidos a esta cistectomia são mais idosos e portanto exigem maior conhecimento médico por parte dos anestesistas. Mesmo um paciente com mais de 80 anos pode ser submetido a cistectomia com sucesso.

Uma anestesia para cada idade e performance clínico do paciente norteiam o tipo de anestesia, desde os cuidados do acesso venoso e/ou arterial até a monitorização dos vários órgãos. Drogas modernas devem ser utilizadas para minimizar efeitos colaterais. Assim é feita a Medicina de alto nível. O anestesista que mantiver as condições fisiológicas do paciente durante a cirurgia, como aquecimento corporal, controle respiratório e neurológico, uso ideal de drogas anestésicas, com certeza garantirá uma melhor recuperação pós-operatória. As inovações na anestesia tornaram-na mais segura.

Serviços médicos bem estruturados, nos melhores hospitais do mundo, têm protocolos da rotina para realizar cirurgias de grande porte, como a cistectomia radical.

Equipe multidisciplinar é fundamental

A equipe multidisciplinar faz a diferença para que a evolução pós-operatória seja a mais tranquila e previsível possível. Sempre ocorrerão ajustes clínicos, seja no pré, intra e pós-operatório. Entretanto, cada dia de pós-operatório é um dia.

Três profissionais tem relevante papel neste cenário de tratamento:

1. o enfermeiro,

o paciente é totalmente dependente dele durante toda internação (existem muitos mistérios e dedicação destes profissionais abnegados),

2. o fisioterapeuta,

melhora as condições respiratórias e musculares do paciente. Ainda são os responsáveis para que os pacientes deambulem precocemente. Somente acompanhando o carinho e zelo deste profissional é que entenderemos o significado de uma equipe,

3. a nutricionista,

envolvida na alimentação precoce do paciente, além do que adequa o cardápio para sua necessidade e ajudam no restabelecimento da função intestinal.

Como vocês percebem não é só o médico e sim toda equipe que trabalhando juntos vão proporcionar o êxito. Desde o mais simples até o mais graduado dos profissionais devem estar engajados pelo sucesso. Percebam como a estrutura precisa estar coesa e deve funcionar como relógio suíço. Outros médicos especialistas podem ser convocados para ajudar na resolução de algum desvio no pós-operatório.

Cistectomia pode ser curativa

A cistectomia pode promover a cura do nosso paciente. A sua curabilidade é dependente da extensão local da doença e do grau de agressividade da neoplasia, ou seja estadiamento da doença e grau de diferenciação da neoplasia. Quanto menor estes dois fatores, maiores serão as chances de curabilidade. Saiba mais em: http://www.auanet.org/guidelines/muscle-invasive-bladder-cancer-new-(2017)

Muitos avanços ocorreram nos últimos anos e sempre são introduzidas melhorias para que o sucesso seja atingido com mais facilidade. Ainda há muito progresso por vir. Novas tecnologias serão introduzidas e talvez num futuro não muito distante, outras inovações serão empregadas, facilitando o tratamento dos pacientes submetidos a cistectomia radical. Por fim, vejam vocês que o sucesso é absolutamente dependente de toda equipe.

O êxito, até se atingir a alta hospitalar do paciente, deve sempre ser dividido entre todos. Realmente é muito orgulho participar desta equipe e dizer ao final: “missão comprida”. Segue a vida.

Caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato genitourinário navegue no site: https://www.drfranciscofonseca.com.br/ para entender e ganhar conhecimentos. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/muscle-invasive-bladder-cancer-new-(2017)

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

Câncer de bexiga, sinais e sintomas e prevenção

Câncer de bexiga – O que você precisa saber?

por Dr Francisco Fonseca on 13/09/2012 with Nenhum comentário

O câncer de bexiga (bladder cancer) se apresenta como uma lesão expansiva na luz da bexiga. A maioria são carcinomas. Se origina do epitélio estratificado da bexiga, o urotélio. O carcinoma de células uroteliais representa mais de 90% dos casos. Saiba o que é câncer de bexiga: sinais e sintomas em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/portfolio/cancer-de-bexiga-sinais-e-sintoma-e-prevencao/

O que é a bexiga e como é formada a urina?

A bexiga é um órgão que faz parte do trato urinário, o sistema que produz e armazena urina. A urina é produzida pelos rins pela retirada do excesso de água do organismo e elimina dos catabólitos do sangue. Desta maneira, estas são substâncias maléficas dos produtos finais do metabolismo celular.

Aproximadamente 180 litros de sangue passam pelos rins por dia e a urina é o produto final desta filtragem. A urina produzida nos rins segue por um sistema tubular condutor, chamado de ureteres, para a bexiga. Assim, ele armazena urina até a pessoa sentir vontade de urinar. A urina é eliminada pela uretra. No homem, ela passa no meio da próstata.

A bexiga é basicamente um órgão muscular. A medida que a urina chega dos rins pelos ureteres na bexiga, esta vai se distendendo. Contudo, quando a bexiga está cheia, o sistema nervoso avisa e a pessoa precisa urinar.

O urotélio fica em contato com a urina e impede sua absorção. O urotélio se renova durante toda a vida.

O que é câncer?

O câncer é a divisão não controlada de células. A causa para o desenvolvimento do câncer é mutação cromossômica. Por isso, é uma alteração na estrutura do DNA celular.

O DNA está no núcleo da célula. Desta maneira, a mutação causa um desequilíbrio entre a homeostase de renovação dos tecidos normais.

As células normas estão se dividindo e morrendo constantemente, num processo extremamente organizado. O DNA, ácido desoxirubonucléioco contém as informações do código genético, se localiza dentro do núcleo da célula. Portanto, o câncer é uma doença genética, causada por mutações, ou seja, alterações nas bases nitrogenadas que compõem o DNA.

A célula cancerosa tem um ganho de função sobre a célula normal, dividindo-se mais rapidamente que a normal.

Quais são os sintomas do câncer de bexiga?

O principal sintoma é o sangramento urinário, que é chamado de hematúria. A hematúria apresenta coágulos sangüíneos, é de aparecimento intermitente e indolor. Portanto, o desaparecimento da hematúria, com consequente normalização da urina, não afasta a possibilidade do câncer. Por isso, ela deve ser investigada com ultrassom das vias urinárias e tomografia computadorizada.

A irritabilidade vesical, chamada polaciúria e urgência miccional é comum. O paciente urina muitas vezes em pequenos volumes e as vezes, com urgência. Portanto, o tumor ou outras áreas da bexiga estão inflamadas e áreas com novos tumores, o carcinoma “in situ”.

Outros sintomas podem ocorrer pela presença de infecção do trato urinário. Pode ser consequente à obstrução urinária causada pelo crescimento prostático. Por isso, o seu crescimento obstrui a uretra prostática. Portanto, podem ocorrer sintomas de:

Jato miccional enfraquecido;
Dificuldade para iniciar o jato, hesitância, principalmente quando a bexiga está cheia;
Micção interrompida, urina em dois tempos, primeiro urina um pouco e após poucos minutos, o restante;
Esvaziamento vesical incompleto, paciente tem a sensação que não urinou tudo o que tinha de urina na bexiga;
Levanta-se muitas vezes a noite para urinar, a nictúria e etc.

Como é feito o diagnóstico de câncer de bexiga?

O exame físico pouco informa sobre o câncer de bexiga. Pode ser importante nos casos em que o tumor é invasivo e de grande volume. Isto ocorre em menos de 10% dos casos. Portanto, o exame físico é normal na maioria dos portadores de câncer de bexiga.

O toque retal mostra se há anormalidade na próstata e se o tumor da bexiga está fixo na pelve.

O diagnóstico inicial do câncer de bexiga é feito pela ultrassonografia do trato urinário. assim, neste exame se observa a lesão vegetante dentro da bexiga.

A confirmação da lesão tumoral é feita pela cistoscopia. A cistoscopia é um exame endoscópico, onde se introduz um aparelho com lente para a visualização do interior da bexiga. É um exame que se faz habitualmente com anestesia no centro cirúrgico. Nela se o tumor é papilífero, comum nos tumores superficiais ou tumor não-músculo invasivo. Todavia, pode ser sólido, comum aos tumores músculo invasivos. Assim, é colhida a biópsia do tumor. Por fim, o exame de anatomopatológico define a neoplasia.

A tomografia define melhor as características do tumor, se é invasivo ou não. Assim, ele mostra a extensão e a invasão do câncer na parede da bexiga. Além disso, se há invasão de gânglios abdominais, pélvicos e metástase a distância.

Como são classificados os pacientes portadores de câncer de bexiga?

Mais de 80% dos casos são classificadas como câncer de bexiga não-músculo invasivo. Estas neoplasias não invadem a musculatura própria da bexiga. No restante, esta neoplasia invade a musculatura da bexiga. São chamados de câncer de bexiga músculo invasivo. Saiba mais sobre câncer de bexiga músculo invasivo em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-bexiga-musculo-invasivo/

Dez a vinte por cento das neoplasias não-músculo invasiva podem evoluir para músculo invasiva no seguimento. De 50% a 70% das neoplasias não músculo-invasivas recidivam, ou seja, surge nova neoplasia após se remover a lesão inicial. Além disso, até três quartos dos pacientes que recidivam, vão apresentar novas recidivas.

A recidiva que ocorre de 3 a 6 meses após a cirurgia, geralmente é de alto risco para progressão. Assim é considerada progressão, a neoplasia que recidiva com invasão da musculatura vesical ou quando ocorre metástase.

Os tumores que infiltram órgãos vizinhos ou à distância são considerados mais agressivos. Portanto, podem causar a morte do paciente rapidamente.

Na maioria das vezes, os tumores de bexiga são malignos. Os tumores não-músculo invasivos têm um comportamento menos agressivos e por isso, geralmente não causam a morte do paciente, se devidamente tratados.

Os pacientes com câncer não músculo-invasivos precisam ficar em vigilância. Deve-se realizar nova ressecção se o tumor voltar. Todavia, alguns casos dever remover a bexiga para que seja controlada a doença.

Qual é o risco de se ter câncer de bexiga?

Câncer de bexiga é incomum em pessoas com menos de 40 anos. Os homens são afetados três vezes mais que as mulheres e geralmente ocorre após os 60 anos.

Quais são os pacientes de risco:

Os fumantes tem um risco maior de desenvolverem câncer de bexiga, ocorrendo quatro vezes mais em fumantes do que os não-fumantes. Este risco aumenta conforme o número de cigarros consumidos, duração do tabagismo e o grau de inalação. Após o abandono do hábito, o risco torna-se o da população geral depois de 20 anos. Dois terços dos casos estão ligados ao fumo.
A exposição a substâncias químicas como anilinas, aminas aromáticas estão associados a maior risco da doença.
Pessoas que usam em fenacetina (analgésico) por mais de 10 anos tem maior risco de desenvolver a doença.
Pacientes com infecção crônica como paraplégicos que usam sonda. Em mais de 80% é o carcinoma espinocelular. A incidência varia de 2-10%.

Se você quiser saber sobre prevenção do câncer de bexiga

Quem são os pacientes com câncer de bexiga não-músculo invasivo de risco para recidiva e progressão da doença?

Os tumores não-músculo invasivo são divididos em dois grupos prognósticos:

de baixo risco para recidiva e progressão da doença,
de alto risco para recidiva e progressão da doença.

Os pacientes com câncer de bexiga de baixo risco para recidiva da doença são:

o que tem lesão única vesical,
com carcinoma de células urotleiais bem diferenciados,
os que não tenham carcinoma “in situ” (CIS) no urotélio acompanhando o tumor,
lesão primária menor que 3 cm.

Os de alto risco são:

os carcinomas indiferenciados (grau III de Ash),
maiores que 3 cm,
associados à CIS focal ou multifocal,
do estádio patológico T1,
aneuplóides,
com invasão vascular e/ou linfática,
multifocais,
tumores que recidivam em menos que 1 anos e
persistência da citologia oncótica urinária positiva sem lesão no trato superior.

Contudo, podem ocorrer associações destas características no mesmo caso.

Como são tratados os pacientes portadores de câncer de bexiga não-músculo invasivo?

Basicamente são tratados pela ressecção endoscópica do tumor.

Nesta cirurgia utiliza-se o endoscópico na bexiga via uretral para remover o tumor em pequenos pedaços. Usa-se um tipo especial de alça para ressecar o tumor com eletricidade como fonte de energia. Desta maneira, a grande vantagem deste tipo de cirurgia é que praticamente não causa complicações. O paciente normalmente recebe alta em dois dias após a cirurgia. Saiba mais sobre Re-RTU de câncer de bexiga em: https://www.drfranciscofonseca.com.br/re-rtu-do-tumor-de-bexiga/

Os pacientes de baixo risco são submetidos apenas a cirurgia endoscópica. Por isso, eles devem realizar cistoscopia cada 3 meses. Além disso, ultrassonografia para monitorizar a recidiva. Nestes casos, a recidiva ocorre em menos de 10% em 5-10 anos de seguimento.

Quais são as indicações da imunoterapia intravesical?

Os pacientes de alto risco são preferencialmente submetidos a imunoterapia com BCG liofilizado após a ressecção do tumor de bexiga. Entretanto, existem dez cepas do BCG no mundo e no Brasil se utiliza a cepa Moreau-Rio de Janeiro.

CALMETTE e GUÉRIN isolaram o bacilo Mycobacterium bovis (BCG). Ele causa a tuberculose animal no Instituto Pausteur, em 1921. Em 1976, Morales et al. introduziram a imunoterapia com BCG liofilizado para o tratamento do câncer de bexiga não-músculo invasivo. O BCG é utilizado em caráter profilático para reduzir a recorrência da doença ou do CIS.

A imunoterapia com BCG liofilizado 40 mg, que é aplicado diluído em 20 ml de soro fisiológico. O ciclo inicial é o de indução, e aplicado a cada semana por 6 semanas. O segundo ciclo, de manutenção é aplicado o BCG quinzenal por seis aplicações. A cada ciclo é realizado cistoscopia de controle. Após esta fase o paciente é seguido trimestralmente com cistoscopia intercalada com ultrassonografia.

Como são tratados os pacientes portadores de câncer de bexiga invasivo?

O paciente portador de câncer músculo invasivo é tratado com a cistectomia radical com linfadenectomia. Portanto, é a remoção da bexiga em conjunto com os gânglios regionais. No homem, a próstata é removida em monobloco com a bexiga e na mulher, a bexiga é retirada em conjunto com o útero e anexos.

A reconstrução do trato urinário é feita pela ureteroileostomia cutânea, desde sua criação por Bricker, em 1950. É a reconstrução ainda mais realizada no mundo. Esta reconstrução do trato urinário é uma derivação que utiliza um seguimento do intestino delgado, onde são implantados os ureteres. Uma porção recebe o implante ureteral e o segmento intestinal distal é levado para a parede abdominal. Desta maneira, o paciente elimina a urina através de um orifício na pele do abdômen inferior. Ele deve usar uma bolsa coletora para o armazenamento da urina.

A cistectomia radical com reconstrução do trato urinário é chamada de neobexiga ortotópica. Todavia, é realizada com sucesso em vários centros médicos especializados. Além disso, os avanços da técnica cirúrgica, fios de sutura, catéteres, antibioticoterapia, preparo intestinal, suporte clínico das unidades de terapia intensiva impulsionaram esta modalidade de reconstrução. Por fim, a experiência do cirurgião determina qual segmento intestinal é utilizado, íleo, cólon direito, sigmóide, estômago e suas combinações.

Referências

https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer.html

https://www.drfranciscofonseca.com.br/pode-se-prevenir-o-cancer-de-bexiga/